Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"
Автор книги: Дж. Кольер
Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
Жанры:
Медицина
,сообщить о нарушении
Текущая страница: 30 (всего у книги 56 страниц)
Нарушение воображения в сочетании с патологической вербальной и невербальной коммуникацией (симптомы группы В).
• Младенец не лепечет, лицо его почти лишено мимики, он не жестикулирует.
• Ребенок избегает взгляда близких, он не улыбается в ответ на их улыбки; не радуется при виде родителей; когда его берут на руки, он напряжен.
• Он не подражает взрослым, не проявляет интереса к сказкам и рассказам, у него отсутствует фантазия.
• Его речь нарушена (например, эхолалия, т.е. повторение монотонным голосом одних и тех же слов или фраз); он довольно своеобразно использует слова; неправильно употребляет местоимения; его речь полна несообразностей (начинает рассказывать о расписании поездов во время разговора о спорте).
• Ребенок испытывает трудности в начале или при поддержании разговора.
Очень ограниченная активность и интересы (симптомы группы С).
• Стереотипные движения (постукивает кистью о какой-либо предмет, вертит что-либо в руках, монотонно слегка стучится головой обо что-нибудь).
• Сверхувлеченность каким-либо предметом (тем, что можно нюхать, мять в руках, вращать, например колеса у игрушек).
• Такой ребенок часто не переносит изменений в окружающей обстановке дома (например, изменения местоположения вазы).
• Ребенок настаивает на повторении какого-либо действия до мельчайших подробностей.
• Необыкновенно узкий круг интересов. Например, ребенок может быть совершенно поглощен выстраиванием предметов в ряд или собиранием сведений о погоде и др.
Причины (в большинстве случаев неизвестны).
Это могут быть пренатальная краснуха, туберозный склероз, неоце-ребеллярная гипоплазия (поражение 6-й и 7-й долек червя мозжечка) [2].
Лечение. Обычно неэффективно. Может быть использована поведенческая терапия.
► Хороший педагог в данном случае лучше хорошего врача . Таких детой нужно помещать в специальные школы (дело в том, что у большинства детей, страдающих аутизмом, низкий коэффициент интеллекта).
Такие дети могут хорошо учиться в результате многократного повторения одного и того же, а не благодаря каким-то особым педагогическим приемам. Родители таких детей могут получать поддержку в группах «помоги себе сам» [3]. Около 70 % таких детей остаются инвалидами по психическому заболеванию; 50 % из них способны разговаривать; у 20 % в подростковом возрасте бывают нервные приступы; 15 % в последующие годы могут вести независимую жизнь.
Глава 5. Общая практика
Введение 520 Некоторые определения 522 Первичная медико-санитарная помощь 524 Бригада первичной медико-санитарной помощи 526 Время и общепрактикующий врач 528 Классификация и коды Read 530 Консультация 532 Анализ консультаций 534 Профилактика 536 Преграды профилактике 538 Скрининговое обследование 540 Клиники общепракти кующих врачей 544 Центры охраны здоровья и госпитали общей практики 546 Этнические проблемы 548 Санитарно-просветительная работа 550 Группы больных 552 Смерть на дому 554 Лекарственные средства, используемые у больных в терминальном состоянии 556 Записи и компьютеры 558 Аудит —две школы мышления 560 Рецензирование практической деятельности врача 562 Чувство удовлетворения у больного 564 Прекращение табакокурения 566 Снижение употребления алкоголя 568 Альтернативная медицина и медицина, в основа которой лежит доктрина единства жизни и абиотической среды 570 «Идти на риск» 572 «Малые» заболевания 574 Назначения и их выполнение 576 Социальные проблемы 578 Здоровье и социальные группы 580 Некоторые показатели, относящиеся к деятельности врачей общей практики 582 Пригодность к управлению автотранспортом 584 Относительная статистика 586 Усталость и миастенический энцефаломиелит 588 Лечение при ожирении 590 Карты роста и массы тела 592
^ К данной проблеме относится каждая страница этой книги.
(К данной проблеме относятся все заболевания. Подобный подход является ключевым для врача общей практики, той осью, вокруг которой вращаются все медицинские события, ежедневно приводящие к общепрактикующему врачу миллиона больных, прежде чем они попадут в иные специализированные медицинские подразделения. Только врач общей практики представляет себе всю гамму событий, могущих манифестировать болезнетворные процессы у людей. Интересным выводом из данного факта является то, что при
Общая практика
возникновении необходимости выбрать для правительства и служб здравоохранения всеобъемлющую классификацию нозологий, для систематизации и возможной передачи сведений о больном указанным службам пришлось консультироваться со всевозможными учебными заведениями, отделениями университетов и всемирными авторитетами в данной области, однако вне всякой конкуренции оказалась и была выбрана по причине своей универсальности система, предложенная общепрактикующим врачом [1], работающим самостоятельно – отделенным от башен из слоновой кости реками неформального горя и смутными, но гнетущими симптомами, которые окружают общепрактикующего врача.)
Сведения по профилактике отдельных заболеваний 14
Алкогольные эксцессы
472
Общая практика
544
Антенатальная клиника
124
Осложнения диабета
544
Артериальное давление
Оспа
272
(осложнения)
536
Остеопороз 36,
824
Астма (тяжелая)
358
Педиатрия:
Болезни сердца
536
профилактика 272—
–282
Боязнь врачей
827
Первичная профилактика
536
Ведение больных и про
Пиелонефрит
210
филактика
536
Полиомиелит
272
Вторичная профилактика
536
Пороки развития 272, 276
Вывих бедра
774
Преграды профилактике
538
Геморрагические заболе
Пренатальная диагностика
276
вания новорожденных
321
Профилактика, вводные
Гемофилия
276
значения
536
Генетические заболевания
276
Рак легких
566
Гепатит В
272
Рак молочной железы
536
Глаукома
630
Рак шейки матки
52
Гипотиреоз неонатальный
254
Расщелина позвоночника
304
Дефекты нервной трубки
304
Ремни безопасности и про
Диета и ее профилакти
филактика травматизма
828
ческое значение 268,
536
«Рождественские» заболе
Дифтерия
272
вания
276
Инфекции мочевых путей
246
Самоубийство
444
Кашель
272
Слепота, глаукома
Коклюш
272
при диабете
640
Коронарный тромбоз
536
СПИД
550
Корь
272
Спортивные травмы
808
Краснуха
272
Столбняк
842
Курение и его профилак
Талассемия
276
тика
566
Травмы, не связанные с
Листериоз
130
несчастными случаями
380
Менингит 338,
686
Третичная профилактика
536
Мышечная дистрофия
918
Туберкулез
272
Наказание детей
380
Фенилкетонурия
266
Нежелательная беремен
Экзема
728
ность 80-
–88
Эндокардит
Несчастные случаи
827
при беременности
202
Общая практика
Оксфордский справочник для клиницистов
Общая практика это не специальность в общем понимании. Врачи общего профиля не имеют специальных знаний (за исключением знаний о ранних стадиях заболеваний) и специфических методов лечения больных. Если они являются специалистами, то скорее ие в определенном заболевании, но в больных. Они могут ответить иа такие вопросы, как «Почему мисс Фелпс никогда не посещает антенатальное отделение больницы? Что должно произойти , чтобы она это сделала?». Весьма мало медицинских вопросов, в которых врачи общего профиля могут проявить больше умений и опыта, чем иные врачи, но существует много обстоятельств, в которых решающую роль играет понимание общепрактикующими врачами больного, и никакие специальные знания здесь не помогут. Когда, например, умирает ребенок мисс Фелпс, к кому она обратится в своем горе? Она не представляет собой медицинской проблемы; она не представляет собой акушерской проблемы, она не представляет собой даже проблемы для психиатров – она просто мисс Фелпс. И врачом, специализирующимся в области мисс Фелпс, является (им должен быть) ее общепрактикующий врач. Он один знает, что делать и что сказать, когда помолчать и когда заговорить, когда появиться и когда смиренно уйти, поскольку ои повидал немало подобного горя.
При внимательном прочтении оглавления (с. 516) иовичок в вопросах общей практики может прийти к выводу, что общепрактикующий врач проводит большую часть времени, вызывая бригады первой помощи, советуясь с руководством, загружая программы профилактики в компьютер, занимаясь составлением отчетов, присутствуя на занятиях групп работы с больными и матерями с детьми, общаясь с коллегами, и лишь в тех редких случаях, когда ему самому приходится принимать решение, он делает это после длительного анализа записей и видеоматериалов. Общая практика представляет собой самую старую отрасль медицины, и до самого последнего времени она не нуждалась ни в одном из перечисленных выше мероприятий. Необходимость в них появилась в связи с нашим переходом в мир, где возможности технологической медицины ограничены. Даже если все наши авторитеты будут обладать неограниченными возможностями и средствами, технологическая медицина все равно будет ограничена. Даже если мы сумеем превратить весь мир в больницу, до предела оснащенную, все равно останется пропасть между возможным здоровьем и его достижением. На другой стороне пропасти окажется больной, окруженный неизвестными (но не непознаваемыми) сказками, страхами, надеждами, идеями, ожиданиями и фантазиями, уводящими его в направлении, прямо противоположном тому, которое может помочь. Именно в задачи общепрактикующего врача входит навести мосты над этой пропастью – не привести больного в безопасное место, но послужить той платформой, по которой больной пересечет пропасть по своей собственной воле. Для наведения мостов врач должен опираться на оба края пропасти, и это является огромным вызовом общей практи-
ки – воспитать во враче как любовь, так и знания в области технической медицины и в личном понимании больного.
Некоторые определения
Заявление заседания ВОЗ, Алма-Ата, о роли первой помощи
[1 ].
В идеале первая помощь предназначена для того, чтобы быть универсально доступной как отдельным лицам, так и семьям в сообществе, со стоимостью, которую может себе позволить общество и страна при сохранении духа взаимодоверия... (и) адресована к основным проблемам здравоохранения в сообществе, осуществляя согласованно содействие, профилактику, лечение и реабилитацию».
Описание работы[2, 3]. Врач общей практики имеет подтвержденную лицензией медицинскую степень и оказывает индивидуальную, первичную и отсроченную помощь больным независимо от возраста, пола и заболевания. Он осуществляет прием больных в своем кабинете, на дому и в ряде случаев в больнице. В его задачу входит ранняя постановка диагноза. Этот диагноз будет состоять из физических, психологических и социальных терминов. Врач должен будет принять исходное решение по любому вопросу, представляемому на рассмотрение его как специалиста. Он будет осуществлять длительное наблюдение за своим больным с хроническим, рецидивирующим или терминальным заболеванием. Он будет работать в содружестве с другими коллегами – медиками и немедиками. Он будет знать, когда вмешаться в лечение, профилактику и образование для улучшения здоровья своих больных или их семей. Он узнает, что также отвечает перед сообществом за свои профессиональные знания.
Здоровье.В настоящее время сравнивают три определения.
1.Здоровье – это отсутствие болезни.
2.Здоровье – это состояние полного физического, психического и социального благополучия [4].
3. Здоровье характеризует процесс адаптации к изменению окружающей обстановки, к росту и старению, к страданиям, к мирному ожиданию смерти. Здоровье охватывает будущее... и поэтому заключает в себе страдание и внутренние резервы, чтобы жить с ним [5].
Все эти определения ограничены, но первое в наименьшей мере противоречит интуиции. Зададим себе следующие вопросы:
• Был ли Карл I здоров, когда клал голову на плаху?
• Был ли Ганди здоров в момент окончания голодовки?
• Может ли глубокий старец быть здоров сейчас, если он потерял мизинец (или ногу) в битве при Passchendaele?
• Могут ли быть здоровыми животные или дети?
Приведенные выше определения здоровья позволят дать следующие ответы:
Здоровье no соответствующему
определению
1
2
3
Король Карл
Да
Нет
Да
Голодающий Ганди
Нет
Да
Да
Ветеран Passchendaele
Да
Нет
Да
Дети и животные
Да
Да
Нет
Философия первичной медико-санитарной помощи.Первая помощь представляет собой систему медицинских мероприятий, с которыми сталкивается человек при первом контакте со службами здравоохранения. При необходимости больного направляют (примерно в 10 % случаев в Великобритании) в центры вторичной помощи – обычно районные больницы. Дальнейшая помощь оказывается районными «суперспециалистами», что образует систему третичной медицинской помощи. Эта привлекательно простая модель упускает из виду краеугольный камень первичной медицинской помощи – мероприятия, необходимые человеку и его семье для сохранения физического и психического благополучия.
► До 90 % всех проблем, связанных со здоровьем, разрешаются вне пределов официальных учреждений здравоохранения. Поскольку больные и их семьи при поддержании своего здоровья действуют по собственной инициативе, медицинская помощь в любом объеме не сумеет сделать их здоровыми; определенную помощь может оказать трансплантация коронарных артерий, но это не подходит для семей, самостоятельно улучшающих собственное здоровье путем оздоровления образа жизни (например, соблюдением диеты и отказом от курения). В пропаганде и развитии подобных инициатив задействованы большие группы людей – не только врачи, но и учителя, педагоги медицинских вузов, политики и, помимо всего, сами семьи. Поэтому для оценки состояния первичной медицинской помощи следует обращать внимание не только на саму систему медицинской помощи, но и на социальные; политические, культурные и иные аспекты жизни [1]. Следует задавать вопросы типа: «Облегчает ли общество индивиду выбор здорового образа жизни?» и «Как общество распространяет знания о здоровом образе жизни?» и «Когда эти знания становятся общепринятыми?».
Первая медико-санитарная помощь определяется как система мероприятий:
• Обеспечение качественной пищи и воды.
• Обеспечение безбедного существования.
• Первичное лечение заболеваний.
• Производство необходимых медикаментов.
• Обеспечение профилактики заболеваний в течение всей жизни (с. 536).
Первая медико-санитарная помощь определяется как стратегия.
Ни одна страна в мире не богата настолько, чтобы обеспечить своих граждан всем, что может предложить здравоохранение. Этот факт определяет необходимость эффективного использования ограниченных ресурсов – и тем самым эффективной деятельности первичной медицинской помощи. Чтобы быть эффективной, она должна быть прежде всего общедоступной; направленной на удовлетворение нужд населения; адекватным образом интегрированной; включать в себя деятельность всего общества; быть окупаемой и характеризоваться тесными контактами между врачом и обществом [1].
Общая практика
Преграды для развития первой медицинской помощи
• Люди, становящиеся беспомощными и безнадежными в результате социальных проблем: безработицы, бедности и семейных раздоров.
• Профессионалы, стремящиеся монополизировать систему здравоохранения.
• Нации, предпочитающие тратить деньги не на вакцинацию, а на оружие.
• Мир, который живет так, как будто он не понимает значения социальной справедливости и равенства, и в котором богатые и бедные не могут в одинаковой мере воспользоваться одними и теми же вещами– или чем либо иным.
Некоторые факты
• 90 % всех случаев ухудшения здоровья, регистрируемых в государственных службах здравоохранения, отмечается врачами общей практики.
• На финансирование тратится менее 10% всего бюджета здравоохранения.
• Увеличение численности руководящих работников в Великобритании превышает 1,8 % в год, она составляет сейчас 30 320 человек, кроме этого – 2250 стажеров, 250 помощников и 36 000 человек обслуживающего персонала.
• Около 30 % общепрактикующих врачей работают в одиночку; около 20 % имеют одного или двух партнеров; у 7 % имеется 6 или более партнеров.
► Если задание может быть успешно перепоручено, его следует перепоручить.
Общинная (районная) медицинская сестра.Бе нанимает руководитель местной службы здравоохранения и поручает либо общую практику, либо определенный географический район (сектор). Работа в одном районе дает то преимущество, что все обслуживаемые медицинской сестрой семьи находятся рядом друг с другом, недостатком же является взаимодействие с большим числом общепрак-тикующих врачей. В обязанности сестры входит посещение больных, перенесших операцию, для перевязки и удаления швов, обработка трофических язв на ногах, оказание «всевозможной помощи» престарелым прикованным к дому инвалидам, производство инъекций на дому (например, ослепшим больным сахарным диабетом), обслуживание больных с недержанием и иные виды помощи.
Общинная акушерка.Она находится в тесном контакте с определенными антенатальными классами и клиниками – часто работая дверь в дверь с врачом общей практики, что позволяет им обсуждать все возникающие проблемы по мере их появления. Она будет посещать на дому тех, кто потерял работу, а также находящихся на постельном режиме (например, женщин, вынашивающих близнецов, страдающих преэклампсией). Некоторые больные предпочитают воспользоваться плановой доставкой на дом (там, где есть такая возможность), и все специалисты должны суметь их принять в случае экстренной необходимости. Закон обязывает медицинскую сестру посещать на дому женщин в течение первых 10 дней после родов (она имеет право входить в дом). Через 10 дней эти визиты начинает осуществлять патронажная сестра.
526
Патронажная сестра.Она имеет базовое сестринское и акушерское образование с дальнейшим усовершенствованием в качестве патронажной сестры. Задачи: тестирование ребенка, советы по иммунизации, грудному вскармливанию, снижению детской заболеваемости, а также по обращению с детьми-инвалидами; советы взрослым по здоровому питанию, а также отказу от курения; развитие идей, проводимых санитарным инспектором (с. 550), наблюдение за пациентами пожилого возраста на дому, посещение семей, потерявших близкого человека.
Практикующая медицинская сестра [1]нанимается врачом общей практики (70 % ее заработка выплачивает руководитель семейной службы здравоохранения из расчета 2 сестры на одного общепрактикующего врача, учитывая провизоров и секретарей). В обязанности сестры входит проведение анализов (мочи, забор крови, аудиометрия, электрокардиография, измерение максимальной скорости выдоха, проведение анализов при помощи «ручки»); советы больным (в том числе по выбору диеты); лечение – промывание слухового прохода (93 % сестер), инъекции (93 %), измерение артериального давления (52 %), лечение инфекций мочевых путей (30 %), лечение среднего отита (19 %), астмы (16 %); профилактика у взрос – лых – в том числе иммунизация, измерение артериального давления, взятие цервикального мазка; участие в планировании семьи (например, если она имеет сертификат English National Board Certificate of Competence [2]); помощь врачу общей практики (в диабетических миниклиниках, сопровождение, установка внутриматоч-ных противозачаточных средств). Она не застрахована в страховом обществе. Сестры-практикантки обучаются у врача общей практики участию в расширенной постановке диагноза – считается, что они должны быть счастливы получить дополнительные обязанности.
Немедицинский персонал.Это провизоры, секретари, менеджеры. Они нанимаются врачом общей практики, зарплата им выплачивается как указано выше. То, что они являются «немедицинским» персоналом, не означает, что они не занимаются медициной. Больные в состоянии депрессии могут в свободное время зайти побеседовать с провизором, и эта беседа может оказаться не менее полезной, чем содержательная консультация.
Остальные члены.Работники смежных социальных служб, психологи, или адвокаты; «помощники» (для облегчения проведения превентивных мероприятий). Кроме того, районные фармацевты, работники санитарного просвещения (с. 550) и районные терапевты.
1. S. Grunfield, 1987, JRCGP, 37, 341.
2. S. Haslett, 1987, JRCGP, 37, 561.
Время и общепрактикующий врач
Как общепрактикующие врачи тратят свое время? Средний врач, обеспечивающий 2000—2500 больных, из которых почти 15 % старше 65 лет, должен осмотреть около 50 больных в день (включая 5 визитов на дом). Основными заболеваниями, требующими внимания, являются инвалидизирующие (65 % консультаций), хронические (20 % консультаций). (Профилактическую работу, с. 536, часто проводят среди всех категорий пациентов, которые иногда сложно разграничить). Число больных с определенными заболеваниями, которых врач общей практики может ожидать на приеме в течение года, приведено ннже [I].
Острые заболевания
Больных/
Хронические заболевания Больных/
год
год
Инфекции верхних дыха
600
Психические заболевания
460
тельных путей
Заболевания кожи
300
«Ревматизм»
100
Нервные заболевания
300
Повышенное давление
100
Желудочно-кишечные за
200
Сердечно-сосудистые забо
болевания
левания
50
Порезы
100
Ожирение
40
Острый средний отит
75
Бронхит
35
Удаление серных пробок
50
Анемия
35
Инфекция мочевых путей
50
Рак: ранний/запущенный
30/5
Острый «поясничный»
50
Астма
30
синдром
Нарушение менструации
50
Пептическая язва
30
Вагинальные выделения
30
Варикозное расширение вен
30
Мигрень
25
Инсульты: первый/повтор
ный
20/5
Г рыжа
20
Диабет
20
Геморрой
20
Эпилепсия
10
Инфаркт миокарда
8
Заболевания щитовидной
железы
7
Паркинсонизм
3
Продолжительность и частота консультаций.► Требуется ли при тяжелом заболевании короткая консультация или же короткая консультация служит причиной тяжелого заболевания вследствие того, что не была выявлены жалобы больного? Среднее время консультации врача общей практики составляет 6,6 мин (при длительности некоторых до Ч 2 ч). Продолжительность консультации влияет на степень удовлетворенности ею больного [2] н может повлиять на частоту консультаций (2,5—6 больных в год) с более низкой частотой повторных посещений (что не отражено ни в одном исследовании) и более редким выписыванием рецептов – особенно на антибиотики – и с более активной профилактической деятельностью. В среднем время консультации составляет 8 мин при 10 мин на выписывание назначении, но 9,2 мин при 15 мин на назначения, по-
Общая практика
скольку предполагается, что более длительное время тратится врачами менее продуктивно, если время оплаты превышает 10 мин [3]. Удлинение времени приема отрицательно влияет на врача [3] (и на больного): проще придерживаться установленных 10 мин (или менее) на оплату консультации. На увеличение (1) или снижение (1) времени консультации также влияют следующие факторы.
• Число записанных на прием больных (|, І), а также личный список больных (І на 7 %).
• Отсутствие необходимости выписывать рецепт при легких заболеваниях – с. 574 (?і).
• Новые больные (первый год) и больные в возрасте старше 65 лет (I).
• Время года (эпидемии), географический район, социальные условия (І, Т).
• Если врач экстраверт, то у него больше повторных вызовов, и частота приема у него выше, чем у остальных (например, 6 в год против 2 в год) [4]. Возраст и пол врача также имеют значение.
• Высокая населенность – в Великобритании (1). В юго-западных районах частота минимальная.
• Социальные депривации (|) и смертность (J). Частота снижалась в 80—70-е годы, возможно из-за уменьшения числа респираторных заболеваний.
• Дети, лица пожилого возраста и женщины консультируются чаще, чем население в среднем.
• Профилактическая деятельность (1). Не принимающие в ней участие больные теперь приглашаются в клиники.
Классификация и коды Read [1]
Проблема: мой секретарь в Worthing хочет выяснить у Вашего секретаря в Woking, чаще ли встречались в этом году инфаркты миокарда по сравнению с прошлым годом. Она просматривает Ваши записи и видит, что случаев мало, так как Вы обычно отмечаете инфаркт миокарда как MI или коронарный тромбоз, или острый MI, или острая сердечная недостаточность. Она решает, что инфаркт миокарда очень редко встречается в Woking и советует своим друзьям и знакомым туда переехать. Как можно предотвратить этот массовый исход? Первым шагом является создание компьютерного языка для определения наиболее часто употребляемых терминов и их четких синонимов (помечаемых кодом синонимов), также как и неправильных названий и омонимов – имеют разные значения в различных контекстах – например, «section», что значит «легальность» для психиатров, мочеиспускательный канал для акушеров и «вскрытие» для патологоанатомов.
Система, целью создания которой является кодирование деятельности общепрактикующего врача, должна быть понятной, компьютерной, иерархичной, снабженной перекрестными ссылками, динамичной и многоосевой.
Операции
Лекарства и приборы Психотерапия
Физиотерапия
Альтернативная терапия
Иные виды лечения
Образование
Руководство
Факторы, определяющие состояние здоровья Профессия/социальные занятия
Группы по диагнозу DRLs
Понятия
Анамнез/симптомы Осмотр/признаки
Диагноз
Диагностические процедуры Профилактические процедуры
Подобный подход должен упростить обмен информацией между первичной, вторичной и третичной медицинской помощью и быть удобным в обращении для персонала, техников, парамедицинских работников, администраторов и лиц, ответственных за планирование.
Иерархичность.В системе Read использован ступенчатый переход от классов к подклассам, что облегчает квалифицирование всех операций (7...), всех приложений (770...) и всех экстренных исключений из приложений (77 002). Приводятся концепция (операции), ее подкласс и окончательный класс. Кодирование осуществляется с использованием цифр и букв алфавита (0 – 9; А – Z; а – z, за исключением і и о для ликвидации возможной путаницы с I и 0, таким образом имеется 58 позиций на каждом подуровне в каждом из 5 уровней кодовой иерархии). Это означает, что существует 656 356 768 кодов (достаточно, чтобы закодировать любое заболевание, но не каждый признак или симптом), и все описания сводятся к 5 простейшим уровням, которыми можно управлять с помощью пальцев или букв.
Динамичность.656 356 768 кодов предоставляют достаточно свободные места для аккомодации новых идей. Коды Read, строго ограниченные теоретически, на практике бесконечно растяжимы (т.е. динамичны) и ежедневная их модернизация при помощи диска или модема вполне допустима.
Перекрестные ссылки.Коды Read представляют собой набор всех известных классификационных систем (ICD-9, ICD-9-CM, ОГСБ-4, СРТ-4, BNF), также детальны и в то же время совместимы со всеми ними. Система внутреннего картирования делает возможным автоматическое вычленение DRGs из клинических данных.
Многоосевая.Запросить систему Read возможно только одним путем – согласно предопределенным субклассам. В настоящее время планируется еще четыре оси: анатомия, строение/форма, причина и система.
Таким образом, коды Read являются стандартом для записи данных и обмена ими.
Консультация
Консультация есть основной компонент общей практики. Если в работе возникают ошибки, то их истоки лежат в нарушении процесса консультации. Врач может обнаружить, что он должен приобрести определенное инстинктивное чутье для того, чтобы сказать, какая часть какой из моделей в настоящее время является жизненно важной, и когда он встречается лицом к лицу с необходимостью оперировать 30 и более больных и с дополнительными срочными вызовами вряд ли смогут выжить как он сам, так и его больной.
Медицинская модель.Метод описания того, что происходит на консультации, обычными медицинскими терминами: анамнез —► осмотр —► обследование —► диагноз лечение —► профилактика.
Модель, ориентированная на задачу[1]. Она состоит из 7 ступеней.
1.Определите причины посещения больного в социальном, психологическом и физическом плане. Уяснить природу, историю, причину и эффект существующей проблемы одновременно с идеями, заботами и ожиданиями больного.
2.Рассмотрите иные проблемы и факторы риска (например, курение).
3. Выберите соответствующее действие (или бездействие) для каждой проблемы.
4.Поделитесь своим пониманием проблемы с больным.
5.Вовлеките больного в процесс лечения и убедите принять на себя ответственность за заботу о собственном здоровье.
6.Правильно расходуйте время и энергию.
7.Создайте или поддерживайте с больным хорошие отношения.
Модель проблема– решение. Постановка проблемы—► изучение проблемы —► определение проблемы —► проблема установлена. Решения придумываются —► решения обдумываются решения выбираются -*• решение установлено.
Модель Stott и Davis [2]
Управление возникающими проблемами
Модификация поведения по поиску помощи
Управление существующими проблемами
Своевременное улучшение состояния здоровья
Модель «ворот».Ликвидируйте причину, не ее проявления, например: лечение, комфорт, спокойствие, защита, катарсис (путем конфронтации).
• Дайте возможность больному вновь контролировать свою жизнь.
• Манипулируйте обществом в интересах больного.
• Облегчите перемены там, где больной их желает.
• Повысьте самооценку больного, вскрывая источники богатства в
его душе, тем самым освобождая его от тени нерешенных проблем.
Неясно, как достичь этих целей. Возможно, излечение и доступно для анализа, но этот анализ еще впереди.
При неблагоприятном течении консультации спросите себя [3]:
• Уделяю ли я планам больного столько же времени, сколько и своим?
• Уяснил ли я себе его надежды и ожидания – и его страхи?
• Проявляю ли я открытый негативизм по поводу несовпадения наших взглядов?
• Каковы мои чувства и можно ли их позитивно использовать?
Попытайтесь сказать: «Дела идут не очень хорошо. Не стоит ли начать сначала?»
533
Анализ консультаций
Печально, но факт, что люди утрачивают некоторые из своих природных способностей во время обучения медицине. Анализ консультаций направлен на возрождение и совершенствование этого искусства, причем продемонстрировано его улучшение у тех, кто занимается подобным анализом [1].
Методы.Первым шагом является получение согласия больного. Метод, дающий наибольшую информацию и наибольший простор для обучения, использует наблюдателя/руководителя, сидящего позади зеркального окна, который может передавать словесные указания врачу через наушники, не мешающие последнему. Деятельность врача записывается на видеомагнитофон для последующего анализа. Направляя словесную и несловесную активность, наблюдатель может демонстрировать возможности консультации, которые врач ранее себе не представлял. Другие способы включают простую видеозапись, магнитную запись и совместные консультации, во время которых второй врач либо сам участвует в них, либо только наблюдает со стороны. Анализ консультаций в большинстве случаев пугает, поэтому вводятся правила для его минимизации [2].
