Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"
Автор книги: Дж. Кольер
Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
Жанры:
Медицина
,сообщить о нарушении
Текущая страница: 34 (всего у книги 56 страниц)
• Необходимо регулярное (еженедельное) контрольное взвешивание для оценки результатов.
• Попросите пациента вести дневник потребляемых продуктов.
• Взвешивайте пищу и просчитывайте содержание калорий для избежания «мошенничества».
• Очень полезными могут оказаться группы наблюдающих за весом [2].
• Поставьте задачу изменить пищевые привычки пациента с тем, чтобы избежать потери достигнутых результатов.
Очень низкокалорийные диеты (VLCDs).Эти диеты допускают потребление 400 ккал/24 ч с содержанием 40 г белка в сутки для женщин и 500 ккал/24 ч с содержанием 50 г белка в сутки для мужчин (и для женщин при росте более 173 см). Две пинты (1,136 л) снятого молока с отрубями для объема и неограниченное количество безкалорийных напитков рекомендуется для первой группы и три пинты (1,704 л) – для второй. Представители обеих групп должны принимать 200 мг сульфата железа и одну таблетку поливитаминов в сутки. Эта диета существенно дешевле, чем коммерческие VLCDs. Лишний FFM теряется, но при проведении такой диеты в течение более 4 нед необходимо наблюдение врача. С целью похудения не рекомендуется применять препараты, угнетающие аппетит, поскольку к ним развивается привыкание, а после их отмены масса тела вновь увеличивается.
Хирургическое лечение предусмотрено для больных с ожирением, представляющим угрозу для жизни (BMI более 35), Помогает фиксация челюсти, однако после снятия швов масса тела вновь начинает увеличиваться. Перееданию препятствует ношение нейлонового пояса на талии в период похудения. Иногда используется вертикальная гастропластика (на желудок накладывается манжета для образования фундального кармана). Введение в желудок баллона с газом уменьшает объем желудка, но не приводит к снижению массы тела. Илеоеюнальное шунтирование больше не применяется из-за развития механических и метаболических осложнений.
Карты роста и массы тела (табл. 15, 16)
Таблица 15. Зависимость роста и массы тела для мужчин
Рост, см
Нормальная масса тела, кг
Повышенная масса тела, кг
Масса тела при ожирении, кг
158
44—64
70
77
160
44—65
72
78
162
46—66
73
79
164
47—67
74
80
166
48—69
76
83
168
49—71
78
85
170
51—73
80
88
172
52—74
81
89
174
63—75
83
90
176
54—77
85
92
178
55—79
87
95
180
58—80
88
96
182
59—82
90
98
184
60—84
92
101
186
62—86
95
103
188
64—88
97
106
190
66—90
102
112
Таблица 16. Зависимость роста и массы тела для женщин
Рост, см
Нормальная масса тела, кг
Повышенная масса тела, кг
Масса тела при ожиреиии, кг
148
37—53
58
64
150
37—54
59
65
152
38—55
61
66
154
39—57
63
68
156
39—58
64
70
158
40—58
64
70
160
41—59
65
71
162
42—61
67
73
164
43—62
68
74
166
44—64
70
77
168
45—65
72
78
170
45—66
73
79
172
46—67
74
80
174
48—69
76
83
176
49—70
77
84
178
51—72
79
86
180
52—72
81
89
Цифры взяты из таблицы Fogarty, одиако следует принять во внимание расширенные нижние границы, предложенные исследованием Build в 1979 г. Повышенная масса тела = 110 – 119%, ожирение более 120 % верхней гра* ницы массы тела.
Общая практика
Оксфордский справочник для клиницистов
Обследование глаза
596
Наружные отделы глаза
600
Слезы и слезоотделение
602
Опухание тканей в области глазницы
604
Опоясывающий герпес в области глаза
604
Движения глазного яблока и косоглазие
606
Зрачки
610
Рефракция
612
Дефекты полей зрения
614
Покрасневшие глаза
618
Идентификация опасного покраснения глаза Еще о покрасневшем глазе – роговица и конъюнк
619
тива
620
Лечебные мероприятия при язвах роговицы
622
Внезапная потеря зрения
624
Подострая потеря зрения
626
Постепенная потеря зрения
628
Простая глаукома
630
Катаракта
634
Сетчатка
636
Глаз и сахарный диабет
640
Глаз и системные заболевания
642
Тропические заболевания глаз
644
Травма глаза
646
Слепота и частичная потеря зрения
648
Лекарственные препараты и глаз Приобретение и приготовление глазных капель с
650
антибиотиками
652
Контактные линзы
654
Блефароспазм
«Мушки» перед глазами, вспышки и видение ра
656
дужного ореола
658
Наружный осмотр.Прежде всего обратите внимание, одинаковые ли размеры имеют глаза? Посмотрите, симметричны ли веки и нормальна ли их ретракция при взгляде вверх. Птоз – это опущение верхнего века и отсутствие нормальной ретракции при взгляде глаза вверх (с. 600). Посмотрите, не воспалена ли конъюнктива? Осмотрите роговицу с помощью лупы – нет ли на ней царапин? Если вы подозреваете наличие царапин, введите в глаз 1 % раствор флюорес-цеина, чтобы установить дефекты в корнеальном эпителии.
Зрачки.Зрачки должны быть одинакового размера. Они должны сокращаться, если в глаз направлен пучок света, а также при рассматривании близко расположенного предмета (аккомодация).
Экстраокулярные движения.Их особенно важно исследовать при диплопии (с. 600). Попросите пациента проследить глазами за кончиком карандаша при движении его в горизонтальной и в вертикальной плоскостях. Избегайте крайних и резких движений глазами, так как при этом невозможно достигнуть фиксации взгляда, что симулирует нистагм.
Острота зрения(рис. 27. 28). Она отражает центральное зрение и не выявляет нарушений в полях зрения.
► Всегда исследуйте остроту зрения, поскольку внезапная потеря зрения является грозным симптомом. Идеально при этом пользоваться таблицей Снеллена, но может применяться и такой простой тест, как чтение книги с мелким шрифтом – в случае патологии чаще страдает ближнее зрение, чем дальнее. Пациенту, который не может читать строчку № 5 даже в очках или при использовании стенопического отверстия, требуется консультация специалиста. Таблица Снеллена читается с расстояния 6 м каждым глазом отдельно. Полностью и правильно прочитанная последняя строчка в этой таблице указывает остроту зрения вдаль для данного глаза. Таблицу Снеллена располагают таким образом, чтобы верхний ряд букв мог прочитать человек с нормальным зрением с расстояния 60 м, вторую строчку – с 36 м, третью – с 24 м, четвертую – с 12 м и пятую – с 6 м. Острота зрения выражается следующим образом: 6/60, 6/36, 6/24, 6/12 или 6/6 (последнее свидетельствует о том, что у испытуемого нормальное зрение) и зависит от строчек, прочитанных больным. Лицам, которые обычно носят очки, остроту зрения следует проверять в их очках. Если больной не принес с собой очки, то следует проверять остроту его зрения, пользуясь стенопеическим отверстием для того, чтобы уменьшить ошибку рефракции. Если острота зрения хуже, чем 6/60, больного можно подвести ближе к таблице на то расстояние, с которого он сможет прочитать ряд верхних букв (например, на расстояние 4 м), и тогда острота его зрения будет выражена как 4/60. Существуют и другие методы определения остроты зрения, например счет пальцев руки с расстояния 6 м, а если зрение еще более слабое, то отмечают лишь восприятие больным света. Определяют также ближнее зрение, используя стандартную печать, которую читают с расстояния 30 см.
Поля зрения.Попросите пациента фиксировать взгляд иа иосу врача, а затем с разных сторон вводите в поле зрения палец или кончик шляпной иглы с красной головкой. Больной при этом сообщает врачу, когда он начинает видеть этот предмет (другой глаз при этом прикрыт салфеткой). Сравнивая со своими полями зрения поля зрения пациента, можно, хотя и грубо, выявить дефекты в полях зрения больного. Аккуратно нарисуйте поля зрения пациента на соответствующей карте. При этом должен быть отмечен также и размер слепой точки.
Офтальмоскопия.Этот метод дает представление о частях глаза, находящихся за радужной оболочкой. Встаньте рядом с больным (сбоку от него). Больной фиксирует взгляд иа удобном для него предмете. Правый глаз пациента врач осматривает правым, а левый – левым глазом. Начинайте осмотр таким образом, чтобы выявить помутнения хрусталиков. Нормальный глаз дает красный отблеск (красный рефлекс), пока не будет фокусирована сетчатка. Красный рефлекс отсутствует при плотных катарактах и кровоизлиянии внутрь глаза. Когда вам удастся фокусировать сетчатку, внимательно осмотрите диск зрительного нерва (у него должны быть четкие края с центральным углублением, с. 630). Отметьте, нет ли бледности или припухлости диска зрительного нерва. Для осмотра радиально расходящихся сосудов и желтого пятна (макулы) расширьте зрачок (с. 650), при этом попросите пациента смотреть на свет.
Исследование со щелевой лампой . Обычно оно проводится в стационарах и отчетливо выявляет наличие депозитов (скопления различных масс) в передней и задней камерах глаза. Тоиометрические приспособления позволяют измерить внутриглазное давление.
Условия успешного проведения офтальмоскопии
• Убедитесь, что батарейки заряжены.
• Затемните комнату настолько, насколько это возможно.
• Снимите очки и попросите пациента снять очки и подберите соответствующие линзы для исправления нарушений рефракции (– линзы корригируют миопию, + линзы корригируют гиперметр опию).
• Если у больного резкая миопия или нет хрусталика, то офтальмоскопию проводят, не снимая очков с больного. Диск зрительного нерва будет представляться при этом очень маленьким.
• Если вам трудно проводить офтальмоскопию недоминирующим глазом, попытайтесь доминирующим глазом исследовать глазное дно в обоих глазах пациента; при этом вы стоите позади сидящего больного, шея больного полностью разогнута. Перед исследованием глазного дна всегда лишний раз проверьте прозрачность используемых вами линз.
He Moved
N. 36
forward a few
N. 24
chattering jems. He
N. 18'
knew so exactly who would
N. 14
happen to sneeze calmly through the open door. Had there been
N. 12
another year of peace, the battalion would have made a half designed system
N. 10 of drainage. A silent fall of immense snow came near oily remains of supper on the table.
N. 8
We drove on in our old sunless walnut. Presently classical eggs ticked in the new afternoon shadows.
H
Al_
TNC
OLHA
к с т N о
С L О и 19« »
N. 6
Wc were instructed by my cousin Jasper not to exercise by country house visiting.
N. 5
The modern Amencan did not prevail over the pair of bronze puppies The worn oui principle is a bad omen which I am never glad to ransom.
Н и V
А Т У М
х о w и н
Рис. 28.
У и V Т X О
A W I WHY т
Наружные отделы глаза
Энтропион.Это заворот века внутрь. Чаще поражается нижнее веко. Обусловлено это дегенеративными изменениями в фасциальном прикреплении нижних век и окружающих мышц. В Великобритании энтропион – довольно редко встречающаяся патология у лиц в возрасте моложе 40 лет. По мере того как веко выворачивается внутрь, ресиицы начинают тереть по роговице и тем самым постоянно раздражают глаз. Оттягивание нижних век к щеке липким пластырем дает временный эффект, более продолжительную коррекцию осуществляют с помощью хирургического вмешательства.
Эктропион.Он возникает у лиц более старшего возраста и у больных с параличом лицевого иерва. При этом возникает выворот нижнего века, что приводит к раздражению глаза, слезоточивости (слезная точка бывает при этом плохо очерчена), в отдельных случаях возникает экспозиционный кератит. Пластическая хирургия может исправить эту деформацию, но проблема становится более сложной при наличии паралича лицевого иерва.
Птоз.При этом опускается верхнее веко. Причины • Врожденный дефект (отсутствует нерв, идущий к мышце, поднимающей верхнее веко, или сама эта мышца слабо развита). • Механические (отек, ксантелазма, опухоль верхнего века). • Миогениые (мышечная дистрофия, myasthenia gravis). • Неврологические (паралич III черепного нерва, синдром Горнера – при этом птоз выражен нерезко). Врожденный птоз пытаются исправить хирургическим путем вскоре после рождения, если зрачки при этом перекрываются опущенным веком или если дефект односторонний (риск амблиопии).
Лагофтальм.Это неполное смыкание век. Причины: птоз, экзофтальм, механическое нарушение подвижности век (например, повреждения или ожоги век), паралич круговой мышцы глаза, что вызывает провисание нижнего века. В результате возможны изъязвление роговицы и кератит. В этих случаях важно увлажнять глаз жидкой парафиновой мазью. Если возникает изъязвление роговицы, то может потребоваться временная тарзорафия (сшивание обоих век).
Ячмени.Обычные ячмени – это абсцессы волосяных фолликулов. Наружные ячмени «заострены» киаружи и могут вызвать разлитое воспаление век. Лечение осуществляется местным применением мазей с антибиотиками (например, хлорамфеииколом). Реже встречается внутренний ячмень – это абсцесс желез хряща век (мейбомие-вы железы). Такие ячмени «заострены» киутри, они вызывают менее выраженную местную воспалительную реакцию, ио оставляют после себя и а долгое время халазиои – плотный узелок в толще хряща века, обусловленный хроническим воспалением мейбомиевых желез. Лечение в таких случаях сводится к разрезу и кюретажу под местной анестезией с применением антибиотиков (например, хлорамфе-никола) в виде мази, которую накладывают в течение нескольких дней после операции.
Дендрические (древовидные) язвы роговицы.Эти язвы роговицы вызываются вирусом Herpes simplex, сопровождаются фотофобией и эпифорией (слезотечение). Если в подобных случаях применять глюкокортикостероиды местно, то изъязвления распространяются и возникает риск слепоты. Диагноз: 10 % раствор флюорес-цеина окрашивает язвы роговицы. Лечение: 3 % глазная мазь с ацикловиром 5 раз в день в течение всего процесса заживления язв и по крайней мере в течение 3 дней после полного заживления язв роговицы.
Блефарит.Воспаление век может быть вызвано локальной инфекцией (например, стафилококком) или сочетаться с себорейным дерматитом. Края век при этом покрасневшие, оии «горят» и зудят, на них могут быть чешуйки, чешуйки видны и на ресницах. Лечение – регулярное промывание физиологическим раствором и применение глазных мазей с антибиотиками, например с хлорамфениколом. Если воспаление век купировать не удается, помимо перечисленных выше средств целесообразно использовать 1 % гидрокортизоиовую мазь.
Слезы и слезоотделение
Слезные железы расположены на верхневисочной стороне орбиты. Слезы, экскретируемые этими железами, оттекают из глаза через слезные точки, расположенные в медиальном углу верхнего и нижнего век, затем попадают в слезный мешочек, далее – в слезный проток и в нижний носовой ход, латеральнее нижней носовой раковины. Глаза могут быть патологически сухими вследствие недостаточной секреции слез, и, напротив, повышенное слезотечение может быть результатом блокады слезной дренажной системы.
Острый дакриоцистит.Это острое воспаление слезного мешка, которое может распространяться на окружающие ткани и обусловить септическое состояние. При образовании локального абсцесса может возникнуть необходимость в дренировании его.
Младенческий дакриоцистит.У младенцев до 3-месячного возраста носослезный канал может быть еще закрыт или открыт не полностью. В результате этого часто инфицируются слезные мешочки, и из них вытекает липкое содержимое. В таких случаях мать должна регулярно проводить плотный массаж слезных мешочков, чтобы опорожнить их, а затем применить глазную мазь с антибиотиком. Если это не поможет в течение нескольких месяцев, то необходимо подумать о зондировании слезного протока под местной анестезией.
Хронический дакриоцистит.Он чаще возникает у лиц среднего и пожилого возраста. При этом наблюдается растяжение слезного мешка, слизисто-гнойное отделяемое попадает в глаз, происходит блокада носослезного канала. Уже иа ранних стадиях заболевания следует промыть носослезный канал из шприца с тем, чтобы вся система оттока слез была «прочищена»; процедуру эту иногда приходится повторять. В некоторых случаях бывает необходима дакрио-цисториностомия.
Дакроаденит.При этом возникают боль и припухлость в височной стороне верхнего века. Верхнее веко может даже приобрести S-образную форму. Причинами дакроаденита могут быть вирусная инфекция (эпидемический паротит, корь, грипп), а также гонококк. Хроническая припухлость в области слезной железы часто выявляется при саркоидозе, туберкулезе, лимфолейкозе или лимфосарко-ме.
Продуцирование слез.В норме глаз продуцирует 6 мкл слезной жидкости, что составляет 1,2 мкл/мин. По электролитному составу слезы идентичны плазме крови, но более богаты белком, особенно IgA. В слезной жидкости содержатся также лизоцим и р-лизин, обладающие антибактериальными свойствами.
Синдром сухих глаз (сухой кератоконъюнктивит).Он может быть следствием уменьшенной продукции слез слезными железами (синдром Шегрена при системных заболеваниях соединительной ткани, лимфома, лейкоз, эпидемический паротит, саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, применение атропина, диуретиков, преклонный возраст), явиться результатом избыточного испарения слез (постэкспо-зиционный кератит) или быть обусловленным недостатком муцина в слезах (авитаминоз А, синдром Стивенса—Джонсона, пемфигоид, химические ожоги). Лицам, жалующимся на сухость в глазах, целесообразно закапать в глаза бенгальский розовый, это поможет выявить любое повреждение эпителия. Проводят также тест Шир мера (полоску фильтровальной бумаги накладывают на край нижнего века, слезы должны промочить ее более чем на 15 мм в течение 5 мин), тест этот помогает выявить недостаточную продукцию слезной жидкости. В качестве симптоматического лечения можно использовать искусственные слезы.
Эпифория (слезящиеся глаза). Причины.Повреждения роговицы, инородные тела в глазу, конъюнктивит, ирит, острая глаукома, энтропион, эктропион, блокада дренажной система оттока слез, последствия паралича Белла.
Опухание тканей в области глазницы
Поражения костной части глазницы обычно проявляются проптозом или экзофтальмом независимо от природы патологического процесса. Проптоз или протрузия содержимого глазницы является кардинальным признаком различных внутриглазничных (интраор-битальных) проблем. Если давление внутри глазницы направлено эксцентрично, то происходят девиация глазного яблока и диплопия. Боли в глазнице возникают вследствие вовлечения в патологический процесс соседних структур (например, при синусите).
Орбитальный целлюлит.Обычно он возникает вследствие распространения инфекции из параназальных воздушных синусов. Это острое воспаление тканей внутри глазницы, проявляющееся лихорадкой, опуханием век, проптозом и неподвижностью глазного яблока. В таких случаях больного следует срочно госпитализировать для осуществления немедленного лечения. Системно (обычно парентерально, внутривенно) вводят антибиотики, например цефурок-сим —1,5 г каждые 8 ч внутривенно (детям из расчета 20 мг/кг каждые 8 ч) – это необходимо для того, чтобы предупредить развитие менингита и тромбоза кавернозного синуса. В связи со сдавливанием зрительного нерва или тромбозом питающих его сосудов появляется риск развития слепоты.
Каротико-кавернозная фистула.Она обычно возникает вследствие разрыва каротидной аневризмы с последующим рефлюксом крови в кавернозный синус. Это приводит к значительному застою крови в сосудах глаза с отечностью век и конъюнктивы. Экзофтальм в таких случаях классически пульсирует. Над глазным яблоком прослушивается довольно громкий сосудистый шум. Все симптомы постепенно исчезают сами по себе. Иногда бывает необходимо наложить лигатуру на сонную артерию.
Опухоли глазницы.Первичные опухоли встречаются редко (ангиомы, дермоидные опухоли, менингиомы или глиомы зрительного нерва). Опухоли чаще бывают вторичными. При ретику лез ах могут появляться опухолевидные образования в глазнице (в таких случаях следует тщательно обследовать печень, селезенку, лимфатические узлы, произвести клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы). У детей односторонний проптоз может быть симптомом и первым признаком нейробластомы. Иногда инвазируют орбиту и назофарингеальные опухоли, но это может иметь место и при мукоцеле или пиоцеле синусов лобной и решетчатой костей. КТ-сканирование глазницы в таких случаях наглядно выявляет все нарушения. Экзофтальм, конечно, может быть и следствием гипер-тиреоза (с. 642).
Опоясывающий герпес в области глаза
Это герпетическое поражение первой ветви тройничного нерва. Боли, покалывание или онемение вокруг пораженного глаза могут предшествовать появлению пузырьковой сыпи, сопровождающейся выраженными воспалительными изменениями в окружающих тканях. У 50 % больных поражается глаз, причем у 40—77 % из них выявляются изменения на роговице, а у 50—60 % – на радужке глаза. Если поражаются веки, то глаз, как правило, вовлекается в патологический процесс, но выраженное поражение глаза возможно также и при незначительной сыпи, характерной для инфицирования Herpes zoster на любом участке тела. При этом может наблюдаться разнообразная офтальмологическая патология: слизисто-гнойный конъюнктивит, эписклерит, ирит, нарушения со стороны зрачка (позже развивается атрофия радужки) и редко – паралич зрительного нерва с последующей его атрофией. Таким больным следует обратиться к офтальмологу, который должен исключить ирит после исследования со щелевой лампой. Лечение: ацикловир по 800 мг внутрь
5 раз в день в течение 7 дней, это способствует уменьшению распространения вируса, ускорению заживления, а также более редкому появлению на 3—10-й день новых поражений. Лечение ацикловиром следует начинать не позднее чем через 4 дня после начала герпетического поражения. Может оказаться необходимым длительное закапывание в глаз капель с глюкокортикостероидами.
Ортофория – это такое состояние, когда оба глаза находятся в положении совершенного окуломоторного равновесия при бинокулярном зрении. Фория – это нарушение такого равновесия, при этом эксфория обозначает расходящееся косоглазие, а эзофория – сходящееся (конвергирующее) косоглазие. Резко выраженные кожные складки, прикрывающие медиальный угол глазной щели (эпикан-тус), могут обусловливать псевдокосоглазие.
Непаралитическое косоглазие. Болезнь начинается в детстве. Движения глазных яблок совершаются в полном объеме. Косоглазие может быть постоянным или непостоянным. Именно постоянное косоглазие требует особого внимания, поскольку при этом существует риск нарушения зрения. Диагностика затруднена, особенно у трудно контактирующего с врачом ребенка. При этом используются следующие скрининговые тесты.
1. Корнеальное отражение – отражение яркого света локализуется центрально и симметрично на обеих роговых оболочках, если косоглазия нет, и асимметрично, если оно есть.
2. Тест с прикрыванием глаза —при этом незакрытый глаз совершает движение и фиксируется при закрывании другого глаза (наблюдается при выраженном косоглазии); латентное косоглазие выявляется по движению прикрытого глаза в то время, как с него снимают прикрытие.
Конвергентное (сходящееся) косоглазие (эзотропия).Это наиболее часто встречающийся вид косоглазия у детей. Может возникать без видимых причин или быть обусловлено резкой гиперметро-пией в косящем глазу. Если такой глаз оставить без адекватного фокусирования, больной никогда не будет нормально видеть этим глазом (в нем возникает амблиопия от анопсии).
Дивергентное (расходящееся) косоглазие (экзотропия). Оно
чаще возникает у детей более старшего возраста и нередко носит преходящий характер. Проблема амблиопии возникает реже.
Лечение. Вначале состояние глаз оценивают после применения атропина; возникновение при этом циклоплегии позволяет объективно определить состояние рефракции в глазах, кроме того, мидриаз позволяет хорошо «заглянуть» в глаз для исключения какой-либо патологии, например, катаракты, наличия рубцов в области желтого пятна (макулы) и атрофии зрительного нерва. Затем больному назначают очки для коррекции ошибок рефракции. Здоровый глаз может быть временно закрыт, чтобы активизировать функционирование косящего глаза. Оперативное вмешательство (резекция прямых мышц) может помочь в ликвидации косоглазия и дает хорошие косметические результаты. Лечение следует начинать как можно раньше после установления диагноза и заканчивать к моменту достижения ребенком возраста 7 лет.
Паралитическое косоглазие.Диплопия бывает наиболее резко выражена, если попросить больного посмотреть в направлении, соот-
Тест с прикрыванием глаза (рис. 29)
&
<ш>) (<ш>)
Рис. 29. Тест с прикрыванием глаза.
а – ложное косоглазие:широкие складки эпикантуса создают впечатление косоглазия по отношению к глазу, смотрящему на нос. Что глазные яблоки находятся в правильном положении, подтверждается корнеальным отражением; 6– в норме– корнеальное отражение свидетельствует о нормальном расположении глазных яблок. Ни один из глаз не двигается при поочередном их прикрывании; в – левостороннее сходящееся косоглазие:корнеальное отражение демонстрирует неправильную установку глазных яблок. В то время как прикрывают правый глаз, левый совершает движение кнаружи, после чего его положение фиксируется; г – левостороннее расходящееся косоглазие:корнеальное отражение свидетельствует о неправильной постановке глазных яблок. При прикрытии правого глаза левое глазное яблоко движется кнутри, после чего его положение фиксируегся.
Заметьте, если имеет место эксцентрическая фиксация (т.е. фовеальное зрение настолько плохое, что оно не используется для фиксации глаза), то отклоняющийся глаз не будет двигаться для того, чтобы фиксировать свое положение. Корнеальное отражение при этом подтверждает наличие косоглазия. Тест с прикрыванием одного глаза основан на способности глазного яблока фиксироваться в определенном положении.
П – правый; Л – левый.
ветствующем «сокращению» парализованной мышцы. Когда расстояние между двумя образами является наибольшим, то образ парализованного глаза представляется наиболее удаленным от средней линии и неярким.
Паралич 111 черепного нерва (глазодвигательного).Отмечают птоз, проптоз (так как тонус прямых мышц при этом ослаблен), стойкое расширение зрачка, а глаз может смотреть вниз и в сторону. См. также с. 606.
ПараличIV черепного нерва (блокового).Максимальная диплопия наблюдается при взгляде вниз. При этом голова больного наклонена вбок (окулярная кривошея). Паралич возникает в верхней косой мышце. Причины: травма (30 %), сахарный диабет (30 %), опухоль и идиопатические случаи.
ПараличVI черепного нерва (отводящего).При этом имеет место диплопия в горизонтальной плоскости. Пораженный глаз отклонен медиально и не может двигаться латерально от средней плоскости, поскольку парализована латеральная прямая мышца глаза. Причины: опухоль (происходит сдавление нерва краем петрозной части височной кости), травма с повреждением основания черепа, сосудистая патология.
Офтальмология
Оксфордский справочник для клиницистов
Зрачки
Зрачки неодинаковые.Восприятие света сетчаткой глаза передается в мозг по зрительному нерву (афферентный путь), а сокращение зрачка опосредуется глазодвигательным нервом (III черепной нерв, эфферентный путь). Расширение зрачка осуществляется с помощью симпатической нервной системы через цилиарные нервы.
Афферентные дефекты (отсутствие прямой ответной реакции).
При этом зрачок не реагирует на свет, но сокращается, если свет направлен в другой глаз (содружественная ответная реакция). Причины: атрофия и неврит зрительного нерва, поражения сетчатки. Зрачки при этом одинаковые (содружественная ответная реакция не нарушена). Если же использовать качающуюся вспышку Маркуса Гунна, зрачок пораженного глаза будет расширяться в тот момент, когда вспышка будет удаляться от «согласного» глаза к пораженному. Констрикция зрачка на аккомодацию при этом сохраняется.
Эфферентные дефекты.Глазодвигательный нерв (III) также участвует в движении глазных яблок и осуществляет ретракцию век. При полном параличе этого нерва наблюдается полный птоз, зрачок фиксирован и расширен, а глаз смотрит вниз и кнаружи. Причины: поражения кавернозного синуса, синдром верхней орбиталь-ной фиссуры, сахарный диабет.
Другие причины фиксированного и расширенного зрачка.Применение мидриатиков, травма (удар по радужке), острая глаукома, конинг.
Синдром Эйди—Холмса.Заболевание чаще встречается у женщин молодого возраста. По мере развития частичного паралича аккомодации внезапно возникает нарушение ближнего зрения: в глазах все как бы расплывается. Зрачок при этом расширен, не реагирует на свет, замедлена реакция на аккомодацию. Если при этом отсутствуют коленный и ахиллов рефлексы, то диагноз синдрома Эйди– Холмса практически очевиден.
Синдром Горнера.Он возникает в том случае, когда нарушается симпатическая иннервация радужки. При этом зрачок миотичен (уменьшенных размеров) и имеется частичный птоз века, хотя оно продолжает двигаться в нормальных пределах (мышца, поднимающая веко, иннервируется III черепным нервом). В темноте зрачок не расширяется. Если обрыв симпатической иннервации происходит за пределами черепа, то на пораженной стороне лица прекращается потоотделение. Причины: окклюзия задней нижней мозжечковой артерии, окклюзия базилярной артерии, рассеянный склероз, поражения гипоталамуса, сирингомиелия с поражением моста, тромбоз кавернозного синуса, опухоли шейного отдела спинного мозга, опухоли Панкоста, опухоль средостения, аневризма грудного отдела аорты, зоб, паралич Klumpke, лимфаденопатия в области шеи.
Синдром Аргайлла Робертсона.Состояние характерно для нейросифилиса. Отмечается двусторонний миоз, зрачки неодинакового размера. Реакция зрачков на свет отсутствует, реакция на аккомодацию сохранена. Мезодерма радужной оболочки спонгиозна, зрачки расширяются с трудом, отмечается птоз. В отношении стороны поражения – см. ниже.
Причины диссоциации на близкий к глазу источник света.
Реакция отрицательная на свет и положительная на аккомодацию. Причины: синдром Аргайлла Робертсона; синдром Эйди—Холмса; менингит; алкоголизм; тектальные поражения, например пинеало-ма; поражения мезэнцефалона или таламуса. При этом путь от зрительного тракта к ядру Вестфаля—Эдингера оборван, но более глубокие кортикальные связи остаются интактными, поэтому аккомодация сохранена.
вії
Рефракция
Рефракция – это нарушения размеров и формы глазного яблока. Коррекция рефракции зависит от расстояния между роговицей и сетчатой оболочкой глаза и от кривизны хрусталика и роговицы.
Миопия (близорукость).При этом глазное яблоко слишком длинное. Чем ближе мы придвигаем объект к глазу, тем дальше кзади возникает изображение. Так что при миопии, когда предмет находится недалеко от глаза, его изображение фокусируется на сетчатке, поэтому можно сказать, что зрение при этом сфокусировано на близко расположенных предметах (близорукость). Для того чтобы сфокусировать изображение от предметов, расположенных далеко от глаза (при этом имеется тенденция фокусирования их кпереди от сетчатки), необходима вогнутая линза. В норме по мере взросления ребенка изменения кривизны глазного яблока и хрусталика компенсируют удлинение глазного яблока в процессе роста. У детей с миопией этого не происходит. У них роговица и хрусталик не могут адекватно компенсировать рост глазного яблока, так что миопия увеличивается по мере роста ребенка. Лишь немногие дети рождаются с миопией, у большинства же она не развивается примерно до 6-летнего возраста. Затем миопия продолжает прогрессировать до 18—19 лет, после чего у большинства людей все эти изменения прекращаются. Так что дети с миопией должны часто посещать офтальмолога для коррекции зрения, поскольку очки необходимо довольно часто менять, иногда почти каждые 6 мес. Если миопия увеличивается и в более позднем возрасте, то это может свидетельствовать о развитии катаракты. У небольшой части взрослых миопия имеет серьезные последствия в последующей жизни из-за развития дегенеративных изменений в стекловидном теле и сетчатке, что приводит к еще большим нарушениям зрения.
