Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 52 (всего у книги 56 страниц)

► Для предупреждения пролежней больного следует переворачивать каждые 2 ч (с. 888).

Грудная клетка.Уже на ранних стадиях лечения больному показана регулярная физиотерапия (лечебная физкультура) с ежедневными упражнениями для выработки эффективного кашля и дыхания, что предупреждает задержку мокроты и соответственно пневмонию, ко* торая охотно развивается после частичного паралича диафрагмы (например, при смещении С _{1П IV}). Если же поражение спинного мозга локализуется выше X грудного сегмента, больной не может эффективно откашливаться.

Как правильно поднимать больного (при перемещении).Один из помощников обеими руками поддерживает голову больного, подведя под шею руки таким образом, чтобы голова оказалась на руках. Три других помощника, поднимающих больного, стоят с одной стороны от пациента и все одновременно подводят под него руки, начиная с верхней части туловища. При укладывании больного на новое место вся процедура выполняется в обратном порядке.

Перекатывание больного в постели.Три человека становятся по одну сторону от больного. Обе руки человека, стоящего у головы, помещаются над рукой пациента, расположенной с противоположной стороны. Человек, стоящий в середине, одну свою руку помещает под ноги больного, а другая его рука держится за гребень подвздошной кости. Третий помощник поддерживает голени. Затем больного осторожно перекатывают в латеральном направлении (от себя) на новое место, где для поясничного изгиба подготовлена поддерживающая подушка, что придает стабильность положению тела больного.

Расположение тела лежащего больного.Суставы должны быть расположены таким образом, чтобы движения в них могли совершаться в полном объеме. Следует избегать сверхразгибания в коленных суставах. Стопы следует удерживать в положении сгибания под углом в 90 ⁰с помощью подушки, которая кладется между подошвами и изножьем кровати. Избегайте перерастяжения мягких тканей – это может повести к деформациям.

Кишечник.Уже начиная со 2-го дня после повреждения спинного мозга следует проводить осторожную мануальную эвакуацию кала из прямой кишки, пользуясь большим количеством любриканта. Может оказаться полезной газоотводная трубка для уменьшения степени вздутия, когда состояние непроходимости кишечника, возникающее во время спинального шока, уже пройдет.

Кресла-каталки. Вкресле-каталке больной должен сидеть прямо; ступни на подставке для ног должны быть размещены таким образом, чтобы бедра пациента находились на мягком сиденье кресла-каталки и не было давления на крестец. Жизненно важно следить, чтобы не сдавливались крестец и седалищная область. Кресло-каталка позволяет некоторым больным с параплегией независимо передвигаться по квартире. Конечно, кресло-каталка для больного должно быть подобрано опытным специалистом с учетом индиви дуальныхособенностей пациента.

Больной пытается стоять и ходить.С помощью «наклонного стола» или «рамы для стояния» с креплениями из лейкопластыря больной с тетраплегией может добиться того, что его тело займет вертикальное положение. Если уровень поражения спинного мозга – область L _n—L _IV, специальные циркулеподобные приспособления, укрепляемые ниже колен больного, и костыли помогут ему ходить и садиться в желаемом месте. Если же поражение локализуется на уровне Tj _ш, тобольной, по-видимому, сможет передвигаться по принципу «качелей». Костыли при этом ставятся немного впереди ступней; опираясь на них, больной наклоняет туловище вперед и переносит нагрузку на плечи, толчком приподнимая сразу обе ноги и отбрасывая их вперед.

Спорт.Больным с параплегией могут быть предложены такие спортивные игры, как стрельба из лука, метание дротика, снукер (вид бильярда), настольный теннис и плавание.

Личностные качества.Личностные качества ухаживающего за больным персонала, методиста по лечебной физкультуре и самого больного так же важны, как и тяжесть анатомического поражения. Естественно, больные подвержены значительным колебаниям настроения (от эйфории к отчаянию) по мере того, как они привыкают к своему заболеванию (к своим потерям) и к новому образу жизни.

Укусы животных, насекомых и попадание инородных тел

Укусы животных (включая укусы человека).Укусы всех животных считаются загрязненными. Прежде всего место укуса следует тщательно промыть водой с мылом, а при необходимости надо провести хирургическую обработку раны.

► Если нет крайней косметической необходимости, рану от укуса лучше не зашивать. Если укус животного не является незначительным, тривиальным, то пострадавшему следует дать антибиотики, воздействующие также и на анаэробную микрофлору, например ко-амоксиклав по 1 таблетке через 8 ч внутрь (илн клиндамицин по 300 мг через 6 ч внутрь, если пострадавший страдает аллергией к пенициллиновым препаратам, но в этом случае будьте бдительны в отношении псевдомембранозного колита). Проведите профилактику столбняка и подумайте о профилактике бешенства, если инцидент произошел не в Великобритании. (В отношении профилактики бешенства посоветуйтесь с работниками Центральной лаборатории общественного здоровья.)

Укусы змей.В Британии обитает одна единственная ядовитая змея – гадюка, но укус ее очень редко бывает смертельным. Если возможно, постарайтесь определить вид змеи и без промедления направьте пострадавшего в лечебное учреждение. При необходимости боритесь с шоком, определите время свертывания крови, так как змеиный яд является антикоагулянтом, следите за функцией почек, нет ли у пострадавшего признаков*паралича дыхания, не развивается ли некроз тканей (в области укуса). Целесообразно найти специфическое противоядие.

► Наложение жгута на укушенную конечность, надрезы в области укуса, отсасывание яда из ранки (после укуса змеи) существенно не влияют на распространение яда по организму и сами по себе далеко не безопасны [1].

Укусы насекомых и ужаления.Постарайтесь удалить из ранки жало пчелы с помощью ножичка (а не с помощью пинцета, который, напротив, вдавливает в ранку железку с ядом). На место укуса следует положить лед илн ватку, смоченную лосьоном с окнсью цннка (каламин) – это успокаивает кожный зуд. Если припухлость и кожный зуд резко выражены, внутрь можно дать антигистаминные препараты.

О лечении анафнлаксни – с. 408.

Инородные тела в мягких тканях(например, дробинки от духового ружья). Удалить их зачастую оказывается очень трудно. Сначала сделайте рентгеновский снимок в двух проекциях, чтобы точно определить местоположение дроби, а в участок манипуляции осторожно введите местный анестетик, но так, чтобы вы смогли тем не менее пальпировать удаляемое инородное тело. Если вам не удается легко удалить дробинку, то лучше оставьте ее на месте, а не рискуй-

те травмировать ткани в поисках инородного тела, дайте пострадавшему антибиотики.

У Всегда делайте рентгеновский снимок, если в ране может оказаться стекло.

Нуждается ли пострадавший в рентгенологическом обследовании?

В наше время все возрастающего сутяжничества существует распространенное мнение, что доктора должны всегда направлять пострадавшего на рентгенологическое исследование, даже при малейших травмах. Мнения этого, кажется, невозможно избежать, в противном случае такого доктора считают плохим, не взирая на то, что он не делает рентгенограммы из самых благородных соображений – не хочет попусту облучать пострадавшего или вводить его в ненужную затрату. Одиако врач должен помнить, что соответствующая помощь у него всегда под рукой.

Это нзданне Royal College of Radiologists, the Head Injury Working Party и the Walton Hospital «Основные показания для проведения рентгенологических исследований» («Guidelines for Y-ray referral») [1]. Вот некоторые советы из этой публикации.

► Если врач принял решение не производить рентгенологического исследования, то с медико-юридической точки зрения вполне разумно записать в карте пострадавшего причины, побудившие врача не производить этого исследования.

Некоторые состояния, при которых требуется или не требуется рентгенологическое обследование. Подвертывание стопы в голеностопном суставе:рентгенологическое исследование показано в тех случаях, когда пострадавший не может идти, однако оно не показано, когда он наступает на ногу и может ходить, а болезненность при пальпации и припухлость распространяются лишь над областью поврежденной связки (или их вообще нет).

Раздавливающее повреждение концевой фаланги пальца: рентгенологическое исследование не показано при локализованном закрытом повреждении, при условии безболезненных движений в дистальном межфаланговом суставе.

Повреждения головы: рентгенологическое исследование не показано при небольших повреждениях скальпа (кожи черепа), если:

• нет потери сознания или памяти (амнезии);

• нет патологических неврологических симптомов и признаков;

• нет ринореи или отореи цереброспинальной жидкостью;

• нет затруднений в оценке состояния пострадавшего (если дело не касается детей, лиц преклонного возраста, больных эпилепсией нли лиц, находящихся в состоянии интоксикации).

Возможные повреждения шеи при незначительных повреждениях головы: рентгенологическое исследование не показано, если пострадавший находится в полном сознании или у него нет симптомов или признаков повреждения шеи.

Повреждения носа: рентгенологическое исследование не показано в отделении неотложной помощи при простом повреждении носа.

Повреждение ребра: при этом показана рентгенограмма грудной клетки в переднезадней проекции; при неосложненной тупой травме грудной клеткн снимкн ребер не обязательны.

Боли в поясничном отделе позвоночника: рентгенологическое исследование не показано при отсутствии травмы или неврологических симптомов, свидетельствующих о поражении этого отдела позвоночника, а также при отсутствии другой серьезной патологии.

Боли в животе: необходимость в обзорном снимке брюшной полости возникает редко. Целесообразно сделать снимок грудной клеткн больного, находящегося в вертикальном положении, при подозрении на гастроинтестинальную перфорацию и снимок брюшной полости (также в вертикальном положении больного) прн подозрении на заворот кишечника или гастроинтестинальную непроходимость.

Инородные тела: всегда следует сделать рентгеновский снимок, если инородным телом является стекло; обычно стекло является рентгеноконтрастным.

Заметьте: рентгенография поясничного отдела позвоночника сопряжена с получением больным немалой дозы рентгеновских лучен на гонады. При рентгенографии черепа и его лицевой части значительное облучение получают глаза.

Приведенные выше показания и противопоказания для рентгенологического обследования пострадавшего или больного позволят пациентам сохранить время и деньги, не нанося ущерба его медицинскому обслуживанию [1].

Большая катастрофа

Каждый стационар должен быть готов к принятию большого числа пострадавших. В лечебном учреждении должен быть разработан детальный план действий на случай крупномасштабных (Major Accident Plan) бедствий и, кроме того, все ответственные лица в стационаре должны иметь план индивидуальных действий в подобных ситуациях (Action Cards).

На месте происшествия.Определенный стационар должен обеспечить прибытие на место происшествия мобильной медицинской команды (например, хирург, анестезиолог, 2—4 медсестры); врачи, состоящие в местной добровольной «бригаде» Британской ассоциации по оказанию немедленной медицинской помощи («BASICS или GPs) и постоянно специализирующиеся по спасению лиц, оказавшихся в бедствии, также должны находиться на месте происшествия.

Безопасность. Безопасность как для себя, так и для пострадавшего (пострадавших) должна быть первым условием предстоящей работы. Оказывающий помощь должен быть хорошо виден всеми участниками спасения (на нем может быть одет люминесцирующий жакет с монограммой), а также защитная одежда (защитный шлем, водонепроницаемый плащ, сапоги, респиратор в случае химической опасности).

Сортировка пораженных. Это процесс распределения пораженных по группам в зависимости от срочности оказания медицинской помощи. Сортировка должна осуществляться динамично и проводиться на каждом этапе эвакуации. Следует пользоваться сортировочными бирками различного цвета и специально закодированными ленточками (тесемками) с пометками: НЕМЕДЛЕННО(красный цвет: например, обструкция дыхательных путей, гиповолемический шок); СРОЧНО(желтый цвет, например, множественный перелом трубчатых костей, распространенные ожоги), ВРЕМЯ ТЕРПИТ(зеленый, например, ходячие раненые).

Связь очень важна в подобной ситуации. Конечно, полиция должна присутствовать на всех участках зоны катастрофы. Каждая неотложная служба должна располагать своей машиной и специально назначенным дежурным по связи. Он обеспечивает связь между медицинским штатом из больницы и дежурным (по несчастным случаям) в поликлинике. Этот «дежурный врач» обычно является первым лицом в случае происшествия с наличием пострадавших. В обязанности дежурного врача входит оценка всего происшедшего и налаживание связи со специально предназначенным для помощи стационаром; он должен сообщить в этот стационар о числе и степени поражения пострадавших, от чего зависит адекватное снабжение всем необходимым для оказания помощи людям, а также смена уже уставшего медперсонала. Он должен устоять перед искушением самому оказывать помощь пострадавшим, поскольку это может скомпрометировать его важную роль.

Необходимое оборудование должно быть легко переносимым (в небольших ящичках или ранцах) и включать в себя все необходимое

Оксфордский справочник для клиницистов

для интубации и крикотиротомии: жидкости для внутривенного введения (коллоидные растворы); бинты и марлевые салфетки, дренажную трубку, вставляемую в грудную клетку (с клапанным устройством из подвижной резиновой мембраны), ампутационный «кит» (набор инструментов). Желательно, чтобы инструментарием были обеспечены два врача, действующих одновременно; лекарственные препараты: для аналгезии – морфин, для анестезии – кетамин из расчета 2 мг/кг внутривенно в течение более чем 60 с (доза 0,5 мг/кг является мощной аналгезирующей дозой, не оказывающей угнетающего действия на дыхательный центр); специфические антидоты , если существует угроза химического поражения; кардиальные реанимационные средства и, наконец, на всякий ургентный случай – GTN-ингалятор и ингалятор с сальбутамолом, шины для иммобилизации конечностей (надувные шины, конечно, компактны, но они не так уже крепки и не позволяют применить вытяжение); дефибриллятор (монитор; ± пульсовой оксиметр).

Эвакуация . Помните, что при оказании лечебной помощи на месте происшествия вопросы эвакуации могут оказаться и не на первом плане (например, пострадавший с напряженным пневмотораксом, помеченный красной биркой, после эвакуации воздуха из плевральной полости может подождать с эвакуацией и он должен быть по* мечен теперь уже желтой биркой), но те пострадавшие, состояние которых может ухудшиться из-за несвоевременной доставки в стационар, должны быть эвакуированы в первую очередь (например, пострадавшие с закрытой травмой головы, находящиеся в бессознательном состоянии; больные с инфарктом миокарда).

В стационаре должно быть объявлено «чрезвычайное положение». Основная масса пострадавших направляется в стационар, специально выделенный для оказания помощи по данному происшествию. Кроме того, определяют другие стационары, которые должны помогать основному в обслуживании избыточного потока пострадавших и где также должны быть организованы подвижные «команды» из медперсонала для того, чтобы не отвлекать от работы медицинский персонал основного госпиталя, выделенного для борьбы по ликвидации санитарных последствий несчастного случая. Организуется специальная «штабная комната», а медицинский координатор гарантирует явку медперсонала на место происшествия, назначает ответственного за сортировку пострадавших и наблюдает за наиболее рациональным использованием коек в стационаре и обеспечением операционных всем необходимым.

Утопление – довольно распространенная причина смерти. Мировая статистика называет цифру 140 000 человек в год, утопление стоит на втором месте в качестве причины смерти после автодорожных катастроф у лиц в возрасте от 1 года до 40 лет. Возраст 40 % погибших в результате утопления – менее 4 лет. Основную группу риска составляют мальчики младшего возраста. Среди жертв утопления основное место занимают взрослые лица, находившиеся в состоянии опьянения, или дети, остающиеся без присмотра взрослых во время игр у воды. Довольно часто дети ясельного возраста купаются вместе с чуть более старшими по возрасту братьями и сестрами, которые должны присматривать за ними. При этом мать младенца полагает, что если ребенок уже может сидеть, то он в состоянии и спасти себя от утопления в случае падения в воду. Среди представителей обеспеченной части населения, имеющих возможность владеть собственными водоемами, резкое возрастание волны утоплений происходит в летнее время. Взрослые могут быть заняты своими проблемами, а выглянув в сад, обнаруживают труп ребенка в собственном бассейне. Когда такого утопшего ребенка приносят в отделение неотложной помощи, то реанимационные мероприятия должны быть нацелены прежде всего на освобождение дыхательных путей от воды, ила и т.д., на восстановление дыхаиия и кровообращения. Прежде всего следует удалить рвотные массы из полости рта (рвота при этом случается очень часто).

• Если у пострадавшего отсутствует пульс – начинайте сердечно-легочную реанимацию.

• Если пострадавший находится в коматозном состоянии, необходимо интубировать трахею. При оценке степени комы пользуйтесь шкалой коматозных состояний Glasgow.

Если по этой шкале вы оцениваете степень комы менее 6 – прогноз неблагоприятный [1].

• Если у пострадавшего наблюдается цианоз – проводите вентиляцию легких 100 % кислородом.

• Ведите постоянное ЭКГ-наблюдение. Если вы регистрируете фибрилляцию желудочков – проводите дефибрилляцию. Для первого разряда дайте около 2 Дж/кг (это примерно 20 Дж ребенку

9 мес, 40 Дж – ребенку 4 лет, 60 Дж – ребенку 8 лет и 80 Дж – ребенку 12 лет) [2].

• Если температура тела ниже 35 °С, обеспечьте постоянный контроль за ректальной температурой и согревайте пострадавшего, поддерживая высокую температуру воздуха в помещении, где он находится. В целях противодействия возникающей в ответ на согревание вазодилатации могут понадобиться кардиотонические средства. Целесообразно измерить давление в левом предсердии – этими показателями можно руководствоваться при внутривенном введении жидкостей (слишком обильное их введение может вызвать повышение внутричерепного давления).

• Для уменьшения дилатации желудка следует ввести назогастраль-ный зонд.

• Как только наметится улучшение состояния пострадавшего, исследуйте в крови содержание мочевины, электролитов, газов в артериальной крови и гемоглобина.

Влияние асфиксии и перегрузки пресной водой[1]. Утопающий ребенок до последнего вздоха проглатывает большое количество воды. Это приводит к резкому расширению желудка, рвоте и усугублению аспирации, к повышению внутричерепного давления, отеку мозга, шоковому легкому, разбавлению крови, гемолизу и гипо-калиемии. В борьбе за жизнь ребенка часто назначают антибиотики и глюкокортикоиды, хотя доказательств их эффективности нет. Так как повышение внутричерепного давления (ВЧД) при этом связано со смертью клеток, то стероиды не снижают ВЧД (в отличие от повышенного ВЧД при объемных процессах в мозге).

Нырятельный рефлекс.У детей присутствует этот полезный адаптационный рефлекс (сохранившийся у человека с ранней филогенетической стадии развития), когда человеческая особь ведет водный образ жизни в жидкости околоплодного пузыря. Так как холодная вода резко воздействует на кожу лица, то рефлекторно пульс замедляется, кровь отливает от конечностей и мышц к жизненно важным органам – мозгу и почкам. Общее охлаждение приводит к замедлению метаболических процессов. Все это является физиологическим объяснением примечательных рассказов об оживлении утопших людей даже через значительное время (например, через 20 мин) после погружения в воду. Вот почему реанимационные мероприятия должны продолжаться в отношении практически мертвого ребенка-утоп-ленника по крайней мере в течение 40 мин, и только после этого врач может объявить родственникам, что ребенок мертв.

Утопление в морской воде.Ионы кальция и магния, содержащиеся в морской воде, быстро поступают в циркуляторное русло человека, аспирировавшего морскую воду, что приводит к остановке сердечной деятельности. Гемолиза в подобных случаях обычно не наступает.

1. М. Rogers, 1987, Textbook of Pediatric Intensive Care, Williams & Wilkins.

2. R Oakley, 1988, BMJ, ii, 817.

Огнестрельные ранения и проникающие повреждения

Четыре основных правила.► Все огнестрельные ранения нужда-ются в хирургическом обследовании под общей анестезией для исключения повреждения более глубоких структур, для хирургической обработки раны и для возможного восстановления структурной целостности тканей.

► Даже при минимальном повреждении кожной поверхности может быть большое повреждение в глубине раны, что зависит от примененного оружия, механизма повреждения и скорости пули.

► Большинство жертв огнестрельных ранений – это молодые люди,

и, следовательно, они обладают значительными резервами здоровья. Поэтому наличие у таких раненых сердечно-легочной недостаточности свидетельствует о значительной тяжести поражения.

► Если пуля (осколок) находится в ране, не пытайтесь удалять ее до тех пор, пока пострадавший не окажется на операционном столе – есть опасность массивного кровотечения.

Точно определите и зарегистрируйте каждое повреждение. Помните, что при движении пули в тканях с небольшой скоростью за ней остается загрязненный пулевой ход, требующий тщательного обследования, иссечения и неспешного «закрытия» (зашивания). Применение оружия, придающего большую скорость пулям (снарядам), чревато очень большой деструкцией тканей в связи с возникновением ударной (шоковой) волны от пули (осколка снаряда). В таких случаях требуется обширная хирургическая обработка раны и «жалеть» больного не следует. О профилактике столбняка – с. 842.

Повреждения грудной клетки.При пенетрирующем ранении грудной клетки могут быть повреждены плевра, легкие, крупные кровеносные сосуды, сердце, средостение, диафрагма и органы брюшной полости. Чаще всего происходит гемопневмоторакс в результате повреждения легких и грудной клетки. В таких случаях в грудную клетку вводят «грудной» дренаж – 32F. При любом ухудшении состояния больного или остановке сердца требуется немедленно осуществить торакотомию. Ранение межреберных сосудов или сердца могут вызвать массивное кровотечение: если дренаж в грудную клетку установлен с самого начала лечения, то кровотечение может превышать 1500 мл, т.е. более 300 мл/ч, – в таких случаях необходима торакотомия.

«Подсасывающие» ранения грудной клетки должны быть сразу же «закрыты» с помощью наложения швов или пропитанных вазелином марлевых «подушечек».

► ► Если имеет место клапанный (напряженный) пневмоторакс, сразу же произведите прокол грудной клетки иглой на стороне, где вы его подозреваете, – это нужно сделать до введения грудной дренажной трубки 32F и до рентгенологического исследования, так как малейшее промедление может окончиться смертью раненого.

Больным с затрудненным дыханием, вызванным болью, «болтающейся, как цеп» грудной клеткой (при переломах ребер и грудины) или повреждением диафрагмы, требуется интубация и искусст-

Оксфордский справочник для клиницистов

венная вентиляция легких. Если имеется какой-нибудь риск разрыва легких, бронха или самой стенки грудной клетки, в грудную клетку необходимо ввести дренаж.

Тампонада сердца. В 15 % случаев глубокие ранения грудной клетки затрагивают и сердце.

Диагноз. В диагностике помогают обнаружение триады Бека: повышающееся венозное давление, снижающееся артериальное давление и «спокойное, тихое сердце». Возникает также парадоксальный пульс. Заметьте: пульс на яремной вене может быть не видим, если имеет место гиповолемия. г ► Пункция перикарда в таких случаях может спасти жизнь пострадавшего и установить диагноз (она также позволяет выиграть время перед выполнением большой операции (переднелатеральной торакотомии). Выполнение процедуры: сделайте прокол иглой 18F слева от мечевидного отростка, нацеливая иглу на левое плечо, но в то же время игла должна направляться и несколько вниз под углом 45 ⁰по отношению к горизонтали.

Всем пострадавшим необходимы:

• по крайней мере одна канюля с широким диаметром для внутривенного интенсивного замещения жидкости;

• исследование газов артериальной крови;

• рентгенография грудной клетки;

• ЭКГ-мониторинг;

• переливание не менее 6 единиц (пакетов, флаконов) крови;

• постоянное мониторирование основных жизненных функций;

• под рукой должно быть все необходимое для проведения срочных интубаций («ITU саге»), дренирования грудной клетки и торакотомии (что осуществляется, например, в случае ухудшения состояния раненого или остановки сердца).

Повреждения брюшной полости.Все пострадавшие с ранением в область живота, кроме самых поверхностных ранений, нуждаются в госпитализации и в хирургическом обследовании ранения, а не только в наблюдении. См. с. 880.

Ранения конечностей.При ранении конечностей могут быть повреждены сухожилия, сосуды, нервы, поэтому рану конечности следует обследовать при хорошем освещении, исследуя пульсацию артерий (наличие пульсации не исключает повреждения артерии), чувствительность и функцию потовых желез. При любом установленном повреждении требуется хирургическое восстановление целостности.

Кровотечениеможно остановить прямым давлением. Жгут лучше не накладывать: он увеличивает степень ишемического повреждения, и вы, кроме того, можете забыть снять его.

«Я ударил молотком палец, доктор».Обычно это сопровождается образованием подногтевой гематомы, которая может быть опорожнена путем прокола ногтя иглой 19G с последующим выдавливанием крови через образовавшееся отверстие. При этом не следует применять силу: просто поставьте иглу вертикально на середину ногтя и слегка ее повращайте – острый конец иглы почти незаметно сделает вполне достаточное для выпускания крови отверстие в ногтевой пластинке.

«Я проглотил рыбью кость, и она застряла где-то в горле».

В таких случаях всегда внимательно осмотрите глотку и миндалины. Очень часто кость только царапает слизистую оболочку глотки. Если вы видите застрявшую в слизистой оболочке кость, организуйте хорошее освещение участка (медсестра держит светильник в руках, ухватите язык марлевой салфеткой и вытяните его наружу, чтобы он не мешал вам, а затем с помощью пинцета (или щипцов) удалите кость. Если вам не удается сделать это, обратитесь к врачу-отола-рингологу.

«Рыболовный крючок застрял в моем пальце».В таких случаях просто инфильтрируйте палец лидокаином и попытайтесь протолкнуть крючок вперед через мягкие ткани пальца при условии, что на его пути не встретятся важные анатомические структуры. Как только крючок появится на другой стороне пальца – отсеките его зацепки, а потом удалите весь крючок (уже без зацепок) тем путем, каким он вошел в палец.

«У меня выбили зуб!».Удалив из зубной лунки кровь и сам зуб (если он держится на «ниточках» мягких тканей), не промывайте рот водой, положите зуб в молоко (для транспортировки) или вставьте его в зубную лунку и придайте ему устойчивое положение либо придавив пальцем, либо прикусив его [1], после чего направьте пострадавшего к стоматологу для шинирования зуба.

Правила наложения гипса при переломах костей предплечья без смещения[2] (рис. 48).

• Удалите с пальцев пострадавшего все то, что может нарушить их кровообращение (например, кольца).

• Защитите себя и пострадавшего от попадания капель жидкого гипса пластиковыми фартуками.

• Отмерьте длину гипсовой повязки – от пястно-фаланговых суставов почти до локтевого сгиба так, чтобы и пальцы и локтевой сустав оставались подвижными.

• Отрежьте кусок пересыпанного гипсом бинта, длина которого в 5 раз превышает длину повязки, а затем уложите отрезанный бинт в 5 слоев (см. рис. 48, а). ^

Рис. 48. Правила наложения гипса при переломах костей предплечья.

Вырежьте

для большого пальца

МестоДЛЯ локтя Гипсовый бинт, сложенный в 5 слоев

Локоть

Гипсовый бинт

Мягкая ткань

бинт-прокладка

Манжета из мягкой ткани, Д завернутая

на гипсовую повязку

Задняя, тыльная поверхность гипсовой повязки

Заключительные туры обычной

Пальцы кисти

свободно

двигаются

бинтовой повязки,

которая сглаживает неровности

• На одном из концов отрежьте угол так, чтобы он не мешал большому пальцу.

• Вырежьте клин и на другом конце гипсовой повязки, этот толстый, «клиновый» конец должен быть со стороны большого пальца – это облегчит движения в локтевом суставе (см. рис. 48, б).

• Оберните руку от пальцев до уровня намного выше локтевого сустава специальной мягкой тканью.

• Поверх этой ткани накатайте шерстяную мягкую прокладку (туры этой накатки должны перекрывать друг друга на 50 %, защищая кожу пострадавшего от твердого гипса (см. рис. 48, в).

• Теперь погрузите гипсовый бинт в тепловатую воду, а затем накладывайте его на руку, начиная с дорсальной ее поверхности. При этом надо следить, чтобы кончики ваших пальцев не оставляли на накладываемом гипсе ямок (см. рис. 48, г).

• Заверните край выступающей из-под гипса мягкой тканевой прокладки на верхний и нижний края (окончания) гипсовой повязки, что делает ее удобной, нетравмирующей (см. рис. 48, д).

• Сделайте заключительные туры гипсового бинта вокруг предплечья, чтобы гипсовая повязка получилась аккуратной, а конец его прикройте полоской влажного гипсового бинта (см. рис. 48, е).

• Гипс затвердевает через 4 мин – это происходит еще скорее, если использовалась теплая вода.

• В течение 1 сут рука должна находиться в подвешивающей повязке, а затем больному нужно время от времени совершать движения в плечевом суставе и в пальцах для профилактики тугопод-вижности.

Предостережения для пострадавшего . 1. Немедленно возвращайтесь в пункт неотложной помощи, если пальцы кисти посинели, опухли или вы не можете двигать ими. 2. Не допускайте соприкосновения воды с гипсовой повязкой. 3. Не поднимайте тяжелого груза пострадавшей рукой.

Как снять тугое кольцо с опухшего пальца.Намотайте какую-нибудь хлопчатобумажную тесьму вокруг пальца по направлению к кольцу. Когда тесьма достигнет кольца, проденьте ее под кольцо. Держите этот конец тесьмы и начинайте разматывать тесьму с другого конца – это приподнимет кольцо над проксимальным межфа-ланговым суставом. Если это не помогает, то следует попытаться распилить кольцо (пилкой, но не для меди и не для стали).