Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"
Автор книги: Дж. Кольер
Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
Жанры:
Медицина
,сообщить о нарушении
Текущая страница: 42 (всего у книги 56 страниц)
Лечение может понадобиться лишь в том случае, если бородавки не подвергаются обратному развитию. Эффективно применение салициловой кислоты, например, в виде 12 % коллодия. Его следует применять с осторожностью, чтобы не повредить окружающую здоровую кожу. Цель лечения при этом состоит в удалении поверхностных ороговевших слоев кожи и разрушении лежащего под ними эпидермиса. Альтернативными методами лечения являются воздействие лазером, криотерапия, кюретаж и электрокоагуляция, но вряд ли они более эффективны. Хирургического иссечения бородавок следует избегать, так как впоследствии на коже остаются рубцы. В отношении аногенитальных бородавок – с. 48. Простые бородавки лучше не трогать, в то время как при мозаичных бородавках часто требуется продолжительное лечение, но даже после этого могут оказаться рефракторными к общепринятой терапии. При резистентных к лечению бородавках показано использование ретиноида (один из кератолитических препаратов) или введение внутрь бородавки интерферона или блеомицина (это может делать только специалист).
Угри обыкновенные
Угри обыкновенные (aene vulgaris) это папулопустулезные очажки воспаления, локализующиеся на лице и туловище. Они очень распространены среди подростков (поражаются до 90 % подростков). Угри возникают вследствие гиперпродукции кожного сала и блокады протоков сальных желез. Характерный внешний вид первичного поражения при угрях – комедона (черный угорь) – наличие черной головки, объясняется присутствием меланина, а не грязи. Акне андрогенозависимы. Колонизация Propionibacterium acnes, по-видимому, является важным фактором в их развитии. Заживление может происходить с образованием рубцов и рубчиков, но могут появ-ляться даже келлоидные рубцы (т.е. рубцы с избыточной соединительной тканью), что порой очень портит лицо. А если учесть, в каком молодом возрасте возникают угри, то очевидно, что даже сравнительно небольшие косметические нарушения со стороны лица могут стать большой помехой в жизни больного. Такие пациенты нуждаются в понимающем и сочувственном отношении к ним лечащего врача. Контакт врача с больным хорошо начать с рассеивания некоторых мифов, которые образовались вокруг акне: например, что появление угрей обусловлено грязью и отсутствием гигиенических навыков, что такие больные редко моются и что им не следует употреблять шоколад или жирную пищу.
Нерезко выраженные угри можно лечить аппликациями 5—10 % геля или крема бензоилпероксида или 2 % крема с салициловой кислотой. В более тяжелых случаях можно попытаться провести 6-ме-сячный курс лечения окситетрациклином (по 250 мг каждые 12 ч внутрь) или эритромицином (по 250 мг каждые 12 ч также внутрь). Антиандрогены могут оказаться полезными у женщин (например, ципротерон-ацетат– 2 мг/сут внутрь с 5-го по 26-й день менструального цикла) в комбинации с этииилэстрадиолом по 35 мкг в виде препарата «Дианетт»® (Dianett®). Больных с тяжелыми кистозными акне целесообразно госпитализировать для лечения изотретиноином (при условии, что печеночные функциональные тесты и содержание липидов крови в норме). Изотретиноин оказывает тератогенное действие.
кожи
Плоский лишай(lichen planus). Поражение представляет собой зудящую папулу неизвестного происхождения, которая может возникнуть в любом возрасте (однако заболевание редко встречается у очень молодых или очень пожилых людей). Втипичных случаях это фиолетово-розоватая папула диаметром 2—5 мм, с плоской верхушкой, на которой бывают видны белые полоски, известные как стрии Уикхема. Поражение может локализоваться на запястьях, сгибательных поверхностях предплечий, половых органах, в области поясницы, на щиколотках. Поражение может иметь линейную форму, располагаясь по следу линейной травмы (феномен Кебнера). На головке полового члена эти поражения выглядят как кольцевидные образования белого цвета, а на слизистой оболочке полости рта – как кружевные полоски с гладкой поверхностью. Заболевание это обычно само по себе проходит в течение года. Если больному по какой-либо причине необходимо лечение, можно попробовать крем с бетам етаз она валерианатом (или соответствующие таблетки).
Гемангиомы. Пиогенная гранулема– это приобретенная гемангио-ма, имеющая вид красной папулы, очень легко кровоточащая. Лечение: электрокоагуляция. Неву с в форме малины – это гемангиома, появляющаяся вскоре после рождения. Она может достигать довольно значительных размеров. Лечения не требуется, так как эта гемангиома регрессирует сама по себе.
Розовый лишай.Поражения в виде розовой сыпи овальной формы возникают у лиц молодого возраста на коже грудной клетки весной или осенью. По направлению к центру в этих элементах обнаруживается шелушение, а длинные оси элементов сыпи направлены в одну сторону, т.е. они как бы выстроены в линию. Диагноз подтверждает рассказ больного, что заболевание началось с появления отдельного пятна, которое начало шелушиться и уплотняться. Иногда это пятно называют геральдическим (т.е. возвещающим начало), а настоящая сыпь появляется примерно через 2 нед. Заболевание проходит само по себе, этиология его, возможно, вирусная.
Угри розовые.Это синдром гипертрофированных сальных желез с расширением кожных кровеносных сосудов, поражается только лицо. Заболевание может начаться с коротких приступов покраснения лица. Затем возникают симметричные телеангиэктазии, папулы и пустулы. Они не имеют формы акне. Причина заболевания неизвестна. У мужчин кожа часто утолщается, это может вызвать грубые разрастания в области носа (ринофима), что иногда требует удаления участка кожи лица. Могут иметь место также блефарит, конъюнктивит и васкуляризация роговицы.
Лечение. Окситетрациклин (250 мг каждые 12—24 ч внутрь за час до еды) в течение многих месяцев. Можно применить и метронидазол по 200 мг каждые 12 ч внутрь – это альтернативный метод лечения (при этом надо избегать употребления алкоголя).
Выпадение волос (алопеция). Тотальная алопецияозначает потерю всех волос в данной специфической области (например, на скальпе). Общая алопеция – это потеря волос на коже всего тела. Если кожа нормальная, то причиной может быть гнездная алопеция (выпа дениеволос на скальпе отдельными участками). Характерны короткие и ломкие волосы (они становятся похожими на восклицатель ныйзнак). При этом в дальнейшем рост волос начинается спонтанно. Другие причины; возникновение нормальной лысины у мужчин (если то же происходит у женщин, то следует подумать о повышении в крови концентрации андрогенов, например, при болезни Кушинга, опухолях надпочечников или поликистозе яичников), заболевания щитовидной железы, пернициозная анемия, гипопитуи-таризм, стрессы, применение цитотоксических препаратов, антикоагулянтов; дефицит железа в организме.
Если кожа при этом белая и атрофичная (алопеция с рубцеванием), то следует подумать о системной красной волчанке, плоском лишае, локализованной склеродермии, травме, облучении.
Удовлетворительного лечения нет. Были попытки применения 2 % раствора миноксидила, но при этом начинал расти лишь легкий пушок, а не настоящие волосы, да и рост пушка прекращался при прекращении лечения [1].
Пузыри (буллы, волдыри).Буллы – это большие пузыри (диаметром более Ї см).
Причины • Укусы насекомых (при этом обратите внимание на целые группы пузырей, в центре каждого из которых имеется точечка).
• Лекарственно-опосредованная фоточувствительность (фенотиазины, сульфаниламиды, тиазиды).
• Фиксированные реакции на лекарственные препараты (такой пузырь всегда находится в той же стадии развития при возникновении реакции на лекарственный препарат, например реакция на салицилаты, барбитураты или хинидин).
• Дисгидроз (зудящий дерматит с образованием пузырьков на ладонной поверхности кистей – протекает доброкачественно).
• Герпетиформный дерматит (резкий кожный зуд, пузыри группируются на коленях, локтях, скальпе, плечах). Часто наблюдается на фоне целиакии. Лечение: дапсон.
• Синдром Стивенса—Джонсона – образование пузырей на слизистых оболочках в сочетании с мишеневидными поражениями ладоней с буллой в центре. Как правило, это генерализованное системное заболевание; для лечения может потребоваться перо-ральный прием кортикостероидов. Причины: вирусные инфекции, прием сульфаниламидов.
• Пузырчатка (pemphigus) – при этом аутоиммунном заболевании образуются антитела к мембране эпидермальных клеток. Пузыри поверхностные и легко разрываются. Часто присоединяется вторичная инфекция. Необходима помощь специалиста. Лечение; преднизолон (100 мг/сут внутрь).
кожи
• Пузырчатка неакантолитическая (pemphigoid) – при этом заболевании антитела направлены против базальной мембраны. Буллы глубокие и менее подвержены разрывам. Лечение: преднизолон (60 мг/сут).
• Другие причины: ожоги, обморожения, мозоли от трения, контактный дерматит.
Кожные болезни
Оксфордский справочник для клиницистов
Трофические язвы нижних конечностей вследствие нарушения венозного оттока («гравитационные» язвы)
«Гравитационные» язвы нижних конечностей развиваются вторично, в ответ на повышенное венозное давление, что в свою очередь связано с недостаточностью «мышечного насоса» в голенях. При этом фибриноген диффундирует из кровеносных сосудов и окутывает их как бы манжеткой, тем самым препятствуя адекватной окси-генации тканей. Сначала появляется воспалительное красное пятно, оно начинает чесаться, шелушиться, становится сальным и пигментированным гемосидерином. Затем его поверхность трескается и образуется язва. В случае заживления такая язва проходит стадию образования грануляционной ткани. Она красна, блестяща, имеет неровную поверхность и образована макрофагами, фибробластами и сосудами. Затем начинается рост новой кожи. Такие язвы встречаются примерно у 1 % населения. «Гравитационные язвы» обычно локализуются в области медиальных лодыжек и характеризуются хроническим течением: по истечении года остаются незаживающими 40% таких язв, а по истечении более 5 лет – около 10%.
Другие причины язв голеней. Ктаким причинам могут быть отнесены заболевания артерий, серповидно-клеточная анемия, сква-мозно-клеточный рак (с. 720), тропическая гранулема, узелковый пе-риартериит, лекарственные сыпи.
Мероприятия общего порядка.Прежде всего следует уменьшить гипостаз путем мышечной нагрузки на голень, а при отдыхе ногу следует держать в приподнятом положении (при этом пятка должна находиться выше бедра). Помогают также эластичные чулки (с. 740). Язва должна пребывать во влажной атмосфере – это ускоряет ее заживление (она должна быть под повязкой, однако при этом надо избегать возникновения мацерации и целлюлитов, что достигается частой сменой повязки, например каждые 12—24 ч). Если использовать проницаемые повязки, которые допускают испарение, менять их можно реже. Экссудат, находящийся в ложе язвы, способствует ее заживлению. К сожалению, как правило, происходит бактериальная колонизация, но это не мешает заживлению, если только бактериальным агентом не является Pseudomonas aeruginosa. Подтверждений тому, что пропитывание повязки антисептиком способствует лучшему заживлению язвы, мало, а повязки с гипохлоритом могут быть даже противопоказаны. При очищении поверхности язвы во время перевязок надо стараться не повреждать новый эпителий.
Повязки. • Простая абсорбирующая повязка (например, «неприлипающая» повязка Melolin® – накладывается блестящей стороной вниз) – это основа лечения таких язв, по крайней мере до тех пор, пока в литературе не появятся сообщения о преимуществах новых, но более дорогостоящих повязок, которые мы рассматривали ниже.
• Окллюзивная повязка ± с абсорбирующей и очищающей способностью, например Geliperm® (это полиакриламидный гидрогель, проницаемый для солей и белка, но не для бактерий); Synthaderm® (это полиуретановая пена, гидрофильная с одной стороны и гидрофобная с другой, через нее происходит испарение; считается, что она препятствует инфицированию язвы, и, кроме того, она не прилипает.
• Полупроницаемая повязка (например, Op Site®)– это полиуретановая повязка, причем обратная ее сторона прилипает к нормальной окружающей коже. Такая повязка проницаема для газов, но не для бактерий. Под ней, однако, скапливается экссудат.
• Полупроницаемая окклюзивная повязка с добавлением медикаментов («Calaband®», Viscopaste РВ7®) содержит антисептики. Используется с эластичным чулком нужного размера.
• Санирующие агенты, например декстраномер (Debrisan®). После очищения раны положите марлевую салфетку на ложе язвы и прикройте сверху слоем шариков декстраномера, а сверху положите повязку. Такую повязку следует сменить до того, как шарики декстраномера полностью пропитаются выделениями из раны. Эти «шарики» удаляют бактерии и экссудат из раны по принципу капилляров. В контролируемых исследованиях такая повязка оказалась лучше других.
• Повязки Тулле, импрегнированные парафином (Jelonet®), или антисептиком (Bactigras®), или антибиотиком (Fucidin intertulle®). Такие повязки не прилипают, не высыхают, но их требуется часто менять. Использование повязок, импрегнированных антибиотиками, может повести к образованию в ране резистентных к антибиотикам бактерий.
Кожные трансплантаты «на кончике иглы».После местной анестезии передней поверхности кожи бедра кончиком иглы, надетой на шприц, приподнимают участки кожи диаметром 0,2—0,5 см и отделяют их скальпелем. Кусочки этой кожи затем переносят на поверхность язвы и покрывают неприлипающей повязкой.
Эластичные чулки, выполняющие поддерживающую функцию
В настоящее время в Великобритании эластичные чулки выписываются врачами в соответствии не с видом пряжи, а с выработкой. По этому признаку их можно разделить на 3 класса [I].
Класс I(старое название: легкая эластичная пряжа). Компрессия на уровне щиколоток равна 14—17 мм рт.ст.; в середине голени – менее 80 % от этой величины; на бедре – менее 85 % таковой на уровне голени. Таким образом, компрессия является градуированной. Такие чулки применяют при венозной недостаточности. Цель: вернуть венозную кровь путем компрессии поверхностной системы вен в кровоток системы глубоких вен.
Показания: варикозное расширение вен на ранней стадии развития, а также при беременности.
Виды чулок: с захватом бедра (Т); ниже колена (К); с вязаной пяткой и открытыми пальцами стопы (О); с закрытыми пальцами стопы (С); с открытыми пятками – их нет в продаже.
Расцветка: «Tan»™ 0: Duomed®; норкового цвета, медового цвета или черные; <
Класс II(давление на уровне щиколоток 18—24 мм рт.ст.; на уровне голени – менее 70% такового на уровне щиколоток; на уровне бедра – менее 90 % такового на уровне голени).
Показания: варикозное расширение вен средней тяжести; при лечении язв нижних конечностей, не очень выраженные отеки, варикозное расширение вен при беременности.
Виды чулок: закрывающие бедро («Т»), ниже колена («К»), с открытыми пальцами стопы («О»); с закрытыми пальцами стопы («С»).
Расцветка: цвета зари, меда или черные: ttTKC>>Lastosheer Class II Stocking®; бежевые: * TOwLastoyarn Men’s Thgh®; телесного, персикового цвета, серые: * ТСь Supreme Comfort N 414®.
Класс III(давление на уровне лодыжек 25—35 мм рт.ст.; на уровне середины голени – менее 70 % такового на уровне лодыжек, на бедре – менее 70 % такового на уровне голени).
Показания: резко выраженное варикозное расширение вен, посттром-ботическая венозная недостаточность, сильно выраженные отеки; язвы голеней.
Виды чулок: закрывающие бедро, ниже колена с вывязанной пяткой, с открытыми («О») или закрытыми («С») пальцами стопы. Пятка может быть открытой (0) или закрытой (♦).
Расцветка: Tan 0*: «Duomed»; светлые: °*Eesilite®; нейтральный: 00Lastotread®. Все эти эластичные чулки могут быть длиной как до паха, так и до колена.
Проведение необходимых измерений.Измерьте сантиметровой лентой самую тонкую часть у щиколоток, самую полную часть на середине голени и окружность середины бедра. Почти 80 % пациентов можно подобрать чулки в соответствии с таблицей, приведенной ниже.
Показатели основных размеров эластичных чулок (Duomed®; Medi UK).
Лодыжка Голень Бедро Лодыжка Голень Бедро
Малый размер, см Самый большой размер,см
25—27 36—42 54—68
Сверхбольшой размер,см 28—30 40—46 60—74
19—21 28—34 42—56
Средний размер,см
22—24 32—38 48—62
Нужно произвести все эти измерения для того, чтобы приобрести соответствующие чулки всех трех классов (и только так необходимо поступить при «прописывании» чулок I и II класса с открытой пят-
кой [2]).
Выписывание врачом эластичных чулок.Врач обозначает длину и число чулок (не пар!) и их класс. Прочие варианты могут быть оставлены на усмотрение пациента. Работник аптеки может также произвести соответствующие измерения.
Проблемы, возникающие при этом.Надевать чулок довольно трудно. Если предварительно надеть резиновые перчатки, то справиться с чулком станет легче, как это бывает при первом надевании нейлонового чулка. Эластичные чулки следует 2 раза в неделю мыть теплой, но не горячей водой: это продлевает жизнь чулка (но не выжимайте их выкручиванием!).
► Наличие ишемии конечности служит противопоказанием для использования эластичных трикотажных чулок.
Чесотка.Вызывается клещом (Sarcoptes scabei), принадлежащим к паукообразным насекомым (он имеет восемь ножек). Характерные зудящие «ходы» в коже прорывает лишь самка. Размеры самки клеща примерно З х 4 мм, и за день она «прорывает» ход длиной 2 мм (личиночные формы внедряются в кожу, но ходов не делают). В прорытый в течение 4 дней ход самка откладывает яйца. Довольно часто заболевание распространяется среди женщин (при этом частота вторичных, повторных атак заболевания составляет примерно 38 %). Наиболее подвержены заболеванию лица моложе 45 лет. Ведущими симптомами являются ночной кожный зуд и появление папулезной сыпи (например, на коже живота, медиальной поверхности бедра) и наличие «ходов».
Инкубационный период составляет около 6 нед (за это время возникает сенсибилизация к выделениям клещей или их слюне). Излюбленными местами для прорывания клещами ходов являются меж-пальцевые складки кожи и сгибательная поверхность запястий (это отмечается более чем в 85 % случаев). Поражения на половом члене имеют вид красных узелков. Здесь ходы не имеют линейной формы и достигают в длину 3—15 мм. Они при этом лучше прощупываются, чем просматриваются [1].
Диагноз. Попытка раздразнить клеща с использованием иглы для микроскопических исследований (х |0), чтобы он выбежал из своего хода, часто оказывается неудачной, но если на участок поражения капнуть растительное масло, то с помощью нескольких скребущих движений скальпелем можно получить микроскопически видимые частицы каловых масс и яйца клеща.
Дифференциальный диагноз. Любой зудящий дерматоз (с. 714).
Лечение [2]. ► Необходимо лечить «всю квартиру», где проживает такой больной. Членов семьи следует снабдить письменной инструкцией, например, такого содержания. • Все должны принимать теплую ванну, при этом повсеместно намыливая кожу.
• Ногти и межпальцевые промежутки тереть жесткой щеткой. После ванны тщательно вытирать полотенцем все тело.
• Следует применять 0,5 % жидкость с малатионом (Melathion), например Derbac-M®, а при беременности сроком менее 6 мес 25 % моносульфирам в метилированном спирте (1 часть этой жидкости разводится в 3 частях воды). Обрабатывать кожу следует, начиная с шеи и до стоп (а у детей моложе 2 лет надо обрабатывать и голову). Помните, что надо «выкрасить» все участки тела, включая подошвы.
• Через 24 ч надо все смыть. Если вы вымыли руки до этого времени, то снова намажьте те участки, которые вы мыли.
• Используйте по возможности новые наволочки и простыни.
• В процессе лечения в течение 2 нед кожный зуд может усиливаться, так что пользуйтесь успокаивающими примочками.
• Некоторые предупреждения: ► следите, чтобы брызги жидкости не попадали в глаза; V жидкость с моносульфирамом легко воспламеняется; ► во время применения моносульфирама нельзя употреблять алкоголь.
Другие методы лечения: применение линданового раствора или крем (1 % гамма-бензенгексахлорид). Противопоказания: не применять детям моложе 1 мес и беременным женщинам.
Головные вши(Pediculosis humonus capitis). Это кровососущая вошь длиной около 3 мм, прикрепляется к основанию волос. Гниды (маленькие контейнеры, содержащие яйца вшей, плотно приклеены к волосам). Вторичная инфекция может вызвать импетиго или фурункулез.
Лечение. Применяются примочка с малатионом (0,5 % раствор в алкоголе). Ее втирают в сухие волосы, расчесывают их, просушивают, а через 12 ч волосы моют.
Лобковые вши(Phthiriasis pubus). Вши могут селиться в волосах бровей, ресниц, подмышечной области и лобка. Эти вши могут передаваться при половых сношениях.
Лечение. Применяется описанная выше примочка с малатионом на все пораженные области, включая бороду и усы.
Укусы блох(Pulicidae). Блохи не только кусаются, но распространяют такие заболевания, как чума, тиф, Ку-лихорадка и листериоз. У наших любимых домашних животных, которые как раз и распространяют блох, может не быть зуда. Лечение: местно антипуритики и спрен, содержащие антихолинэстеразу (например, Nuvan Staykil®), для уничтожения блох в коврах и постельном белье.
Глава 9. Ортопедия и травма
Ортопедия
Шея
746
Шея и компрессия спинного
мозга
748
Плечо
750
Воль в плече
752
Локоть
754
Запястье и кисть
756
Обследование спины
758
Сколиоз и кифоз
760
Причины болей в спине
762
Лечение при болях в спине
766
Злокачественная боль в спи
не
768
Обследование тазобедренно
го сустава
770
Болезненные тазобедренные
суставы у детей
772
Врожденный вывих бедра
774
Косолапость
775
Обследование колена
776
Воль в колене
778
Опухшие коленные суставы
780
Стопа
782
Болезненная стопа
784
Остеомиелит
786
Опухоли костей
788
Врожденные заболевания
костей
790
Остеохондрит
792
Заболевания, напоминающие
остеохондрит
794
Замещение суставов
796
Внутрисуставные инъекции и
аспирация жидкости из по
лости сустава
798
Сухож<илия
804
Синдромы сдавления нервов
806
Повреждения мягких тканей
808
Тестирование периферичес
ких нервов
810
Ревматология
Опухшие и горячие суставы
814
Остеоартрит
816
Нейропатические суставы
(суставы Шарко)
817
Ревматоидный артрит
818
Серонегативные артропатии
822
Метаболические заболева
ния костей
824
Травма
Борьба с болью при травме
826
Травмы у детей 827
Несчастные случаи и их предупреждение 828 Несчастные случаи – статистические данные 830
Осложнения, связанные с переломами 854 Травма плеча и руки 856 Переломы в области локтя и предплечья 858 Переломы и вывихи в области запястья 860 Повреждения кисти 862 Переломы кисти 864 Переломы костей таза 866 Повреждения тазобедренного сустава и бедренной кости 868 Повреждения нижней части ноги 870 Переломы и растяжения в области голеностопного сустава и стопы 872
► ► Повреждения головы 874 У УПовреждения лица и
шеи 876
У^Травмы живота 880
Повреждение нервов и артерий 882 Дерматомы 884 Повреждения плечевого сплетения 886 У УПовреждение спинного мозга —день первый 888 Повреждение спинного мозга – функциональная ана* томия 890 Повреждения спинного мозга и мочевой пузырь 892 Повреждение спинного моз-
Большая катастрофа
900
902
894 Утопление
Огнестрельные ранения и
проникающие поврееде-
896 ния
896
904
Укусы животных, насекомых и попадание инородных тел
га– физиотерапия и выхаживание больного
Нуледается ли пострадавший в рентгенологическом обследовании?
Обычные небольшие проце
906
дуры
898
См. также соответствующие страницы в других главах.Почти каждое заболевание общемедицинского или хирургического профиля, начиная от острого живота и заканчивая опоясывающим герпесом, может оказаться причиной обращения больного к врачу скорой помощи. Поэтому почти каждая страница в этой книге и в очень близком ей по характеру «Оксфордском справочнике по клинической медицине» имеет прямое отношение к врачу, оказывающему помощь пострадавшим.
Обратите внимание:об отравлении детей – с.330—334.
► В данной главе детально описаны вопросы лечения при многих заболеваниях, но мы предполагаем, что не очень опытный врач скорой помощи не станет предпринимать ответственного лечения без соответствующего присмотра более опытных специалистов. Начинающему врачу крайне важно заручиться такой поддержкой или тотчас же при первом обращении к нему больного, или, если позволяют обстоятельства, при посещении больным на следующий день соответствующей дежурной клиники. Значение такой взаимопомощи трудно переоценить.
Основы ортопедического обследования больного
Осмотр, сравнение, измерения, пальпация, исследование подвижности и рентгенологическое исследование
Два определения:
вальгусная деформация – часть конечности дистальнее деформации отклоняется под углом кнаружи от средней линии;
варусная деформация – часть конечности дистальнее деформации отклоняется под углом по направлению к средней линии.
Шея
Обследование.Необходимо обратить внимание на общее положение шеи и на болезненность ее костных образований. Важно исследовать подвижность шейного отдела: сгибание и разгибание (главным образом в атлантоокципитальном сочленении), ротацию (атлантоаксиальное сочленение) и латеральное сгибание (зависит от шейного отдела позвоночника в целом). Чаще всего нарушается ротация. Производится осмотр верхних конечностей для выявления в них мышечной слабости, зависящей от поражения нервных корешков [отведение плеча – С 5; сгибание локтя —С 5 6; разгибание локтя – С 6 7; разгибание запястья – С 6 7, сгибание запястья – С 7^сжимание кисти в кулак и растопыривание (отведение пальцев с сопротивлением) – Т,]. Исследуются рефлексы: с бицепса – С 5 6, с супинатора– С 5 6; с трицепса – С 7. Схема дерматомов представлена на с. 884. В случае подозрения на компрессию спинного мозга необходимо исследовать нижние конечности для выявления соответствующих симптомов (с. 748).
Спастическая кривошея.У взрослого человека спастическая кривошея может возникнуть внезапно. Появляется резкая боль в шее, она становится фиксированной в определенном положении, что обусловлено спазмом трапециевидной или грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы. Обычно это состояние проходит само по себе, но облегчение могут принести тепло, осторожные манипуляции на шее, ношение жесткого воротника, мышечные релаксанты и аналгезия.
Кривошея младенцев.Это состояние является результатом повреждения во время родов грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У маленьких детей в возрасте от 6 мес до 3 лет заболевание проявляется тем, что голова наклонена в сторону (на пораженной стороне ухо приближено к плечу). На пораженной же стороне рост лица замедляется, в результате чего отмечается некоторая асимметрия лица. На ранних стадиях в области пораженной мышцы обнаруживается опухолеподобное образование. Если эти признаки довольно устойчивы, то могут оказаться эффективными физиотерапевтические 21 процедуры, направленные на удлинение пораженной мышцы. При лечении в более поздние сроки осуществляют рассечение (разделение) мышцы в ее нижнем конце.
Шейное ребро.Врожденное развитие реберного отростка VII шейного позвонка (C VII) часто протекает бессимптомно, но может вызвать сдавление верхней апертуры грудной клетки. Подобные же симптомы, но без демонстрации анатомических нарушений называются синдромом лестничной мышцы или синдромом первого ребра. При компрессии верхней апертуры грудной клетки сдавливаются самая нижняя ствола тела плечевого сплетения (с. 886) и подклю
чичная артерия. Пациент может ощущать боли и онемение в кисти и предплечье (часто на ульнарной стороне); отмечаются слабость в мышцахкисти и их атрофия (тенара или гипотенара). Пульс на лучевой артерии бывает ослабленным, а предплечье – цианотичным. При рентгенологическом исследовании устанавливается наличие шейного ребра. При артериографии находят сдавление подключичной артерии. С помощью физиотерапии (лечебной физкультуры) возможно увеличить силу мышц, поднимающих плечевой пояс, что смягчает симптоматику, но все же может потребоваться удаление шейного ребра.
Пролапс межпозвоночного диска.Чаще всего пролабируют диски между C v—C VIи C VI—C VII. Протрузия (выпячивание) их в центральном направлении может вызвать симптомы сдавления спинного мозга (с. 748; необходима консультация нейрохирурга). Заднелатеральная протрузия может привести к фиксированности шеи, боли, иррадиирующей в руку, слабости мышц, соответствующих данному нервному корешку, и резкому снижению рефлексов. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника отмечается уменьшение высоты пораженных дисков. Лечение осуществляется с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) и воротника, поддерживающего голову. По мере стихания болей с помощью физиотерапевтических мер можно восстановить подвижность шеи 22 .
Шея и компрессия спинного мозга
Шейный спондилез.(Остеоартрит шейного отдела позвоночника.) Дегенеративные изменения в межпозвоночных дисках шейного отдела позвоночника обычно начинаются раньше, чем поражения задних межпозвоночных суставов. Чаще всего поражаются диски между C v—Сур C VI—C vu, С™—Т гВысота соответствующих дисков уменьшается. Остеофиты образуются в центральных и задних суставах позвонков с распространением выпячиваний в межпозвоночные отверстия (и, следовательно, с поражением шейных межпозвоночных нервов). Иногда центральные остеофиты могут сдавливать спинной мозг. Обычными симптомами при этом является боли в шее, тугоподвижность шеи, боли по ходу затылочного нерва с распространением на голову, боли в плече, парестезии в кистях. Мышечная слабость нехарактерна. При осмотре больного отмечается ограниченная подвижность шеи, сопровождающаяся хрустом; как правило, отмечается снижение соответствующего сухожильного рефлекса. Сенсорной и моторной недостаточности обычно не бывает. Изменения на соответствующих рентгенограммах довольно плохо коррелируют с жалобами больного. Лечение обычно консервативное, так как, несмотря на то что патологические изменения носят перманентный характер, выраженность субъективной симптоматики постепенно сама по себе ослабевает. Облегчение при этом могут принести НСПВП. Больному нужно рекомендовать носить жесткий воротник днем, а ночью подкладывать под шею свернутое полотенце – назначить физиотерапевтические процедуры (тепло, коротковолновая диатермия, осторожные тракции).
Шейный спондилолистез.Это спонтанное смещение, соскальзывание верхнего позвонка с позвонка, расположенного под ним. Причины.1. Врожденное недостаточное срастание зубовидного отростка со II шейным позвонком или его перелом. При этом череп, I позвонок и зубовидный отросток соскальзывают вперед на II шейный позвонок. 2. Воспалительное размягчение поперечной связки
