Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 28 (всего у книги 56 страниц)

Метод отмены бензодиазепинов. • Убедите больного отказаться от приема указанных препаратов в связи с тем, что их недостатки и побочные действия (синдром отмены) преобладают над преимуществом длительного их применения.

• Так как синдром отмены чаще наблюдается при использовании короткодействующих бензодиазепинов, назначьте диазепам.

• Заключите договор с больным, что вы ему выписываете количество препарата лишь на одну неделю и ничего не прибавите к этому, если больной использует выписанное ему лекарство раньше условленного времени.

• Отмену препарата бензодиазепинового ряда производите медленно (например, по 2 мг в неделю для диазепама). Предупредите пациента, принимающего данные препараты, что могут возникнуть симптомы отмены, но их не следует бояться.

Фенотиазины.Симптомы отмены при применении этих препаратов достоверно не описаны.

Психотерапия: введение

► Психотерапия – это квинтэссенция психиатрии, а квинтэссенция всякой психотерапии – это общение с больным. Первым шагом в таком общении является «открытие канала». Мы уже обращали внимание на то, сколь важно при этом уметь выслушать больного (с. 426). Конечно, психотерапия не может быть панацеей в психиатрии, но в то же время врач немного может достичь без ее помощи. Разумеется, мы можем выписывать нашим больным таблетки, но если нам не удастся установить истинное общение с пациентом и он не будет следовать нашим целям, то эти таблетки вряд ли будут даже приняты нашими больными. Но даже если больной и будет принимать прописанные ему таблетки, мы не сможем ответить на вопрос, «работают ли» они, если мы не «открыли канал общения» для данного больного.

Невозможно научиться умению психотерапевта, прочитав учебник, надо еще обладать способностью по прочтении такого учебника «живописать масляными красками» то, что в нем изложено. Так что на последующих страницах (с. 482—508) мы совершим высокоселективный «тур» по галерее психотерапии, чтобы показать диапазон умений, необходимых для занятий этой деятельностью, и «разжечь докторский аппетит». Нам думается, что врач-психотерапевт не будет пытаться применять более сложные методики лечения без соответствующего присмотра старших и более опытных товарищей. Различные виды психотерапии могут быть классифицированы прежде всего исходя из критерия, как много людей подвергаются психотерапевтическому воздействию одновременно – индивидуальная, парная, семейиая, групповая терапия; вторым критерием классификации могут быть ее содержание и метод – аналитическая, межличностная, познавательная, поведенческая. Все виды психотерапии иаце-леиы на изменение взглядов больного на жизнь.

Целью поведенческой психотерапии является изменение поведения больного. Если человек боится посещать многолюдные магазины (агорафобия), поведенческая психотерапия делает акцент на исправление именно этого страха. В подобных случаях врач ставит перед больным несколько поведенческих задач, которые пациент должен выполнить в промежутке времени между сеансами терапии.

При когнитивной (познавательной) психотерапии врач фокусирует свое внимание на мыслях больного и на том, что скрывается за ними. Так, в приведенном выше примере агорафобии врач-психотерапевт пытается дать высказаться больному, чтобы выяснить, какие ассоциации появляются у него в связи с посещением многолюдного магазина. Больная, к примеру, при этом может сообщить, что она боится упасть в обморок в таком помещении, а еще есть страх того, что все подумают, что «она дура». При таком ходе мыслей целесообразно применить подход Сократа: «На самом деле, вы когда-ни-будь падали в обморок? Почему это вы должны упасть в обморок? Если бы кто-нибудь перед вами в магазине упал в обморок, что бы вы предприняли? Что, вы подумали бы, что он глуп?».

Психоаналитически воздействующая психотерапия сосредоточивает свое внимание на происхождении симптомов, самом их начале. Такой метод психотерапии основаи на точке зрения, что симптомы порождаются неустраненными психотравмами в детстве. Во время беседы психотерапевт старается занять отнюдь не доминирующее положение, что способствует свободному изложению больным своих мыслей. При этом психотерапевт пытается изменить ход мышления больного, предлагая свою интерпретацию содержания, излагаемого больным.

Вопрос в том, какой вид психотерапии является наиболее успешным (и при каких обстоятельствах), обсуждается на с. 498.

Поведенческая и когнитивная психотерапия

Поведенческая психотерапия направлена на коррекцию таких симптомов, как фобии, навязчивые состояния, расстройства в питании и сексуальной жизни, а также и для лечения более общих психических нарушений типа состояния тревоги и мягко выраженной депрессии. Лица с обсессивно-компульсивными расстройствами, ритуальными движениями (например, частое мытье рук) отвечают на эту терапию лучше, чем лица со склонностью к навязчивым мыслям. Такое лечение не рекомендуется больным с шизофренией, деменци-ей или тяжелой депрессией.

На первом этапе врач должен уяснить, какие элементы поведения больной хочет изменить в первую очередь. Скажем, если у больного агорафобия, то необходимо выяснить, какие соматические и психологические симптомы у него имеются, например сердцебиение, дрожь, предобморочное состояние («страх страха»), и затем соотнести это с конкретными пунктами поведения: например, страх возникает уже при планировании выхода из дома или при приближении к определенному магазину. На следующем этапе врач просит больного построить иерархию устрашающих для него ситуаций начиная с наименее опасной («страшной»). Лечение начинают с постепенного приучения больного к этнм «страшным» ситуациям, в первую очередь с наименее «опасной» (систематическая десенситизация), комбинируя это с обучением методу редукции состояния тревоги. Это может быть общая релаксация, при которой группы мышц напрягаются и расслабляются в определенной последовательности. Ну, например, больной сидит на стуле, а пальцы его ног сильно нажимают на пол, затем он с силой сжимает колени, после чего на них сильно давит кистями рук. После этого он складывает кисти рук вместе и поочередно производит давление пальцами друг на друга. Каждое такое мышечное давление длится около 30 с, затем следует период релаксации. Именно это и противодействует чувству тревоги, именно это и является системной десенситизацией, т.е. движением вперед через иерархию страхов.

Для лучшего взаимопонимания между врачом и пациентом последнему следует дать письменную информацию, разъясняющую причины, по которым поведение больного необходимо изменить, и где сообщается, что польза от лечения возможна лишь при условии упорной работы больного над собой. Целесообразно также в такой инструкции указать, как супруг(а) пациента может помочь ему (ей), поощряя каждое достижение в его (ее) поведении.

Ритуальные движения, такие как частое мытье рук, провоцируемое специальными раздражителями, корригируется воздействием указанных раздражителей на больного в течение нескольких часов; в это время больного каким-либо образом поощряют не мыть руки. При этом врач-психотерапевт показывает пациенту, что он должен делать (моделирование). Больного надо научить, как прерывать навязчивые (обсессивные) мысли (например, при таких мыслях следует начать какую-либо активную деятельность).

Познавательная, или когнитивная, психотерапия основана на тех же принципах, что и поведенческая психотерапия, и направлена на освобождение больного от негативных мыслей, способствующих пер-систированию симптоматики. Например, у депрессивного больного, страдающего от навязчивой мысли: «Я неудачник; все друзья избегают меня», – врач пытается противопоставить ложной логике больного и его (больного) умозаключениям альтернативный план мышления, по которому доказывается, что постоянное пребывание больного дома лишает его возможности встречи с друзьями.

Рациональная групповая психотерапия возможна только в таким образом подобранной группе, в которой создан взаимоактивизиру-ющий психологический «климат», когда каждый больной чувствует, какой эффект его поведение оказывает на других (при условии, что он защищен на первых порах своего становления). Все это означает, что групповая психотерапия возможна только для тех пациентов, которые действительно хотят измениться. Было установлено [1], что наиболее подходящими для групповой психотерапии являются следующие лица: 1)те, кто приходит в группу добровольно, а не в результате прессинга со стороны родственников или их врачей-те-рапевтов; 2) те, кто ожидает больших результатов от лечения в группе и не считает групповое лечение намного менее эффективным по сравнению с индивидуальным; 3) лица, обладающие достаточной вербальной и концептуальной культурой. Не следует ожидать успеха от лечения в такой группе у больных с тяжелой депрессией, с острой шизофренией или с резко выраженной шизоидной личностью (уединенные, холодные, сверхчувствительные интроверты), а также у ипохондриков, у социопатических личностей (у них очень низок порог для фрустрации и нет чувства ответственности ни перед кем и ни перед чем), у личностей, склонных к нарциссизму (они очень эгоцентричны), у больных с паранойей (они подозрительны и пессимистично относятся к роли других лиц в группе). Отбор пациентов в группу должен производить опытный профессионал. Обычно группа состоит из 6—8 человек; должны присутствовать лица обоего пола и примерно одного возраста. Врач-психотерапевт должен решить вопрос о том, будет ли закрыта группа для приема новых членов или же она сможет пополняться в период своего функционирования. У руководителя группы должны быть помощник-врач противоположного пола, в обязанности которого также входит тщательная подготовка всех пациентов для вступления в группу перед началом ее функционирования. Жизнь такой группы, например, в течение 18 мес проходит в своем развитии несколько стадий: стадию стабилизации, когда все участники группы находятся в своем лучшем поведенческом состоянии, когда им очень хочется понравиться врачу, когда они ищут его директивных указаний (которые он дает довольно редко). Следующая стадия – это стадия конфликта, когда участник старается найти в группе свое собственное место, а не то, которое ему предназначено лидером. Чувства фрустрации, гнева и других негативных эмоций могут быть полезными в порядке испытания надежности и верности своей группы. Такому пациенту важно узнать, что даже подобные негативные его проявления не обязательно ведут к моральному исключению из группы, а это является фундаментом для следующей стадии в жизни группы – стадии интимности, во время которой группа начинает работать сплоченно и дружно.

Психотерапевт не должен допустить возникновения в группе кризиса, приходящего извне, когда один из членов группы вдруг задает ему вопрос: «Кто из группы наиболее похож на вас? А кто в группе

так же активен, агрессивен или, напротив, пассивен, как вы?». Так что врач-психотерапевт не должен стать жертвой спонтанности как своего поведения, так и поведения членов группы. Он обязан научиться использовать то, что группа дает ему, например: «Вы, кажется, очень сердиты, что Джона только что “взорвало”?». Он не должен задавать вопросов, на которые нельзя ответить, особенно таких, которые начинаются со слова «почему?». В задачи врача входит способствовать взаимодействию между членами группы и облегчить процессы обучения и наблюдения со стороны членов группы. К специальным методам, используемым для стимулирования этого процесса, могут относиться письменные резюме о групповой активности, видеозаписи и организация так называемой психодрамы (метод психотерапии с добровольным обыгрыванием пациентами их личностных проблем).

Помощь в критической ситуации

Под этим подразумевается немедленная помощь в разрешении критической ситуации и в восстановлении способности больного к налаживанию контактов с окружающими. Героический полисмен, который взбирается на самую верхушку крыши, чтобы схватить больного, который вот-вот готов броситься на асфальт проезжей части, участвует в выполнении лишь первого шага акта спасения больного. Но он не ликвидирует сам психический кризис, если не выяснит и не выполнит следующее.

• Какие события непосредственно создали для больного трудности? Необходимо узнать ход его мыслей и действия в последние дни.

• Каков ментальный статус больного в данный момент (с. 430)?

• Жизненно важно знать, не находился ли он в состоянии депрессии, не было ли у него мыслей о самоубийстве или психоза.

• Если позволяет психическое состояние больного, следует попытаться узнать у него, каким образом он сам старался помочь себе выйти из критического состояния.

• Следует узнать, какие лица имеют самое большое влияние на жизнь больного и какую помощь пациент может получить от своей семьи и друзей.

• Как пытались разрешить проблемы больного в семье, в школе, на работе при наличии данного психического кризиса? Удалось ли это?

• Если кризис очень глубокий, то целесообразно предложить больному или даже настоять на том, чтобы он временно оставил свои обычные обязанности.

• Временное освобождение такого больного от всех обязанностей совершенно необходимо для того, чтобы обеспечить контакт (интенсивное наблюдение) с людьми, пытающимися ему помочь: например, его следовало бы госпитализировать или помочь связаться с «кризисным центром».

• Следует организовать постоянное наблюдение за больным.

• Целесообразно максимально успокоить пациента (при этом длительная, доверительная беседа с ним предпочтительнее применения анксиолитинов, которые могут лишь продлить естественный процесс адаптации больного).

• Если больной находится в состоянии психического шока, ошеломлен и не хочет ни с кем разговаривать, нельзя жалеть времени для того, чтобы установить с ним нормальный контакт.

• Как только между врачом и пациентом установлен контакт, постарайтесь поскорее внушить ему, что скоро его психический кризис разрешится. Если же ситуация совершенно безнадежная (мать обезумела от горя, так как потеряла при пожаре всех своих детей), то и в такой ситуации необходимо находить какие-то слова утешения.

• Затем следует как-то подбодрить больного и настроить его на созидательный лад, нацелить на разрешение его проблем. Начните с того, что обрисуйте ему последствия всех тех шагов, которые

он может совершить в данный момент. Затем помогите ему конкретизировать его маленькие поведенческие задачи и действия. Как только непосредственный психический кризис миновал, больного (в разумных пределах) нужно возвращать к нормальному психологическому функционированию, он снова должен стать ответствен за свою жизнь. Продолжительность периода консультирования больного определяется индивидуально. Об этом см. с. 488. Становление контакта с больным играет огромную роль в процессе лечения, поскольку в этот период пациент должен сменить роль «больного человека» на роль взрослого, зависящего только от себя.

Поддерживающая психотерапия

Очень многие люди нуждаются в постоянной, а вернее сказать, в продолжительной психотерапии, так как наша повседневная активность – это бесконечная цепь стрессов. Часто принятие даже незначительных решений создает для больного непреодолимые проблемы, и человек, который не умеет заглянуть в себя и посмотреть на себя со стороны, будет искать поддержку на каждом «повороте». Что мы можем предложить такому пациенту [І]?

• Прежде всего он должен убедить себя, что его проблемы не являются уникальными; что он не сходит с ума.

• Следует постараться прояснить человеку его проблемы, попытаться практически помочь ему (например, периодически посещая его на работе); объяснить ему, что нет худа без добра, и т.д.

• Следует научить такого пациента, как распознавать выдуманный стресс и какие следует сделать первые небольшие шаги, чтобы его уменьшить и свести к минимуму тем самым чувство тревоги (с. 450).

• Такому человеку следует внушить всю пользу отказа от пассивной зависимости.

• Его нужно подбодрить и убедить сделать хоть маленький шаг в направлении получения пусть и ничтожных, но все же преимуществ при уяснении им самим его проблемы, хотя бы и ценой небольших ограничений.

• Следует помочь такому пациенту изменить его социальное окружение (сменить работу, обеспечить защиту от враждебной больному семьи, уменьшить социальную изоляцию).

• Целесообразно поговорить с родственниками и друзьями. (Сначала, однако, получите на это разрешение у больного!)

Консультативная помощь

Задача в данном случае состоит в том (если говорить о ее простом и недирективном варианте), чтобы выяснить, чего хочет данная личность, а затем посоветовать такому человеку выполнить на практике свое желание («Делайте так, как вы считаете нужным»). Все умение психотерапевта должно быть направлено на помощь конкретному лицу более легко воспринимать свои проблемы и на стимулирование его действий по улучшению положения. Сердцевина умения дать нужный совет состоит прежде всего в умении психотерапевта выслушать пациента отзывчиво и эмоционально, суммируя какие-то части рассказа, вовремя умолкая или давая свои толкования по сообщаемой информации (с. 490), или вступая с ним в конфронтацию [2]. Другие моменты:

• При собирании анамнеза следует обратить внимание на то, каким образом пациенту удалось справиться с предыдущей стрессовой ситуацией.

• Надо попытаться полностью и согласованно с пациентом установить все его проблемы.

• Следует выразить проблемы в конкретно достижимых целях. Надо заключить своеобразный контракт с пациентом, в котором были бы оговорены хоть небольшие перемены в поведении.

• Взаимоотношения между пациентом, его семьей и лечащим врачом должны быть ответственными, а обязанности каждого должны быть согласованы. Оговариваются частота и продолжительность сеансов терапии; обязанности пациента по выполнению домашней работы: например, он должен выучить упражнения для снятия чувства тревоги, после чего получает «награду» в виде приготовленного для него самого любимого им блюда. Но для этого он должен преодолеть такой провоцирующий раздражение фактор, как хождение по магазинам.

• Такому больному разрешается выразить свои отрицательные эмоции, например гнев, но не в виде реального активного действия, а в форме высказывания, в порядке катарсиса (очищения).

• Подбадривание больного. Выполнить это не так просто, хотя слова вроде и простые. Врач-психотерапевт должен не только очень бодрым голосом хвалить пациента, но всей манерой поведения убедить больного: что бы ни случилось (кровосмесительство или избиение младенца), он воспримет это достойным образом. Следует отметить, что компьютерный метод сбора анамнеза имеет одно несомненное преимущество: компьютер не впадает в состояние шока, когда слышит, что больной выпивает две бутылки джина в день, но он просто продолжает спрашивать: «А как насчет виски?». Опрашивание больного – это предоставление ему недирективных рекомендаций. Если опрашивание больного недирективно, не есть ли это уход от ответственности? И потом, честно ли скрывать наши (врачебные) намерения? Что мы теряем, будучи индифферентными к больному? Его симпатию, может быть?

Стратегия при долговременной психотерапии

Свободная ассоциация.Одной из главных стратегий в психоанализе Фрейда является положение, согласно которому больного следует поощрять, чтобы он свободно выражал словесно все, что приходит ему в голову, без всякой внутренней цензуры в то время, пока он лежит в «микромире кушетки» на приеме у врача-психотерапев-та. Конечно, для этого необходима немалая практика. Позже врач-психотерапевт использует полученную информацию как вспомогательный сырой материал, проводит с ним различные логические связующие операции, интерпретирует все это, а в результате проясняются личность больного и основа его переживаний.

Связывание фактов, полученных от больного.Психотерапевт просит больного как-то связать переживания давнего прошлого с настоящими переживаниями и устремлениями в будущее, причем эти связи врач ему как бы подсказывает по принципу «со стороны виднее», поскольку сам больной эти связи мог и пропустить, не заметить их. Эти связи могут касаться взаимоотношений между лицами, например отношения больного к своим родителям и детям. Это позволяет пациенту более ясно осмыслить свою жизнь и таким образом взглянуть более трезво на свой внутренний мир.

Отражение.Психотерапевт тщательно анализирует проблемы, представленные ему больным, и в свою очередь излагает их больному, но уже им, врачом, уясненные и как бы упрощенные, без добавления какого-либо нового материала или своих интерпретаций.

Интерпретация.Интерпретация – это гипотеза, объясняющая поведение больного в данной ситуации и его переживания. Целью психотерапевта является обнаружение подсознательных мотиваций и чувств (они как бы вытаскиваются из подсознания на поверхность) для того, чтобы больной смог по-новому, изнутри взглянуть на свою жизнь. При этом врач подмечает даже малейшее сопротивление больного или слишком легкое согласие его с тем, как психотерапевт интерпретирует его проблемы. Если врач отмечает сопротивление пациента в процессе интерпретирования, то этот факт сам по себе требует интерпретации. Например, врач объясняет больному, как бы тот реагировал на него, если бы он (врач) был его родителем (трансференция). Защитные реакции больного (например, проецирование своих переживаний на других, отрицание переживаний) в свою очередь также требуют интерпретации. Чувство больным сверхвины и других проявлений «сверх-Я» (совести) могут быть также интерпретированы. Анализ сновидений больного – это другая сфера для интерпретации психотерапевтом. Врач-психотерапевт обучает пациента, как «декодировать сны», для того, чтобы вскрыть их латентное (потаенное) содержание. При этом врач-психотерапевт должен избегать раздражающего или навязчивого интерпретирования всего того, что пациент говорит или делает. Обстоятельства, при которых, например, трансференция должна быть интерпретирована, четко определены: 1) когда больной повторно выказывает неадекватные эмоции во время психотерапевтического лечения;

2) когда поток ассоциаций больного блокируется; 3) когда психотерапевт уверен, что интерпретация необходима для того, чтобы больной мог увидеть себя изнутри; 4) когда больной подходит совсем близко к распознаванию феномена трансференции для самого себя.

Конфронтация.Если, однако, не удается заставить больного взглянуть прямо в лицо своим психологическим проблемам, а интерпретация психотерапевтом его внутреннего мира не приводит к желаемым результатам (переменам в больном), то показана конфронтация. Это означает, что врач прямо говорит: «Вы часто опаздываете на сеансы психотерапии, и я начинаю сомневаться в том, что вы желаете, чтобы она была успешной. Пожалуй, это время я могу с пользой провести где-нибудь в другом месте».

Психотерапия для сексуальных партнеров

Начните с полного (обоими партнерами) описания проблемы. Это могут быть преждевременная или задержанная эякуляция, женская фригидность (аноргазмия), импотенция или диспареуния (например, вследствие вагинизма или других механических причин). Когда и в связи с чем возникла эта проблема (например, после рождения ребенка)? Было ли когда-нибудь такое время, когда секс был желаемым? Не является ли эта конкретная проблема частью какой-то другой, более широкой проблемы? Чего обычно ваш партнер ожидает от вас? Во время секса бываете вы очень встревожены или сохраняете полное самосознание?

Сексуальный анамнез.Не рано ли началась половая жизнь? Половая жизнь в настоящее время? Существует ориентация на один или оба пола? Были ли какие-либо трудности с другими половыми партнерами? Когда вы встретились с данным партнером? Что привлекло вас друг к другу?

Употребление лекарственных средств.Алкоголь, гипотензивные препараты (импотенция); трициклические соединения (запоздалая эякуляция); ^-адреноблокаторы, стильбэстрол, контрацептивные стероиды и фенотиазины (потеря либидо). Отметьте, что к другим причинам импотенции относятся сахарный диабет, поражения спинного мозга, гиперпролактинемия.

Принципы поведенческой терапии.

1.Определение той задачи, которую данная пара ставит перед собой.

2.Упрощение общей задачи путем сведения ее ко многим небольшим, но выполнимым шагам по направлению к общей цели.

3. Следует попросить консультируемую пару последовательно отрабатывать на практике каждый небольшой шаг к цели.

4.При следующей встрече нужно обсудить возникшие перед данной парой трудности.

5.По возможности надо облегчать малоадаптированные «шаги».

6. Установление последующей задачи.

Теперь рассмотрим, как работают эти принципы, например, при таких проблемах, как преждевременная эякуляция и вагинизм. (Обе они обусловлены страхом перед выполнением полового акта.) Последовательность «шагов» (она, естественно, должна быть согласована с каждой парой) может быть, например, следующей [I].

1. Запрет на попытки совершения полового акта (чтобы снять страх перед неудачей). Самообразование в этом плане и достижение внутреннего разрешения на совершение полового акта (т.е. разговор с партнером на эту тему и отвлечение в свободные сексуальные фантазии) при этом очень важны.

2.Практика нежных прикосновений к различным участкам тела, за исключением половых органов, просто для взаимного удовольствия; при этом важно установить, что является наиболее приятным, определить наиболее эрогенные зоны («чувственный фокус»).

3. Пара продолжает нежные прикосновения, как было указано выше, для получения взаимного наслаждения.

4.«Домашняя работа» для женщины: использование вагинального дилататора и любрикационного геля.

5. Теперь начинайте генитальные прикосновения, сначала поочередно, а потом взаимно. На данном этапе может возникнуть вопрос, кому должна принадлежать инициатива. Если трудность состоит в преждевременной эякуляции, то партнер должен стимулировать половой член и при приближении оргазма мужчина дает знак женщине (партнеру), которая при этом тормозит рефлекс эякуляции, сжимая половой член на уровне уздечки.

6. Постарайтесь сделать незаметным переход от «предварительной игры» к половому акту, при этом тревога за введение полового члена (пенетрацию) уменьшится.

7. Целесообразно, чтобы женщина была сверху, поскольку при этом она сама контролирует заполнение влагалища половым членом и вольна остановить этот процесс тогда, когда она захоче?. Женщина должна сконцентрировать свое внимание на ощущении, как происходит заполнение ее влагалища.

8. Следует отработать периоды толчков тазом, например, техникой «стоп/начинай».

Краткий курс семейной психотерапии [1]

Психотерапия в данном случае должна быть проблемно ориентирована, направлена иа социальные взаимоотношения личностей, поскольку при этом в лечении обычно участвуют и члены семьи больного. Этот вид психотерапии основывается на том факте, что человек обладает ресурсами и потенциалом для роста (психологического) и разрешения жизненных трудностей. Когда попытки разрешить эти жизненные проблемы оказываются неудачными, задачей психотерапевта является разблокирование активности больного при повторном преодолении возникших трудностей с помощью предписанных врачом-психотерапевтом определенных поведенческих изменений, основанных на новой оценке взаимоотношений в семье. Механизмы взаимоотношений в семье должны быть изучены очень внимательно, и при наличии четырех или более пациентов в комнате психотерапевту бывает очень трудно соблюдать все вербальные и невербальные методы поведенческого поступательного движения вперед. Для того чтобы помочь этому движению, на сеансе должна присутствовать команда помощников, которые понимают взаимоотношения в семье так же, как и врач-психотерапевт. Помощники наблюдают за происходящим с помощью специального зеркала и, используя наушники, передают врачу инструкции, которые могут быть как вербальными (иапример, спрашивают мужа: «Что вы делаете, когда ваша жена находится в психическом кризе?»), так и невербальными (иапример: «Теперь повернитесь, чтобы взглянуть на его жену»). Если члены семьи дадут согласие, взаимоотношения в семье могут быть засияты на видеопленку и перед окончанием сеанса психотерапии врач уходит за экран для того, чтобы оттуда формулировать свои взгляд на происходящее в семье. При этом он сообщает также и мнение своих помощников в отношении возникновения психопатологических механизмов и комментирует это во время пауз иа видеоленте. Членам семьи даются определенные рекомендации. Это обычно простые советы, касающиеся поведения тех или иных членов семьи. Рекомендации эти основываются на ответах, которые члены семьи дают на вопросы врача. Оии позволяют доходчиво, в конкретных терминах и в определенной последовательности сформулировать семейные проблемы, что должно определить «круговые» поведенческие процессы в семье.

• Что заставляет вас утверждать, что он (она) находится в депрессии?

• Когда он высказывает это, как вы отвечаете?

• Что вы делаете, когда ои ведет себя подобным образом? Помогает ли это?

• Что делает ваша мать, когда отец кричит на нее?

• Чаще это случается дома или вие дома?

• Как долго это продолжается? Как вы это преодолеваете?

• Почему это представляет проблему для вас? (Это вводит вас в депрессию? Каким образом?)

• Что думают об этом окружающие? Что по этому поводу говорит ваша мать?

• Кто первый заметил депрессию – ваша мать или ваш отец?

• Как вы смотрите на взаимоотношения между вашей матерью и вашей сестрой? Как иа это смотрит ваша мать? И ваша сестра?

• Если бы я спросил ее: «Не чувствуете ли вы себя лучше?», – что бы она ответила?

• Кто из четырех членов вашей семьи мог бы поднять ее настроение наилучшим образом?

• Чего вы ждете от психотерапии в данном случае? Когда бы вам хотелось измениться?

• Что бы вы считали самым первым и небольшим шагом в сторону улучшения?

• Кто желает этих изменений больше всего: вы, ваш муж или ваш сын ⁹

Психологические перемены в семье обычно наступают довольно

быстро, например после 1—12 сеансов психотерапии.

Игровая психотерапия [1, 2]

Людьми, наиболее опытными в проведении психотерапии с детьми, конечно же, могут считаться их родители. У них находятся ключевые карты, которые могут влиять на поведение детей. К этим картам относятся любовь, взаимопонимание, система ценных поощрений и разделяемое обеими сторонами знание того, что такое хорошо и что такое плохо. Только семьи, в которых ничего этого нет, нуждаются в помощи профессионала.