Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 46 (всего у книги 56 страниц)

Оксфордский справочник для клиницистов

становятся суставными мышами. На рентгенограмме такого сустава иногда виден «прозрачный ободок» вокруг фрагмента, собирающегося отделиться, или дефект на месте уже отделившегося фрагмента

и, наконец, уже отделившиеся фрагменты внутри полости сустава. Лечебная тактикаможет быть выжидательной (в отношении коленного сустава – с. 780). Во всяком случае свободные тела из полости сустава должны быть удалены.

Аваскулярный некроз.Обычно поражается головка бедренной кости, но процесс этот может локализоваться и в коленных и плечевых суставах. На рентгенограмме пораженного сустава обнаруживают склерозированную или порозную кость в связи с имевшим место в ней инфарктом; суставная поверхность коллабирована, а в полости сустава видны остеохондральные фрагменты. Причины:последствия травмы (например, перелом шейки бедра), вторичное поражение в связи с ревматоидным артритом, тяжелым остеоартритом, псориа-тической артропатией или нейропатическими суставными поражениями.

Причинами могут быть и системные заболевания:талассемия, серповидно-клеточная анемия, болезнь Кушинга, системная красная волчанка, склеродермия, подострый бактериальный эндокардит, алкоголизм, распространенная ожоговая болезнь, лучевая болезнь, сахарный диабет и, наконец, осложнения стероидной терапии (например, после пересадки почек). Лечениесостоит в иммобилизации сустава, аналгезии, а для тазобедренного сустава – в артропластике.

Замещение суставов

Замещение суставов осуществляют уже в течение последних 20 лет. Так, в Великобритании ежегодно замене подвергаются 30 ООО тазобедренных и 5000 коленных суставов.

Замена тазобедренного сустава.Обычным показанием для подобной операции является неустранимая боль (хирургическое вмешательство по поводу фиксированной сгибательной деформации, нарушающей ходьбу, оказывается менее успешным).

Из 30 000 операций, выполняемых с целью замены тазобедренного сустава, 75 % связано с остеоартритом этого сустава. Как правило, пациенты – пожилые люди. Вторым, наиболее частым показанием для указанной операции служит ревматоидный артрит; возраст таких больных более 30—40 лет. Другими заболеваниями, при которых может потребоваться названная операция, являются авас-кулярный некроз головки тазобедренной кости, врожденный вывих тазобедренного сустава, перелом шейки бедра.

Большинство доступных в настоящее время протезов тазобедренного сустава состоит из металлического компонента бедренной кости с внутрикостномозговым стержнем, удерживаемым на месте с помощью костного цемента, и пластикового компонента, заменяющего собой вертлужную впадину. Успех на ранних стадиях после операции отмечается в 90 % случаев.

К ранним осложнениям относятся вывих (0,5—3 %) и «глубокая» инфекция (менее 1%). Глубокая инфекция – это очень серьезное осложнение, и, хотя возможна замена протеза с использованием цемента, пропитанного антибиотиками, все же в подобных случаях может понадобиться эксцизионная артропластика по Cirdlestone. Небольшая часть имплантатов, к сожалению, плохо контактирует с костью.

Более поздними осложнениями являются расслабление сустава или инфекция, что проявляется возвращением боли. Если обычная рентгенограмма оказывается неинформативной в уточнении причины «расслабления» сустава, то используют сканирование с технецием или стронцием, которые могут установить повышенную активность кости. При подозрении на септическое состояние необходимо определить число лейкоцитов в периферической крови, СОЭ и произвести сканирование тазобедренного сустава с галлием.

Следует отметить, что в первые 8 мес после операции сканирование дает не очень надежные результаты. Ревизионная артропластика считается более успешной при «расслаблении» сустава, чем при его инфицировании. По истечении 9—10 лет после операции была произведена ревизия 11 % имплантатов. Необходимость в хирургической ревизии имплантата оказалась пропорциональной интенсивности использования протеза в жизни. По-видимому, будущим «владельцам» протеза тазобедренного сустава, находящимся в возрасте после 60 лет, необходимо сделать предупреждение о недопущении слишком интенсивного использования протеза. Конечно, таким больным совершенно необходимо избавиться от излишней массы тела, что также в значительной мере перегружает протез.

Оксфордский справочник для клиницистов

Раннее замещение тазобедренного сустава обычно рекомендуется больным с поражением его при ревматоидном артрите, так как у лиц молодого возраста часто имеет место грубая деструкция сустава и промедление с операцией может поставить перед фактом оперативного вмешательства в условиях резко выраженных остеопоро-за и рарификации кости.

Замена коленного сустава.Дело в том, что коленный сустав в архитектурно-конструктивном плане устроен намного сложнее тазобедренного, поэтому приспособления для его замены (протезы) претерпели большие изменения от первоначальных длинностволовых шарнирных устройств в пользу употребляемых в настоящее время короткостволовых искусственных коленных суставов. До 80 % подобных операций в настоящее время считаются успешными, однако такого полного освобождения от болей, как это бывает при замещении тазобедренного сустава, обычно не происходит. Частота ревизионных операций на замещенном коленном суставе примерно такая же, как и при замене тазобедренного сустава, за исключением того, что временная шкала при этом укорочена: замену коленного сустава удается продлить по времени примерно только на половину такового при замещении тазобедренного сустава.

Заместительные операции на других суставах. Суспехом используются суставные прокладки для межфаланговых суставов пальцев кисти при ревматоидном артрите. Некоторый успех уже достигнут в замещении локтевого сустава. Попытки же заместительной артропластики в отношении голеностопного и плечевого суставов пока имеют весьма ограниченный успех.

Аспирация жидкости из полости сустава.Аспирация содержимого полости сустава имеет диагностическое значение, так как в аспирате могут присутствовать кровь, кристаллы или гной. Но она имеет также и терапевтическое значение при «напряженном» выпоте, септическом выпоте и при гемартрозе. Для диагностической ар-трографии рентгеноконтрастное вещество вводится также в полость сустава.

Инъекции глюкокортикостероидов в полость сустава.Местные инъекции стероидов в воспаленные суставы, синовиальные сумки (бурсы), сухожильные влагалища оказывают выраженный местный противовоспалительный эффект и избавляют человека от болей. Важно помнить, что инъекции стероидов не применяют при септических состояниях и, если в этом отношении есть хотя бы малейшее сомнение, необходимо дождаться результатов посева синовиальной жидкости. Не следует также забывать и возможности туберкулезного синовита, особенно у лиц, прибывших из неблагополучных по туберкулезу регионов. В клинической практике для указанных целей доступны различные препараты. Наиболее популярны следующие: гидрокортизона ацетат (самый дешевый, но короткодействующий), метилпреднизолон и триамцинолои. Оии могут быть использованы в смеси с 1 % раствором лидокаина. Когда вводят триамци-нолон для инъекций вокруг коротких сухожилий, то применяют 10-миллиграммовую его концентрацию, а не 40-миллиграммовую, как при разрыве сухожилия, о чем уже сообщалось.

Состояния, при которых местные инъекции стероидов оказываются наиболее эффективными.К указанным состояниям относятся локализованный субдельтовидный бурсит, тендинит мышц (надостной, подостной), субкапсулярный тендинит; артрит плечевого сустава; «локоть теннисиста и игрока в гольф»; артрит локтевого сустава; поражение суставов (лучелоктевого, акромиально-ключичного, грудиноключичного); растяжение коллатеральных и крестообразных связок внутри коленного сустава; супрапателлярный, инф-рапателлярный тендинит и тендинит ахиллова сухожилия; плантарный фасциит, травматический артрит плюснефаланговых суставов и первого плюснево-сесамовидного сустава.

Приготовления к суставной инъекции.Проследите, чтобы все, что может понадобиться при выполнении суставной инъекции, было под рукой: салфетки, щеточки, иголки, пробирки для помещения аспирата с целью последующей посылки его в лабораторию. Для аспирации вязкой жидкости (например, при гемартрозе) следует использовать иглу 19G («белую»). При пункции суставов больших размеров используют «зеленую» иглу 21G а, для суставов пальцев кистей и стоп – «голубую» иглу 23G. Перед выполнением процедуры края сустава отграничьте от окружающих тканей, затем тщательно очистите кожную поверхность хлоргексидином в 5 % растворе спирта или хирургическим спиртом, а уже после того, как кожа очищена, все манипуляции должны выполняться строго асептически или

а б

Рис. 35. Инъекция в полость коленного сустава.

а – правое колено разогнуто (переднемедиальный подход; б– прввое колено согнуто (инфрапателлярный, переднемедиальный подход). Воспроизведено из M.Crawley, 1974, BrJ.Hosp.Med., 11, 747 – 755, с разрешения.

техникой «без дотрагивания». Образцы для микробиологического исследования нужио отсылать в лабораторию в стерильных пробирках (бюксах), а образцы для цитологического или кристаллогичес-кого исследования в контейнерах с гепарином или FBC.

Коленный сустав.Больной находится в положении лежа. Колено слегка поддерживается снизу в чуть согнутом состоянии и с расслабленными мышцами. Тщательно прощупайте полость сустава за надколенником как медиально, так и латерально (см. рис. 35). Введите иглу горизонтально между надколенником и бедренной кос-тью. При прохождении иглы через синовиальную оболочку рука врача, выполняющего манипуляцию, отмечает легкое сопротивление, затем в шприц натягивается жидкость из полости сустава, а инъецируемый лечебный раствор должен вытекать из шприца свободно. Обычно применяются следующие дозы стероидов:50 мг гидрокортизона ацетата, 40 мг метилпреднизолона, 20 мг триамцино-лона гексацетонида. Повторные инъекции должны производиться не ранее чем через 3 мес. Если инъекции производятся по поводу препателлярного бурсита, то вводят 25 мг гидрокортизона ацетата в наиболее болезненную точку.

Голеностопный сустав.Стопа находится в положении легкого подошвенного сгибания. Врач ухватывает сустав за края между длинным разгибателем большого пальца (латерально) и сухожилием переднебольшеберцовой мышцы (медиально), как раз над вершиной медиальной лодыжки. Внутрь сустава вводится 25 мг гидрокортизона ацетата.

Плечевой сустав. Передний доступ:для аспирации при синовите, при «замороженном плече». Больной сидит, руки опущены вдоль грудной клетки. Нащупайте пространство между головкой плечевой кости и соответствующей суставной ямкой примерно на 1 см ниже клювовидного отростка. Введите иглу в полость сустава, слегка наклонив ее в медиальную сторону (в полость сустава вы попадаете, проникнув вглубь на всю длину «зеленой» иглы 21G – 40 мм), и введите шприцем 25—50 мг гидрокортизона ацетата.

Латеральный доступ:субакромиальный бурсит, болезненный «синдром арки». Введите 25—50 мг гидрокортизона ацетата с местным анестетиком ниже латерального края акромиального отростка, кончик иглы направляйте вниз и чуть медиально. Если стараться не дотрагиваться кончиком иглы до головки плечевой кости при легком давлении на планджер в шприце, то при проникновении иглы в бурсу ощущается падение давления в шприце. Манипулируя иглой, можно воспроизвести болевой «синдром арки». Через несколько дней может понадобиться повторная инъекция.

Тендинит двуглавой мышцы плеча. В этом случае отмечается болезненность сухожилия двуглавой мышцы при наружной ротации руки. Введите иглу параллельно сухожилию. Если вы отмечаете сопротивление току инъецируемой жидкости, то, следовательно, вы в самом сухожилии – слегка оттяните иглу назад и введите 25 мг гидрокортизона во влагалище сухожилия, а 25 мг – в сустав.

б

Сухожилие

передней

большеберцовой

мышцы

Длинный разгибатель большого пальца стопы

Длинный разгибатель большого пальца кисти

Трапециевидная кость

Короткий разги -батель большого пальца кисти и длинная мышца, отводящая большой палец кисти

в

Латеральный конец ключицы

Акромион

Латеральный над мыщелок

ювовидныи отросток

Медиальный край дельтовидной мышцы

Субакромиальная бурса

Длинная головка -f~f~двуглавой/ мышцы плеча, синовиальное влагалище "

Головка лучевой кости

Локтевой отросток

Рис. 36. Инъекции в полость сустава.

а – правая лодыжка, вид сзади с указаниями анатомических ориентиров;

б – правое запястье, вид сзади с указаниями анатомических ориентиров; в – передняя поверхность правого плеча в виде диаграммы; пунктиром указаны синовиальные мембраны субакромиальной бурсы и ямки плечевого сустава; г – правый локоть в согнутом состоянии. Воспроизведено из M.Crawley, 1974, Br.J.Hosp.Med., 11, 747 – 755, с разрешения.

«Локоть теннисиста».В область максимальной болезненности над латеральным мыщелком плечевой кости с силой введите 25 мг гидрокортизона с I мл лидокаина, затем обратно натяните жидкость в шприц и снова ее выпустите вдоль кости. Повторите манипуляцию несколько раз. Может потребоваться повторная инъекция, например, через 2 нед. Предупредите больного, что аскоре после инъекции боли в локте могут усилиться на короткое время.

Локтевой сустав.Локоть согнуть под углом в 90 °; 25 мг гидрокортизона шприцем введите между проксимальной головкой лучевой кости (уточните ее локализацию путем ротации кисти больного) и латеральным надмыщелком при латеральном подходе (игла находится под углом 90 ° к коже), а при заднем подходе игла проходит между локтевым отростком локтевой кости и латеральным надмыщелком.

Лучезапястный сустав.Введите 25 мг гидрокортизона на глубину 1 —1,5 см между сухожилиями разгибателей указательного пальца и мизинца и между головкой локтевой кости и полулунной костью.

Тендосиновит де Кервена.Поражаются короткий разгибатель большого пальца и сухожилие длинной отводящий большой палец мышцы в том месте, где указанные сухожилия проходят через удер-живатель разгибателей на дорсальной поверхности запястья (опухшие сухожилия обычно хорошо пальпируются). Игла направлена почти параллельно коже; медленно инъецируют 25 мг гидрокортизона в центр припухлости. Если игла попадает в сухожилие и производить инъекцию трудно, слегка оттяните иглу, чтобы струя пошла легко.

Синдром канала запястья (запястный синдром).Инъецируйте 25 мг гидрокортизона, вводя иглу под прямым углом к коже через дистальную поперечную кожную складку пальмарной поверхности запястья ближе к крючковидному отростку, чем к трапециевидной кости.

«Курковый палец».Введите иглу в проксимальную кожную складку пальца параллельно сухожилию сгибателя, направляя кончик иглы к ладонной поверхности. Пропальпируйте утолщенное сухожилие на ладонной поверхности и поступите так же, как и при тендосино-вите де Кервена.

1-й пястно-запястный сустав большого пальца.Обойдя лучевую артерию, введите 25 мг гидрокортизона в основание I пястной кости на глубину I см в «анатомическую табакерку» (нацеливайтесь на основание мизинца).

Ортопедия и травма

Оксфордский справочник для клиницистов

Сухожилия

Пациенты могут обратиться к врачу-ортопеду по поводу разрыва сухожилий или тендосиновита, который в свою очередь бывает либо инфекционным, либо асептически-воспалительным. Чаще всего происходят разрывы сухожилий разгибателей пальцев кисти, нередко рвется ахиллово сухожилие, длинная головка двуглавой мышцы (с. 752), сухожилие надостной мышцы лопатки (с. 752), а также дистальное сухожилие четырехглавой мышцы.

Разрыв сухожилий разгибателя пальцев кисти.Сухожилия длинных разгибателей пальцев, прикрепляющихся к дистальным фалангам, часто разрываются при травме, в результате чего и возникают «пальцы бейсболиста или игрока в крокет». Пораженный палец шинируют на 3 нед. Проксимальный межфаланговый сустав согнут под углом в 90 °, дистальный межфаланговый сустав при этом полностью разогнут. Если за это время сухожилие вновь не прикрепится к кости, возможны два варианта: либо оставаться жить с деформированным пальцем, либо подвергнуться оперативному исправлению пальца. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти может разрываться в порядке осложнения перелома нижней части лучевой кости. Восстановление осуществляется с помощью использования нижнего конца сухожилия разгибателя указательного пальца, который, изменяя его направление, подшивают к дистальному концу сухожилия разгибателя большого пальца (когда последний оказывается слишком истершимся для прямого восстановления). Сухожилия разгибателей указательного пальца и мизинца особенно склонны к спонтанному разрыву при ревматоидном артрите.

Разрыв ахиллова (пяточного) сухожилия.В момент разрыва сухожилия (обычно это происходит на 5 см выше его прикрепления), при беге или прыжке человек испытывает внезапную боль на задней поверхности щиколотки. Боль может быть воспринята, как удар. Пострадавший еще может идти (правда, хромая), но стопа остается в некотором подошвенном сгибании, больной не может оторвать пятку от пола, если стоит на пораженной ноге. При пальпации пострадавшего сухожилия на его протяжении можно прощупать обрыв, т.е. пропуск его протяженности. Немедленное восстановление целостности сухожилия следует предпочесть консервативному лечению – иммобилизации нижней части ноги в гипсовую повязку, при этом стопа находится в положении «конской стопы». В не диагностированных случаях разрыв сухожилия иногда сам по себе восстанавливается, но сухожилие при этом часто удлиняется.

Разрыв сухожильного расширения четырехглавой мышцы.Повреждение может быть следствием прямой травмы (удар) или косвенного перенапряжения (при спотыкании внезапно резко сокращается весь аппарат четырехглавой мышцы). Как известно, сухожильное расширение четырехглавой мышцы включает в себя надколенник и прикрепляется к бугорку большеберцовой кости с помощью сухожилия надколенника. Разрыв может произойти в том месте, где четырехглавая мышца прикрепляется к надколеннику, или непосред-

Оксфордский справочник для клиницистов

ственно через перелом надколенника (если возможно восстановить его целостность, надколенник укрепляют проволокой или скобками, если же это невозможно, то надколенник удаляют, а разорванное сухожилие сшивают). Наконец, может произойти отрыв сухожилия надколенника от бугорка большеберцовой кости (у молодых лиц разорванное сухожилие может быть восстановлено хирургически– сшито). После восстановления целостности сухожилия больные в течение нескольких недель носят на пораженной ноге гипсовый цилиндр, а затем проходят курс интенсивной физиотерапии для восстановления функции коленного сустава.

Теносиновит.Сухожилия и их синовиальное окружение местами могут подвергаться воспалению (например, вследствие перенапряжения), в результате чего возникает боль (например, тендинит надо-стной мышцы лопатки или тендинит двуглавой мышцы плеча – с. 752, тендинит де Кервена– с. 756). Другим примером являются острый фрикционный синовит в запястье (с припуханием над ним), а также над сухожилиями разгибателей большого пальца. В подобных случаях запястье шинируют на 3 нед (при этом пальцы кисти остаются свободными) для того, чтобы стихло воспаление.

Синдромы сдавления нервов

В отношении плечевого сплетения и периферических нервов СМ.с. 886, 810 и 882.

Синдром канала запястья (запястный синдром).Он возникает вследствие сдавления срединного нерва в том месте, где он проходит под удерживателем сухожилий сгибателей пальцев. Спровоцировать сдавление нерва могут самые различные обстоятельства: беременность, противозачаточные пилюли, менструальный цикл, микседема, перелом полулунной кости запястья, ревматоидный артрит или даже сердечная недостаточность.

Клинически заболевание проявляется следующим образом.

• В большом, указательном и среднем пальцах кисти начинают ощущаться боли или покалывание.

• Когда боли усиливаются, пациент характерно встряхивает кисть, чтобы уменьшить боль. Боль, как правило, усиливается ночью, а также после повторных однообразных движений в запястье. Человек при этом становится несколько неуклюжим. Затем на ранних стадиях заболевания симптоматика как будто исчезает. Но позже появляются следующие признаки:

• возникают атрофия тенара и снижение чувствительности на ладонной поверхности кисти;

• чувствительность на латеральной поверхности ладони сохраняется, так как она иннервируется пальмарной кожной веточкой срединного нерва, которая не проходит через канал;

• положительный тест Phalen: если подержать кисть в резко согнутом положении в течение 1—2 мин, то возникают боли, характерные для данного заболевания (этот тест более надежен, чем тест Тине ля);

• исследование проведения нервного импульса по срединному нерву к кисти выявляет его нарушение.

Лечение. Могут помочь диуретики. Боли купируются с помощью инъекции гидрокортизона (с. 798). Ночную боль можно уменьшить шинированием кисти на время сна. Более постоянного положительного результата можно добиться декомпрессией с помощью рассечения удерживателя сухожилий сгибателей.

Сдавление локтевого нерва в области локтевого сустава. Это

описано на с. 754.

Сдавление заднего межкостного нерва предплечья.Эта ветвь лучевого нерва иногда сдавливается в том месте, где он проходит через мышцу-супинатор (при переломах предплечья). Больной отмечает слабость как большого пальца, так и остальных пальцев кисти. При осмотре можно установить также слабость длинных разгибателей пальцев, а также короткого и длинного разгибателей большого пальца кисти, но без нарушения чувствительности.

Лечениепосле травмы состоит в хирургической декомпрессии и в применении пружинных шин для разгибания пальцев.

Оксфордский справочник для клиницистов

Сдавление переднего межкостного нерва предплечья.Эта ветвь срединного нерва может быть сдавлена фиброзным образованием поверхностного сгибателя пальцев. Больные отмечают ослабление щипковых и болевых ощущений вдоль лучевого края предплечья. При осмотре устанавливается слабость длинного сгибателя пальца и глубокого сгибателя по отношению к указательному и среднему пальцам. Лечение:хирургическая декомпрессия.

Сдавление локтевого нерва в области запястья.Это случается довольно редко. Неврологическое выпадение может быть как двигательного, так и (или) сенсорного характера. Диагностируется электрофизиологически. Лечение:хирургическая декомпрессия.

Невралгия латерального кожного нерва бедра (meraglia paresthetica).Если сдавлен наружный кожный нерв бедра (в том месте, где он покидает таз, как раз медиальнее верхней передней подвздошной ости), например, тугими джинсами, то могут возник-нуть боль и парестезия в верхненаружной части бедра. Над этим участком может быть снижена чувствительность. Состояние это обычно проходит само по себе. Местное введение кортизона и местноанестезирующих средств в ткани около передней верхней подвздошной ости дает, к сожалению, непредсказуемые результаты.

Сдавление общего малоберцового нерва.Сдавление нерва головкой малоберцовой кости (например, в случае наложения гипсовой повязки при переломе проксимального отдела малоберцовой кости или когда больной, находящийся в крайней степени истощения, долгое время лежит в бессознательном состоянии) препятствует тыльному сгибанию стопы. Над тыльной поверхностью стопы может быть снижена также и чувствительность. Электрофизиологичес-кое исследование обычно подтверждает диагноз. Большинство больных выздоравливают сами по себе, но иногда может понадобиться хирургическая декомпрессия.

Повреждения мягких тканей

Правильное лечение при повреждении мягких тканей помогает устранить боль, ускорить процесс выздоровления и восстановления трудоспособности пострадавшего.

В первые 24 ч необходимо следующее.

• Покой. Можно использовать шину или гипсовую повязку.

• Лед. Холод обладает анестезирующим и сосудосуживающим действием. Используют пакеты со льдом (например, целлофановый пакет с замороженным зеленым горошком, завернутый в полотенце), а также орошение места повреждения холодной водой или холодные компрессы, менять которые нужно через каждые 10 мин.

• Компресс или давящая повязка – сдавливание ограничивает припухлость и продолжающееся кровотечение.

• Возвышенное положение. Идеально – «пальцы ног выше носа» для улучшения дренажа из пораженной части и уменьшения боли.

Реабилитация.Сначала прибегают к пассивному потягиванию пораженной конечности для поддержания подвижности суставов и нормальной длины мышцы, затем постепенно наращивают интенсивность активных упражнений, пока не восстановятся полные объем и сила движений. Например, применяют роликовые доски для укрепления голеностопных суставов. Спортсмены в последующем должны с помощью тренировок достигнуть хорошей спортивной формы.

Вспомогательные средства:НСПВП, раздражающие кожу препараты (для местного применения), и ультразвуковое лечение.

Спортивные повреждения.Многие спортивные повреждения могут быть предупреждены.

• Подготовил ли спортсмен свое тело для активных действий соответствующим разогреванием? Неадекватное согревание тела увеличивает риск повреждения.

• Охлаждение также важно для уменьшения мышечной болезненности.

• Носит ли спортсмен защитные приспособления?

• Многие острые и хронические повреждения возникают вследствие использования неадекватного оборудования, спортивной техники или неразумного расписания тренировок – в этом плане советы профессионального тренера трудно переоценить.

Часто встречающийся характер повреждений в спорте: повреждение мягких тканей голени и ее костей,что бывает у неумелых спортсменов, бегущих по твердой поверхности. При этом возможны разрыв мышц, нерезко выраженный сиидром передней области голени (передний большеберцовый синдром) или усталостный перелом кости (маршевая стопа). (Усталостные переломы следует подозревать, если пациент испытывает нарастающую боль в кости, несмотря на нормальную рентгенограмму.) Во многих случаях возникают боль в колене (основные причины этого см. на с. 777), повреждение связок в области голеностопного сустава (с. 872); плантарный фасциит (с. 784), проблемы с ахилловым сухожилием; «локоть теннисиста» (с. 754).

Оксфордский справочник для клиницистов

Повреждения, связанные с переутомлением какой-либо группы мышц во время физической работы.Работа, требующая стереотипныхповторных движений, может повести к хроническому повреждению мягких тканей: работники, использующие вакуумную очистку, сборщики автомашин, музыканты, играющие на струнных инструментах – у всех у них может возникнуть «локоть теннисиста». Так что «наниматели» подобных рабочих обязаны обеспечить безопасность работы и «рабочего» окружения. Стулья для работников должны быть хорошо пригнаны, так же как иорудия труда. Изменение позы во время работы помогает уменьшить число повреждений верхних конечностей, связанных с работой (этот термин более предпочтителен, нежели «повреждение от повторяемого перенапряжения»). Цена этих повреждений с учетом страданий пораженных, часов потери труда и компенсации довольно значительна, так как лечение уже произошедшего повреждения часто затруднено и может повлечь необходимость изменения профессии, если это, конечно, возможно.

Нервныекорешки

Мышцы

С,,

Трапециевидная мыш

ца

^С«.5

Ромбовидные мышцы

С,

в.

₇

Передняя зубчатая

мышца

^С5,

, ,

_g

Большая грудная

мышца (реберно-

грудинная ее «голо

вка»)

С

₅

Надостная мышца ло

патки

С,*

Подостная мышца ло

патки

^С

, .

Широкая мышца спи

ны

^с

,<

Двуглавая мышца

плеча

С,*

Дельтовидная мышца

Тест состоит в просьбе к больному совершить то или иное движение

Поднимите плечи, приведите лопатки

Попытайтесь соединить плечи сзади

Толкайте руками что-нибудь вперед, преодолевая сопротивление Приведите руку ниже горизонтали

Отведите руку на І 5 ⁰

Ротируйте руку кнаружи при исходном положении «руки в боки» Приведите горизонтально и латерально вытянутую руку Согните супинированное предплечье

Отведите руку в интервале от 15 до 90°

Лучевой нерв

С _{? 8}Трехглавая мышца плеча

С _{5 ь} Плечелучевая мышца

С _{6 7}Длинный лучевой

разгибатель запястья

С _{5 ь} Супинатор

С _{7 8}Разгибатель пальцев

С _{7 8}Локтевой разгибатель запястья

С _{7 8}Длинная мышца, отводящая большой палец кисти

С _{7 8}Короткий разгибатель большого пальца кисти

С _{? g}Длинный разгибатель большого пальца

Разогните локоть, преодолевая сопротивление Согните руку в локте при положении предплечья в позиции между супинацией и пронацией Разогните запястье в сторону лучевой кости, пальцы разогнуты Рука вытянута вдоль туловища, сопротивляйтесь пронации кисти Держите пальцы разогнутыми в пястно-фаланговых суставах Разогните запястье в локтевую сторону

Отведите большой палец на 90 ° по отношению к кисти

Разогните большой палец в пястно-фаланговом суставе

Сопротивляйтесь сгибанию большого пальца в межфаланговом суставе

Срединный нерв

С _{6 7}Круглый пронатор

С _{7 8}Лучевой сгибатель запястья

С ₇, Т, Поверхностный сгибатель пальцев кисти

С Tj Глубокий сгибатель

I и II пальцев кисти

С , Tj Длинный сгибатель большого пальца кисти

C _g(Т ₍Короткая мышца, отводящая большой палец кисти

С ₈, Tj 1-я и 2-я червеобразная мышцы

Локтевой нерв

С _{7 8}Локтевой сгибатель запястья

С _8>Tj Глубокий сгибатель III и IV пальцев

С ₈, Tj Дорсальные межкостные мышцы С _8>Т, Пальмарные межкостные мышцы С ₈, Т, Мышца, приводящая большой палец кисти

С ₈, Tj Мышца, отводящая мизинец с ₈, Т,Мышца, противопоставляющая мизинец

L _{4 5}, S, Средняя и малая ягодичная мышцы (верхний ягодичный нерв) L., Sj ₂Большая ягодичная мышца (нижний ягодичный нерв)

Разгибайте локоть, преодолевая сопротивление Согните запястье по направлению к лучевой кости Сопротивляйтесь разгибанию в межфаланговых суставах (в это же время вы фиксируете проксимальную фалангу обследуемого) Сопротивляйтесь разгибанию в дистальном межфаланговом суставе Сопротивляйтесь разгибанию большого пальца в межфаланговом суставе (фиксируйте при этом проксимальную фалангу)

Отведите большой палец (ногтевая часть находится под углом в 90 ° по отношению к ладони) Разогните проксимальный межфаланговый сустав против сопротивления с пястно-фаланговым суставом, удерживаемым в состоянии резкого разгибания

При отведении мизинца проследите за сухожилием, при этом все остальные пальцы разогнуты Фиксируйте среднюю фалангу мизинца, окажите сопротивление разгибанию дистальной фаланги Отведите все пальцы кисти по отношению к указательному Приведите все пальцы кисти по отношению к среднему пальцу Приведите большой палец (ноготь его находится под углом 90 ° по отношению к ладони)