Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"
Автор книги: Дж. Кольер
Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
Жанры:
Медицина
,сообщить о нарушении
Текущая страница: 31 (всего у книги 56 страниц)
Например, до высказывания мнений обсуждаются факты, консультировавший врач отмечает, что он сделал верно, затем группа обсуждает это. Затем врач говорит, что, по его мнению, ои сделал хорошо, и в конце группа говорит, что он сделал хорошо. На практике эти консультации зачастую выставляют врача на посмешище, но лучше пусть над тобой посмеются, чем ударят.
Изображение консультации и определение ее эффективности.
На приведенной на рис. 26 консультации инфаркт миокарда у боль-
Задание
Счет
6/7
5/7
5/7
7/7
0/7
5/7
7/7
0/7
7/7
0/7
6/7
Выполнение задания
Определение проблемы Определение значения проблемы Определение причин
Изучение:
• идей больного
• ожиданий больного
Определение:
• факторов риска
• имеющихся проблем
Верное достижение:
• решения проблемы
• взаимопонимания
• использования ресурсов
• участия больного в заботе
о собственном здоровье
Достижение полезных отношений врач/больной
Рис. 26
ного (внезапная боль в грудной клетке при проглатывании горячей жидкости) был неверно расценен как диспепсия, а это демонстрирует, что нельзя быть хорошим комментатором, если передаешь неверное сообщение. Также очевидно, как ошибочен может быть хороший счет (50/63, но больной едва не умер).
Профилактика
► В лечении всех болезней главное – их предупреждение. Однако профилактические мероприятия не обходятся без побочных эффектов.
Классификация.Профилактика заболевания (например, путем иммунизации) есть первичная профилактика. Контроль заболевания иа ранних его стадиях (например, карцинома in situ), есть вторичная профилактика. Профилактика осложнений есть третичная профилактика.
Профилактика в течение всей жизни больного. Преконцепция.Привита ли она против краснухи? Если нет, вакцинируйте (проверьте, чтобы в течение последующих 3 мес она использовала эффективные контрацептивы). Есть ли у нее диабет? Если да, то следует как можно раньше нормализовать гликемический профиль (с. 206).
Ребенок. Вакцинация (с. 272) и тесты на развитие (с. 384).
Профилактика инфаркта миокарда. У курящих лиц существенно повышен риск инфаркта миокарда по сравнению с некурящими. При повышении систолического давления более 148 мм рт.ст. (у 40 % мужчин) риск удваивается, а если уровень холестерина сыворотки крови повышен до верхней пятой шкалы, риск утраивается [1]. Единственными бесспорными мерами в данном случае является отказ больного от курения (с. 452). Возможно, не следует снижать незначительно повышенное артериальное давление (диастолическое менее ПО мм рт.ст.) [2]. В США интенсивная диета рекомендуется больным, у кого уровень холестерина находится в верхней четверти шкалы (это примерно V 2мужчин в Великобритании), а в том случае, если диета оказывается неэффективной, предписывается медикаментозное лечение. Правительство Великобритании рекомендует снижать энергетическую ценность пищи на 35 % за счет общих и иа 15 % за счет насыщенных жиров [3]. В предотвращении «кардиальной» смерти основную роль играют врачи общей практики и практикующие медицинские сестры [4]. Это достигается путем выявления лиц молодого возраста, близких родственников тех, у кого были случаи ИБС в молодом возрасте (моложе 50 лет), и рекомендации им профилактических мер, выявления гипертензии и поощрения отказа от курения. Тот факт, что диета, позволяющая снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, еще не разработана, не оправдывает бездействия в отношении приведенных выше мероприятий.
Профилактика смерти от рака молочных желез. Прежде всего это информированность и самоосмотр. Хорошие женские клиники. Маммография (с использованием малой дозы облучения). Частота выявления рака молочных желез составляет 5 на 1000 обследованных «здоровых» женщин. Ежегодная маммография в 2 проекциях у женщин в постменопаузе способна снизить смертность иа 40 %. Однако возможна ложная тревога – около 10 ложноположительных снимков на один положительный результат. Национальная служ
535
ба здоровья Великобритании предлагает проведение маммографии в одной проекции 1 раз в 3 года женщинам в возрасте от 55 до 64 лет (более пожилым могут сделать снимок по их желанию, но это не обязательно).
Профилактика в репродуктивном возрасте (с. 544). Планирование семьи (с. 80—88), антенатальная профилактика (с. 124), скрининговый осмотр на выявление рака шейки матки (с. 52), анализ крови, анализ на краснуху.
Профилактика в пожилом возрасте. В профилактике заболеваний могут помочь постоянная «готовность», ознакомительные лекции перед уходом на пенсию, скрининговый анализ на глюкозурию, служба помощи потерявшим близкого человека и визиты социальных работников. Но главная цель указанных мер – внушить веру в то, что и в пожилом возрасте можно сохранить здоровье.
Побочные эффекты.Ни одно вмешательство не обходится без побочных эффектов (например, прием тех же антигипертензивных средств), и при работе в больших популяциях проблемы могут перевесить пользу [2].
Курение и профилактика – с. 566. Ремни безопасности и профилактика – с. 829.
Более полный список профилактических мер приведен на с. 518,
с. 280.
Преграды профилактике
Познавательные преграды.Люди часто мало задумываются над своим будущим и могут испытывать к себе самим, будучи моложе на 20 лет, не больше привязанности, чем к посторонним. Поэтому слово «вас» в предложении «Если Вы бросите сейчас курить, то сможете избежать рака через 20 лет» не является решающим для подростка, к которому адресуется. Они предпочитают стоять на позиции, гласящей: «Этого со мной не случится».
У некоторых чрезмерно усердных лиц «ханжеские запугивания» организаций типа Школы санитарно-просветительного обучения создают барьеры для занятий профилактикой, гнев и отказ возникают у тех, кто с обидой считает, что их взносы потрачены какой-то государственной «медсестрой», уверяющей, что деньги потрачены на детей, не способных заботиться о себе [1]. Поэтому люди сейчас с гордостью говорят: «...Я ем все; так много масла и жареного, как только могу... Я выкуриваю 40—60 сигарет в день... Чтобы есть кукурузные хлопья, их следует посыпать сахаром и налить много сливок, иначе их и не надо есть... Пока Вы будете продолжать курить и пить много виски, все будет в порядке».
Психологические барьеры.Все мы время от времени с такой же гордостью занимаемся саморазрушением, как и трудимся над своим выживанием. Знания о разрушающем действии алкоголя придают ему некую притягательность, когда мы находимся в определенном душевном состоянии – в особенности если мы не знаем конкретно, что собой представляет в деталях смерть от алкоголизма. Алкоголь представляется привлекательным средством спасения, не вызывающим слишком опрометчивого броска в объятия смерти. Игра и риск – составные части подобного характера.
Логические препятствия.Врач общей практики должен быть высокоорганизованным и всегда готовым ответить на вопросы типа «Кто не проверял уровень кровяного давления в последние 5 лет?» или «Кто не подтвердил свой запрос о принятии участия в обследовании?» или «Кто перестал присылать повторные запросы на рецепты на антигипертензивные лекарства?».
Политические препятствия.Не является тайной, что некоторые правительства молчаливо уклоняются от проведения профилактических мероприятий, находясь под давлением определенных групп, которые в случае эффективной профилактики понесут убытки. В некоторых странах предпочитают покупать не вакцины, а танки.
Этические препятствия.Если бы благополучие детей зависело только от того, были ли они привиты от коклюша или нет, профилактика большинства случаев заболевания по отношению к ним была бы осуществлена. Этот подход достаточно популярен.
Финансовые препятствия.Практикующий врач может оказаться вынужденным оплачивать работу дополнительного персонала для проведения эффективной программы обследования (почти 70 % заработной платы возмещается). Проведение трансплантации для
шунтирования коронарных артерий может предотвратить ряд осложнений ишемической болезни сердца, но это слишком дорогостоящая операция и не может быть проведена всем, кому она могла бы помочь.
Мотивационные преграды.Поскольку мы отказались от утренних операций в пользу совершенствования в «кардиологии», мы расходуем энергию, которую могли бы потратить на изучение вечером замечаний больных. Переход от ведения больных методом «кризисов» к стратегической профилактической работе – вот та область, в которой может помочь практикующая сестра. Есть доказательства того, что они особенно успешно работают там, где необходимы методичность и частые повторения, без которых профилактика невозможна.
539
Скрининговое обследование включает систематическую проверку населения или какой-либо его группы иа наличие признаков заболевания. Это могут быть признаки хорошо известного заболевания, которое можио выявить иа начальных стадиях (например, ограниченный рак молочных желез) или в далеко зашедшей стадии (например, незаметная потеря слуха у лиц пожилого возраста). Это также могут быть признаки развернутой картины заболевания (например, повышение артериального давления) либо самого его начала (например, неонатальная фенилкетонурия).
Модифицированные критерии Wilson для скрининга.
1. Признаки, которые стараются обнаружить в процессе скрининга, должны быть важными.
2.Должно существовать приемлемое лечение для данного заболевания.
3. Диагностика и лечебные мероприятия должны быть доступными.
4.Желательно выявление заболевания в латентной стадии или стадии малых признаков.
5.Следует согласовать критерии отбора больных для лечения.
6.Тест должен быть надежным (см. ииже) и гарантированно безопасным.
7.Больной должен быть согласен на проведение диагностических процедур.
8. Следует выяснить характер течения заболевания до назначения лечения.
9. Требуется наличие простого недорогого теста для скрининга.
10.Процедура скрининга должна быть постоянной (не по типу
«включил – выключил»).
Итог: эффективность скрининга должна оправдывать его стоимость.
Информированность и согласие больного. Правило Rees [1, 2].
Прежде чем предлагать больным скрининговое обследование, следует определить их отношение к его результатам и к возможности быть неудовлетворенным ими – от разочарования (которое может вызвать чувство опустошенности, например, вместо ожидаемого
Сравнение теста с некоторыми «золотыми стандартами»
Больные с Больные без заболеванием заболевания
Истинный положительный (а)
Ложноположи-тельиый (Ь)
Ложноотрицательный (с)
Истинный отрицательный (d)
Больные, у которых подозревается нали-РЕЗУЛЬТАТ чиє заболевания
ТЕСТА Больные, у которых
не подозревается наличие заболевания
ложноположительного результата оказался положительным) и результатов диагностических процедур (например, кровотечение после конизации шейки матки, последовавшей за неудовлетворительным цервикальным мазком), так же как и шансы иа улучшение.
Чувствительность теста. Насколько надежен положительный результат при заболевании? а/а+с
Специфичность теста . Насколько надежен отрицательный результат у здоровых лиц? d/d+b
Процедуры скрининга, установленные в обязательном порядке правительством
Влагалищный мазок (с. 52) Тесты на психическую сохран-
Маммография 1 раз в 3 года (с. 536) ность (деменция, с. 460)
Анализ мочи (диабет, болезни почек)
Дородовые обследования (с. 124) Обследование больных пожи-Умерениое или выраженное по– лого возраста вышение давления
► Проведение ни одного из этих тестов не снизило смертность в Великобритании , ни один из них не удовлетворяет критериям Wilson 15 .
Наиболее пугающим является обстоятельство, что некоторые скри-нинг-анализы сами служат причиной смерти (усиливается настроенность больного иа смертельный исход и ипохондрию) – стоит ли после этого их проводить? Единственная причина, очевидно, та, что правительству легче быть оптимистом, чем пессимистом.
Почему скрининг включен в общую практику?Если заниматься скринингом вообще, то наиболее экономично включить его в деятельность общепрактикующих врачей. В Великобритании к врачам общей практики ежедневно обращается более 1 млн пациентов, что является прекрасной возможностью для выявления «признаков» (90 % больных консультируются со своим врачом более 5 лет). Если доверять записям врачей общей практики, то остальные 10 % могут быть обследованы после явки по уведомлению иа специальные осмотры – например, в акушерско-гинекологические стационары (с. 544). В частных клиниках объем процедур ограничен, иапример выявление рака шейки матки. Однако производимый в этих клиниках многопарамет-ровый биохимический анализ крови не всегда эффективен.
Проблемы скрининга
Все перечисленное ниже затрудняет проведение скрининга в Великобритании и уменьшает его целесообразность.
1. Представители групп «риска» могут не явиться на обследование, тем самым увеличивая пропасть между здоровьем и болезнью – закон обратной связи.
2.Мнительные больные загружают медицинские службы требованиями повторных осмотров.
3. Неадекватны службы выявления лиц с положительными результатами.
4.При получении ложноположительного результата больной испытывает стресс во время обследования и остается, несмотря на все попытки врача, до конца не уверенным в состоянии своего здоровья [3].
5.Отрицательный результат может послужить «пропуском» для введения в жизнь факторов «риска».
6. Лица с истинным положительным результатом, несмотря на лечение, могут почувствовать себя менее уверенными, чем раньше.
Одна из наших коллег (JH) обнаружила, что уровень холестерина у нее в крови составляет 6,6 ммоль/л. У нее нет других факторов «риска» развития сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому вероятность их чрезвычайно мала, причем она придерживается низкокалорийной диеты. Результаты скрининга заставили ее чувствовать себя виноватой, даже если она съедает бисквит.
Следует ли ей подвергаться скринингу в дальнейшем?
Клиники общепрактикующих врачей
Следующие типы клиник могут находиться в ведении врачей общей практики.
• Гинекологические/урологические клиники.
• Дома престарелых.
• Клиники для бросающих курить (с. 566).
• Антенатальные клиники.
• Клиники для лиц с повышенным кровяным давлением.
• Диабетические клиники.
Преимущества мини-клиник
• Легче придерживаться предписанных правил.
• Наличие списка больных исключает недоразумения.
• Общая история болезни позволяет оказывать комплексную медицинскую помощь.
• Постоянное наблюдение позволяет выявить изменение характера, течения заболевания.
• Оказание помощи со стороны профессиональной медицинской сестры.
Недостатки
• Необходимость уделять больным дополнительное время.
• Необходимость дополнительного обучения персонала.
• Отсутствие тесного психологического контакта с больным.
• Отсутствие гибкой тактики общения.
• Достоинства клиники часто не доказаны.
Очевидно, что введение в практику подобных клиник является хорошим (но не единственным) способом для практического осуществления указанных преимуществ. К основным недостаткам для врачей относится искушение лечить основное заболевание, забывая о больном, страдающем им: «Я устал, доктор. Я хочу умереть». «Ну, ну, сахар крови у Вас не такой уж плохой. Кто это недавно говорил о гипогликемии?».
Некоторые виды деятельности в гинекологических клиниках
• Взятие цервикального мазка и осмотр маммологом.
• Маммография (для выявления рака молочных желез).
• Консультация для желающих завести ребенка.
• Дородовая и послеродовая помощь.
• Вакцинация против краснухи.
• Обсуждение проблем климактерического периода.
• Советы желающим бросить курить.
• Советы желающим отказаться от алкоголя.
• Планирование семьи.
• Советы диетолога (в частности, желающим похудеть).
• Измерение кровяного давления.
• Вакцинация против столбняка.
Урологические клиники. Удивительно, что гинекологические клиники посещаются более часто, чем урологические, хотя женщины живут дольше мужчин, и за время репродуктивного периода они чаще подвергаются оперативным вмешательствам (где они представляют собой идеальных кандидатов для своевременного скрининга). Сестры успешно осуществляют все приведенные выше виды деятельности в гинекологических и урологических клиниках. В одном из исследований результаты деятельности подобной клиники выглядели следующим образом: более 25% больных – ожирение; 14% – постоянное повышение диастолического давления более 100 мм рт.ст., 66 % – повторная вакцинация против столбняка; 29 % – консультации для желающих бросить курить.
Диабетические мини-клиники.► Санитарно-просветительная работа – наиболее важный вид деятельности . Врач и больной взаимно просвещают друг друга. Имеются определенные преимущества перед крупными госпиталями: больной постоянно видит одного и того же врача, возможен еженедельный (или даже чаще) контроль за состоянием тяжелых больных, более доступны консультации по телефону. Мини-клиники более дешевы, чем традиционные больницы. Даже лица молодого возраста с инсулинзависимым диабетом могут постоянно наблюдаться в мини-клиниках с момента первого обращения (при необходимости их вызывают повторно), причем кетоацидоз у них не развивается. Бесполезно проводить объемные исследования в тех случаях, когда выявленную патологию невозможно вылечить (например, диабетическая невропатия). Жизненно важным в данном случае является осмотр глазного дна (с. 596, 640). К основным важным мероприятиям относится соблюдение диеты, контроль кровяного давления, советы по отказу от курения и мониторирование содержания сахара в крови.
Центры охраны здоровья.Ими руководят крупные специалисты в области здравоохранения, причем эти центры обладают определенными преимуществами перед частными хирургическими клиниками.
• От врачей общепрактикующих не требуется крупных вложений капитала.
• Оплата в равной степени возлагается и на руководство.
• Широко приглашаются для консультаций врачи других специальностей.
• Если здание подвергнется разрушению, то деятельность продолжится во временном помещении.
Недостатки. В крупных центрах оказывают несколько видов самой разнообразной помощи. Решения принимаются медленно, а с руководством обычно трудно вступить в контакт. На работу нанимается персонал, не всегда подходящий для подобной работы, и врач общей практики мало что может изменить в этом. Частные клиники фондируются посредством ренты, в которой Family Health Service Autority (FHSA) оплачивает врачам общей практики определенную сумму, пропорциональную как стоимости земли, на которой стоит здание, так и стоимости содержания самой клиники или ее реконструкции (при изменении специализации клиники). Эти стороны являются весьма привлекательными, и в том случае, если врач общей практики является владельцем клиники, то, по мнению врачей, затраты оправданы – и как вложение капитала, и для усовершенствования работы персонала и оказания помощи больным.
546
Госпитали общей практикимогут представлять собой коттеджи или быть общинными – различие между ними в том, что последние предоставляют более узкий спектр услуг (например, там нет театра). В Великобритании и Уэльсе имеется 350 госпиталей общей практики (и 54 женские консультации) в общей сложности на 8720 коек с пропускной способностью в 195 ООО больных в год и рассчитанных примерно на 70 ООО операций в год. Оценка эффективной стоимости этих или подобных учреждений сопряжена с большими трудностями, поэтому их сравнительная дешевизна по отношению к высокотехнологичным госпиталям не доказана. Тем не менее в последнем случае возможна определенная неэффективность в расходовании средств, поскольку около 40 % больных в них не требуется специального обследования. Более того, госпитали общей практики очень популярны, и до 96 % больных предпочитают оперироваться именно в них. В задачи подобных госпиталей входит:
• родовспоможение (с. 120); • психогериатрическая помощь;
• хирургическая помощь; • наблюдение за умственно-отста-
• восстановительная терапия после лыми больными; объемных операций; • наблюдение за инвалидами;
• оказание помощи в ряде «ост– • оказание помощи больным в тер-рых» ситуаций; минальной стадии заболевания;
•прием тяжелых больныхна пе– •оказание помощи престарелым риод выходных дней;пациентам;
• амбулаторный прием больных.
Если судить по результативности работы, госпитали общей практики работают хорошо, низок процент раневых инфекций и перинатальная смертность также низкая (1,1 на 1000 больных). Менее 10 % больных в дальнейшем требуется дополнительная неотложная медицинская помощь (нет доказательств того, что ужесточение критериев деятельности – с. 120 – способно снизить этот процент).
Этнические проблемы
Как избежать нарушения Восточного этикета
• Избегайте подолгу смотреть в глаза собеседнику, а также произносить длинные монологи – это свидетельствует об отсутствии уважения к нему.
• Контролируйте свои жесты (например, поднятый вверх большой палец считается очень неприличным жестом).
• Не ожидайте от жителей Африки и Азии ответа на интимные вопросы, если Вы предварительно не сказали о конфиденциальности разговора.
• Осмотр у психиатра может сказаться отрицательно в последующем на возможности женщины выйти замуж.
Имена Хинду.• Первые имена могут быть одинаковыми как у мужчин, так и у женщин, но вторые обычно зависят от пола.
• Первое (например, Lalita) и второе (например, Devi) имена часто пишутся слитно (Lalitadevi). • В ответ на просьбу назвать имя, индус называет первое, не называя фамилии, что является правилом вежливости. Это приводит к массам ошибок при выписывании рецептов и к необходимости выписывать их повторно.
548
Имена Сикхов.Очень мало сикхов имеют фамилии. Singh и Kaur обозначают лишь пол и религию, поэтому при ведении записей необходима дополнительная информация (можно использовать для этого имя отца или мужа).
Мусульманские имена.В ряде случаев последнее имя не является фамилией, а первое – именем. Может не быть отдельной фамилии. Само по себе имя может отражать религию (например, Mohammed). Наиболее распространенные общие вторые женские имена – Banu, Begum, Bi, Bibi и Sultana. Они не помогут Вам в идентификации, как Ms в Великобритании, но в качестве вторых имен они часто используются как дополнения (чтобы другие члены семьи,могли идентифицировать этих людей).
Особенности физиологии
• В результате использования для измерения длины сантиметровой шкалы нормальные новорожденные в Бангладеш, Южной Индии и Китае могут казаться'маленькими (менее 30 см).
• Двусторонняя шейная и паховая лимфаденопатия может быть нормой для жителей Азии и Африки (либо указывать на туберкулез).
• Довольно часто выявляются генетически наследуемые заболевания, например снижение уровня глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (перекрестно-рецессивное наследование), серповидно-клеточная анемия в Африке и Западной Индии; заболевания, связанные с гемоглобином Е в Китае.
• Могут встречаться необычные новообразования (пищевода у представителей японской популяции, языка у лиц, жующих бетель).
• Корова является в Индии священным животным – поэтому не предлагайте для лечения бычий инсулин (так же как свиной последователям иудаизма или ислама).
• Некоторые жители Азии считают корь проклятием Богини Mata и выберут визит в храм, а не к врачу.
• Некоторые мусульмане не пьют алкогольных напитков (поэтому не предлагайте им тоник).
• Регулярный прием лекарств во время Рамазана у мусульман затруднителен.
Санитарно-просветительная работа
Сообщение.Для того чтобы стать эффективным, сообщение должно быть конкретным и четко адресованным. Например, призывая людей лечиться от алкоголизма, бесполезно говорить «Если Вы не перестанете пить, Вы заболеете следующими заболеваниями...» (согласие получите в 25 % случаев); можно сказать «Начав лечиться, Вы почувствуете себя лучше благодаря...» (50 % согласия), высказывание «Если Вы не согласитесь на лечение, Вы заболеете...» дает наибольший процент согласия.
Не всегда вредно и небольшое количество «устрашения» в Вашем сообщении: призывы привиться от столбняка при слабом «устрашении» находят отклик у 30 % лиц, при более сильном – у 60 %. Желательно, чтобы сообщение содержало конкретные дату, место и время проведения прививок. Слишком сильное «устрашение» вызывает обратный эффект. Ужасающий фильм о страшных последствиях кариеса вызывает у больных оцепенение, а не желание помочь себе или посетить стоматолога.
От кого исходит призыв.Если его зачитывает ровня тем, кому он адресуется, эффект будет больший, чем если он будет исходить от ответственного работника здравоохранения. Дочери о раке молочных желез лучше всего расскажет мать. Однако, если сообщение не совсем понятно, то авторитеты могут быть более полезными (British Medical Journal окажется эффективнее Woman’s Own в объяснении матерям, что новую форму аспирина лучше не принимать).
Изменение отношения.Это необходимо в том случае, если цель Вашей деятельности – изменить поведение: знание -* отношение намерение -► поведение. Еще китайские философы-реформаторы хорошо знали, что наиболее крупные изменения в поведении зависят от степени эмоционального воздействия. Заметьте: стрелы не всегда летят в нужном направлении. Если чье-либо поведение не соответствует его взглядам (диссонанс в мышлении), то обычно изменяются идеи, а не поведение. ( ► Отделяйте внушение и «промывание мозгов» от просветительной работы).
Ответственный за проведение санитарно-просветительной работы.Желательно, чтобы эти лица имели образование медицинской сестры, патронажной сестры или учителя [1]. Их нанимает районный руководитель службы здравоохранения. Подобных лиц около 300 в Англии и Уэльсе. В состав группы входят 1—4 ответственных лица, технический работник, художник, а также административный и «бумажный» персонал. Одной из их задач является распространение информации и листовок руководителя службы здравоохранения. Они также работают в тесном контакте с патронажными сестрами и районными руководителями служб здравоохранения, а также участвуют в разработке и оценке результатов санитарно-просветительной работы.
Примеры деятельности санитарно-просветительных служб
• Разъяснение вопросов «безопасного секса» и профилактики СПИДа.
• Издание в оздоровительных центрах листовок и печатных/диапозитивных программ может (незначительно) повысить образованность населения в отношении необходимости проведения само-осмотров молочных желез (это направлено на выявление малых опухолей), причем больные раком молочных желез этим не занимались [2].
• Спустя 5 лет после введения проекта массового вовлечения населения Финляндии в профилактику смерти от сердечно-сосудистых заболеваний снизился уровень табакокурения, более низкими стали средние цифры кровяного давления и более стабильными – вложения в страхование по инвалидности.
1. S. Smaif, 1983, BMJ, і, 1941
2. V. McMaster, 1985, JRCGP, 35, 578.
3. В. Williams, 1984, BMJ, i, 170.
Группы больных
Группы «матери и ребенка».Лучше всего создавать группу в первые недели после рождения ребенка. Численность группы – 4– 5 детей. Созданию группы способствует патронажная сестра. Врач может посещать группу – вначале регулярно, затем по мере обучения ее членов реже. Через 1—2 года подобной практики образуется все большее число групп. Основной их целью является усиление мотивации (путем дискуссий) к повышению уровня собственного общемедицинского образования и к занятиям профилактической медициной. Общение в группах позволяет также облегчить восприятие стресса, связанного с появлением ответственности у родителей, путем проведения социальной поддерживающей деятельности. Мать, впервые узнающая, что ее замечательный ребенок оказался способным ненавидеть, разрушать и причинять боль, может испытать облегчение от того, что и другие дети ничем не лучше.
Группы «участия» больных[1]. Бригада первичной медико-сани-тарной помощи встречается с больными для обсуждения определенных проблем, например:
• гармонизация целей «производителя» и «потребителя»;
• обратная связь, способствующая планированию и оценке инициатив врача общей практики;
• выявление редко встречающихся потребностей (например, у изолированных пожилых больных);
• улучшение связи между практической деятельностью и различными видами помощи;
• обнародование жалоб и поддержка полезных начинаний;
• совершенствование службы здравоохранения в свете тех или иных местных особенностей (с. 524);
• воздействие на руководство служб здравоохранения с целью улучшения деятельности служб.
На практике из-за снижения интереса больных к данной проблеме и отсутствия реального лидера или задачи более 25 % групп прекратили свое существование [2].
Ассоциация больных[3]. Эта организация представляет интересы больных и оказывает им содействие путем предоставления совета и помощи, а также распространяя информацию. Целью ее являются совершенствование взаимопонимания между больными и работниками здравоохранения. Печатный орган: Patient Voice и руководство организации взаимопомощи.
Организация взаимопомощи.Сотни тысяч подобных групп были созданы по всему миру для больных, страдающих редкими или часто встречающимися заболеваниями. Эти группы предоставляют информацию, дружеское общение, комфорт, а также помогают больным и их семьям выработать линию поведения. Они снабжают нуждающихся техническими средствами и протезами. Однако опасность состоит в том, что они снабжают еще и ночными кошмарами, например распространяемое ими графическое описание смерти детей,
умирающих от муковисцидоза, вызывает совершенно ненужное уныние. Они изыскивают дополнительные средства финансирования и «альтернативы для посещения высокооплачиваемых специалистов». Существуют полные руководства по их деятельности [3].
Общественный совет по здравоохранению.Он действует как независимый исполнитель оздоровительных мероприятий, его члены могут приглашаться больными на неформальные слушания при обсуждении в Комитете [общественных] служб Family Health Service Autority жалоб на врачей.
1.Я Pritchard, 1981, Manual of Primary Health Care, OUP.
2. R. Mann , 1985, BMJ, i, 209.
3. Room 33, 18 Charing Cross Road, London WC2H OHR Tel. 071-240-0671.
Смерть на дому
Смертность составляет 11,8 больных на 1000 в год, или около 30 смертей на одного общепрактикующего врача в год. 65 % больных умирают в больницах, 10% – в приютах, публичных местах или на улицах и 25 % умирают дома. Из этих смертей на дому более половины происходит внезапно. Что касается оставшейся половины, то в задачи врача общей практики входит обеспечение достойной смерти больного так, как он этого пожелает. В том случае, если смерть наступает в приюте, в задачи медицинского персонала входит ликвидация боли и контроль за симптомами, при этом медицинская помощь умирающему вполне достаточная, но если больной выбирает смерть дома, то часто у него возникает вспышка независимости, при этом основной своей задачей подобные больные считают продолжение нормальной активной жизни – пусть будет что будет. Это приводит к стрессу у родственников, чувствующих, что умирающий испытывает ненужную боль. Зачастую большую помощь оказывает открытое обсуждение подобных проблем в семье. Важно выяснить желания больного, а затем позволить ему это делать, будучи готовым к тому, что цели его могут внезапно измениться. Далее следует уяснить себе его надежды и страхи (то же самое касается и остальных членов семьи).
