Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 26 (всего у книги 56 страниц)

К менее седативным антидепрессантам относятся кломипрамин (50 мг каждые 8—24 ч внутрь, начиная с дозы 10 мг/сут, этот препарат особенно эффективен в случае фобий и проявлений навязчивости; дезипрамин (25 мг каждые 8—24 ч внутрь, дозу повышают медленно не более чем до 200 мг/сут); имипрамин (10—25 мг каждые 8—24 ч внутрь, повышая дозу до 8 таблеток по 25 мг в день); лофе-прамин (Lofepramine) (70 мг каждые 8—12 ч внутрь, начиная с дозы 70 мг/сут); нортриптилин (25 мг каждые 6—24 ч внутрь, начиная с 10 мг каждые 12 ч); протриптилин (Protriptyline) (5—10 мг внутрь утром, в полдень ив 16.00 для того, чтобы избежать бессонницы, не более 6 таблеток по 10 мг в день; этот препарат обладает также стимулирующим действием).

► Лицам пожилого возраста назначают меньшие дозы.

Побочные эффекты.Судороги (дозозависимое действие), аритмии, возможна остановка сердца (особенно при лечении амитриптили-ном, который противопоказан в течение нескольких недель после инфаркта миокарда и особенно опасен при передозировке; поэтому этот препарат следует назначать небольшими дозами и регулярно следить за состоянием больного, прежде всего за суицидальными намерениями).

Антихолинергические эффекты (сухость во рту, неотчетливое зрение, запор, задержка мочи, сонливость и потливость) могут возникнуть при приеме любого из упомянутых выше трициклических соединений и их дериватов, особенно при приеме нортриптилина, амитриптилина и имипрамина. Все это следует объяснить больному. Скажите ему также, что со временем выраженность этих нежелательных эффектов уменьшится, а во время приема указанных препаратов нужно воздержаться от управления автомобилем и работы с техникой. Необходимо контролировать внутриглазное давление.

Неблагоприятные реакции со стороны печени и системы крови также могут наблюдаться, особенно при приеме миансерина. Вскоре после начала лечения может появиться агранулоцитоз, поэтому ежемесячно следует производить клинический анализ периферической крови.

Взаимодействия с другими лекарственными препаратами.Контрацептивные стероиды тормозят действие трициклических антидепрессантов. Побочные же действия антидепрессивных препаратов могут усугубляться одновременным приемом фенотиазинов. Действие же некоторых гипотензивных средств (например, клофелина, но не Р-блокаторов) может ослабляться.

Недостаточная лечебная эффективность антидепрессантов.

Прежде чем подумать об этом, уточните, принимал ли больной назначенный ему препарат в полной дозе и по крайней мере в течение месяца. (Дело в том, что не следует ожидать терапевтического эффекта ранее этого срока.) Затем уточните, правильно ли больной выполнял предписания врача, и, если все это так, еще раз продумайте, верно ли поставлен диагноз. Не следует ли применить ЭКТ (элек-троконвульсивная терапия– см. с. 442) или небольшие дозы флю-пентиксола (Flupenthixol) (0,5—1 мг внутрь утром), или триптофана (0,5—2 г каждые 8 ч внутрь после еды), или ингибитор моноамин-оксидазы (МАО), но не вместе с трициклическими соединениями (их не следует применять в течение 21 дня после применения ингибиторов МАО)? В подобных случаях можно назначить фенелзин (Phenelzine) по 15 мг каждые 8 ч внутрь. Но при этом возникает опасность гипертонического криза, провоцируемого некоторыми пищевыми продуктами и лекарственными препаратами, например сыром, маринованной селедкой, наркотиками, дрожжевыми препаратами [«Мармит®» (Marmite®)], часто применяемыми противопро-студными лекарственными препаратами, леводопа, трициклическими антидепрессантами. Гипертонический криз может возникнуть даже по истечении почти 2 нед после окончания лечения ингибиторами МАО. Поэтому такой больной должен носить с собой карточку, где бы было написано, что он принимает ингибиторы МАО, и перечислены пищевые продукты, которые ему нельзя употреблять. Но, конечно, это вовсе не значит, что эти продукты совсем следует исключить из употребления: частота гипертонических кризов составляет лишь около 17 случаев на 98 ООО больных в год [1], И в то же время польза от применения ингибиторов МАО может быть очень заметной, особенно когда у больного отмечаются повышенная обидчивость на прохладное отношение друзей, незначительное кратковременное улучшение настроения в зависимости от окружающей обстановки, булимия, резкая сонливость, быстрая утомляемость, склонность к паническим страхам, раздражительность, гневливость или ипохондрия [1].

1. С. Bass, 1989, BMJ., ii, 345.

Как проводить электроконвульсивную терапию (ЭКТ)

• Проверьте, тот ли это больной. Успокойте больного и заверьте, что все будет хорошо. (Беседовать нужно не в том помещении, где производят ЭКТ. Если больной случайно увидит саму процедуру, это может оказать на него очень тяжелое эмоциональное воздействие.)

• Удостоверьтесь, что больной ничего не принимал перорально в течение не менее 8 ч до процедуры.

• Проверьте, в порядке ли согласительная документация(с. 512). В редких случаях, когда ЭКТ выполняется без согласия пациента (например, больной находится в депрессивном ступоре с начинающейся почечной недостаточностью из-за малого потребления жидкости), должно быть получено второе «согласительное» мнение от Комиссии по психиатрическому здоровью, в котором подтверждается необходимость подобного лечения (с. 512).

• Убедитесь, что дефибриллятор и отсасывающая аппаратура работают.

• Убедитесь, что анестезиолог знаком с аллергологиейи осведомлен о свойствах всех лекарственных препаратов,которые могут взаимодействовать с веществами, используемыми во время анестезии.

Для борьбы с вызываемой ЭКТ вагальной стимуляцией можно использовать атропин или метскополамин перед применением анестетиков сверхкороткого действия [например, метогекситон (Methohexitone)] в сочетании с мышечной релаксацией (вызываемой, например, дитилином). Для уменьшения риска возникновения судорожных припадков могут быть использованы атропин и метскополамин (Methscopolamine).

• Тщательно ознакомьтесь с инструкцией по использованию прибора для ЭКТ: какие параметры электротокадолжны быть использованы, какова характеристика его волн(двунаправленные, модифицированные синусоидальные или однонаправленные). Уточните, давно ли аппаратуру проверяли специалисты. В наличии ли под рукой запасные части?

• Установите для себя, как будут расположены электроды:если они располагаются с одной стороны, они должны находиться на стороне недоминирующего полушария, или же вы их расположите с двух сторон?

Использование унилатеральной (односторонней)ЭКТ сопровождается менее выраженной антероградной амнезией. Если же доминирующее полушарие установить трудно (например, у «левшей»), то следует применять билатеральную ЭКТ. При односторонней ЭКТ электрод А располагается на 4 см выше середины линии, соединяющей наружный слуховой проход с латеральным углом глаза, а электрод В – на расстоянии 10 см от электрода А над ушной раковиной (рис. 20).

• При билатеральнойЭКТ электроды располагаются в точке А с двух сторон.

• Места, на которые вы собираетесь накладывать электроды, смажьте специальным электродным кремом-гелем,но не небрежно, а так, чтобы вся поверхность электрода соприкасалась с гелем.

• Когда анестезиолог даст знак, произведите электроразряд (электрошок).В случае неполного обездвиживания больного будьте готовы при необходимости удерживать его. При прохождении тока по телу больного мышцы начинают сокращаться, по окончании же прохождения тока прекращают сокращаться и мышцы. По истечении приблизительно 10 с возникает повторная волна клонических судорог, продолжающихся примерно в течение 1 мин. Однако эта мышечная возбудимость может ограничиться лишь подергиванием или, вернее, «трепетанием» век. Вероятно, клонус является необходимым для того, чтобы ЭКТ была эффективной.

• Уложите больного в положение, в которое укладывают больных в состоянии комы,и наблюдайте за ним, пока он не придет в сознание.

ЭКТ может снять депрессию значительно быстрее, чем лекарственные препа– „ _ раты, и для некоторых (немногих) Рис. 20. Точки наложения

больных является в подобных ситуаци– электродов при ЭКТ. ях лечением выбора (например, при

высоком риске самоубийства, когда лекарственное лечение противопоказано и когда имеет место угроза жизни больного, находящегося в состоянии депрессивного ступора и не употребляющего жидкость). О правилах оформления согласия больного на данный вид лечения – с. 512.

Противопоказания: недавно произошедшее субдуральное или суб-арахноидальное кровоизлияние. Относительные противопоказания : недавно перенесенный инфаркт миокарда, инсульт, аритмии. Побочные эффекты : антероградная амнезия, осложнения анестезии.

Невроз страха

Каждый психический симптом, отражающий несовершенную, плохую адаптацию человека к его социальному окружению, можно назвать проявлением невроза при условии, что были тщательно исключены органические причины, такие как психоз и психопатии. Нет необходимости исключать при этом депрессию, так как симптомы невроза должны способствовать быстрому диагностированию именно депрессии как основы развития невроза. При планировании лечения решите для себя вопрос, что важнее в конкретном случае – страх или депрессия.

Симптомы невроза тревоги (страха). Дрожь, ощущение предобморочного состояния, озноб с появлением «гусиной кожи», ощущение, что в желудке «летают бабочки», синдром гипервентиляции (например, сопровождающийся шумом и звоном в ушах, склонностью к перемежающимся судорогам, болевыми ощущениями в грудной клетке), головные боли, повышенная потливость, ощущение сердцебиения, плохой аппетит, тошнота, ощущение кома в горле даже и без попыток глотания (globus hystericus), трудности при засыпании, беспокойство, чрезмерное внимание к функциям собственного тела и телесному здоровью других, навязчивые мысли, компульсивная (неконтролируемая) двигательная активность (с. 452). У детей это проявляется сосанием большого пальца, обкусыванием ногтей, недержанием мочи по йочам, извращенным аппетитом и заиканием.

Причины.• Стресс (чрезмерная усталость или отсутствие работы, неблагоприятная окружающая обстановка, например резкий шум, бесконечные ссоры в семье).

• Напряженные моменты в жизни (ребенок пошел в школу; человек меняет место работы или впервые устраивается на работу, покидает привычное окружение, дом, выходит замуж, женится, выходит на пенсию; в семье появляется ребенок; близкий страдает фатальным заболеванием).

• Всоответствии с интрапсихическими теориями (например, чувство страха есть избыток психической энергии и проявление подавленной враждебности или конфликтных побуждений). По этой теории невротическое поведение рассматривается как способ избавления от избыточной психической энергии, и в соответствии с психоаналитической теорией чаще всего оно возникает, если данная личность не прошла нормально через оральную, анальную и генитальную стадии развития.

Принципы лечения.Эффективный способ уменьшить чувство тревоги– это просто внимательно выслушать больного. Одна из целей психотерапевтического лечения подобных больных (с. 500– 508) – научить их управлять симптомами невроза или быть к ним более толерантными, если не удастся управлять ими. Кроме того, необходимо улучшить взаимоотношения больного с другими людьми и помочь в разрешении наиболее тягостных для пациента проблем. Следует обратиться за помощью к работникам социальной службы. Вотдельных случаях могут быть показаны анксиолитики, которые сделают работу психотерапевта с больным более эффективной.

Примерные дозы: диазепам – 5 мг каждые 8 ч внутрь в течение не более 6 нед. Проблемы, связанные с лечением бензодиазепинами, см. на с. 478. Как следует из текста, их польза весьма ограничена.

Прогрессивное обучение релаксации.Больного обучают напрягать и расслаблять группы мышц в определенном порядке – например, начиная с пальцев ног с постепенным вовлечением в процесс всех мышц тела по восходящему принципу. При этом внимание больного концентрируется на выполнении названных упражнений, а чувство тревоги (как и мышечный тонус) при этом снижается. Глубокие дыхательные движения оказывают подобный же эффект. Больной должен выполнять указанные упражнения довольно часто, для того чтобы наступило улучшение. Пациенты могут приобрести в продаже соответствующие кассеты с записью процесса обучения названным выше упражнениям и использовать их повторно [1].

Гипноз.Это другой мощный метод лечения больных с неврозом тревоги и страха. Вначале врач-психотерапевт вызывает прогрессирующее состояние транса, используя такую технику, какую ему подскажет его фантазия, и концентрируя внимание больного на различных ощущениях тела, например на дыхании. Затем уже сами больные научаются вызывать у себя эти состояния транса (состояние амбулаторного автоматизма при гипнозе).

1 «Adelph One», High St. Bottisham, Cambridge CB 5 9 BA (Tel. 0223 8116 79).

Другие невротические состояния

Агорафобия.(Это боязнь толпы, путешествий и всяких ситуаций вне дома, при которых больному кажется, что у него нет возможности убежать от опасности.) Симптомы заболевания обычно начинаются во второй и третьей декадах жизни, нередко в каком-нибудь многолюдном месте (например, в торговом центре), когда возникает чувство страха и тревоги, сопровождаемое сердцебиением; больной при этом пытается немедленно выйти из данного помещения. Позже обнаруживаются следующие симптомы.

• Тревожное состояние (с любым сопровождающим это состояние физикальным компонентом, с. 450).

• Больной начинает избегать определенных ситуаций: старается не попадать в толпу или многолюдное помещение. Больной беспокоится о том, чтобы не попасть в ситуацию, когда может случиться обморочное состояние или он потеряет над собой контроль из-за страха («страх страха»).

• Возникает специфическая боязнь чего-либо: поездки в автомашине, но не на велосипеде.

• Появляется чувство большого внутреннего напряжения и ощущения надвигающегося бедствия, что может повести к неконтролируемому воплю, крику со стороны больного (боязнь неконтролируемого собственного крика от страха).

В таких случаях важно уточнить, почему больной избегает определенных ситуаций: если это возникает потому, что больной считает себя обманываемым и полагает; что за ним кто-то идет, его преследуют, то это скорее паранойя, чем фобия. В круг дифференциальной диагностики в подобных случаях могут быть включены также невроз страха, депрессия, социальная фобия (боязнь оказаться в обществе), при которой больной боится показаться в театре, ресторане, в парикмахерской, так как там на него будут пристально смотреть. Все это вызывает в нем страх и вынуждает избегать подобных мест.

Причины У некоторых больных началу агорафобии может предшествовать ощущение резко выраженной тревоги (например, человек оказался в магазине, где случился пожар, а двери при этом были узкими), но так бывает редко. Психоаналитические теории говорят, что определенную пользу для больного можно извлечь, адаптируя его (идя навстречу) к некоторым симптомам агорафобии: например, человеку, который подсознательно боится женитьбы (замужества), не следует встречаться с возможными поклонниками (поклонницами) его невесты (жениха).

Лечение. Может быть эффективной поведенческая терапия (с. 482), при условии, конечно, что больной хочет измениться. Могут оказать пользу и ингибиторы МАО (с. 446).

Другие фобические раздражители.Ими могут оказаться самые разные объекты и обстоятельства: зубные врачи; самолеты; насекомые (жуки, пауки, но не божьи коровки); пятница, приходящаяся на

13-е число (трискиадекафобия); страх падения, рвоты, недержания кала и др.

Компульсивные (обязательные) ритуалы.Это поведенческие фрагменты, стереотипно и бесцельно повторяемые, приводящие к ощущению, что данное действие обязательно должно быть совершено, несмотря на то, что оно бессмысленно и не должно совершаться. Можно привести такой пример: человек никуда но спешит и после того, как пройдет небольшое расстояние, обязательно подумает, усомнится: «А запер ли я дверцу автомашины, на которой приехал?». Эта мысль заставляет его вернуться и убедиться, что дверца заперта. Порой он делает это повторно. Примерами могут быть также ритуалы соблюдения чистоты (например, частое мытье рук), внутренний счет до ..., ритуалы при одевании. Лечение таких состояний поведенческой терапией рассмотрено на с. 482.

Деперсонализация.Это такое неприятное состояние нарушенного восприятия собственного тела, при которой его части ощущаются как бы измененными («как бы сделаны из ваты»), они становятся какими-то нереальными или отдаленными от тела и действующими подобно автомату. Больной понимает субъективность этих ощущений, так что это не является симптомом психоза. Деперсонализация может быть первичной или являться составной частью другого невроза.

Невроз страха, невроз навязчивых мыслей и истерия– с. 450, 422, 440.

Нервно-психическая анорексия и булимия

Заболеваемость:3,7—16 на 1 млн населения в год. Женщины болеют в 20 раз чаще, чем мужчины. Среди девочек школьного возраста составляет 1—2 % (в обеспеченных слоях населения выше). Ниже приводятся диагностические критерии нервно-психической анорексии в соответствии с DSM-III-R.

1.Масса тела более чем на 15% ниже идеальной.

2.Боязнь ожирения даже при большой худобе.

3. Нарушено правильное восприятие массы собственного тела (т.е. человек ощущает себя полным даже будучи худым).

4.Аменорея: менструации отсутствовали более трех циклов при условии, что пациентка не принимает никаких соответствующих таблеток.

Симптомы анорексии обычно появляются в возрасте 16—17 лет (12 лет у мальчиков) нередко после соблюдения строгой диеты. Больная начинает придавать очень большое значение уменьшению массы тела (это становится сверхценной идеей), и ей начинает казаться, что она отталкивающе полная, в то время как на самом деле наблюдается исхудание. Больные в таких случаях нередко прибегают к усиленным физическим упражнениям, приему слабительных средств и вызывают у себя рвоту. Больная видит свое главное достоинство воплощенным именно в форме тела и его массе. У таких больных могут наблюдаться эпизоды «кутежного переедания», за которыми следуют самоупреки, вызывание повторных рвот и замкнутость – больные скрывают от других свою болезненную идею похудания. (Заметьте: если обжорство не сопровождается потерей массы тела, то диагностируется нервная булимия.)

Причины.Заболеванию подвержены до 10 % девочек, у которых есть сестры. Однако необходимо подчеркнуть значимость семейного поведенческого статуса, а не прямое генетическое влияние. Крайне редко в подобной ситуации диагностируется гипоталамическая опухоль, хотя поначалу и полагают, что приходится иметь дело с нервно-психической анорексией (с этой точки зрения подозрительны случаи, когда аменорея предшествует снижению массы тела). Некоторые исследователи видят в безжалостном стремлении похудеть борьбу за самоконтроль с целью становления личности в обществе. Большое значение в возникновении заболевания имеют диетические проблемы в раннем детстве, очень большое внимание родителей к вопросам питания и взаимоотношения в семье, которые оставляют данное лицо без чувства адекватной социальной значимости, без чувства идентичности. Для гипотезы, согласно которой основной проблемой при данном заболевании является психосексуальная недоразвитость, оснований мало.

Соматические осложнения «кутежного переедания».Чаще всего это разрыв желудка, метаболические осложнения, связанные с чрезмерной (самовызываемой) рвотой.

Лечение . Может возникнуть необходимость в госпитализации пациентки для восстановления нормальной массы тела. По мере восста-

новлениямассы тела пациентки должны быть возвращены к месту жительства. Семейная терапия (с. 494) представляется более эффективной, чем лечение методом психоанализа. Если же проблемой является «кутежное переедание», то это состояние можно скорриги-ровать с применением поведенческой методики психотерапии (с. 480—494). Например, больная может согласиться принимать пищу лишь в какой-либо одной из комнат дома и есть лишь во время обеда, или согласиться вообще не принимать пищу дома и во время посещения магазинов, или согласиться приобретать только те продукты, которые она обычно покупает, когда бывает сыта. Может помочь также закупка продуктов в сопровождении приятельницы. Целесообразно также брать только ту сумму денег, которой может хватить лишь на продукты, обозначенные в списке, имеющиеся у больной.

Прогноз . Около 2 % пациентов с анорексией умирают (от истощения), у 16 % масса тела остается значительно ниже нормальной еще в течение 4—8 лет.

Органические реакции (включая деменцию) [1]

Острые органические реакции (острое состояние спутанного сознания, делирий).Кардинальный симптом заболевания – спутанность сознания, что проявляется дезориентацией, особенно это касается времени суток и последовательности происходящих событий; рассеянное внимание и неспособность сконцентрироваться на чем-либо. Отмечаются и другие патологические проявления.

• Поведение: пассивность (или, наоборот, беспокойство), повторяемые и неосмысленные действия.

• Речь: повторение одних и тех же слов, фраз (персеверация); больной может быть как слишком говорлив, так и слишком молчалив.

• Мышление: замедленное и путанное; могут возникать бредовые идеи; память ослаблена; самокритика отсутствует.

• Восприятие: иллюзии (ошибочное восприятие) и галлюцинации (часто зрительные).

• Настроение: часто лабильное – состояния тревоги, депрессии, возбуждения, страхов сменяют друг друга.

Причины: инфекция; действие тех или иных лекарственных препаратов (бензодиазепины, опиаты, противосудорожные средства, дигок-син, L-допа); нарушение в крови концентрации мочевины и электролитов; гипогликемия; гипоксия; эпилепсия; синдром отмены при алкоголизме; травма. Более полно эти причины изложены на с. 460.

Обследование больных. Определяют содержание мочевины и электролитов в крови, проводят клинический анализ крови, исследование газов артериальной крови, делают соответствующие микробиологические посевы, исследуют печень, ночные функциональные пробы, выполняют ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. В некоторых случаях следует подумать о рентгенограмме черепа, люмбальной пункции и КТ-сканировании.

Лечение. Прежде всего следует выяснить причину и проводить соответствующее этиотропное лечение. Седативные препараты назначают (с. 462) лишь при отсутствии признаков респираторной и печеночной недостаточности.

Хронические органические реакции (деменция). Распространенность:около 6 % лиц в возрасте старше 65 лет.

Кардинальные проявления: ухудшение памяти и глобальное ухудшение интеллектуальных способностей без нарушения сознания. Для установления диагноза имеет большое значение беседа с друзьями или родственниками больного. Следует исключить депрессию (может оказаться полезным антидепрессивное лечение). Отмечаются и другие патологические проявления.

• Поведение: беспокойство, отсутствие инициативы, повторные бесцельные действия, сексуальное растормаживание; нелепые социальные поступки, склонность к воровству в магазинах, скрупулезно выполняемый распорядок дня.

• Речь: появление синтаксических ошибок, дисфазия, мутизм.

• Мышление: замедленное и неясное, может быть бред; ухудшение памяти, отсутствие самокритики.

• Восприятие: иллюзии и галлюцинации (часто зрительные).

• Настроение: раздражительность и депрессия (вначале), эмоциональная притупленность с внезапным изменением настроения и эмоциональной несдержанностью (наступает позже).

Распознавание больных, поддающихся лечению. Для этого нужно провести следующие исследования.

• Гематологические: клинический анализ крови, определение содержания в крови витамина В ₁₂, фолатов (возможно снижение), СОЭ (для исключения злокачественного процесса); определить размеры эритроцитов – макроцитоз свидетельствует об алкоголизме или недостаточности витамина В ₁₂и фолатов.

• Серологические: на сифилис. После беседы с попечителями исследование на ВИЧ-инфекцию (при наличии фактора риска). Если последнее исследование оказывается положительным, следует подумать о применении зидовудина.

• Биохимические: концентрация мочевины и электролитов в крови, печеночные функциональные тесты, содержание в плазме крови Са ²⁺(почечная или печеночная недостаточность, алкоголизм, злокачественный процесс, а также значительное число редких эндокринологических нозологий, сопровождающихся снижением концентрации Са ²⁺в крови), Т ₄(для исключения гипотиреоза).

• Рентгенологические: рентгенологическое исследование органов грудной клетки (обнаружение злокачественного новообразования), КТ черепа (могут быть выявлены гидроцефалия, опухоль, субдуральная гематома, цистицеркоз ЦНС).

На практике причиной деменции часто служат болезнь Альцгеймера (с. 910) или множественные инфаркты мозга. Полный перечень причин деменции см. на с. 460.

Лечебные мероприятия. Если установлено, что причину деменции скорригировать нельзя, объясните это родным больного, которые, естественно, полагают, что они не в состоянии будут присматривать за малоподвижным агрессивным больным с тазовыми расстройствами. Им можно рекомендовать следующее: использовать специальную «раму» для хождения; применять постоянный катетер и сироп пропазина (25—50 мг каждые 8 ч); на выходные дни и праздники помещать больного в стационар; найти сиделку для присмотра за больным. Все это поможет родственникам изменить представление

о том, что их ожидает. Если же родные отказываются от такого больного, то неизбежным становится его длительное пребывание в стационаре.

Органические реакции (включая деменцию) [1]

Некоторые рекомендации родственникам больного с деменцией (болезнью Альцгеймера)

• Перспектива при данном заболевании – безнадежная. Болезнь Альцгеймера – неизлечимое заболевание.

• Состояние больного не улучшается. Большинство пациентов умирают в течение ближайших 7 лет.

• Так что уже при жизни такого больного следует оплакивать его уход. Дело в том, что личности, которую вы знали как своего родителя или супруга, больше не существует – она заменена лицом, за которым вы теперь должны лишь ухаживать.

• Воспользуйтесь любой возможностью поговорить о своих трудностях с людьми, находящимися в подобном же положении. Нередко это бывает не менее полезным, чем поговорить с врачом-профессионалом. Помните, что существует Общество по болезни Альцгеймера, с членами которого вы можете связаться (телефон в Великобритании: 081-675-6557).

• Воспользуйтесь любым предложением в отношении дневного присмотра за больным – это даст вам столь необходимую передышку.

• Отыщите любую комнату в вашем доме, которой вы не пользуйтесь, и поместите больного туда. Больной и не заметит этих ограничений, но это сделает вашу жизнь значительно легче.

• Запирайте все ящики в доме, в которых находятся важные бумаги или вещи, которые могут быть испорченными. Это также предупредит припрятывание больным в таких ящиках множества ненужных вещей, например компоста из сада или же чего-нибудь похуже.

• Удалите замки из туалетной комнаты, чтобы больной (или больная) не смогли закрываться в ней.

• Нормальные сексуальные взаимоотношения с подобным супругом (супругой), вероятно, должны быть прекращены. Супруги в таких случаях не должны попадаться в ловушку вопроса, задаваемого больным: «А что со мной?».

• Психологически приготовьте себя к тому дню, когда больной (больная) перестанет узнавать вас, иначе это может быть шоком для вас.

• Следует обратиться к органам социальной службы за материальной поддержкой по уходу за больным.

• С социальной службой следует связаться также еще и потому, что они могут прислать хотя бы временного помощника для ухода за больным.

Психиатрия

Оксфордский справочник для клиницистов

Показатели психиатрического тестирования

Это количественный, стандартизированный способ определения ментальных функций. Наиболее удобно пользоваться этими тестами для серийных исследований. Максимальный показатель – 34 балла, показатель нормального состояния – не менее 29 баллов, число баллов менее 5 свидетельствует о существенных нарушениях.

Число баллов

Знает свое имя 0, 1

Знает свой возраст 0, 1

Ориентируется во времени, может определить, который час 0, 1 Знает время дня 0, 1 Может запомнить имя и адрес (данные спрашивает по истечении 5 мин)

Мистер Джон Браун 0, 1 42-я Западная улица 0, 1

Показатель

2

2

Называет район города0, 1, 2 Знает день недели 0, 1

Называет дату месяца 0, 1 Называет текущий год 0, 1 Знает, где он находится: например, отвечает: в больнице 0, 1 называет номер больницы 0, 1 называет номер палаты 0, 1 называет город, в котором находится 0, 1

, 1

, 1

,1,2 , 1,2 , 1,2

Различает двух человек О Называет день своего рождения О Называет город, в котором родился О Называет школу, в которой учился О Называет места своей работы О Называет имя жены, братьев, сестер или ближайших родственников О Называет имя и фамилию президента (короля) О Называет имя премьер-министра О Называет годы начала и окончания первой мировой войны О второй мировой войны О Называет месяцы года в обратном порядке О Считает от 1 до 20 0 Считает от 20 до 1 0

Причины острых и хронических органических реакций

Острые органические реакции Дегенеративные забо

левания

Другие заболевания ЦНС

Инфекционные заболевания

Сосудистые заболевания

Опухоль или абсцесс мозга, субдуральная гематома, эпилепсия, острый посттравма-тический психоз

Многие, например менингоэнцефалит, септицемия, церебральная малярия, трипаносомоз

Инсульт (или ТИА), гипертоническая энцефалопатия, СКВ

Заболевания, вызванные недостаточностью определенных веществ

Хронические органические реакции

Метаболические заболевания

Дисбаланс содержания в крови мочевины и электролитов ¹, гипоксия, печеночная и почечная недостаточность ¹, неметастатический рак, порфирия, алкогольный синдром отмены ¹

Гипертиреоидный или аддисонический кризы, прекома при сахарном диабете, гипогликемия, гипо– и гиперпар атиреоз Алкоголь, многие лекарственные препара-. ты (сверьтесь с их перечнем в соответствующем руководстве), свинец, мышьяк, ртуть Недостаточность тиамина, витамина В ₁₂, фолатов никотиновой кислоты

Эндокринные заболевания

Заболевания токсической природы

Дегенеративные забо– Сенильная деменция, болезни Альцгеймера, Крейтцфельда—Якоба, Пика, Гентинг-тона (с. 910—946)

левания

Опухоль мозга, субдуральная гематома, множественный склероз, болезнь Паркинсона, гидроцефалия с нормальным внутричерепным давлением