Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 36 (всего у книги 56 страниц)

► Простая глаукома обычно протекает бессимптомно до тех пор, пока не происходит существенных нарушений в полях зрения. Отсюда следует, что необходима скрининговая программа.

Простая глаукома (открытоугольная глаукома, хроническая глаукома) – это самая распространенная форма глаукомы (около 90 % больных). В Великобритании ею страдают до 250 ООО человек. Она ответственна примерно за 7 % всех вновь регистрируемых ограничений зрения. Это болезнь с очень незаметным началом, она характеризуется повышением внутриглазного давления (более 21 мм рт.ст.), приводящим к экскавации дисков зрительного нерва (т.е. появлению углубления в центре диска) и дефектам в полях зрения. Фактически у 8—10% населения в возрасте после 40 лет внутриглазное давление несколько повышено (превышает 21 мм рт.ст.), но, как показывают катамнестические наблюдения, далеко не у всех при этом развивается глаукома, хотя эти люди, конечно же, находятся в зоне риска по глаукоме. Такие пациенты должны постоянно наблюдаться у офтальмолога для контроля за глазным давлением, состоянием дисков зрительного нерва и полей зрения.

Патология.Повышенное внутриглазное давление (в норме оно равно 15—21 мм рт.ст.) вызывает постепенное ухудшение кровоснабжения головки зрительного нерва, вследствие чего и развивается его атрофия. В норме небольшие вдавлення в центре дисков, зрительных нервов одинаковы по размерам и форме и занимают менее ⁵/ ₁₀оптического диска (диска зрительного нерва). При глаукоме это вдавление в центре диска увеличивается в основном по вертикальной оси, что приводит к асимметрии дисков зрительных нервов в обоих глазах. По мере прогрессирования повреждения диск зрительного нерва пораженного глаза бледнеет (делается атрофичным), а центральное углубление в нем становится шире и глубже, так что кровеносные сосуды, проступающие на диске, представляются прерывистыми, они как бы исчезают в пораженном диске, однако затем снова становятся видимыми на основании диска (рис. 31). Дефекты зрения проявляются скотомой, причем сначала она имеет дугообразную форму и локализуется вокруг слепого пятна. Постепенно ограничивается периферическое зрение, причем сначала происходит потеря назального и верхнего полей зрения, последним же сохраняется зрение в височном поле.

Предупреждение.Наибольший риск заболеть глаукомой имеется у лиц с отягощенной по глаукоме наследственностью (относительный риск повышается в 10 раз), а также у лиц с миопией или пациенты с сахарным диабетом или заболеванием глаз, характерным для поражений щитовидной железы. Необходимо регулярно, начиная с 35-летнего возраста, измерять глазное давление, особенно лицам с отягощенной наследственностью.

Лечение.Цель лечения – снизить внутриглазное давление до 21 мм рт.ст. Если медикаментозное лечение неэффективно, показано хирургическое вмешательство.

Рис. 31. Открытоугольная глаукома.

Видны правый и левый диски зрительных нервов у больного с открытоугольной глаукомой, которая еще не распространилась на правый диск. Левый диск зрительного нерва сильно атрофирован, а углубление в центре диска резко увеличено (из J.Parr. Introduction to Ophthalmology, OUP).

Пилокарпин (0,5—4 % водный раствор) уменьшает сопротивление оттоку внутриглазной жидкости. При закапывании пилокарпина в глаз наблюдается миоз, зрение становится нечетким, появляется боль в надбровной дуге, что связано со спазмом цилиарной мышцы. Больные с пресбиопией переносят это лучше, чем лица молодого возраста, страдающие близорукостью. Применять капли следует 4 раза в день.

Тимолол (0,25—0,5 % раствор) уменьшает продукцию жидкой среды глаза. Тимолол относится к |5-адреноблокаторам, так что его необходимо применять с осторожностью у больных с бронхиальной астмой и с сердечной недостаточностью. Капли эти нужно закапывать

2 раза в день. Побочные эффекты: сухость в глазах, анестезия роговицы, аллергические реакции.

Адреналин (1 % раствор) также уменьшает продукцию жидкой среды в глазах и сопротивляемость ее оттоку. Следует с осторожностью применять при заболеваниях сердца, избегать при закрытоугольной глаукоме. Побочные эффекты: в глазах появляется чувство садне-ния, они краснеют. Закапывать эти капли нужно 1—2 раза в день.

Ацетазоламид: от 250 мг в сутки до 500 мг каждые 12 ч внутрь; препарат снижает образование жидкой среды в глазах. Побочные эффекты: общая слабость, диспепсия, снижение содержания К ⁺в крови, парестезия.

Хирургическое вмешательство . • Самая распространенная операция при данном заболевании – трабекулотомня. Она, по-видимому, сопровождается дренажным эффектом. Результаты лазерной трабе-кулопластики часто бывают кратковременными.

Катаракта

► Когда Вы впервые диагностируете катаракту, направьте больного на исследование мочи на сахар. Катарактой называют любое помутнение в хрусталике глаза. Она служит одной из четырех основных причин слепоты (катаракта, недостаточность витамина А, трахома, онхоцеркоз). Самой распространенной причиной катаракты в западных странах является старение хрусталиков (обнаруживается у 75 % лиц старше 65 лет, но только у 20 % лиц в возрасте 45—65 лет).

Другие причины.Катаракту могут вызывать также галактоземия, гипокальциемия, внутриматочная краснуха или токсоплазмоз (с. 130), задний увеит; генетические заболевания (синдром Вернера, миото-ническая дистрофия); вторичная катаракта вследствие травмы, электрический шок, радиационное поражение (инфракрасные или рентгеновские лучи), воздействие токсичных веществ (например, кортикостероидов).

Офтальмоскопическая классификация.Она основана на внешнем виде хрусталика. При незрелых катарактах красный рефлекс еще сохранен, но по мере созревания помутнения в хрусталике он исчезает и глазное дно становится невидимым. При ядерной катаракте (типичной в пожилом возрасте) изменяется рефрактерный индекс хрусталиков. Такая катаракта расположена кортикально, и помутнение имеет вид спицы или клина. Передние и задние полярные катаракты четко локализованы, они, как правило, носят наследственный характер и располагаются по зрительной оси.

Субкапсулярное помутнение хрусталика, возникающее на фоне применения кортикостероидов, располагается глубоко и прилежит к капсуле хрусталика, также по зрительной оси. Точечное помутнение хрусталика часто встречается в нормальных хрусталиках, но выявляется также и при быстро развивающихся катарактах на фоне сахарного диабета или миотонической дистрофии.

Начальные проявления катаракты.Одностороннюю катаракту больной часто не замечает, но и при этом могут отмечаться расплывчатость очертаний предметов или неприятные ощущения («слепит глаза») при ярком освещении. Потеря стереопсиса (бинокулярного зрения) может привести к затруднению в оценке удаленности предмета. Двусторонняя катаракта вызывает постепенное ухудшение зрения, больной начинает часто менять очки, что связано с быстрым изменением рефрактерного индекса хрусталиков. Часто при этом слепит глаза, особенно на солнце, может возникнуть также монокулярная диплопия. У детей катаракта проявляется косоглазием, потерей бинокулярной функции, побледнением зрачка, нистагмом (у младенцев) или амблиопией.

Лечение.При катарактах у детей требуется специальная хирургическая техника. Катаракту у взрослых далеко не всегда требуется лечить; в большинстве случаев в этом вообще нет необходимости. Специфического лечения, способного предупредить или остановить развитие катаракты, нет. Просто нужно время от времени проверять остроту зрения. Хирургическое удаление пораженного катарактой хрусталика по сути является единственным возможным лечением. Главный вопрос – это определение времени, когда нужно оперировать катаракту. Обычно в такой ситуации больному задают вопрос: «Нарушения зрения мешают вам вести нормальный образ жизни или нет?». В этом плане швея, конечно же, скорее будет подвергнута хирургическому лечению катаракты, чем дегустатор вина. В пожилом и старческом возрасте подвешивающие хрусталик связки слабеют, и при этом появляется возможность удаления всего хрусталика (внутрикапсулярная экстракция хрусталика). В более молодом возрасте задняя часть хрусталика еще плотно фиксирована к стекловидному телу, поэтому предпринимают экстракапсулярную экстракцию хрусталика, хрусталик при этом разрезают. После удаления хрусталика (афакия) зрение этим глазом нечеткое, пока не предпринята попытка той или иной замены хрусталика (внутриглазной имплантат, контактная линза или специальные очки). При билатеральной афакии коррекцию зрения лучше всего производить с помощью очков, так как это позволяет увеличить предмет на 30 %. Экстракапсулярная экстракция хрусталика с пересадкой имплантата в заднюю камеру глаза является лечением выбора, но только не для молодых пациентов. Больным молодого возраста целесообразно применять контактные линзы.

Возможно также хирургическое вмешательство с использованием местных анестетиков для создания синдрома Толосы—Ханта – с. 938. При этом больной выбирает имплантат, который может фокусировать изображение на линии горизонта, ближе или в какой-то промежуточной позиции. Впоследствии бывают необходимы очки для коррекции астигматизма в процессе выздоровления. Очки не следует назначать в течение нескольких месяцев после хирургического вмешательства. Больного также нужно предупредить, что в будущем придется несколько раз менять очки в связи с изменениями рефракции.

Анатомия.Сетчатка состоит из наружного пигментного слоя, контактирующего с сосудистой оболочкой, и внутреннего сенсорного слоя, контактирующего со стекловидным телом. В центре задней части сетчатки располагается так называемое желтое пятно сетчатки, в центре которого находится ямка. Желтое пятно имеет желтоватый цвет, а форма его слегка овальная. В области желтого пятна находится множество зрительных клеток с колбочковидными отростками, или колбочек сетчатки, поэтому острота зрения здесь наибольшая. Примерно на 3 мм медиальнее по направлению к ямке располагается диск зрительного нерва, где нет ни палочковидных, ни колбочковидных зрительных клеток – слепая точка поля зрения.

Диск зрительного нерва.В норме он светло-розового цвета, при атрофии выглядит более бледным (с. 628). Диск имеет физиологическое вдавление в центре, которое занимает примерно ¹/ ₃диаметра диска. Углубление и расширение этого удавления в центре диска («чашечки») характерно для глаукомы (с. 630). У больных с астигматизмом диск может иметь овальную форму, а у пациентов с миопией он увеличен. При отеке соска зрительного нерва, например, при повышении внутричерепного давления, злокачественной гипертензии, тромбозе кавернозного синуса, неврите зрительного нерва края диска нечеткие. От диска кнаружи расходятся кровеносные сосуды (рис. 32). В норме соотношение ширины артерий и вен составляет 2:3. При тромбозе вены сетчатки становятся резко извитыми, застойными, при окклюзии артерии сетчатки отмечается ее патологическая бледность, а при гипертензии и сахарном диабете – геморрагии и экссудаты.

Отслойка сетчатки.Она может быть «простой», идиопатической или вторичной по отношению к некоторым внутриглазным заболеваниям (например, меланома или появление фиброзных пучков в стекловидном теле при сахарном диабете); может произойти и после операции по поводу катаракты или возникнуть в ответ на травму. Миопия является предрасполагающим к этому заболеванию фактором: чем она больше, тем выше риск отслойки сетчатки. При простой отслойке в маленькие отверстия в сетчатке затекает жидкость, которая и разъединяет сенсорный слой и пигментный эпителий сетчатки.

Отслойка сетчатки может проявиться безболезненной потерей зрения, что иногда описывается больными как «падение темной завесы перед глазами» (эта завеса «падает» вниз, в то время как нижняя половина сетчатки отслаивается кверху). У 50 % больных с отслойкой сетчатки бывают предваряющие симптомы – вспыхивающие огоньки или видение черных пятен перед глазами, что обусловлено чрезмерным раздражением сетчатки перед ее отслойкой. При отслойке нижней половины сетчатки не происходит смещения желтого пятна, как это бывает при отслойке верхней ее половины. Если отслаивается и желтое пятно, то утрачивается центральное зрение, причем оно не восстанавливается полностью даже при успешном

Рис. 32. Отек соска зрительного нерва.

а – отек соска зрительного нерва, обусловленный повышением внутричерепного давления. Диск выбухает кпереди и кнаружи в окружающую сетчатку. Краев диска не видно, а местами не видно и сосудов сетчатки, так как при отеке нарушается прозрачность тканей диска. Вены сетчатки застойны, видно несколько кровоизлияний; б – отек соска зрительного нерва на ранней стадии. Сосудоа, проходящих по диску, местами не видно из-за утраты прозрачности окружающих тканей (Из J.Parr: Introduction to Ophtalmology, OUP).

прирастании сетчатки на прежнее место. Быстрота отслойки сетчатки различна, но в верхней ее половине это происходит быстрее. Дефекты в полях зрения могут быть легко установлены. При офтальмоскопии выявляется серая опалесцирующая сетчатка, шарообразно нависающая кпереди.

Лечение. При отслойке сетчатки требуется экстренное (ургентное) вмешательство специалистов, которое заключается в наложении силиконовых имплантатов на склеру, криотерапии, аргоновой или лазерной коагуляции – все эти меры призваны спасти сетчатку.

Пигментный ретинит.Это наследственное заболевание часто служит причиной дегенерации сетчатки. При обследовании выявляются частицы черного пигмента, рассыпанные по центру и периферии глазного дна. Самым ранним симптомом является потеря зрения в ночное время, что часто возникает уже в подростковом возрасте. Сосуды сетчатки истончаются, после чего следуют атрофия сетчатки и слепота.

Наиболее часто встречающимися офтальмологическими проблемами у больных с сахарным диабетом являются катаракта и ретинопатия. Практически при этом заболевании может быть поражена любая часть глаза. У 30 % больных сахарным диабетом уже возникли проблемы со зрением, когда основное заболевание лишь начинается. При этом в хрусталиках уже отмечается тенденция к повышению коэффициента рефракции (может быть в связи с дегидратацией), в результате чего возникает относительная миопия. По мере того как сахарный диабет становится контролируемым (благодаря лечению), коэффициент рефракции уменьшается и зрение становится более гиперметропическим. Так что очки такому больному следует выписывать лишь тогда, когда диабет станет контролируемым.

Неврологические нарушения, имеющие отношение к зрению.

При сахарном диабете возможны параличи глазодвигательных нервов, причем чаще всего поражаются VI и III пары (при параличе III черепного нерва зрачки не поражаются). Могут иметь место также синдромы Горнера и Аргайлла Робертсона (с. 610).

Структурные изменения в глазу.Сахарный диабет может стать причиной катаракты. Чаще всего это преждевременная старческая катаракта, но катаракта может развиться и у молодых людей, страдающих диабетом, в самом начале заболевания. В последнем случае хрусталики поглощают очень много глюкозы, которая под влиянием фермента альдолазредуктазы превращается в сорбитол. Сорби-тол же не может диффундировать через ткани хрусталика, вследствие чего в нем увеличивается осмотическое давление. Это обусловливает задержку в хрусталике воды, что приводит в свою очередь к разрыву волокон в тканях хрусталика, после чего и начинает развиваться катаракта. При сахарном диабете, хотя и редко, но может поражаться и радужка, в этом случае начинается новообразование в ней сосудов (рубеоз), а если это приводит к блокированию дренажа жидкости, то может возникнуть и глаукома.

С течением времени развивается ретинопатия. Фоном для непроли-феративной ретинопатии могут явиться геморрагии, экссудаты и микроаневризмы. Микроаневризмы – это выпячивания в стенках капилляров. В этих участках через стенки капилляров просачиваются плазма и липиды, которые обнаруживаются при офтальмоскопии в виде «плотных» экссудатов. «Мягкие» экссудаты образуются в областях небольших, но глубоких инфарктов сетчатки. Пролифера-тивная ретинопатия, которая может быть обнаружена у инсулинзависимых больных диабетом после 5—20-летнего течения заболевания, характеризуется появлением вновь образованных сосудов около диска зрительного нерва – как ответной реакцией на ишемию. Наблюдается также фиброз. В последующем имеется риск кровоизлияний (из вновь образованных сосудов) и отслойки сетчатки (вследствие фиброза).

Слепота.В Великобритании слепота больных сахарным диабетом занимает шестое место среди других причин слепоты. Слепота в таких случаях может быть результатом появления различных отложений на желтом пятне, кровоизлияний в стекловидное тело, отслойки сетчатки или вторичной глаукомы в результате рубеоза радужки. Фоновая ретинопатия при сахарном диабете также может угрожать потерей зрения, иногда при этом вокруг желтого пятна формируется экссудат или возникает его отек. Еще большую угрозу потери зрения таит в себе пролиферативная ретинопатия – 4 % пациентов с новообразованием сосудов подвержены риску ослепнуть через год, но их число возрастает до 37 %, если к этому процессу присоединяются еще и фиброз или кровоизлияния.

Лечение.Адекватное лечение сахарного диабета может предупредить развитие новообразования сосудов. Необходимо также корригировать сопутствующие гипертензию и гиперлипидемию. Необходим скрининг в отношении ретинопатии, для чего больные сахарным диабетом должны регулярно консультироваться у окулиста (например, 1 раз в год, если глазное дно нормальное) или им следует делать ретинальную фотографию. Последняя является дешевым и эффективным методом скрининга, она легко выполнима, расширения зрачка не требуется. Для лечения макулопатии и новообразования сосудов может быть применена фотокоагуляция ксеноновой дугой или лазером.

Системные заболевания нередко проявляют себя поражением глаз, так что в отдельных случаях именно исследование глаза офтальмологом заставляет предположить системное заболевание.

Сосудистая патология(гипертензия). При гипертензии возможно прогрессирующее поражение сетчатки. I степень – артерии глазного дна представляются в виде «медной проволоки»; II степень – артериовенозные пережатия; III степень – геморрагии в форме «пламени свечи» и «кляксы», экссудаты в виде «ваты»; IV степень – отек соска зрительного нерва. Принято считать, что степень выраженности процесса коррелирует с величиной артериального давления. Однако это не было подтверждено в последних контролируемых исследованиях при изучении ретинопатии I и II степени, поскольку эти нарушения встречались и у лиц с нормальным артериальным давлением без сахарного диабета [1].

У некоторых больных гипертензия впервые проявляется кровоизлиянием во внутренние среды глаза. Эмболы, проходящие по сосудам сетчатки, вызывают так называемую преходящую слепоту (amaurosis fugax) – ощущение «падающего занавеса» перед глазами. Источником этих эмболов могут быть частицы атероматозных бляшек (послушайте, нет ли шума на сонных артериях) или частицы, приносимые из сердца (с клапанных наложений или из области инфаркта миокарда). Лечение проводят ацетилсалициловой кислотой (аспирин) по 75 мг/сут внутрь. Кровоизлияния в сетчатку могут быть обнаружены при лейкозе; при серповидно-клеточной анемии можно видеть характерные в форме запятой конъюнктивальные геморрагии, а также новообразование сосудов в сетчатке; при перии-циозной анемии наблюдается атрофия зрительного нерва.

642

Метаболические заболевания.В отношении патологических изменений глаз при сахарном диабете – с. 640. При гипертиреозе может развиться экзофтальм. В этом случае глазное яблоко выпирает вперед, так как мукополисахариды задерживают воду. Экзофтальм часто сопровождается ретракцией верхнего века с лагофтальмом, и тогда возникает риск повреждения роговицы (экспозиционный кератит), что, однако, случается лишь при резко выраженном лагоф-тальме. Сокращения экстраокулярных мышц могут ограничиваться фиброзными процессами, в результате чего возникает офтальмоплегия (чаще всего нарушается взгляд вверх). Появляется также риск развития атрофии зрительного нерва вторично по отношению к давлению, производимому содержимым глазницы. При быстро прогрессирующем экзофтальме эффективны большие дозы глюкокорти-коидов, но в случаях стабильного экзофтальма их применение вряд ли целесообразно. Ретракцию верхнего века может уменьшить применение 5 % гуанитидиновых капель, а латеральная блефарорафия поможет защитить глаз от излишней экспозиции.

При микседеме отек век и пери орбитальных тканей встречается довольно часто. Относительно редко при этом наблюдаются участки поверхностного помутнения роговицы, небольшие кортикальные помутнения в хрусталике и неврит зрительного нерва. Помутнения хрусталика могут развиваться и при гипопаратиреозе, в то время как при гиперпаратиреозе отмечается конъюнктивальная и корнеальная кальцификация. При подагре отложения урата натрия (мононатрия урата) в конъюнктиве могут вызвать неприятные ощущения в глазах, отложение же в склере приводит к переднему увеиту.

Гранулематозные заболевания– туберкулез, саркоидоз, лепра, бруцеллез, токсоплазмоз. Все они могут вызвать воспалительные процессы в глазу; туберкулез и сифилис сопровождаются иритом, другие – задним увеитом. Хориоретинит вызывают врожденный сифилис, саркоидоз, туберкулез и токсоплазмоз. При саркоидозе возможен паралич нервов.

Коллагенозы.Они также сопровождаются воспалительными процессами в глазах. Конъюнктивит встречается при СКВ и синдроме Рейтера; эписклерит – при узелковом периартериите и СКВ; уве-ит – при анкилозирующем спондилите и ревматоидном артрите. При дерматомиозите обнаруживают орбитальный отек и ретинопатию (геморрагии и экссудаты).

Сухой кератоконъюнктивит (с. 602).

643

СПИД.ВИЧ-инфицированные больные склонны к цитомегаловирусному ретиниту, для которого характерно появление «ватных» пятен на сетчатке. Ретинит этот может протекать и бессимптомно, но иногда сопровождается двусторонним ухудшением зреиия, причем внезапным и практически необратимым. Кандидоз водянистой среды глаза и стекловидного тела, как правило, трудноизлечим. Саркома Капоши может поражать веки или конъюнктиву.

1. S. Dimmitt, 1989,Lancet, і, 1103.

Трахома.Трахому вызывают хламидии. Болезнь распространяется путем прямой передачи, и, вероятно, возбудитель может переноситься мухами. Трахома встречается повсеместно в тропиках и субтропиках, ею болеют примерно 400 млн человек. При этом заболевании различают четыре клинические стадии. I стадия: слезоточивость; вследствие наличия фолликулов под верхним веком конъюнктива приобретает гранулярный вид. II стадия: отмечается резкая эритема; фолликулы достигают больших размеров и располагаются под обоими веками; видны нежный паннус и рост капилляров вниз по направлению к роговице. III стадия: фолликулы лопаются и замещаются рубцовой тканью; паннус более выражен и распространен; на роговице могут быть изъязвления. IV стадия: рубцовая ткаиь выворачивает веки и вызывает энтропион (заворот века); ресиицы при этом травмируют роговицу, и она изъязвляется.

Для массовой антитрахомной терапии эффективна глазная мазь с гидрохлоридом тетрациклина, которую применяют через каждые 12 ч в течение 5 дней каждого месяца в течение 6 мес. В активной стадии болезни мазь следует применять через каждые 8 ч в течение 6 нед, кроме того, внутрь нужно принимать сульфадиметоксин І г вначале, а затем по 500 мг/сут в течение 10 дней (ребенку лучше давать эритромицин).

Онхоцеркоз.Заболевание вызывается микрофилярией нематоды Onchocerca volvulus, передающейся черными мухами вида Simulium. Из 20—50 млн человек, пораженных этим заболеванием, 95 % проживают в Африке.

В некоторых регионах онхоцеркоз служит причиной слепоты у 10 % населения. Если же поражения глаз при этом заболевании нет, то основной проблемой является поражение кожи. После укуса черной мухи в коже образуются узелки, из которых в последующем и высвобождаются микрофилярии. Они-то в конечном счете и инвазируют глаз, главным образом конъюнктиву, роговицу, ресничное тело и радужку, но в отдельных случаях также и сетчатку или зрительный нерв. Иногда эти микрофилярии можно видеть плавающими в передней камере глаза или лежащими мертвыми на дне ее. Сначала микрофилярии вызывают воспалительную реакцию, позже вокруг них развивается фиброз. Реактивные изменения вокруг мертвых мшерофилярий в роговице приводят к ее помутнению (нуммулярный кератит, нуммулярный – т.е. с феноменом монетных столбиков). Хронический ирит приводит к появлению синехий и может ускорить развитие катаракты. Радужка иногда оказывается совершенно фиксированной.

Лечение . Прежде всего свяжитесь со специалистом. Больным обычно дают инвермектин (Invermectin) внутрь из расчета 200 мкг/кг в течение года, пока не погибнут взрослые формы нематод. Побочные реакции на этот лекарственный препарат незначительны, так что он в настоящее время стал средством выбора.

Ксерофтальмия и кератомаляция.Эти заболевания являются результатом дефицита витамина А, например, у младенцев, рано пере-

веденных на искусственное вскармливание и получающих молочные смеси с недостаточным содержанием витамина А, а также у детей ясельного возраста, потребляющих недостаточное количество овощей. Чаще всего заболевание проявляется в возрасте 2—5 лет. Довольно рано при этом появляются ночная слепота и сухость конъюнктивы (конъюнктивальный ксероз). При этом обнаруживают небольшие сероватые бляшки (бляшки Бито), приподнимающиеся на межпальпебральной конъюнктиве. При возмещении недостающего витамина А эти изменения исчезают. Корнеальный ксероз вначале также обратим. Роговица при этом сухая и не намокает, теряет свою прозрачность. Могут возникнуть изъязвление роговицы и ее перфорация. При кератомаляции наблюдается массивное размягчение роговицы с последующей перфорацией и экструзией (вытеснением внутриглазного содержимого наружу). Всем детям с указанными заболеваниями следует назначать ретинола пальмитат из расчета 3 мг/кг в сутки внутрь или внутримышечно в течение 6 дней, а затем в дозе 1,5 мг/сут, пока не исчезнут признаки болезни.

Во всех случаях травмы глаза должна быть проверена острота зрения обоих глаз. Если же случается травма единственного зрячего глаза, последствия ее могут быть очень серьезными.

Контузии (ушибы).Вообще-то глаза очень хорошо защищены краями глазницы. Тяжелые ушибы глаза могут произойти при ударе большими предметами, что подчас приводит к повреждению глазного яблока. Ушибы же мелкими предметами, такими как пробка от шампанского, теннисный мяч, пуля для духового ружья, заканчиваются более локализованным ушибом глаза. Ушиб глаза может сопровождаться кровоизлияниями в веки, под конъюнктиву; кровоизлияния за глазным яблоком, естественно, не видно, но в таких случаях следует подумать о возможности переломов костей в области орбиты. Обычно эти кровоизлияния рассасываются в течение 2 нед. Разрыв роговицы случается довольно редко, и в таких случаях следует немедленно начать лечение у специалиста. При внутриглазных кровоизлияниях нарушается острота зрения, такой больной также должен наблюдаться у специалиста. Часто обнаруживают кровь в передней камере глаза (гифема) – небольшие кровоизлияния обычно рассасываются сами по себе, но если кровоизлияние большое, заполняющее переднюю камеру глаза, требуется хирургическая эвакуация крови. Конечно, могут случиться и кровоизлияния по задней поверхности глазного яблока. Одной из опасностей, связанных с кровоизлиянием в глаз, является развитие вторичной глаукомы. Повторные геморрагии в глаз по истечении 72 ч бывают редко. В некоторых случаях при этом радужка как бы парализуется и зрачок расширяется (обычно это проходит через несколько дней или недель, но в подобном случае должно быть исключено кровоизлияние в стекловидное тело). Другими последствиями травмы глаза могут быть вывих хрусталика, разрыв корня радужки, отслоение сетчатки, разрыв сосудистой оболочки и повреждение зрительного нерва; все это происходит именно при травме более мелкими предметами. Сильные удары по глазнице могут привести к ее переломам с выпячиванием содержимого глазного яблока в верхнечелюстную (гайморову) пазуху. Ограничение движений нижней прямой и нижней косой мышц вызывает диплопию. В таких случаях необходима репозиция отломков сломанной кости (костей), а мышцы должны быть высвобождены.

Острые и пенетрирующие раны глаза.В случае подозрения на подобные ранения глаза срочно необходима консультация специалиста, так как чем больше будет промедление в оказании адекватной помощи, тем больше становится риск нарушений в содержимом глазного яблока, его экструзии и инфицирования. Если же поражается сосудистая оболочка глазного яблока, то появляется риск возникновения симпатической офтальмии в другом глазу. ^ Если пострадавший рассказывает, что в помещении, где он работает, воздух загрязнен пылью и различными твердыми частицами (например, в токарном цехе, при работе с молотком, зубилом), то его следует проконсультировать у специалиста и сделать рентгеновский снимок глаза для того, чтобы исключить наличие инородных тел в глазу и по возможности удалить их (в случае обнаружения).

Инородные тела в глазу.Их можно удалять с помощью треугольничка, сделанного из чистого картона или плотной бумаги. При этом следует обязательно вывернуть оба века, чтобы убедиться, что под ними нет никаких инородных частиц. После этого для предупреждения инфекции следует закапать в глаз 0,5 % раствор хлорам– феникола.

Царапины на роговице.Причинами царапин на роговице часто бывают небольшие, быстро летящие частицы и предметы, такие как детские ногти, мелкие веточки. Это может вызывать очень сильную боль. Царапины на роговице окрашиваются флюоресцеином, заживают, как правило, в течение 48 ч. До их заживления в глаз необходимо закапывать капли с антибиотиками.

Ожоги глаз.Химические ожоги глаза следует лечить немедленно, для чего глаз нужно промыть большим количеством чистой воды, пока не будет найден специфический аитидот. Ожоги глаза могут иметь серьезные последствия, такие как образование рубца на роговице, появление в ней помутнения, повреждение век.

647

Повреждение глаз при сварочных работах.У сварщиков и лиц, принимающих солнечные ванны, если они не носят защитных очков, может быть поврежден эпителий роговицы. При этом возникают ощущение присутствия в глазу инородного тела, слезоточивость и блефароспазм. В таких случаях назначают мидриатики (с. 650), на глаз накладывают мягкую повязку («подушечку») и ждут выздоровления.