Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 8 (всего у книги 56 страниц)

Тактика ведения беременности при преждевременном разрыве оболочек плодного пузыря.Беременную следует госпитализировать и обеспечить ей постельный режим. При поступлении в стационар необходимо взять для анализа среднюю порцию мочи и мазки из верхних отделов влагалища, используя стерильные двустворчатые зеркала. Убедиться в наличии амниотической жидкости можно при использовании диагностических полосок с нитразеном (Nitrazen) (обладающих pH-специфичностью), которые должны почернеть (ложноположительные результаты могут быть получены, если во влагалище присутствуют выделения инфекционной природы или семенная жидкость). Мазки из верхних отделов влагалища берут еженедельно. У 80 % пациенток после разрыва оболочек плодного пузыря следуют роды. В оставшихся 20 % случаев (которые не заканчиваются родами) проблема состоит в балансировании между: 1) выгодами для плода от его дальнейшего пребывания в матке для увеличения степени его зрелости и продукции сурфактанта и 2) угрозой инфекции (следствием которой являются 20 % смертей новорожденных) после преждевременного разрыва оболочек амниона. Внутриматоч-ная инфекция развивается после разрыва оболочек плодного пузыря в 10 % случаев в течение ближайших 48 ч, в 26 % – в течение 72 ч, в 40 % – в течение более чем 72 ч. Профилактическое назначение антибиотиков неэффективно. При развитии инфекции берут кровь для посева на гемокультуру и внутривенно вводят антибиотики (например, ампициллин 500 мг каждые 6 ч + нетилмицин, 150 мг каждые 12 ч) и быстро осуществляют родоразрешение (с. 144). Если родовая деятельность начинается сама, то способствуют ее течению и усилению. В редких случаях, когда отхождение околоплодных вод самопроизвольно прекращается на срок более чем 48 ч, беременной женщине можно разрешить постепенно увеличить физическую активность.

Тактика ведения преждевременных родов.У 50% пациенток маточные сокращения спонтанно прекращаются. Лечение, направленное на причину (вызвавшую преждевременные роды, например пиелонефрит), может приводить к их прекращению. Попытки задержать роды будут скорее всего безуспешны, если уже произошел разрыв оболочек плодного пузыря или же шейка матки раскрылась более чем на 4 см.

Применение Р-симпатомиметиков.Использование этих препаратов противопоказано при кровотечениях в предродовом периоде, тяжелой преэклампсии, гипотензивной терапии у матери (риск развития инфаркта миокарда), заболеваниях сердца у матери, разрыве оболочек плодного пузыря, наличии риска для дальнейшего продолжения беременности. Проще всего использовать ритодрин. Его вводят в дозе 50 мкг/мин в виде внутривенной инфекции с помощью специального нагнетающего насоса, постепенно увеличивая дозу на 50 мкг каждые 10 мин до тех пор, пока сокращения не прекратятся или не появятся явные побочные эффекты (частота сердечных сокращений у матери превысит 130 уд/мин, учащение сердцебиения плода более чем на 20 уд/мин, падение у матери систолического давления на величину более 20 мм рт.ст., тремор, тошнота, рвота, приливы крови к лицу). Обычная доза составляет 150—350 мкг/мин. Инфузию продолжают еще в течение 12—48 ч после прекращения маточных сокращений. На сроках беременности менее 36 нед 10 мг ритодрина дают внутрь за 30 мин до прекращения внутривенной инфузии и продолжают давать по 10 мг каждые 2—6 ч внутрь (суммарно до 120 мг/сут) до достижения срока беременности 36 нед. У матери контролируют частоту сердечных сокращений и температуру тела, у плода – частоту сердечных сокращений. В качестве альтернативы ритодрину может быть использован сальбутамол. Побочные эффекты у обоих препаратов одинаковые.

Глюкокортикоиды.Бетаметазон или дексаметазон в дозе 4мг каждые 8 ч на срок 48—72 ч может способствовать продукции сурфактанта у плода и снижению вероятности развития респираторного дистресс-синдрома (с. 316). Применяют глюкокортикоиды только на сроке до 34 нед. Избегают при тяжелой преэклампсии и при наличии инфекции.

Внутриутробная задержка роста

Не следует путать недоношенность (незрелость) и внутриутробную задержку роста плода: младенцы этих двух различных типов отличаются друг от друга по ряду проблем, возникающих после рождения.

Причины внутриутробной задержки роста плода.Новорожденные с задержкой роста (маленькие или легковесные для своего возраста) – это младенцы, чья масса тела при рождении ниже нормы на 10 центилей (см. таблицу на с. 394). К предрасполагающим факторам относятся много плодная беременность; пороки развития; инфекция, курение матери; сахарный диабет; артериальная гипертензия (например, при развитии преэклампсии); тяжелая анемия; болезни сердца и почек. Около 10 % составляют матери, у которых рождаются только маленькие дети. При наличии плацентарной недостаточности у новорожденного отмечают относительно маленькую окружность головы (поскольку жизнеобеспечение плода было недостаточным).

Пренатальная диагностика.Почти 50% причин не удается выявить до рождения. Измерение высоты стояния дна матки над симфизом лобка является достаточно точным методом для количественной оценки роста плода, особенно если при этом использовать цен-тильную шкалу оценки. Слабый прирост массы тела матери позволяет предполагать внутриутробную задержку роста плода (с 30-й недели беременности мать должна прибавлять в весе по 0,5 кг/нед). Маловодне (с. 156) и слабая двигательная активность плода также свидетельствует о плацентарной недостаточности. При подозрении на задержку роста плода целесообразно ультразвуковыми исследованиями контролировать окружность головы и живота плода. До 32-й недели беременности в норме окружность головы превышает окружность живота, однако с 32-й недели обхват живота должен увеличиваться быстрее, чем окружность головы. Следует мониторировать функцию плаценты (с. 98). Если результаты допплеровского ультразвукового исследования кровотока в пуповине нормальные, то исход беременности с задержкой внутриутробного развития более благоприятный (меньше вероятность преждевременных родов и выкидыша). Следует порекомендовать матери прекратить курение, отмечать и фиксировать движения плода (с. 150) и соблюдать режим покоя.

Роды и послеродовая помощь.Плод с внутриутробной задержкой роста в большей степени подвержен гипоксии, поэтому следует тщательно контролировать роды (с. 150). После родов чрезвычайно важен адекватный температурный режим, поэтому уход за младенцами с массой тела менее 2 кг следует осуществлять в инкубаторе. Поскольку внутриутробно такой плод находится в состоянии гипоксии, то содержание гемоглобина в крови у него компенсаторно повышается, и в последующем часто наблюдается желтуха новорожденных. У таких младенцев достаточно малы запасы гликогена, и поэтому они подвержены гипогликемии. Этих новорожденных еле-дует покормить в первые 2 ч после родов и измерять уровень глюкозы в крови перед каждым кормлением, которое производится с 3-часовым интервалом. Если у новорожденного, несмотря на регулярное питание, все же развивается гипогликемия, то его переводят в специализированное отделение. Такие младенцы в большей степени подвержены инфекции. После родов обычно удается установить, каковы же были причины внутриутробной задержки роста плода.

Различие между внутриутробной задержкой роста плода и недоношенностью (незрелостью плода).До 34 нед у плода отсутствуют зачатки молочных желез, затем они начинают развиваться, диаметр их увеличивается на 1 мм/нед. Ушной хрящ развивается между 35-й и 39-й неделей, поэтому уши недоношенных детей не расправляются после сгибания. Яички находятся в паховом канале на 35-й неделе, в мошонке – на 37-й неделе. У недоношенных девочек малые половые губы разомкнуты и недоразвиты (половая щель зияет). В норме складки кожи на передней трети поверхности стопы обнаруживаются с 35-й недели (на передних ²А поверхности стопы – с 39-й недели, повсюду – с 39-й недели). У недоношенных детей кожа красная, покрыта волосами. Сыровидная (первородная) смазка начинает образовываться с 28-й недели, максимума этот процесс достигает к 36-й неделе. Недоношенные младенцы не лежат в утробе с согнутыми конечностями до 32-й недели. Все их конечности сгибаются только начиная с 36-й недели. При внутриутробной задержке роста плода диаметр головки относительно мал.

► ► Дистресс-синдром у плода

Дистресс-синдром у плода означает гипоксию. (Продолжительная или повторяющаяся гипоксия вызывает развитие ацидоза у плода.) Ранним проявлением этого может служить отхождение мекония в родах (при головном предлежании) (с. 164). Другим признаком гипоксии плода может быть также и персистирующая тахикардия с частотой свыше 160 уд/мин (впрочем тахикардия может развиваться у плода и при наличии у матери высокой температуры или состояния дегидратации). Гипоксию может также отражать потеря вариабельности базальной частоты сердечных сокращений, а также замедление и нерегулярность сердцебиений (особенно излишне продолжительный интервал времени, за который частота сердечных сокращений возвращается к исходной после нагрузки – с. 150). ^ ► При уменьшении частоты сердечных сокращений ниже 100 уд/мин необходима безотлагательная оценка ситуации. Факт наличия гипоксии может быть подтвержден при заборе образца крови плода (с. 150). В случае обнаружения значительной гипоксии (например, pH < 7,24) необходимо произвести срочное родоразрешение (например, путем кесарева сечения). При полной аноксии pH снижается на 0,1 ед. в минуту.

► ► Шоковые состояния в акушерстве

Большинство шоковых состояний в акушерстве связано с большой кровопотерей. Следует помнить о том, что при преждевременной отслойке плаценты реальные масштабы кровотечения могут быть гораздо большими, чем таковые, обнаруживаемые при влагалищном исследовании (с. 140). Другими причинами шока могут быть разрыв матки (с. 174), выворот матки (с. 186), эмболия околоплодными водами (с. 188), эмболия легочной артерии, кровоизлияние в надпочечники и септицемия. В таких случаях необходимы быстрые реанимационные меры (см. конкретные страницы, касающиеся тактики ведения). Если шок уже развился, то необходимо оценивать функцию почек (креатинин крови) и измерять количество образующейся мочи (с. 210). Более поздними и отсроченными осложнениями могут быть развитие синдрома Шихена (Sheehan) (называемого также болезнью Симмондса), при котором развивающийся некроз гипофиза ведет к недостатку тиреотропного гормона (ТТГ), адрено-кортикотропного гормона (АКТГ) и других тропных гормонов гипофиза, что сопровождается гипотиреозом, симптомами аддисониз-ма (недостаточность надпочечников) и атрофией половых органов.

Переношенная беременность

Роды происходят на 42-й неделе у 25 % беременных, на 43-й – у 12 % и на 44-й – у 3 %. При квалифицированной ультразвуковой оценке сроков беременности (в случаях, когда нет уверенности в сообщаемых датах) проблема переношенной беременности может быть решена путем индуцирования родов, например после 42-й недели. Среди грозящих опасностей – наличие плацентарной недостаточности, а также проблемы, возникающие в родах в связи с достижением плодом слишком больших размеров, более значительная степень оссификации костей черепа и как следствие этого меньшая способность головки изменять свою форму при прохождении через родовые пути. Для оценки благополучия плода можно применить тесты на плацентарную функцию (с. 98), а также осуществлять контроль и фиксацию его движений (с. 150). Если нет свидетельств об угрозе возникновения упомянутых выше проблем, индуцирование родов не целесообразно предпринимать до 42 нед. (Разные отделения могут отличаться по практикуемой в них акушерской тактике.) При индуцировании родов следует обеспечивать их монито-рирование (с. 150). Послеродовые признаки переношенного плода: сухая, потрескавшаяся, шелушащаяся, рыхлая кожа; уменьшенное количество подкожной клетчатки; окрашивание меконием ногтей и пуповины.

► ► Кровотечения в предродовом периоде

Кровотечения в предродовом периоде – это кровотечения, наблюдающиеся после 28-й недели беременности. Они происходят у 3 % беременных. Будучи потенциально опасными, они служат причиной материнской смертности в 2,5 % случаев и перинатальной смертности в 10—15 % случаев. В 60 % случаев причину таких кровотечений установить не удается.

► При развитии кровотечения в предродовом периоде не следует торопиться проводить влагалищное исследование, поскольку в случае предлежания плаценты можно спровоцировать еще большее кровотечение.

Опасные причины кровотечений в предродовом периоде.

Преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты. При разрыве предлежащих сосудов плаценты плод может погибнуть от кровотечения.

Источники из нижнего отдела половых путей: полипы, эрозии и карцинома шейки матки, вагинит, варикозное расширение вен вульвы.

Преждевременная отслойка плаценты(«маточное кровотечение при преждевременной отслойке плаценты»). Часть плаценты при этом отслаивается от стенки матки. Исход зависит от объема кровопотери и степени отслойки. Причины преждевременной отслойки плаценты неизвестны, однако обсуждают патогенетическую роль дефицита фолиевой кислоты. У 18% женщин преждевременная отслойка плаценты наступает на фоне преэклампсии. Преждевременная отслойка плаценты чаще всего встречается среди женщин из низших социально-экономических классов, у многорожавших женщин, а также после наружного поворота плода на головку. Кровотечение может быть локализованным в одной из частей плаценты, может наблюдаться латентный временной интервал до того момента, как кровотечение проявится.

Последствия. Плацентарная недостаточность может вызвать гипоксию и смерть плода. Давление излившейся крови на мускулатуру матки вызывает боли и может препятствовать полноценным сокращениям матки на всех стадиях родов, вследствие чего возникает опасность кровотечения в послеродовом периоде. Высвобождение тромбопластина может вызывать развитие ДВС-синдрома. Ретроплацентарное (скрытое) кровотечение может привести к развитию шока у матери, что в свою очередь угрожает острой почечной недостаточностью и синдромом Шихена (с. 138).

Предлежание плаценты(с. 98). Плацента лежит в нижнем маточном сегменте. Кровотечение при этом всегда явное.

Различия между кровотечением

при преждевременной отслойке и при предлежании плаценты: плаценты:

• шок при отсутствии наруж– • шоковое состояние пропор-ного (видимого) кровотечения; ционально видимой кровопо-

тере;

• постоянная боль;

• болезненная, напряженная матка;

• нормальное положение и предлежание плода;

• сердечная деятельность плода: отсутствует/в состоянии

• отсутствие болевых ощущений;

• матка безболезненна;

• и положение, и предлежание плода могут быть ненормальными;

• сердечная деятельность плода: как правило, нормальная;

дистресса;

• нарушение процессов коагу– • нарушения процессов коагуля-

ляции;

ции редки;

• развивается на фоне преэклампсии Д ВС-синдрома, анурии.

• начинается с небольшой кровопотери, которая предшествует массивному кровотечению.

Заметьте: риск кровотечения в послеродовом периоде повышен в обеих рассмотренных ситуациях. Нижний сегмент матки при предлежании плаценты может не сокращаться должным образом.

Тактика ведения больной с кровотечением в предродовом периоде.Во всех случаях необходима госпитализация. ► ► При быстром развитии массивного кровотечения необходимо вызвать «летучую» бригаду неотложной помощи, произвести внутривенную ин-фузию растворов или кровезаменителей для поддержания объема циркулирующей крови, найти для переливания кровь или кровезаменители, придать ногам пациентки возвышенное положение (для притока крови к жизненно важным органам – сердцу, почкам, печени, мозгу). При госпитализации в случае шокового состояния необходимо быстро наладить переливание пациентке свежей крови 1(0) группы, Rh-отрицательной (при отсутствии совпадающей по группе и по Rh-фактору) (например, 6 пакетов или флаконов в ходе двух внутривенных инфузий) – до тех пор, пока уровень систолического артериального давления не превысит 100 мм рт.ст. Катетеризируют мочевой пузырь; для поддержания функции почек необходимо обеспечивать диурез на уровне более 30 мл/ч. Рассматривают целесообразность катетеризации подключичной вены. Немедленно вызывают опытных консультантов. При массивном кровотечении родоразрешение осуществляют путем кесарева сечения при предлежании плаценты (иногда и при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты; хотя иногда, напротив, стимулируют начало родовой деятельности). Следует опасаться кровотечения в послеродовом периоде. При небольшом кровотечении налаживают внутривенные инфузии, берут кровь для определения содержания гемоглобина, группы крови, коагулограммы и контроля функции почек. Регулярно контролируют частоту пульса, артериальное давление, величину кровопотери, физиологические отправления. Верифицируют диагноз (ультразвуковое исследование плаценты, исследование влагалища при помощи зеркал). При диагнозе предле-

► ► Кровотечения в предродовом периоде

жания плаценты тщательно наблюдают и опекают мать до самого родоразрешения (обычно при этом делают кесарево сечение на сроке 37—38 нед). Если боли и кровотечение при небольшой отслойке плаценты прекращаются, а состояние плода не вызывает опасений, женщину можно отправить домой (после введения ей aHTH-D-имму-ноглобулина, если это показано), однако последующая тактика ведения данной беременности должна быть ориентирована на «беременность высокого риска».

Акушерство

Оксфордский справочник для клиницистов

Индуцирование родовой деятельности

От 5 до 20 % родов в Великобритании индуцированы искусственно. Обычно это обусловлено тем, что дальнейшее внутриутробное пребывание плода сопряжено с большим риском для него, чем роды; в некоторых ситуациях продолжение беременности несет в себе больший риск для матери. Почти 75 % индуцированных родов приходится на случаи артериальной гипертензии, преэклампсии, переношенной или резус-конфликтной беременности. Другими показаниями для индуцирования родов являются днабет, предшествовавшие выкидыши, преждевременная отслойка плаценты, внутриутробная смерть плода, плацентарная недостаточность.

Противопоказания.Абсолютная диспропорция между размерами головки плода и размерами таза, неправильные предлежания плода (иные, чем ягодичное или лицевое), дистресс-синдром у плода, предлежание плаценты, предлежание пуповины, предлежание сосудов, опухоль таза у матери, повреждения шейки матки в предыдущих родах. Предосторожности требуется соблюдать, если в прошлом на шейке матки была проведена конусная биопсия.

Зрелость (готовность) шейки матки к родам.При планировании искусственного индуцирования родов следует оценить состояние шейки матки. У 95 % женщин к окончанию срока беременности отмечают зрелость (готовность) шейки матки к родам. Если у первородящих индуцируют роды при незрелой шейке матки (менее 3 по шкале Bishop), то при этом значительно чаще наблюдаются затяжные роды, дистресс-синдром у плода и чаще возникает необходимость в проведении кесарева сечения. У многорожавших в таких обстоятельствах осложнения менее значительные.

Показатель более 5 по шкале Bishop свидетельствует о зрелости шейки матки. Незрелая шейка матки может быть соответствующим образом подготовлена к родам введением простагландииов (Пг Е ₂) в виде вагинальной таблетки (3 мг) вечером накануне или утром перед планируемой индукцией родов. В случаях, когда планируется антенатальное мониторирование сердечной деятельности плода, его нужно начинать до введения простагландииов. Если однократное введение простагландииов оказывается недостаточным для подготовки шейки матки (что наблюдается в 12 % случаев), то Пг Е ₂можно

Модифицированная шкала

Bishop

0

1

2

3

Раскрытие шейки матки, см

0

1—2

3—4

5+

Длина шейки матки, см

3

2

1

0

Положение головки плода (в сантиметрах над седалищ

ными остями)

-3

–2

–1

0

Консистенция шейки матки

Плотная

Размягчена

Мягкая

Положение шейки матки

(по отношению к оси таза)

Кзади

Срединное

Кпереди

дать еще раз 6—8 ч спустя. Если же и тогда шейка матки остается незрелой, то рассматривают целесообразность выполнения кесарева сечения. Простагландин Е ₂(Пг Е ₂) стимулирует маточные сокращения и может вызвать стремительные роды.

Когда шейка матки оказывается подготовленной (зрелой), вскрывают плодный пузырь (амниотомия) и начинают мониторировать сердечную деятельность плода непосредственно в ходе родов, используя для этого специальную клемму, накладываемую на головку плода. Пользуясь специальной насосной системой (например, такой как Ivac®), в виде внутривенной инфузии вводят окситоцин в 5 % растворе декстрозы. Скорость инфузии вначале составляет 2 мЕД/мин, затем этот показатель удваивают каждые 20 мин до тех пор, пока не будут получены эффективные маточные сокращения (обычно это достигается при скорости ннфузии 4—16 мЕД/мин: в некоторых случаях для этого может потребоваться 32 мЕД/мин). Следует остерегаться гиперстимуляции матки и внутривенного введения излишних объемов жидкости (в случае введения более 4 л имеется риск водной интоксикации, т.е. помутнения сознания, судорог и комы). При раскрытии шейки матки на 5 см матка становится более чувствительной к окситоцину и для поддержания маточных сокращений достаточно вводить его со скоростью 8 мЕД/мин.

Проблемы, сопутствующие индуцированным родам.• Недоношенность ятрогенной этиологии. • Инфекционные осложнения [у женщин с заболеваниями сердца в связи с риском эндокардита используют прикрытие антибиотиками (с. 202)]. • Кровотечение (предлежание сосудов). • Выпадение пуповины (например, при высоком стоянии головки на момент выполнения амииотомии).

• В ряде случаев возникает необходимость выполнения кесарева сечения.

Активное ведение родов [1]

Идея активной тактики ведения родов предполагает обеспечение успешного родоразрешения в течение 12 ч, считая от момента поступления матери в родовую палату. Это подразумевает следующее: ориентировать мать на то, что роды не будут слишком продолжительными, помочь ей в том, чтобы такое событие, как роды, стало положительным опытом в ее жизни, а также уменьшить потребность в аналгезии.

Ускорение родов (наращивание интенсивности родовой деятельности).Прежде чем применять окситоцин, необходимо своевременно убедиться в том, что матка первородящей женщины готова лишь к неэффективной деятельности, которую можно скорриги-ровать именно введением окситоцина, а также в том, что разрыв матки крайне маловероятен. Матка повторнородящей женщины является органом, более эффективным в плане родовых схваток, однако при этом более склонным к разрыву; по этим причинам окситоцин следует использовать с крайней осторожностью, так как задержка родоразрешения с большой вероятностью может быть связана с обструкцией родовых путей. Матка в родах очень чувствительна к окситоцину, тогда как матка не в родах гораздо менее восприимчива к нему. Для достижения хороших результатов при использовании окситоцина с целью ускорения родов надо быть уверенным в том, что роды уже в ходу (о чем свидетельствуют регулярные болезненные сокращения матки, ведущие к прогрессирующему раскрыванию шейки матки, например, после появления кровянисто-серозных выделений в первом периоде родов или же после разрыва оболочек плодного пузыря).

Партограмма.Это графическое изображение прогрессивного течения родов. Информация, зарегистрированная таким образом, может быть различной в разных родильных отделениях, однако такие основные моменты, как раскрытие шейки матки, опускание головки плода (измеряемое в сантиметрах выше или ниже седалищных остей), наличие мекония, частота сердечных сокращений плода и анал-гезия, в целом существенно не расходятся. Если раскрытие шейки матки происходит медленно (менее 1 см/ч) у первородящей, то в течение 2 ч после госпитализации определяются с последующей тактикой ведения родов, вскрывают оболочку плодного пузыря. Если в течение 1 ч после этого не наблюдается какого-либо прогресса, то начинают внутривенную инфузию окситоцина, как это описано ниже.

Окситоцин.Его необходимо применять с осторожностью у первородящих женщин, имеющих один плод с нормальной головкой, уже после разрыва оболочек плодного пузыря (когда может быть зафиксировано наличие хотя бы минимальных следов мекония). Окситоцин нужно использовать только при наличии мекония, крайне осторожно, при этом следует мониторировать состояние плода (с. 150). Дозирование и режим введения могут варьировать, однако всегда начинают с малых доз (внутривенная инфузия 2—6 мЕД/мин на 5 % растворе декстрозы), постепенно повышая с 15—20-минутными интервалами до максимальной скорости инфузии – 32—40 мЕД/мин. Следует избегать гип ер стимуляции матки (более 7 сокращений в течение 15 мин) и риска водной интоксикации (введения более 3 л декстрозы). Если вначале удается достичь адекватного раскрытия шейки матки, однако затем процесс родоразрешения замедляется, то можно повторно воспользоваться окситоцином. Если опускание головки плода во втором периоде родов происходит слишком медленно, то окситоцин может быть снова использован для обеспечения адекватного проталкивания маткой плода по родовому каналу. Решение об использовании окситоцина у повторнородящих на любой стадии родов должен принимать только опытный акушер.

Прогресс в течении родов.Если прогресс в течении родов неудовлетворителен и родоразрешение не приблизилось в течение 12 ч с момента поступления женщины в родильную палату, то может быть показано кесарево сечение. При раннем применении окситоцина у тех первородящих, у кого не наблюдается удовлетворительного прогресса в течении родов, частота выполнения кесарева сечения может быть все же менее 5% [1].

Обезболивание родов

Хороший анестезирующий агент в родах должен быть безопасным для матери и плода, не должен рассогласовывать действие родовых сил в материнском организме в родах и препятствовать сократительной активности матки.

Подготовка и обучение матери перед родамидолжны быть таковыми, чтобы удовлетворять всем требованиям, предъявляемым National Childbirth Trust. Соответствующая подготовка и обучение призваны уменьшить страх перед родами; обучение дыхательным упражнениям и навыкам релаксации в ходе родов развивают умение самостоятельно преодолевать боль.

Впервом периоде родов инъекции наркотических анальгетиков

адекватно устраняют боль у 60 % женщин. Чаще всего используют петидин, 100—150 мг, внутримышечно. Такие инъекции не следует делать, если роды ожидаются в ближайшие 2—3 ч, поскольку у новорожденного может развиться угнетение системы дыхания, что может быть устранено введением налоксона в дозе 0,01 мг/кг внутривенно; такую инъекцию можно повторить в случае необходимости через 3 мин или же 0,1—0,2 мг препарата могут быть введены в виде одной дозы внутримышечно. Аналгезия начинает действовать через 20 мин и должна продолжаться 3 ч. Побочные эффекты: тошнота и рвота, дезориентировка, замедление опорожнения желудка, угнетение системы дыхания у новорожденных. Противопоказания: прием матерью антидепрессантов из группы ингибиторов МАО (с. 446).

Ингаляционные агенты.Закись азота может применяться на всем протяжении родов. Поступление для ингаляции газовой смеси с содержанием 50 % закиси азота и 50 % кислорода (Entonox®) может регулироваться по желанию самой роженицы (нажатием на клапан). Противопоказание: роженицы с пневмотораксом.

Блокада полового нерва(пудендальная анестезия) выполняется посредством анестезии 2, 3 и 4 корешков крестцового отдела позвоночника и состоит во введении 8—І 0 мл І % раствора лидокаина в точку, расположенную на І см ниже и медиальнее седалищной ости. Блокада полового нерва эффективна при самопроизвольных родах и при восстановлении промежности, однако такой метод не дает адекватной аналгезии при применении акушерских щипцов.

Эпидуральная анестезия.Информацию, касающуюся практического осуществления эпидуральной анестезии и противопоказаний к ней, см. на с. 980. Устранение болевой чувствительности достигается анестезией чувствительных волокон, входящих в состав Th _H—S ₅. Эпидуральную анестезию следует начинать тогда, когда роды уже начались (шейка матки более 3 см). Начинают с первой внутривенной инфузии, вводя 500 мл раствора Хартманна для предотвращения падения артериального давления. Контролируют частоту пульса, уровень артериального давления, частоту дыхания, маточные сокращения и частоту сердечных сокращений плода каждые 15 мин после начала эпидуральной анестезии.

Эпидуральная анестезия может быть эффективной при заднем виде затылочного (с. 162) и ягодичном предлежании, многоплодной беременности, преждевременных родах преэклампсии, наложении акушерских щипцов, дискоординированных маточных сокращениях. Возможные проблемы; о серьезных проблемах, обусловленных нарушением техники эпидуральной анестезии – с. 976.

Кроме того, могут возникнуть постуральная гипотензия (для ее предотвращения показаны внутривенные инфузии; в процессе ухода и акушерских манипуляций туловище пациентки нужно наклонять на 15 ° в одну сторону), задержка мочи (необходимо регулярно катетеризировать мочевой пузырь), двигательный паралич (паралич мышц тазового дня уменьшает способность к ротации плода и возможность тужиться во втором периоде родов, тем самым увеличивая необходимость применения акушерских щипцов. После родоразрешения могут возникнуть проблемы с задержкой мочи, головная боль (особенно после повреждения твердой мозговой оболочки), а также продолжительные боли в спине [1].

► Основополагающим является мастерство анестезиолога, осуществляющего эпидуральную анестезию.

Чрескожная электростимуляция нервов.При этом электроды помещают на спину матери и стимулируют электроимпульсами крупные нервные волокна, идущие от головного мозга, что позволяет блокировать болевые импульсы. Процедура требует тщательного соблюдения инструкций, выполняется под контролем ощущений матери. Наиболее эффективна на первой стадии родов [2].

Контроль жизнедеятельности плода в антенатальном (внутриутробном) периоде.Перечисленные ниже методы дополняют плацентарные функциональные тесты и рутинные ультразвуковые исследования (с. 98, 154).

Кардиотокография. Сердцебиение плода оценивают с использованием допплеровского ультразвукового исследования. Осуществляют длительную запись сердечного ритма и распечатывают ее графически. Удовлетворительной (с точки зрения благополучия плода) считается сердечная деятельность с базальной частотой сердечных сокращений 120—160 уд/мин с быстрым изменением этой частоты (базальные вариации более 10 уд/мин и временное, например на 15 с, ускорение частоты сердечных сокращений более чем на 20 уд/мин) в ответ на движения самого плода и на внешние стимулы, такие как шум. Ареактивные показатели кардиотокографии могут свидетельствовать о том, что в момент их регистрации плод спал, поэтому исследование нужно повторить. Потеря базальных вариаций сердечного ритма с замедлением ритма в ответ на маточные сокращения служит серьезным признаком неблагополучия плода.