Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 51 (всего у книги 56 страниц)

Le Fort I

к и к ¹Le Fort II Le Fort Ili

Рис. 44. Повреждения костей лицевой части черепа.

самое время поднимая подбородок пациента пальцами ваших рук кверху. Втаких случаях целесообразно дать пострадавшему диазепам. Удары по нижней челюсти могут вызвать перелом ее в месте воздействия или же спровоцировать непрямой перелом в области височно-нижнечелюстного сустава. Признаки: местная болезненность при дотрагивании, нарушение прикуса; патологическая подвижность одного из отломков; при открытых переломах отломок нижнеи челюсти может торчать в полости рта, если же идет речь о переломе с раздроблением, то язык может вызвать обструкцию верхних дыхательных путей. Диагноз устанавливается с помощью ортопантомо-графического рентгенологического исследования, после чего приглашаются специалисты-стоматологи.

«Ременная» травма.Это резкое перенапряжение шейной части позвоночника, вызванное внезапным сгибанием шеи с последующим резким переразгибанием. Это довольно часто встречающееся повреждение, возникающее при ударе в заднюю часть автомашины. Именно чрезмерное переразгибание и вызывает повреждение передних мышечно-связочных структур шеи. Возникающий вторично мышечный спазм, носящий защитный характер, вызывает боли и тугопод-вижность в шее, причем это может быть резко выражено. На рентгенограмме шейной части позвоночника иногда видны небольшие отломкн кости, оторванной от переднего или нижнего краев тел позвонков. В таких случаях показаны аналгезия, мягкий фиксирующий воротник и постельный режим в течение 2 нед. Могут применяться и осторожное вытяжение и ранняя мобилизация, т.е. движения в шее.

Другие растяжения в области шеи после автодорожной катастрофы.Подобные повреждения диагностированы у 7 ₃автомобилистов, обследованных вскоре после автодорожного инцидента. Симптомы этого состояния могут быть несколько отсрочены во времени по отношению к инциденту, но могут и упорно продолжаться в течение многих лет. Таким пострадавшим следует дать НСПВП, посоветовать носить фиксирующий шейный «воротник» и обследоваться в ближайшей поликлинике по месту жительства, воспользовавшись как можно скррее физиотерапевтическими методами лечения, если эти достаточно неприятные симптомы продолжают беспокоить [1]. Следует объяснить пострадавшему, что двигательные упражнения для мышц шеи должны быть достаточно осторожными– обычная же ошибка часто состоит в обратном [1].

Ортопедия и травма

Оксфордский справочник для клиницистов

При пенетрирующих поврежденияхобычно необходимо немедленное проведение лапаротомии. Если нужно, уточните степень пе-нетрирования раны под местной анестезией, несколько расширив рану. Вызовите компетентного помощника. Лапаротомия показана также и при пенетрации позадиректального пространства.

Тупая травма живота.В подобных случаях необходимо исключить повреждение селезенки, почек, печени и поджелудочной железы. При резком торможении автомашины на большой скорости может произойти отрыв печени от нижней полой вены, отрыв кишечника от брыжейки, а мочевого пузыря – от его шейки.

Признаки повреждения внутренних органов.О разрыве селезенки свидетельствуют шок, вздутие кишечника и болезненность брюшной полости при пальпации с иррадиацией боли в верхнюю точку левого плеча.

При повреждении любого органа брюшной полости могут появляться кровоподтеки на боковых поверхностях живота, исчезает кишечная перистальтика (по данным аускультации живота), передняя брюшная стенка напряжена. Гематурия свидетельствует о повреждении органов мочеполовой системы.

Оказание помощи.

1.Активно купируйте шок (с. 838), проведите переливание индивидуально совместимой крови.

2.Если состояние пострадавшего, несмотря на названные выше мероприятия по борьбе с шоком, не улучшается, немедленно проведите диагностическую лапаротомию (предварительно сделав срочную рентгеноскопию грудной клетки, чтобы исключить наличие пневмоторакса, и осуществив введение назогастрального зонда).

3. Зарегистрируйте исходные жизненно важные параметры: пульс, артериальное давление, дыхание, температуру тела, окружность живота в сантиметрах и количество отделяемой мочи.

4.Следует приготовить все необходимое для промывания брюшной полости (ее лаважа) и для диагностической пункции. В последнем случае используют иглу 21G, которую вводят в брюшную полость в левой подвздошной области. При этом в брюшную полость вводят 20 мл физиологического раствора, затем в шприц набирают необходимое для диагностических исследований количество жидкости и выходят из брюшной полости. Обратите внимание—не окрашена ли полученная вами жидкость кровью?

5.Обратите внимание – нет ли крови на кончике уретры, что может указывать на ее разрыв. Если планируете восстановление целостности уретры – вызовите хирурга-уролога. Бывают случаи, хотя и довольно редко, когда при травме органов мочеполовой системы могут потребоваться уретероуретеростомия, уретеронео-цистостомия или даже аутотрансплантация почки.

6. Исследуйте мочу с целью выявления микро– или макрогемату-рин.

Оксфордский справочник для клиницистов

7. Немедленно проведите диагностическую (эксплоративную) лапа-ротомию, если:

• больной остается в шоке (например, при разрыве селезенки);

• имеются явления перитонизма (разрыв внутренних органов внутри брюшной полости);

• распространенность пенетрации не известна;

• при рентгеноскопии брюшной полости под диафрагмой обнаруживается воздух.

(Относительным показанием для диагностической лапаротомии является обнаружение при внутривенной урографии нефункционирующей почки).

8.Пострадавшему следует провести полный клинический анализ крови (увеличение числа лейкоцитов заставляет предполагать разрыв селезенки), а также исследование крови на содержание мочевины, электролитов и активности амилазы.

9. Нужно выполнить следующие рентгенологические исследования: обзорные снимки брюшной полости в положении больного стоя и лежа, снимки грудной клетки (для исключения переломов костей), таза, позвоночника и других (по индивидуальным показаниям) участков тела, а также внутривенную урографию.

Нейропраксия – это временная утрата нервом способности проводить импульс в связи с ишемией вследствие сдавления питающей артерии (например, в отношении латерального подколенного нерва в том месте, где он пересекает головку малоберцовой кости, см. ниже). В смешанных нервах моторный компонент является более ранимым, чем сенсорный.

Аксонотмезис – это повреждение нервных волокон при сохраненном эндоневральном канале, что обеспечивает нормальное проведение по вновь отрастающему нерву. Как правило, в подобных случаях функция нерва практически восстанавливается. Скорость роста регенерирующего нерва равна приблизительно 3 мм в день.

Нейротмезис – целостность нерва при этом нарушена, и, поскольку уже невозможно проведение нервных импульсов из эндоневраль-ного канала, регенерирующие нервные фибриллы образуют травматическую нейрому в том случае, когда они не могут «перекрыть» образовавшегося в нерве «провала». Формально восстановить целостность нерва можно с помощью швов шелковыми (№ 7-0) или нейлоновыми нитями, накладываемых на перинервнй, причем это можно сделать без промедления. Проблемы же возникают в отношении восстановления независимых движений мелких мышц кисти и дифференцированной чувствительности. Микрохирургическое восстановление целостности нервного канатика может оказаться очень полезным.

Повреждение срединного нерва(С ₅– Т,). Это нерв, обеспечивающий хватательное движение кисти. Повреждение его выше локтевой ямки вызывает нарушение сгибания в межфаланговом суставе указательного пальца при сжимании кисти в кулак (тест Ochner), нарушение сгибания терминальной фаланги большого пальца (это функция длинного сгибателя большого пальца), потерю чувствительности в латеральной половине кисти. Если же поражение локализуется на уровне лучезапястного сустава, то нарушается функция практически только одной мышцы – короткой, отводящей большой палец. Ее функция проверяется таким способом: пострадавшего просят повернуть кисть ладонью кверху и поднять большой палец, оторвав его от уровня остальной ладони. Область сенсорного поражения в таких случаях бывает значительно меньше, чем при поражениях более высоко расположенных участков срединного нерва.

Поражение локтевого нерва(С ₈– Tj). Повреждение этого нерва дистальнее лучезапястного сустава приводит к формированию кисти в виде «когтистой лапы» (при этом глубокий сгибатель пальцев остается интактным, но ему не противостоят при этом мелкие мышцы кисти). Сенсорные выпадения отмечаются в таких случаях над мизинцем и над различными по величине и размерам участками безымянного пальца.

Повреждение лучевого нерва(С ₅– Ті). Этот нерв обеспечивает раскрытие кисти, сжатой в кулак. Его повреждение вызывает пови-

Оксфордский справочник для клиницистов

сание кисти. Тесты для оценки функции этого нерва выполняются в положении руки, согнутой в локтевом суставе, и пронированном предплечье. Локализация сенсорных выпадений достаточно вариабельна, но всегда поражается дорсальная поверхность корня большого пальца.

Повреждение седалищного нерва(L ₄– S ₂). Не частичное, а полное поражение этого нерва приводит к тому, что становятся невозможными движения, обеспечиваемые мышцами, расположенными ниже колена, и нарушается чувствительность также ниже колена, но лишь на латеральной поверхности голени.

Поражение латерального подколенного (общего малоберцового) нерва(L ₄– S ₂). Поражение этого нерва приводит к формированию эквиноварусной стопы, при этом утрачивается возможность выполнять тыльное сгибание как в самой стопе, так и в пальцах. На дорсальной поверхности стопы отмечается потеря чувствительности.

Повреждение большеберцового нерва(S, – 3). Повреждение этого нерва приводит к формированию кальканеовальгусной стопы с утратой возможности стоять на кончиках пальцев или вывертывать стопу внутрь. Потеря чувствительности локализуется на подошве стопы.

Повреждения артерий.Кровотечение можно остановить давящей повязкой, и, кроме того, целесообразно несколько приподнять кровоточащий участок тела. После любого повреждения, которое могло задеть артерии, тщательно пропальпируйте пульсацию на периферических артериях. Если таковая в должиом месте отсутствует, не полагайте, что это есть результат спазма, но вызовите специалиста. В таких случаях нередко могут понадобиться хирургическое обследование пострадавшего с последующим сшиванием артерии «конец в конец» или использованием «вывернутых» венозных трансплантатов. Прогноз обычно не так уж плох, если имеются достаточно хорошие коллатерали (например, коллатерали лучше развиты у бедренной артерии, чем у подколенной).

Осложнения: гангрена, контрактуры, травматические аневризмы и артериальные фистулы.

Дерматомы

Дерматом – это участок кожи, иннервируемый определенным сегментом спинномозгового нерва или периферическим нервом (рис. 45, 46).

Глазная ветвь Верхнечелюстная ветвь Нижнечелюстная ветвь

Дорсальные ветви

Тройничный нерв

Поверхностное шейное

Половое сплетение

Поверхностный малоберцовый нерв

Икроножный нерв Большеберцовый нерв Латеральный подошвенный нерв

Общий мало-■ берцовый нерв

1

Ветви, идущие к сосцевидному отростку,С^,С ₃Большой ушной нерз, С ₂,С ₃

Затылочная С ₂Затылочная С ₃Затылочная С ₄ Затылочная С ₅, С _е

Надключичный нерв, С ₃, С ₄

сплетение

Дорсальные ветви грудных нервов

Кожная ветвь подмышечного нерва

} Латеральные кожные ветви межреберных нервов Медиальные и латеральные ветви лучевого нерва

Медиальный кожный нерв Межреберно-плечевой нерв

Мышечно-кожный нерв Передняя ветвь лучевого нерва Срединный нерв

Дорсальная кожная ветвь локтевого нерва – Ягодичная ветвь 12-го межреберного нерва

_г Латеральная кожная ветвь

[ подвздошно-подчревного нерва

1 Латеральные ветви дорсальных ответвлений J поясничных и крестцовых нервов

Медиальные ветви дорсальных ответвлений Ц-Sg Перфорирующая ветвь Задняя кожная ветвь

Латеральный кожный нерв Запирательный нерв Медиальный кожный нерв 1 Бедрен-Подкожный нерв Jный нерв

Задний кожный нерв бедра

Пояс

ничное

сплетение

Крестцовое

сплетение

Рис. 45. Участки кожи, иннервируемые определенными сегментами спинномозговых нервов периферическими и нервами (вид сзади).

Вид сзади

Оксфордский справочник для клиницистов

Глазная ветвь Верхнечелюстная ветвь Нижнечелюстная ветвь

Большой ушной нерв, С ₂. С

Шейное сплетение, поверхностные ветви

Тройничный нерв *

ветвь

Поверхностная

ветвь

Седалищный нерв 4

Срединный нерв Локтевой нерв

Подвздошно-паховый нерв Бедренно-половой нерв Латеральный кожный нерв

Бедрен -ный нерв

Запирательный нерв

Медиальный подошвенный нерв

Межребер'Г Латеральная кожная ветвь ные нервы,I _Перед _НЯЯкожная ветвь

Подмышечный нерв Межреберно-плечевой нерв Медиальный кожный нерв Мышечно-кожный нерв

„ Задняя кожная Лучевой

нерв

т ₂-т _1;

Ппечевое

сплетение

Поясничное сплетение <

Латеральный кожный нерв голени Поверхностный и глубокий

малоберцовые нервы Икроножный нерв

Крестцовое сплетение <

Латеральный подошвенный нерв

Подкожный нерв

Вид спереди

Икроножный нерв Большеберцовый нерв

Латеральный подошвенный нерв

Медиальный кожный нерв

Латеральный подошвенный нерв

Медиальный подошвенный нерв

Рис. 46. Участки кожи, иннервируемые определенными сегментами спинномозговых нервов и периферическими нервами (вид спереди).

Повреждения плечевого сплетения

Такие повреждения могут быть вызваны давлением костылей или лямок (например, рюкзака) на подмышечную область; тягой за шею или боковым ее сгибанием (у младенцев во время наложения акушерских щипцов, при падении с быстро двигающегося мотоцикла – при этом повреждаются шейные позвонки C _v, C _VI, кроме того, может присоединиться паралич диафрагмы); пенетрирующими в аксилляр-ную область опухолями; пулями, шейными ребрами. В результате сильного повреждения C _v– Tj рука может повисать, как плетъ, утрачивается также чувствительность, за исключением узкой длинной полоски по медиальной поверхности руки, которая иннервируется межреберно-плечевой ветвью 2-го межреберного нерва.

Повреждение спинномозговых корешков С ₆, С _в(паралич Эрба).

При этом возникает паралич дельтовидной, надостной и большой круглой мышц. Так как состояние сопровождается ограничением наружной ротации, а паралич двуглавой мышцы препятствует сгибанию руки, рука бывает ротирована внутрь и приведена кзади, что придает больному позу «официанта, ожидающего получения чаевых». Чувствительность при этом бывает нарушена над дельтовидной мышцей, латеральной поверхностью предплечья и над кистью.

Паралич Klumpke (повреждение С _|УТ^.Рука при этом приведена. Наблюдаются паралич мелких мышц кисти и потеря чувствительности над ульнарной поверхностью руки. Может развиться синдром Горнера (с. 610).

Повреждение основных ветвей сплетения.Повреждение латеральной ветви сплетения сопровождается резкой слабостью двуглавой и запястно-лучевой мышц (последняя осуществляет сгибание в лучезапястном суставе). Повреждение задней ветви плечевого сплетения вызывает бездействие большой круглой и дельтовидной мышц. Повреждение медиальной ветви сплетения сопровождается поражением локтевого и срединного нервов (с. 882). Чувствительность при этом отсутствует над медиальной поверхностью руки и кисти.

Реабилитация после повреждения плечевого сплетения. При

неполном повреждении стволовой части сплетения на любом отрезке функция сплетения восстанавливается в течение не менее 5 мес. Прогноз бывает неблагоприятным в случае локализации повреждения вблизи дорсального корешка спинномозгового ганглия (ДКСМГ). Уточнить локализацию повреждения поможет проба с гистамином: внутридермально введенный 1 % раствор гистамина вызывает приступообразное покраснение кожи лица только тогда, когда «путь» к ДКСМГ не поврежден. Так что если после введения гистамина возникло покраснение лица, это означает, что поражение локализуется проксимальнеє от ДКСМГ. В ЦСЖ может содержаться кровь, а на миелограмме отмечается утечка контрастного вещества на стороне поражения. В этом периоде (восстановления) иногда бывают показаны операция по перемещению места прикрепления сухожилий, артродез плечевого сустава и нейрологические кон-

Мышечно-кожный

нерв

0 ₅

Сб

Спинномозговые Основные Места Крупные

корешки стволы разделе– ветви

(5) (3) ния (3)

⁴' стволов

( 6)

Подмышечный нерв Лучевой нерв

Срединный нерв

Локтевой нерв

1

Нервы

Рис. 47. Алгоритм восстановительного периода после повреждения плечевого сплетения.

структивные операции. Уже на ранних стадиях лечения следует обращаться за помощью к специалистам. Ниже приведен алгоритм периода восстановления после повреждения плечевого сплетения (с последовательными двунаправленными дискриминационными тестами) (рис. 47).

► ►Повреждение спинного мозга – день первый

На месте несчастного случая.О повреждении спинного мозга следует подумать при всех несчастных случаях, когда природа повреждающей силы не известна, а пострадавший находится в бессознательном состоянии, и, вообще, в случае любой серьезной травмы, связанной с несчастным случаем. Тяжелое состояние пострадавшего вовсе не означает, что его нельзя пошевелить, все равно его телу надо придать более менее нормальное положение (защита дыхательных путей от обструкции всегда остается приоритетной задачей), однако все перемещения тела пострадавшего должны быть тщательно спланированы. Удерживая голову пострадавшего в нейтральном положении, его тело следует расположить в полупронированной позиции (но не в боковой!). Надо иммобилизовать шею пациента с помощью мягкого, но фиксирующего «воротника» и мешочков с песком, которые укладывают по обе стороны шеи (как только представится такая возможность). Положение головы при транспортировке должно постоянно контролироваться помощником с помощью осторожного вытяжения.

Рентгенологическое обследование.Не следует полагаться на передвижной (на автомобиле) рентгеновский аппарат. При первой же возможности пострадавшего нужно доставить в хорошее рентгенологическое отделение, тщательно наблюдая за всеми перемещениями его тела и за тем, как будут вынимать из-под его шеи мешочки с песком и снимать воротник-голово держатель. Снимки в боковой проекции представляются самыми информативными (не пользуйтесь рентгенограммами, на которых виден не весь шейный отдел позвоночника). Смещение одного из позвонков кпереди более чем на У ₂диаметра тела позвонка заставляет думать о вывихах в фасеточных сочленениях позвонка с одной стороны. Большие смещения в шейных позвонках указывают на двусторонние (нестабильные) фасеточные вывихи. Если, по данным снимка, костные повреждения минимальны, то обратите внимание, нет ли паравертебральной гематомы, о чем судят по появлению мягкотканевой тени.

Если есть соответствующие показания, можно сделать рентгенограммы и в других проекциях: в переднезадней, с открытым ртом, при этом виден зубовидный отросток II шейного позвонка; томографию в боковом положении производят для лучшего выявления шейно-грудного соединениях в проекции «положение пловца» [пострадавший лежит лицом вверх, одна рука его находится на голове, а противоположное плечо опущено (это обеспечивает такое прохождение рентгеновских лучей, которое позволяет сделать снимок позвоночника от шейного его отдела до II грудного позвонка включительно)], наконец, в косой проекции под углом 22 Ч ₂ ⁰для выявления фасеточных суставов позвоночника. У тяжело пострадавших более реально сделать снимки в положении больного на спине в косой (45 °) проекции. Поражения грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника обычно бывают видны на передне-задних и боковых снимках.

Дыхательная недостаточность.Повторно следует определять жизненную емкость легких у пострадавшего. Если она менее 500– 600 мл, то вполне вероятно, что понадобятся интубация и искусственная вентиляция легких. Необходимо постоянно следить за показателями газов артериальной крови. Так как интубация может вызвать рефлекторную вагусную брадикардию, то перед этой процедурой или перед отсасыванием жидкости из дыхательных путей пострадавшему необходимо ввести внутривенно 0,3—0,6 мг атропина.

Поддержание водного баланса организма.Следует предположить, что на участке тела ниже поражения должна развиться гипотензия (так как происходит симпатическая блокада – обрыв симпатической иннервации). Но при этом дело вовсе не в гиповолемии, поэтому такого пострадавшего опасно нагружать большими количествами переливаемой жидкости. В течение 48 ч, пока имеет место илеус, жидкости следует вводить парентерально (внутривенно), не перорально. Если вздутие кишечника вызывает затруднение дыхания, введите назогастральный зонд.

Забота о состоянии кожи пострадавшего.Поворачивать пострадавшего следует каждые 2 ч, меняя положение его тела – на спине, на левом боку, на правом боку. С помощью специальной кровати Stoke Mandeville это сделать легко – она снабжена электронным управлением. Следует использовать специальные подушечки-прокладки, помещая их между ногами и под поясницу.

Лечение стероидными гормонами.Хорошо зарекомендовали себя в качестве лечебного средства в подобной ситуации глюкокортико-иды, например метилпреднизолон из расчета 30 мг/кг внутривенно немедленно (во всяком случае их введение следует начать в первые

8 ч после травмы) с переходом на капельное вливание (внутривенная инфузия) из расчета 5,4 мг/кг в час в течение 23 ч [1].

Антикоагулянты.Гепарин по 5000 ЕД подкожно каждые 8 ч. Лечение варфарином начинают позже.

Наблюдение за состоянием мочевого пузыря.Введите в мочевой пузырь силиконовый катетер с 5-миллиметровым баллоном (катетер номер 12G) не дожидаясь, пока объем накопившейся в мочевом пузыре мочи превысит 500 мл (перерастягивание детрузора может отсрочить восстановление нормальной автоматической его функции), с. 892.

► Как можно раньше и достаточно квалифицированно организуйте транспортировку пострадавшего в специальное отделение, где находятся больные с поражениями спинного мозга. В случае поражения шейного отдела позвоночника обычно возникнет необходимость в скелетном вытяжении. При этом следует отдать предпочтение пружинно-грузовым приспособлениям для черепа Gardner—Wells, нежели приспособлениям Crutchfield, для применения которых необходимы разрезы кожи.

Повреждение спинного мозга – функциональная анатомия

Наиболее тесиое соприкосновение между спииным мозгом и спинномозговым каналом наблюдается в грудном его отделе, который к тому же имеет довольно скудное кровоснабжение. Эти два факта объясняют, почему поражения спинного мозга в грудном отделе бывают обычно большими (более «полными»), нежели в шейном и поясничном его отделах* Ишемические повреждения спинного мозга нередко распространяются ниже уровня механического повреждения спинного мозга. В отношении сегмента спинного мозга, который подвергся повреждению, и соответствия его определенному позвонку – с. 748.

Спинальный (спинномозговой) шок.При этом происходят полная анестезия и вялый паралич мышц, распространяющиеся соответственно иннервации, исходящей ото всех сегментов, расположенных ниже уровня поражения. Сухожильные рефлексы отсутствуют, отмечается задержка мочи. Затем наступает стадия «реорганизации»: происходит рефлекторное опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки, начинают функционировать потовые железы. Несколько позже становятся возможными сгибательные движения в тазобедренном и коленном суставах под влиянием тех или иных стимулов (преимущественно холода), причем зачастую это происходит одновременно с опорожнением мочевого пузыря и прямой кишки (рефлекс Геда—Риддоха). Ноги пострадавшего постоянно находятся в вытянутом положении с тыльным сгибанием в голеностопных суставах (спастическая параплегия в сгибании). По истечении нескольких месяцев восстанавливаются сухожильные рефлексы, а под влиянием проприоцептивных стимулов возникает «mass exension» (вытяжение всей массы тела).

Сегментарное повреждение – ориентиры в отношении функций.

С ₄– пострадавший может пользоваться стулом с электрическим управлением и с поддержкой для подбородка; может управлять компьютером, снабженным ротовым «манипулятором», может использовать систему контроля «Possum» за окружающей средой – включать свет, открывать двери.

С ₅– с помощью специальных приспособлений больной может принимать пищу, умыть лицо, причесать волосы и способен одеть верхнюю часть тела. Он может, толкая колеса передвижного кресла, передвигаться по квартире, если на руки надеты специальные «толкающие» перчатки, а на колесах кресла-каталки есть специальные обручи. Фирма NHS поможет приобрести электрифицированную кресло-каталку (но только для использования внутри дома). Больной, однако, не может переходить с кресла-каталки в туалет.

С ₆– больной нуждается в ременных (лейкопластырных) поддерживающих повязках, которые бы помогали ему осуществлять питание и умывание. Он одевает верхнюю половину туловища, участвует в одевании и нижней половины тела, может пользоваться креслом-каталкой с ручным управлением.

С ₇– больной может перемещаться по квартире, одеваться, самостоятельно есть.

С – больной ведет независимую от других жизнь в кресле-катал-ке.

Специалист по трудотерапииявляется ключевой фигурой в повышении уровня умений больного, делающих его жизнь относительно независимой. Врач должен посетить дом больного, чтобы оценить возможность использования в квартире кресла-каталки. Помощь такому больному должны оказывать и местные социальные службы. Врач по трудотерапии обычно приходит к больному в сопровождении представителя отделения патологии спинного мозга, патронажной сестры или представителя социальных служб. Он может составить план реабилитации больного совместно с местными работниками социальной службы и методистом по лечебной физкультуре так, чтобы надежды больного и его семьи оправдались наилучшим образом. Наконец, он (врач по трудотерапии) организует индивидуальный подход к больному по многим аспектам.

Основная проблема – недержание мочи и повышенная рефлекторная активность детрузора (после периода отсутствия сократимости во время спинального шока), что приводит к образованию остаточной мочи. Это в свою очередь предрасполагает к присоединению вторичной инфекции и мочеточниковому рефлюксу. Эти два обстоятельства и становятся главной причиной почечной недостаточности, хронического поражения почек и мочевых путей и смертности.

Методы дренирования мочевого пузыря.В первые недели после повреждения спинного мозга следует пользоваться или надлобковым катетером или периодически вводить уретральный катетер 12 или 14 FG Nelaton® (вводить катетер нужно в условиях строгой асептики). Мочу на посев следует посылать в лабораторию еженедельно, чтобы не допустить появления очагов инфекции (особенно опасно инфицирование Proteus, который способствует образованию камней в контаминированной щелочной моче). У некоторых больных удается опорожнять мочевой пузырь с помощью троакара, вводимого в надлобковой области (время опорожнения приблизительно 20 с). Вначале катетеризация мочевого пузыря необходима для дренирования остаточной мочи, но когда объем мочи становится менее 80 мл (по данным трех последовательных катетеризаций), данную процедуру следует прекратить. Однако если этого не происходит, особенно если к детрузору не возвращается способность к сокращению (в случае повреждения конского хвоста), то больному может быть рекомендована периодическая самокатетеризация (например, с помощью серебряного катетера у женщин). Но это возможно лишь в том случае, если пациент уже может сидеть. Если возникает рефлекторное опорожнение мочевого пузыря, то можно применить про-пантелин по 15—30 мг через каждые 8—12 ч внутрь за 1 ч до еды – это уменьшает активность детрузора и избавляет больного от необходимости постоянно носить дренажные приспособления. Пожилым пациентам может понадобиться введение силиконового катетера со сменой его каждые 6 нед. Для предотвращения образования камней целесообразны еженедельные промывания мочевого пузыря (например, с помощью Suby-G®). Цель таких промываний – добиться диуреза, превышающего 3 л в день. Для того чтобы в мочевом пузыре накапливалось достаточно большое количество мочи (примерно 300 мл), целесообразно использовать зажимы на катетер. При «несокра-щающемся мочевом пузыре» следует вспомнить об искусственных сфинктерах, имеющихся в продаже.

Осложнения. Инфекция мочевых путей:развитие ее можно предотвратить потреблением большого количества жидкости, что способствует эффективному опорожнению мочевого пузыря, и подкисле-нием мочи (например, каждые 6 ч принимают внутрь по 1 г аскорбиновой кислоты).

Диссинергия детрузорного сфинктера . Наружный уретральный сфинктер теряет способность расслабляться или активно сокращаться во время сокращения самого детрузора. При этом мочевой пузырь плохо

Оксфордский справочник для клиницистов

опорожняется, возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что предрасполагает к развитию пиелонефрита, гидронефроза и почечной недостаточности. Целесообразно уже на самых ранних этапах лечения подобного больного исследовать содержание мочевины в крови, электролитов и креатинина, произвести внутривенную уро-графию для получения исходных данных.

Лечение. Эндоскопическое рассечение наружного сфинктера уретры.

Вегетативная дизрефлексия . У лиц с повреждением спинного мозга выше выхода из него симпатической иннервации растяжение мочевого пузыря (например, в связи с обтурацией катетера) приводит к гиперактивности симпатической нервной системы ниже уровня поражения. Возникают соответственно вазоконстрикция и гипертензия, иногда приводящие к инсульту. У больного отмечаются пульсирующая головная боль, кожа выше участка поражения спинного мозга покрывается красными пятнами. Так как происходит стимуляция каротидных барорецепторов, возникает рефлекторная вагальная брадикардия, но стимулы, которые обычно вызывают компенсаторную вазодилатацию с последующей нормотонией, не могут пройти по спинному мозгу вниз. К другим факторам, которые могут вызвать аналогичный эффект, относятся инфекция мочевых путей, почечнокаменная болезнь, родовой акт и эякуляция.

Лечение. Прежде всего устраните причину; дайте сублингвально нифедипин (10 мг, больной должен раскусить капсулу) и нитроглицерин (0,5 мг). Внутривенно в виде болюса введите 5—10 мг фентол-амина, что является альтернативой нифедипину. Сфинктеротомия может предотвратить подобные гипертонические кризы.

Повреждение спинного мозга – физиотерапия и выхаживание больного