Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 13 (всего у книги 56 страниц)

Артериальное давление у

Анемия

366

детей

410

Инфекции верхних дыхатель

Молочные смеси для вскарм

ных путей

368

ливания недоношенных

Инфекции нижних дыхатель

детей

412

ных путей

370

Как разговаривать с родите

Почечная недостаточность

374

лями о фатальном забо

Острый нефрит и нефроз

378

левании их ребенка

414

Повреждения вследствие

Внутрикостное переливание

416

жестокого обращения с

крови

детьми

380

См. также следующие страницы в других главах: болезненный тазобедренный сустав у детей – с. 772; остеохоидриты (болезнь Пертеса – с. 772; Шей-ерманна и Келера – с. 792); врожденные вывихи в тазобедренном суставе – с. 774; сколиоз – с. 760; аутизм – с. 514; эпонимические синдромы – с. 910; несчастные случаи – с. 828—829; глухота – с. 676; средний отит и экссудативный отит– с. 672—674; тонзиллит – с. 692; стридор – с. 694; ожоги – с. 844.

Введение. Новый человек, «приходящий» в педиатрию, обычно встречается с двойной трудностью: во-первых, дети вообще во многих отношениях резко отличаются от взрослых; во-вторых, дети – это очень неоднородная, гетерогенная общность – новорожденный во многом отличается от младенца ясельного возраста, последний же совсем не то, что школьник или подросток. По этому поводу параллельно строкам этой книги можно было бы написать еще другую книгу, в которой были бы изложены все эти особенности, но и то лишь конспективно. Новичок в педиатрии должен знать, что ни один профессионал никогда не может сказать себе, что ои полностью овладел мастерством своей узкой специальности. Да и ие следует стремиться к этому, важно просто быть эффективнымпедиатром. А это значит не проводить бесконечные часы в библиотеке, а часто и подолгу бывать в палатах с больными (или у них дома – в том случае, если читателю повез-

Введение

ло, и он может работать в качестве общепрактикующего врача), постоянно повышать свое мастерство по умению выслушивать и разговаривать с матерями больных детей и с самими детьми на языке, понятном для обеих сторон. Более того, время, проведенное в больничных палатах, предоставляет для перинатологов возможность научиться тому, чему не может научить ни одна книга (распознаванию серьезно заболевшего ребенка). Для этого надо отдать много дней и ночей дежурствам и работе по вызовам в области педиатрии, тогда только и появятся педиатрическое чутье и почти инстинктивная правильность врачебио-педиатрических суждений. Все это нельзя почерпнуть только из книг, однако и без них этого нельзя приобрести. В связи с этим можно вспомнить слова Вильяма Ослера (William Osier): «Изучать медицину без книг это все равно, что пускаться в море без морской карты; изучать же медицину только по книгам – это совсем не выходить в море». Постоянно памятуя эту метафору, мы предлагаем читателю нижеследующие главы – «морские карты», предупреждая, что масштаб у этих карт-глав везде разный, и, кроме того, у нас нет возможности пометить на «карте» каждый риф; имеется немало и пустых, незаполненных карт – это для стимула новых «путешественников»-первооткрывателей.

Педиатрия

Оксфордский справочник для клиницистов

Сбор анамнеза

Цель сбора анамнеза состоит не только в диагностике заболевания, но и в установлении хороших взаимоотношений с больным ребенком и его родителями. Важно, чтобы при ситуации, когда с ребенком не приключилось ничего серьезного, его родители смогли бы это вполне адекватно воспринять. И обратная реакция – если ребенок серьезно или неизлечимо болен, цель собирания анамнеза – установить атмосферу доверия, так чтобы родители оказались способны воспользоваться наилучшим советом врача, а ребенок почувствовал бы себя в безопасности и в дружеских руках. Итак, по возможности избегайте спешки при сборе анамнеза и не отвлекайтесь.

Прежде всего представьтесь родителям (и ребенку) и объясните ваше профессиональное положение в данном медицинском учреждении.

Раздел «Жалобы».Зарегистрируйте в нем собственные слова больного ребенка и слова матери.

История настоящего заболевания.Отметьте, когда и как началось заболевание. Был ли ребенок до того совершенно здоров? Как развивалось заболевание? Имеются ли факторы, облегчающие течение заболевание и, напротив, факторы, усугубляющие его? Не было ли контакта с инфекционным больным? Не вернулся ли ребенок недавно из какого-либо путешествия?

Раздел «Перенесенные заболевания».Отметьте заболевания во внутриутробном периоде : токсемия, краснуха, патологические состояния, связанные с резус-несовместимостью.

Болезненные состояния, выявляемые при рождении ребенка : не были ли роды срочными, продолжительность родов, характер родов, масса ребенка при рождении, применялись ли при родах в отношении ребенка реанимационные мероприятия, повреждения ребенка при родах, пороки развития, обнаруженные при родах? Патологические состояния периода новорожденности : не было ли желтухи новорожденных, судорожных припадков, лихорадки, кровотечения, затруднений при кормлении? Спросите также об особенностях, имевших место в более позднем периоде: операции, несчастные случаи, показатели скрининговых тестов, прием тех или иных лекарственных препаратов, аллергия, иммунизирующие прививки, путешествия, пристрастие к лекарственным препаратам или напиткам?

Раздел «Развитие ребенка»– см. с. 384; отчетливо ли мать помнит нарушения в развитии ребенка?

Раздел «Семейный анамнез».Следует узнать не было ли в семье мертворожденных, больных туберкулезом, сахарным диабетом, заболеваниями почек, судорожными припадками, желтухой, больных с пороками развития и т.д. Братья и сестры заболевшего ребенка живы и находятся в здравии? Следует помнить, что кровное родство родителей ребенка считается принятым в некоторых культурах и может иметь прямое отношение к его заболеванию.

Таблица 4. Состояние систем организма

Дети более старшего возраста

Ясельный возраст

Новорожденный

Системы

организма

Сердечно-легочная система

Желудочно-ки-шечный тракт

Мочеполовая

система

Нервио-мышеч-ная система

Ухо, горло, нос, зубы

Учащенное дыхание с «кряхтеньем», цианоз

Понос и рвота, желтуха, частота стула

Мокрые пеленки

– как часто?

Приступы судорог, необычные приступы подергивания – «джиттере», способность к принятию пищи

Шумное дыхание

Кашель, хрипы

Понос и рвота, частота стула

Мокрые пеленки

– как часто?

Судорожные припадки, сонливость, гиперактивиость, зрение, слух, походка

Выделения из уха, прорезывание зубов

Кашель, хрипы, мокрота, боли в груди

Понос и рвота, боли в животе, частота стула

Гематурия, дизурия, половое развитие

Головные боли, приступы судорог, необычные ощущения, сонливость, способности к учению, зрение, слух, координация Боль в ухе, садне-иие в глотке

Раздел «Социальный анамнез».Чрезвычайно важно бывает знать, кто отец ребенка, но не очень тактично прямо спросить об этом мать. Будьте терпеливы и нужная информация обнаружится после дружелюбной беседы матери ребенка с медсестрами. Расспросите мать ребенка о том, с чем он играет, как ест, как спит (завернут в несколько одеял и в связи с этим подвержен простудным заболеваниям?), как учится в школе? Кто присматривает за ребенком, если родители работают? Какую работу выполняют родители? Расспросите родителей также об их надеждах, страхах и ожиданиях, связанных с заболеванием ребенка и возможной его госпитализацией.

Состояние систем организма– табл. 4.

► Если ребенок и члены его семьи не говорят на вашем языке, найдите переводчика.

Вопросы общего порядка:рост, снижение массы тела, отставание от сверстников, утомляемость, ощущение общей слабости, легко ли образуются «шишки» – кровоподтеки, есть ли кожный зуд, повышение температуры тела, склонность к кровоточивости, взаимоотношения в семье.

Один-едииственный рутинный метод физикальиого обследования ие может быть применен ко всем детям. Если ребенок тяжело болей – это обследование должно быть весьма ограниченным. И более того, основные моменты такого обследования весьма варьируют в зависимости от возраста ребенка (в отношении физикальиого обследования новорожденных см. с. 226). И в то же время для полиоцеииого физикальиого обследования целесообразно иметь некоторые общие ориентиры, стандарты. Разберем это на примере ребенка-«ползун-ка», который поступил в стационар с рвотой.

1.Вымойте и согрейте ваши руки. Пусть мать присутствует при осмотре ребенка.

2.Понаблюдайте за ребенком, например во время кормления. Решите для себя – болен он или здоров? Спокоен, беспокоен, продолжает играть? Если он плачет, то обратите внимание на тембр плача – нормален он или высокого тона? Нормально ли поведение ребенка? При взгляде иа лицо ребенка отметьте: нет ли желтухи, цианоза, сыпи, бледности, характерной для анемии, или признаков дегидратации (с. 328)?

3. Попробуйте поговорить с ребенком. Если ребенок очень испуган, «обследуйте» сначала его куклу (или другую игрушку), как бы предлагая игру – постепенно он станет доверять вам.

4.Если ребенок спокоен или сонлив – это самое удобное время для его выслушивания, проведите аускультацию сердца, легких, живота. Но при этом стетоскоп обязательно должен быть теплым. Раздевайте ребенка постепенно.

5.При осмотре ребенка будьте методичны. Сначала тщательно осмотрите руку, продвигаясь к шее, от шеи перейдите к голове, а затем осмотрите остальное тело. Начните осмотр с ногтей пальцев кисти, осмотрите саму кисть, исследуйте пульсацию на лучевой артерии, кровяное давление, подмышечные и шейные лимфатические узлы, припухлости на шее. Обратите внимание, нет ли тугоподвижности шеи?

6. Обратите внимание на размеры и форму головы (с. 394). Симметрично ли лицо? В каком состоянии находится передний родничок – напряжен (так бывает при повышении внутричерепного давления) или слегка втянут (так бывает при дегидратации)?

7.Есть ли слизь в носу? Осмотр глаз и глотки проведите в заключение.

8. Посчитайте число дыханий. Нет ли при этом смещения межре-берных промежутков?

9.Проперкутируйте грудную клетку и пропальпируйте живот. Не вздут ли он, не выпячивается ли в какой-либо части (например, увеличенными селезенкой, печеиью, асцитической жидкостью, каловыми массами, вздутой петлей кишечника)?

10.Раскройте пеленку (если таковая имеется). Под рукой должен быть детский горшок для забора материала на посев. Если пеленка промокла, то попытайтесь заменить ее чистой (с. 246). Осмотрите содержимое грязной пеленки. Осмотрите половые

органы и задний проход. Найдите яички. Ректальное исследование бывает необходимым очеиь редко.

11.Отметьте состояние больших паховых лимфатических узлов и нет ли рассогласования в радиофеморальной пульсации, т.е. отставания пульсации на бедренной артерии от таковой на лучевой.

Неврологический осмотр ребенка.В результате проделанного, как описано выше, осмотра ребенка врач, несомненно, получает много информации о его нервной системе. Но дополнительно необходимо исследовать следующее.

Мышечный тонус – для чего нужно пассивно сгибать и разгибать конечности ребенка.

Мышечную силу – формально она может быть исследована лишь при активном участии ребенка. Если же контакт с ребенком не установлен, то он обычно готов доказать, что отклонений от нормы в этом отношении у него нет.

Чувствительность – легкими прикосновениями и исследованием болевой чувствительности.

Координация – понаблюдайте, как ребенок поднимает с пола какой-нибудь небольшой предмет и играет с ним, причем каждой рукой в отдельности. При исследовании рефлексов обратите внимание на их симметричность.

Уши и глотка.Их осмотр осуществляют в заключение, так как ребенок при этом может сопротивляться. Мать держит ребенка на коленях, одной рукой прижимая голову ребенка за лоб к своей груди, другая же ее рука обвивается вокруг его «талии», одновременно удерживая обе его руки. Введите в рот ребенку шпатель и, не торопясь, осмотрите рот и миндалины. Затем осмотрите зубы. При том же положении ребенка, но боком к врачу, осмотрите барабанные перепонки (с. 662). Отметьте в специальной карте рост ребенка, массу тела и окружность головы (с. 394). Обратите внимание иа показатели температуры тела, частоты пульса и дыхания на регистрационной карточке ребенка. Измерьте ректальную температур (в норме она ниже 37,8 °С).

Цель обследованиясостоит в обнаружении какой-нибудь патологии или в выявлении каких-либо «медицинских проблем», а также в снятии тех или иных вопросов со стороны матери и затруднений, которые у нее возникли при общении со своим ребенком. Наконец, цель осмотра преследует и необходимость дать матери рутинные советы по уходу за ребенком до того, как он будет выписан из стационара. В случае же домашних родов даются советы по взращиванию новорожденного в течение первой недели жизни.

Перед осмотром новорожденногоуточните массу его тела. Выясните, были ли беременность и роды нормальными? Какой резус-фактор у матери? Для осмотра выберите тихую, теплую и светлую комнату и заручитесь помощью матери ребенка. Объясните ей цель своего осмотра. Обратите внимание – не выглядит ли она обозленной и не находится ли в состоянии депрессии? Если она что-то говорит, – внимательно ее выслушивайте. Ребенка осматривайте по определенной системе, например с головы до пальцев ног.

Голова.Следует измерить окружность головы (30—38 см, с. 394) и обратить внимание на ее форму (различные деформации, связанные с родами, обычно скоро проходят), на состояние родничков (они напрягаются при плаче ребенка, а также при повышении внутричерепного давления). Глаза: обратите внимание, нет ли помутнения роговицы или конъюнктивита? Уши: обратите внимание на форму и положение ушных раковин. Не очень ли низко они расположены (т.е. ниже глаз)? Нос: он служит своеобразным индикатором желтухи. Выдыхание через нос при закрытом рте является тестом на наличие атрезии хоан. Цвет кожи: при патологии может быть циано-тичным, бледным, желтушным, красным. Ротовая полость: вставьте свой палец в рот ребенку и уточните – сохранена ли целостность мягкого и твердого нёба? Достаточно ли выражен сосательный рефлекс.

Руки и кисти.Отдельные палъмарные складки – линии, могут быть проявлением нормы или болезни Дауна. Если рука ребенка находится в положении «официанта, ждущего чаевых », вспомните о параличе Эрба при повреждении стволов С ₅—С ₆.

Грудная клетка.Понаблюдайте за дыхательными движениями грудной клетки. Если вы заметите «кряхтенье» при дыхании или смещение межреберных промежутков, то это может указывать на наличие респираторного дистресса. Пропальпируйте сердечный и верхушечный толчки в предсердечной области. Проведите аускультацию сердца и легких. Осмотрите весь позвоночник для обнаружения возможных дефектов в спинномозговом канале (нервная трубка).

Живот.Немного повремените с пальпацией печени и селезенки. Обратите внимание, нет ли в брюшной полости каких-либо патологических масс? Теперь тщательно осмотрите пупок. Здоров ли он? Соберите в складку кожу на животе, чтобы оценить тургор кожи. Осмотрите половые органы и задний проход. Явно ли видны отвер-

стия мочеиспускательного канала и заднего прохода? У 93 % новорожденных имеет место самопроизвольное истечение мочи в первые 24 ч. Нет ли неправильного положения отверстия мочеиспускательного канала (гипоспадия), опущены ли оба яичка? Клитор у новорожденных выглядит довольно большим. Небольшое кровотечение из влагалища можно считать вариантом нормы, это связано с прекращением поступления в организм ребенка эстрогенов матери.

Нижние конечности.Тесты для выявления врожденного вывиха в тазобедренном суставе – с. 774. Избегайте повторного применения указанных тестов, так как это болезненно и, кроме того, само по себе может вызвать вывих. Обратите внимание, нет ли фемороради – ального отставания пульса , это может указывать на наличие коарк-тации аорты. Нет ли стойкой деформации стопы (с. 782)? Теперь оцените состояние пальчиков стоп – не слишком ли их много, не слишком ли их мало, не слишком ли они цианотичны?

Ягодичная область и крестец.Нет ли на коже указанных областей «монгольских пятен» (они голубоватые)? К счастью, они безопасные.

Тестирование ЦНС.Прежде всего подержите ребенка на руках. И теперь только интуиция может подсказать вам, болен ребенок или здоров? Не склонен ли он к вздрагиваниям (это может указывать на гипогликемию, гипокальциемию, инфекцию)? Ребенок уже на этой стадии развития должен слегка контролировать положение головы. Нормально ли двигаются конечности, мышечный тонус – спастический или вялый? Исследование рефлекса Моро редко бывает информативным и, кроме того, оно неприятно для ребенка. Исследуется этот рефлекс следующим образом: ребенка сажают под углом 45 °, поддерживая его голову. В момент лишения его этой поддержки обе его руки совершают отведение, ладошки раскрываются, а затем руки приводятся. Для вызывания хватательного рефлекса слегка ударьте ребенка по ладошке.

Важно выяснить, были роды запоздалыми или преждевременными или произошли точно в срок (с. 234)?

► Любое отклонение от нормы, которое вы обнаружите, обсудите с матерью и отцом ребенка.

«Малые проблемы» новорожденных

Кожа.Ограниченные пятна на коже встречаются довольно часто, и это всегда беспокоит родителей. Большинство из них совершенно неопасны.

Милиум – маленькие кремового цвета папулы на носу и иногда на небе («жемчужинки» Эбштейна) являются кистами сальных железок; они исчезают самостоятельно.

Токсическая эритема (уртикария новорожденных). Это красные пятнышки, часто с центральной белой везикулой. Они также безвредны. Срок жизни каждого такого пятнышка не более 24 ч (попробуйте обвести ободком одно из них), этим они отличаются от септических эритематозных пятнышек, которые развиваются в гнойные пустулы. Если у вас есть сомнение – сделайте с такого пятнышка со-скоб для микробиологического исследования.

Потница (высыпания при перегреве). Это зудящая красная сыпь, быстро увядающая, как только вы распеленаете ребенка.

«След от клюва аиста». Это области расширенных капилляров на веках, центральной части лба и на задней части шеи, т.е. в тех местах, где новорожденного «держал аист клювом, когда принес»! При надавливании эти места бледнеют, а со временем все это проходит.

Изменение окраски кожных покровов новорожденного по типу Арлекина – одна сторона лица или тела внезапно на несколько минут краснеет. Это обычно непродолжительный вазомоторный инцидент.

Шелушащаяся кожа. Этот феномен обычно возникает у новорожденных с запоздалым сроком родов, он, как правило, не приводит к каким-либо дерматологическим проблемам. Смазывание этих участков оливковым маслом предохраняет кожные складки от трещин.

Петехиальные геморрагии, цианоз лица, субконьюнктивалъные геморрагии. Это преходящие явления, они обычно бывают связаны с прохождением головки новорожденного по родовым путям матери.

Припухание молочных желез. Это случается у новорожденных обоих полов и иногда сопровождается отделением так называемого молока ведьмы. Связано это с влиянием материнских гормонов на организм новорожденного. Феномен этот сам по себе проходит, но при инфицировании возникает необходимость в применении антибиотиков.

Пупок.Пуповинный остаток обычно подсыхает и отделяется от влажного основания на 7-й день. Признаки инфекции – неприятный запах, появление гноя, покраснение в периумбиликальной области, ребенок становится вялым. Его следует изолировать, взять смыв с пупка на посев, а также сделать посев крови. Новорожденному нужно назначить антибиотики.

Гранулема – следует исключить наличие урахуса; гранулему прижгите ляписным «карандашом».

Слипающийся глаз.Это довольно часто встречающееся состояние, обусловленное неоткрывшимся слезным протоком (с. 602). Следует сделать посев, чтобы исключить офтальмию новорожденных (с. 180).

Различные проблемы, возникающие при вскармливании новорожденного.Родившемуся в срок здоровому новорожденному требуется очень мало питания в первые несколько дней. Поэтому не следует волноваться, если в эти дни он плохо берет грудь, и не нужно предлагать ему бутылочку с молоком. Кстати, новорожденные, на 4 дня попавшие в завалы при землетрясении, прекрасно выживали. В первые дни у новорожденных при кормлении могут возникать затруднения из-за отсутствия координации сосательных и дыхательных движений: они слегка задыхаются, у них возникает рвотное движение, они временами становятся цианотичными. Исключите какое-либо заболевание, еще раз проверьте технику грудного вскармливания (слишком много молока? слишком быстро?) и постарайтесь успокоиться. Регургитация (срыгивание) обычно бывает связана с быстрым переполнением небольшого по емкости желудка новорожденного молоком и воздухом. Еще раз проверьте технику вскармливания. Если ребенок получает молоко из бутылочки, может оказаться, что соска слишком велика для рта младенца или отверстие в соске, напротив, слишком мало, или просто молока слишком много? Свивание младенца перед кормлением может помочь, но оно не очень полезно для его здоровья.

Красноватые пятна на пеленке (подгузнике).Чаще всего это бывает связано с уратами, находящимися в моче, но это может быть и выделение крови из влагалища или полового тяжа (зачаток яйцевода), что обусловлено прекращением поступления эстрогенов матери в кровь младенца.

Чиханье.Новорожденные обычно чихают для того, чтобы очистить нос от амниотической жидкости.

Факторы, затрудняющие начало грудного вскармливания.

• В роддоме мать и новорожденный ночью находятся в разных палатах.

• Урбанизация и ее последствия – мать должна работать, а места для кормления младенца на работе нет.

• Молоденькие продавщицы, переодетые в форму нянь и доставляющие питание новорожденным на дом.

• Влияние примера: если старшие сестры не вскармливают новорожденного грудью, то младшим сестрам бывает труднее в последующем начать грудное вскармливание.

Преимущества грудного вскармливания(некоторые нз них трудно оценить количественно).

• Меньшая смертность среди младенцев (даже в малообеспеченных слоях населения).

• Прикладывание ребенка к груди способствует сокращению матки, что предупреждает послеродовые кровотечения.

• Непосредственная связь матери с ребенком, глаза в глаза, устанавливает интимный контакт между ними и способствует еще большему развитию материнского инстинкта, являющегося эмоциональным стимулом для матери.

• Грудное вскармливание является уже проверенным опытом общим стимулятором всех пяти органов чувств.

• Г рудное вскармливание дешево, а грудное молоко – чистый продукт.

• Оно защищает от инфекции, так как в молоке содержатся IgA, макрофаги, лимфоциты (несущие в себе интерферон) и лизоцим. Грудное молоко имеет кислую реакцию, что способствует росту полезных лактобактерий в кишечнике младенца. Гастроэнтерит у ребенка, вскармливаемого грудным молоком, всегда протекает легче, так как мать с молоком может передавать ребенку антитела (возникает как бы иммунный диалог между матерью и ребенком).

• В грудном молоке содержится меньше натрия, калия и хлоридов, чем в молоке иного происхождения, что облегчает создание гомеостаза почками.

Если при этом и возникает дегидратация, то риск фатальной гипернатриемии бывает гораздо меньшим.

Обучение грудному вскармливанию.До родов будущей матери следует проделывать манипуляции с сосками молочных желез, способствующие их вытягиванию – на несколько минут ежедневно надо вытягивать соски, ухватив их пальцами.

Когда грудное вскармливание уже начато, необходимо следующее.

• Следить, чтобы весь сосок и окружающая его пигментная ареола находились во рту у ребенка.

• Слегка надавливать на подбородок ребенка, прижимая его к молочной железе.

• Стараться, чтобы молочная железа не касалась носа ребенка, это затруднит ему дыхание.

Почему следует пропагандировать продолжительное грудное вскармливание?

• Это делает ребенка счастливым и способствует увеличению продукции молока у матери.

• Это уменьшает число проблем с молочной железой – воспаления, набухание, нагрубание, развитие абсцессов.

Обратите внимание: сон гораздо реже прерывается, если ночью младенец находится в одной постели с матерью.

Противопоказания для грудного вскармливания.

• Мать положительна по HBsA.

• Мать получает амиодарон,

• Мать получает антиметаболиты.

• Мать получает опиаты. Следует считать ошибкой рекомендовать матерям, инфицированным ВИЧ, переходить на искусственное вскармливание, поскольку, если младенец избежал инфицирования внутриутробно, маловероятно, что он может заразиться от матери, а преимущества грудного вскармливания могут перевешивать небольшой добавочный риск заражения [1].

Проблемы.Это прежде всего нагрубание молочных желез и их инфекция. Чтобы не возникали подобные проблемы, старайтесь держать молочную железу пустой, например, кормя ребенка ежечасно или ежечасно сцеживая молоко. Делайте это следующим образом: вымойте руки и молокоприемник. Помассируйте молочную железу по направлению к ареоле. Теперь надавите за соском. Затем вдавите большой и указательный пальцы в железу и сближайте (сдавливая грудь) их друг с другом. Пальцы не должны скользить по ареоле.

Если в молочной железе формируется абсцесс и в молоке содержится примесь гноя, вылейте молоко. Дайте матери флуклоксацил-лин в дозе 250 мг через каждые 6 ч внутрь (этот препарат безопасен для младенца). Может оказаться необходимым и хирургический дренаж молочной железы.

Трещины на сосках лучше всего лечить открытым способом. Их следует промыть водой и насухо промокнуть мягким полотенцем и некоторое время не прикрывать бельем. Несколько кормлений больной сосок «должен пропустить» или же на сосок целесообразно применять резиновую накладку.

Грудное молоко, вероятно, является лучшим питанием для недоношенных детей. Его следует давать без подогрева через зонд (с. 322). В молоко можно добавить витамин D (1000 ЕД в день) и витамин К (2—3 мкг в день). Может понадобиться также и добавление фосфатов.

1. С. Bradbeer, 1989, BMJ,ii, 806.

По сути противопоказаний к грудному вскармливанию очень мало, однако существует много поводов, чтобы не вскармливать ребенка грудью (с. 230). 64 % матерей начинают грудное вскармливание, но 52 % продолжают его лишь в течение 2 нед и 39 % – в течение

6 нед. Таким образом, большинство матерей предпочитают искусственное вскармливание как из-за недостаточных гигиенических и медицинских знаний, так и из-за недостаточного поощрения в грудном вскармливании [1].

Преимущества искусственного вскармливания.Даже отцы могут покормить новорожденного из бутылочки. При этом мать ребенка точно знает, сколько молока выпил младенец. Такое кормление можно осуществлять без всякого затруднения и в мало приспособленных для этого местах. Многие матери азиатского происхождения считают, что молозиво вредно для младенца и, таким образом, предпочитают начинать с искусственного вскармливания.

Состав молока для новорожденного.За основу берется коровье молоко, которое подвергается «гуманизации» путем уменьшения в нем растворимых субстанций и модифицированием содержания жира, белков и витаминов.

Для вскармливания младенцев больше подходит молочная смесь, близкая по составу к молочной сыворотке, чем молоко, богатое протеином (казеином), но аннотации, прилагающиеся к смесям для вскармливания младенцев практически все одинаковы и во всех говорится о том, что это молоко вполне подходит для питания новорожденного. Однако этим проблема вскармливания младенцев не разрешается.

Приготовление к кормлениюиз бутылочки.Руки матери ДОЛЖНЫ быть чисто вымыты, а все предметы, соприкасающиеся с младен-цем при кормлении, – простерилизованы. Употребляется только кипяченая вода – гастроэнтерит у детей младенческого возраста, возникающий вследствие гигиенических нарушений, является причиной значительной детской смертности в развивающихся странах и значительной заболеваемости в Великобритании. Количество молочного порошка должно быть точно отмерено. В случае недокармливания замедляется рост младенца, а при перекармливании могут возникнуть опасная для жизни ребенка гипернатриемия, запоры и ожирение.

Процедура кормления.Младенцу требуется примерно 150 мл/кг молока в сутки. Общее его количество делят на 4—6 кормлений в зависимости от возраста и темперамента ребенка. Молоко для кормления часто согревают, хотя нет данных о том, что кормление холодным молоком вредно. Молоко из бутылочки должно выливаться почти струйкой. Перед каждым кормлением необходимо проверять проходимость отверстия в соске, так как оно имеет свойство засоряться. Отверстие в соске можно увеличить раскаленной иглой. Бутылочка с молоком должна удерживаться кормящим

под таким углом, чтобы ребенок вместе с молоком не засасывал воздух.

Аллергия к коровьему молокуразвивается у некоторых младенцев с атопией и проявляется поносом (иногда кровянистым), рвотой, сыпью вокруг рта, отечностью, отставанием в развитии и недостаточным увеличением массы тела. В таких случаях следует перейти на соевое молоко. Коровье же молоко можно с осторожностью снова дать ребенку примерно через год.

Отнятие ребенка от груди.Молоко содержит достаточное количество питательных веществ и полностью удовлетворяет потребность новорожденного в первые 3 мес жизни. Всякие дополнительные химические субстанции или «плотные вещества» следует вводить в рацион ребенка в период от 3 до 6 мес в виде каши или пюре. Жидкую кашу не следует добавлять в бутылочку с молоком. После достижения ребенком возраста 6 мес для кормления могут быть использованы обогащенные белком смеси. Пищу можно начать давать мелкими кусочками, чтобы ребенок учился жевать. После того как отпразднуют первый год рождения ребенка, он может употреблять коровье молоко (желательно натуральное).

1. DoS/1988, Present Day Practice in Infant Feeding, Third Report, HMSO.

Недоношенные и маловесные дети

Новорожденные, рожденные менее чем через 37 нед после последней менструации матери, считаются недоношенными (досрочными). Новорожденные с недостаточной массой тела при рождении (маловесные) относятся к одной из следующих трех групп: 1) дети с массой менее 2500 г, но с достаточной массой для гестационного возраста; 2)в срок родившиеся дети с массой менее 2500 г, которые малы для гестационного возраста (например, масса их тела ниже 10-го перцентиля; табл. 5); 3) преждевременно рожденные дети с недостаточной массой; их масса мала для их гестационного возраста.

Заметьте:6 % младенцев, рожденных в Великобритании, имеют массу при рождении менее 2500 г и 50 % из них являются недоношенными; 5 % беременностей заканчиваются спонтанными преждевременными родами; 70 % послеродовых смертей младенцев приходится на недоношенных детей (особенно если они отстают и в росте).