Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"
Автор книги: Дж. Кольер
Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
Жанры:
Медицина
,сообщить о нарушении
Текущая страница: 23 (всего у книги 56 страниц)
• Некоторые родители при таких обстоятельствах не нуждаются в транквилизаторах, поскольку им необходимы снотворные средства.
• Если синдром «смерти в колыбели» случился с одним ребенком из двойни, то второго (сиблинга) поместите в стационар (риск СВСМ у подобных детей повышен).
Помощь в последующий период.Постарайтесь смягчить у родителей и другие реакции на постигшее их горе (чувство вины, гнев, потерю аппетита, мучительное чувство, когда им кажется, что они слышат крик плачущего ребенка). Врач должен быть уверен, что следователь сообщит ему (врачу) результаты вскрытия и возьмет некоторую часть объяснений с родителями на себя. Предоставьте возможность родителям поговорить с консультантом-педиатром. Это может дать новую важную информацию, что подбодрит и родителей, и врача. Родители могут даже приобрести электронный апноэ-будильник, что, несомненно, поможет им в случае рождения у них детей в будущем. Спросите родителей, не хотят ли они вступить в группу самопомощи [3].
1. G. deJonge,1989, BMJ, і, 722.
2. P. Fleming,1990, BMJ, ii, 85.
3. Cot Death Support & Research.
4. Grosvenor PI, London SWIX 7HD (Tel. 071 235 1721).
Тест Denver для скрининговой оценки развития ребенка
Детей младшего возраста можно тестировать, когда они сидят на коленях у матери.
Объясните матери, что ее ребенок не будет тестирован по полной программе. Начинать тестирование надо с самых легких вопросов. Работайте не спеша!
Предметы для проведения тестирования.Клубок красной шерсти, коробочка с изюмом, погремушка с рукояткой, маленькая бутылочка, колокольчик, теннисный мячик, восемь кубиков (длина стороны равна 2,5 см).
Применение теста на практике.
• Проведите вертикальную линию от точки, соответствующей возрасту ребенка, которая бы пересекала карточки (изображенные на рис. II, 12). Если ребенок недоношен, вычтите соответствующее число месяцев из хронологического возраста младенца.
К данному ребенку должны быть применены те тесты, через которые проходит вертикальная линия. Пользоваться тестами может один из родителей ребенка, если сын (или дочь) хочет этого.
Если ребенок не способен выполнить тот тест, который выполняют 90 % детей, это может свидетельствовать о наличии какой-либо патологии, хотя не всегда. Наблюдайте, как ребенок себя чувствует во время выполнения тестов.
Примечания к тестам.(См. верхний угол каждой тестовой карточки на рис. 11.)
1. Если положить ребенка на животик, он поднимает головку кверху, опираясь на предплечья (± кисти).
2. Если вы сажаете ребенка из положения лежа на спине, головка его следует за туловищем, а не отстает от него (т. е. находится в той же плоскости).
3. Ребенок может опереться на стену или поручни (но не на человека).
4. Ребенок бросает мяч поднятыми вверх руками, и мяч падает в метре от вас.
5. В прыжке преодолевает некоторое расстояние (например, перепрыгивает стандартный лист писчей бумаги).
6. Может идти вперед, при этом пятка вперед шагающей ноги ступает не далее чем на 2,5 см от кончиков пальцев сзади находящейся стопы.
7. Умеет бить по мячу, чтобы тот подскакивал. Может поймать мяч. Следует выполнять этот тест до 3 раз.
8. Умеет ходить назад, при этом пальцы кзади наступающей стопы ступают не далее чем на 2,5 см от пятки впереди расположенной стопы.
9. Покачивая шерстяную нитку перед глазами ребенка, проследите, отклоняются ли при этом глазные яблоки ребенка на 90 0от средней линии.
10. Схватывает погремушку, когда она касается кончиков его пальцев.
Процент детей, проходящих данные тесты
25 50 75 90
(собственно тесты I
Рис. 11. Скрининговый тест развития Denver (из Н. Silver, С. Kempe, H. Bruyn, I977. Handbook of Paediatrics, Lanqe).
Рис. 12. Скрининговый тест развития Denver (продолжение).
11. Следит глазами за клубком шерсти и ищет его, когда его роняют с другой стороны стола.
12. Ребенок берет изюминку, зажимая ее между большим и указательным пальцами.
13. Таким же образом схватывает изюминку, если кисти рук подняты вверх (выше локтей или даже выше плеча). _
14. Выполняет просьбу «Срисуй!» (например, круг). Но не называй-те, что ему нужно нарисовать, а тем более не показывайте, как это сделать.
15. Спросите ребенка: «Какая линия длиннее?»; повторите просьбу, перевернув рисунок.
16. Попросите ребенка срисовать крест («Срисуй это!»). При этом линии могут перекрещиваться под любым углом.
17. «Срисуй это» (квадрат). Если ребенок затрудняется, можете ему показать.
18. Может считать две руки, две ноги, два глаза за одну единицу.
19. Называет картинки, нарисованные на нижнем поле карты.
20. Выполняет просьбы: «Дай кубик маме», «Положи его на стол».
Не помогайте при этом ему жестами.
21. Отвечает (на 2 вопроса из трех «Что ты делаешь, когда тебе холодно, когда ты голоден или устал?»
22. Положи это на (под, перед), за стул. Никаких жестов!
23. Отвечает (на 2 вопроса из трех) на предложения-вопросы; «Огонь горяч, лед...; мама – женщина, папа– ...; лошадь большая, мышка...».
24. Дает определение (в 6 случаях из 8) мяча, озера, парты, дома, банана, шторы, ограды, мостовой. Вербальное тестирование понимания может считаться пройденным.
25. Отвечает на 3 вопроса из трех: «Что такое ложка (ботинок)?
Дверь сделана из...».
26. Улыбается, говорит или колеблется в обнаружении улыбки (провести 3 попытки). Ничему его не учите!
27. Когда ребенок играет с игрушкой, попробуйте ее взять себе. Если он сопротивляется, уступите ему.
28. Ребенок может и не уметь завязывать шнурки на ботинках или застегивать пуговицы на спине.
^ Вышеприведенное тестирование воспринимается ребенком с трудом, если у него имеются те или иные артикуляционные или лингвистические нарушения. В таких случаях следует связаться с логопедом (с. 264).
Нормативы некоторых лабораторных показателей в педиатрии (табл. 11)
Биохимические показатели (1 ммоль/л = 1 мэкв/л)
Альбумин 036—48 г/дл (360—480 г/л)
Щелочная фосфатаза 11. См. ниже (зависит от возраста)
а1-Антитрипсин п1,3—3,4 г/дл (13—34 г/л)
Аммоний 112—25 мкмл/л; 3—35 мкг/дл
(30—350 мкг/л)
Амилаза 1170—300 ед/л
Аспарагиновая аминотрансфераза п(<) 40 ед/л
Билирубин 112—16 мкмоль/л; 0,1—0,8 мг/дл
(1—8 мг/л)
Газы крови (артериальной) pH 7,36—7,42
Р 8С0 24,3—6,1 кПа; 32—46 мм рт.ст.
Р аО, 11,3—14,0 кПа; 85—105 мм рт.ст.
Бикарбонат 21—25 ммоль/л
Избыток оснований от —2 до 2 ммоль/л
Кальций п2,25—2,75 ммоль/л; 9—11 мг/дл
(90—110 мг/л)
У новорожденных 1,72—2,47; 6,9—9,9 мг/дл (69—99 мг/л)
Хлориды 1198—105 ммоль/л
Холестерии 11 н<5,7 ммоль/л; 200 мг/дл (2000 мг/л)
Креатинкиназа 1180 ед/л
Креатинин 1125—115 мкмоль/л; 0,3—1,3 мг/дл
(3—13 мг/л)
Глюкоза 2,5—5,3 ммоль/л; 45—95 мг/дл
(450—950 мг/л) (у новорожденных ниже) IgA c0,8—4,5 г/л (показатель низок при рож
дении, но медленно повышается до «взрослого» уровня)
IgG c5—18 г/л (показатель высок при рож
дении, затем снижается, но снова повышается до «взрослого» уровня) IgM c0,2—2 г/л (показатель низок при рож
дении, повышается до «взрослого» уровня через 1 год)
IgE (500 ед/мл
Железо 09—36 мкмоль/л; 50—200 мкг/дл
(500—2000 мкг/л)
Свинец ЭДТА< 1,75 мкмоль/л; < 36 мкг/дл (360 мкг/л)
Магний 2+П0,6—1 ммоль/л
Осмоляриостъ п275—295 мосм/л
Фенилаланин 110,04—0,21 ммоль/л
Калий п, ммоль/л 1-й день – 6,4; 2-й день – 6;
3-й день – 5,9 (позднее —4—5,5) Белки п6,3—8,1 г/дл (63—81 г/л)
Натрий 11136—145 ммоль/л
Трансферрин п2,5—4,4 г/л
Триглицериды 0, п0,34—1,92 ммоль/л (= 30—170 мг/дл;
300—1700 мг/л)
Ураты п0,12—0,36 ммоль/л; 2—6 мг/дл
(20—60 мг/л)
Мочевина 112,5—6,6 ммоль/л; 15—40 мг/дл
(150—400 мг/л)
у-Глутамилтрансфераза п< 20 ед/л
Гормоны (ориентировочные► Необходимо консультироваться с
данные)лабораториями
Кортизол п9ам 200—700 нмоль/л
полночь < 140 нмоль/л (средняя) Дегидроэпиандросторон-сульфат п5—11 дней 0,8—2,8 мкмоль/л
5—11 лет 0,1—3,6 мкмоль/л 17а-гидроксипрогестерон': 5—11 дней 1,6—7,5 нмоль/л (колеба
389
ния)
4—15 лет 0,4—4,2 нмоль/л Т п60—135 нмоль/л (ио не для новорож-
4денных)
ТТГ П <5 мЕД/л (выше в 1—4-й день)
Щелочная фосфатаза, ед/л: 0—’/, года 150—600; ’/,—2 года
250—1000; 2 года – 5 лет 250—850; 6—7 лет 250—1000; 8—9 лет 250—750 10—11 лет 259—950 (Д), < 730 (М) 12—13 лет 200—750 (Д), < 785 (М) 14—15 лет 170—460 (Д), 170—970 (М) 16—18 лет 75—270 (Д), 125—720 (М) старше 18 лет 60—250 (Д), 50—200 (М).
Обозначения: М – мальчик, ЭДТА – этилендиаминтетрауксусная кислота; Н – натощак; Д – девочки; П – плазма крови; С – сыворотка
крови.
Таблица 11 ./"ематологические показатели у детейПоказатели • 10 9/л (средняя величина указана в скобках)
Дни
НЬ, г/дл
Объем
эритроцита,
мкм 3
Содержание гемоглобина в эритроцитах, %
Ретикуло-циты, %
Лейко
циты
Нейтро-
филы
Эозино-
филы
Лимфо
циты
Моно
циты
1
19,0±2
119 ±9
31,6±2
3,2±1
9—30
6—26 (11)
оо
o'
сі
О
о'
2—11
0,4—3,1
2
18,6±2
114±7
32,6±2
1,8± 1
9—40
3
17,6+1
114±9
30,9+2
1,2±0,2
Недели
1—2
17,3±2
112±19
32,1 ±3
0,5±0,03
5—21
1,5—10 (5)
оо
о
2—17
0,3—2,7
2—3
15,6±3
111 ±8
33,9±2
0,8+0,6
6—15
1-9,5 (4)
0,7-0,
1
2—17
0,2—2,4
4—5
12,7+2
101 ±8
34,9±2
0,9±0,8
6—15
(4)
(6)
6-7
12,0±2
105±12
33,8±2
1,2±0,7
6—15
(4)
(6)
8-9
10,7±1
93±12
34,1+2
1,8±1
6—15
(4)
(6)
Месяцы (дал
i
ее представлены средние показатели уровня гемоглобина/нижняя граница нормы)
3
11,5±9
88/80
6—15
(3)
(6)
6
11,5/9
77/70
6—15
(3)
(6)
12
11,5/9
78/72
6—15
(3)
(5)
Годы
2
11,5/9
78/74
–
6—15
(3)
(5)
4
12,2/10
80/75
6—15
(4)
(4)
6
13/10,4
82/75
5—15
(4,2)
(3,8)
12
13,8/11
83/76
4—13
(4,9)
(3,1)
14 (М)
14,2/12
84/77
4—13
(5)
(3)
14 (Д)
14/11,5
1,3—3,5
ОД—0,8
16 (М)
14,8/12
85/78
30—36
0,8—2
4—13
2—7,5 (5)
0,04-0,4
16 (Д)
14/11,5
18 (М)
15/13
Примечание. Число б азофилов колеблется в пределах 0—0,1 • 10 9/л; витамина В ]2 С– > 150 нг/л; содержание в эритроцитах фолата ЭДТАсоставляет 100—640 иг/мл.
Гематологические показатели (средняя ±1 s.d.)
Нормальные показатели гематокрита для детей разного возраста: 1 день —0,55—0,65; 4 дня 0,5 0,58; 2 нед – 0,5—0,55, 6 мес – 0,33—0,38; 1 год —5 лег —0,36—0,4; 5—10 лет – 0,37—0,42; 10—15 лет – 0,38—0,42.
Число тромбоцитов в периферической крови колеблется в пределах 150—400 • 10 9/л и не зависит от возраста.
С – сыворотка крови; ЭДТА – этилендиаминтетрауксусная кислота; Д – девочки; М – мальчики.
Время прорезывания зубов (рис. 13)
Молочные
Молочные
(непостоянные)
Месяцы
(непостоянные)
Месяцы
зубы
зубы
Нижние центральные
5—9
Нижние латеральные
12—15
резцы
резцы
Верхние центральные
8—12
1-е моляры
10—16
резцы
Клыки
16—20
Верхние латеральные
10—12
2-е моляры
20—30
резцы
К возрасту I года у ребенка должно прорезаться 6 зубов; к I Ч 2 годам – 12 зубов; к 2 годам – 16 зубов и к 2 Ч г годам – 20 зубов.
Девочки
Рис. 13. Возраст (в годах) прорезывания постоянных зубов (из D. Sinclair, 1985, Human Growth ofler Birth, OUP).
Таблицы и карты роста ребенка (рис. 14,15,16)
Центильные таблицы массы тела и роста (табл. 12)
Таблица 12. Зависимость массы тела, роста и окружности черепа ребенка от его возраста
Возраст
Масса тела, кг
Рост, см
Окружность черепа, см
Центиль
3
50
97
3
50
97
3
50
97
Мальчики
При родах
в срок
2,5
3,5
4,4
–
50
–
30
35
38
3 мес
4,4
5,7
7,2
55
60
65
38
41
43
6 »
6,2
7,8
9,8
62
66
71
41
44
46
9 »
7,6
9,3
11,6
66
71
76
43
46
47
12 »
8,4
10,3
12,8
70
75
80
44
47
49
18 »
9,4
П,7
14,2
75
81
87
46
49
51
2 года
10,2
12,7
15,7
80
87
93
47
50
52
3 »
11,6
14,7
17,8
86
95
102
48
50
53
4 »
13
15
21
94
101
110
5 лет
14
19
23
100
108
117
49
51
54
6 »
16
21
27
105
114
124
7 »
17
23
30
110
120
130
8 »
19
25
34
115
126
137
50
52
55
9 »
21
28
39
120
132
143
10 »
23
30
44
125
137
148
11 »
25
34
50
129
142
154
12 »
27
38
58
133
147
160
51
54
56
13 »
30
43
64
138
153
168
14 »
33
49
71
144
160
176
53
56
58
15 »
39
55
76
152
167
182
16 »
46
60
79
158
172
185
17 »
49
62
80
162
174
187
18 »
50
64
82
162
175
187
Девочки
При родах
в срок
2,5
3,4
4,4
–
50
–
30
35
39
3 мес
4,2
5,2
7,0
55
58
62
37
40
43
6 »
5,9
7,3
9,4
61
65
69
40
43
45
9 »
7,0
8,7
10,9
65
70
74
42
44
47
12 »
7,6
9,6
12,0
69
74
78
43
46
48
18 »
8,8
10,9
13,6
75
80
85
45
47
50
2 года
9,6
12,0
14,9
79
85
91
46
48
51
3 »
11,2
14,1
17,4
86
93
100
47
49
52
4 »
13
16
20
92
100
109
5 лет
15
18
23
98
107
116
48
50
53
6 »
16
20
27
104
114
123
7 »
18
23
30
109
120
130
8 »
19
25
35
114
125
136
50
52
54
9 »
21
28
40
120
130
142
Рис. 14. Центильные графики роста ребенка (After J. Tanner., Arch. Dis. Childh., 41, 613—635).
Таблицы и карты роста ребенка
Продолжение таблицы
Возраст
Масса тела, кг
Рост, см
Окружность черепа, см
Центиль
3
50
97
3
50
97
3
50
97
10 лет
23
31
48
125
136
148
11 »
25
35
56
130
143
155
12 »
28
40
64
135
149
164
51
53
56
13 »
32
46
70
142
156
168
14 »
37
51
73
148
160
172
52
54
57
15 »
42
54
74
150
162
173
16 »
45
56
75
115
162
174
18 »
46
57
75
—
–
—
Примечание. «Окружность головы» означает максимальную окружность головы, а не величину, определенную по каким-либо специфическим точкам.
► Всех детей целесообразно проверять по графикам роста. Цифры в конце каждой кривой соответствуют центилям. Если данный ребенок «растет по третьей центи ли», это означает, что только у 3 % детей здоровой популяции скорость роста такая же незначительная или даже более низкая, чем у этого ребенка. Но не все популяции одинаковые. Так, например, можно сказать, что при одинаковом показателе на графике ребенок очень мал, если идет речь о хорошо упитанном ребенке европеоидной расы, но это не может относиться к ребенку из Китая или Бангладеш. Серийные измерения роста хорошо коррелируют друг с другом при нанесении данных измерений на простые графики, т.е. показатели детей имеют тенденцию оставаться в пределах одного и того же центиля. Однако измерения, касающиеся скорости роста, в меньшей степени коррелируют друг с другом, почему легче бывает высказаться только в отношении патологии, что основывается на однократном «измерении». Немедленно следует что-то предпринять, если показатели ребенка оказываются ниже 3-го центиля на графике скорости роста, даже если это основано на однократном графическом исследовании [2].
►
Рис. 15. Профильные стандарты в отношении массы тела и роста получены для каждой возрастной группы (девочки и мальчики из Англии).
Центральная линия представляет средний, или 50-й центиль. Две пунктирные линии (одна выше, другая ниже центральной) соответственно являются 75-м и 25-м центилями, т.е. 25 %показателей размещаются ниже нижней и 25 %– выше верхней пунктирной линии. Другие центильные линии анализируют подобным же образом (из D. Sinclair, 1985, Human Growth after Birth, OUP, Modificol from J. M. Tanner).
Возраст годы
Масса тела, кг Масса тела, кг
Возраст, годы
90
50
10
97 -
90
75—
50
25-'
3~
10
Педиатрия
Оксфордский справочник для клиницистов
Система Dubowitz (оценка гестационного возраста новорожденного; рис. 17, 18) (табл. 13)
Рис. 18. Оценка гестационного возраста новорожденного по системе Dubowitz. График для определения гестационного возраста новорожденного по общему показателю (с любезного разрешения Journal of Paediatrics).
і
Рис. 17. Оценка гестационного возраста новорожденного по системе Dubowitz. Неврологические критерии (с любезного разрешения Journal of Paediatrics).
і
Таблица ІЗ. Оценка гестационного возраста новорожденного по системе Dubowitz.
Физикальные критерии
Определение площади поверхности тела у ребенка (рис. 19)
Рис. 19. Номограмма для расчета поверхности тела у детей.
1. J. Tanner, 1976, Arch. Dis. Childh., 41, 454; С. Westrop, 1956, J. Neurol. Neurosurg. Psychiat, 19, 52; H. Vatman, 1979, Accident and Emergency Paediatrics, Blackwell.
Педиатрия
Оксфордский справочник для клиницистов
Дозирование адреналина (табл. 14)
408
Таблица 14. Дозирование адреналина при внутримышечных инъекциях в случае анафилаксии
Примечание. Может понадобиться вводить указанные дозы каждые 10 мин, пока состояние больного не улучшится. Дополнительные мероприятия: внутривенное введение жидкости (например, 0,9 % раствор поваренной соли из расчета 20 мл/кг в час – с. 328), 0 2(± IPPV), хлорфенирамин (Chlorpheniramine), тербуталин, эуфиллин (дозу см. с. 358).
Артериальное давление у детей (табл. 15)
Таблица 15. Артериальное давление у детей
Возраст,
годы
Существенная гипертензия 7
Тяжелая гипертензия
систолическое давление,
мм
рт.ст.
диастолическое давление,
мм
рт.ст.
систолическое давление,
мм
рт.ст.
диастолическое давление,
мм
рт.ст.
0
> 96 2
> 106 2
< 2
> 112
> 74 К4
> 118
>
82 К4
3—5
> 116
> 76 К4
> 124
> 84 К4
6—9
> 122
> 78 К4
> 130
> 86 К4
10—12
> 126
> 82 К4
> 134
> 90 К4
13—15
> 136
> 86 К5
>
144
>
92 К5
16—18
>
142
>
92 К5
>
150
>
98 К5
1Т.е. более 95-го центиля.
2Для измерения артериального давления может понадобиться допплеровская установка, поскольку зачастую удается зарегистрировать только систолическое давление.
Примечание. Для диагностики артериальной гипертензии бывает необходимо трижды произвести измерение артериального давления (при этом используется плотно прилегающая манжетка, ширина которой больше или равна 75% длины верхней конечности). Так как пятый тон Короткова часто бывает не слышен у детей, то о высоте диастолического давления судят по появлению четвертого тона Короткова (К4), и лишь у подростков уже выявляется пятый тон Короткова (К5).
Общие причины гипертензии. Новорожденные дети:стеноз почечной артерии или ее тромбоз, врожденная аномалия развития почки, коарктация аорты, бронхопульмональная дисплазия.
Дети в возрасте до 1 года: паренхиматозное заболевание почек, коарктация аорты, стеноз почечной артерии.
Дети в возрасте 6 —10 лет: стеноз почечной артерии, паренхиматозное поражение почек, первичная гипертензия.
Подростки: первичная гипертензия, паренхиматозные заболевания почек.
Оценка клинического состояния больного.Прежде всего следует расспросить родителей о возможной наследственной природе гипертензии (например, феохромоцитома), нет ли симптомов со стороны мочеполовой системы. При пальпации живота обратите внимание, не прощупывается ли опухолевая масса (массы), исключите эндокринную патологию, коарктацию аорты и синдром Тернера (с. 938).
Обследование пациента. Моча– необходимо провести микроскопические исследования, определить клиренс креатинина н содержание катехоламинов в моче.
Кровь – следует определить лейкоцитарную формулу, содержание в сыворотке крови мочевины и электролитов, липидов в зависимость от данных осмотра больного.
Другие методы обследования – эхокардиография, УЗИ почек, внутривенная урография, изотопное сканирование почек.
Лекарственная терапия. Показаниями служат тяжелая гипертензия (как определено выше) и органные повреждения. Ниже предлагается примерная последовательность лекарственной терапии; переходите от пункта к пункту, используя комбинации лекарственных средств по мере надобности в том случае, если артериальное давление остается повышенным, если предыдущий лекарственный препарат употреблялся в адекватных дозах и если между больным и врачом установлено согласие. Заручитесь советом эксперта.
1. Диуретики: например, оксодолин (Chlorthalidone) в дозе 0,5– 2 мг/кг в день внутрь.
2. $-Адреноблокаторы: например, атенолол 1—2 мг/кг в день внутрь.
3. Вазодилататоры: например, гидралазин (апрессин) 200 мкг/кг каждые 6 ч внутрь.
4. Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента): например, каптоприл – 0,5 мг/кг каждые 8 ч внутрь, если ребенок старше 6 мес [I]. Не употребляйте при стенозе почечной артерии!
Неотложные состояния, связанные с гипертензией (например, обусловленные гломерулонефритом, гемолитико-уремическим синдромом или травмой головы). В таких случаях необходимо ввести нитропруссид натрия из расчета 1—8 мкг/мин (внутривенно инфузи-онно с помощью помпы, чтобы обеспечить точный контроль за скоростью вливания). Следить за показателями артериального давления нужно постоянно, повышая дозу препарата медленно до необходимого уровня. Противопоказания – выраженная печеночная недостаточность. Прекращать вливание следует медленно, более чем за 10—30 мин, чтобы предотвратить рикошетную гипертензию. При Продолжительности такого лечения более одного дня необходимо контролировать содержание в крови и в плазме крови цианида, уровень которого должен составлять менее 38 мкмоль/л и менее 3 мкмоль/л соответственно.
Молочные смеси для вскармливания недоношенных детей [1]
Если молоко матери по каким-либо причинам недоступно для ребенка или если увеличение массы тела ребенка на женском молоке недостаточное (с. 230), то необходимо переходить на вскармливание искусственными молочными смесями, отвечающими соответствующей химической формуле.
Вода.Это наиболее важный компонент питания. Вода составляет 50—70 % увеличения массы тела (около 15 г в день) у недоношенных младенцев.
Не воспринимаемые организмом потери воды становятся все меньше и меньше по мере увеличения массы тела, гестационного и послеродового возраста. Они возрастают также при повышении температуры (как окружающей среды, так и тела ребенка) и при низкой влажности. В одиостеиочиом термонейтральном инкубаторе с влажностью 50—80 % не воспринимаемая организмом потеря воды (НОПВ) составляет около 30—60 мл/кг в день. У младенцев, находящихся на фототерапии под излучающим обогревателем, она может увеличиваться вдвое. Потеря воды с калом составляет 5—Ю мл/кг в день (за исключением периода, когда у ребенка понос). С мочой теряется около 90 мл/кг в день, и это не является стрессом для почек.
Потребление 180 мл/кг в день (с колебаниями от 150 до 200 мл) женского молока или искусственной молочной смеси вполне соответствует потребностям в воде младенцев даже с очень низкой массой при рождении (менее 1500 г). Младенцам с сердечной недостаточностью потребление воды необходимо ограничивать (например, до 130 ми/кг в день).
Калорийность.В норме для младенцев с низкой массой тела при рождении необходимо обеспечить поступление в организм 130 ккал/кг в день (с колебаниями от I Ю до 165 ккал), что гарантируют искусственные молочные смеси, энергетическая ценность которых соответствует таковой женского молока (650—700 ккал/л); в день ребенку необходимо 180—200 мл/кг такой смеси. Не следует использовать молочные смеси с энергетической ценностью более 850 ккал/л, поскольку это может привести к возникновению лактобезоаров и дисбалансу в системе мочевины и электролитов.
Белки.В искусственных молочных смесях белка должно содержаться от 2,25 г/100 ккал (2,9 г/кг в день при питании из расчета 130 ккал/кг) до 3,1 г/100 ккал (4 г/кг в день). Содержание лизина в белке должно быть максимально высоким. Точные ориентиры в отношении содержания таурина и соотношения молочной сыворотки и казеина не могут быть даны. В настоящее время для искусственного вскармливания детей, родившихся с недостающей массой тела, рекомендуются молочные смеси с преобладанием молочной сыворотки. Признаками белковой недостаточности являются низкое содержание в плазме мочевины и преальбумииа.
Жиры.Содержание жиров должно колебаться от 4,7 до 9 г/кг (при жировой калорийности 3,6—7 г/100 ккал). Ненасыщенные жирные
кислоты с длиииой цепью (содержащей более 12 атомов углерода) абсорбируются лучше, чем насыщеииые жириые кислоты. Необходимо, чтобы более 4,5 % от общей калорийности смеси приходилось на эссеициальиые жириые кислоты, иапример иа лииолевую (500 мг/ 100 ккал). К сожалению, рекомендаций в отношении содержания холестерина, кариитииа или холииа пока нет.
Углеводы.Рекомендуемое их количество колеблется от 7 до
14 г/100 ккал с содержанием лактозы 3,2—12 г/100 ккал. Лактоза не является эссеициальиым продуктом, ее заменителями могут быть глюкоза (одиако вследствие ее высокой осмоляриости может возникать поиос) или сахароза (± гидролизаты крахмала).
Витамины.Суточное содержание витаминов должно быть следующим: витамии А – 300 мкг (1 мкг = 3,33 ЕД); витамин D – 20 мкг (1 мкг холекальциферола = 40 ЕД витамина Dj); витамин Е – 5 мг; витамии К —3 мкг; витамии В, —50 мкг; витамин В 2—200 мкг; витамии В б– 100 мкг; витамии С – 20 мг; фолиевая кислота – 60 мкг. Ниации, биотин и паитотеиовую кислоту добавлять не следует. Указанные выше добавки не будут токсичными, даже если в молочиой смеси перечисленные витамины содержатся в количествах, близких к верхним лимитам нормы. Когда масса тела ребенка достигнет 2 кг, содержание витаминов в молоке должно быть пересмотрено.
Элементы.Na +– 6,5—15 ммоль/л, К +– 15—25,5 ммоль/л, Са 2+– 1,75—3,5 ммоль/100 ккал; Р0 4'– 1,6—2,9 ммоль/100 ккал (соотио-шеиие ионов Са 2+и Р0 4должно составлять 1,4—2:1); магний —
0,25—0,5 ммоль/100 ккал; железо: при грудном вскармливании —
2—2,5 мг/кг в деиь (это рекомендуемое общее количество), при искусственном вскармливании может понадобиться добавка для достижения необходимого содержания железа в молочиой смеси; йод —
10—^45 мкг/100 ккал; марганец – 2,1 мкмоль/100 ккал. ► 1 кал = 4,18Дж.
Как разговаривать с родителями о фатальном заболевании их ребенка
Угрожающая смерть всегда представляет тягостную тему для разговора, особенно когда речь идет о возможной смерти ребенка. И хотя смерть в детском возрасте в настоящее время является довольно редким событием, по крайней мере в Великобритании, тем не менее найдется мало матерей, которые бы не думали о возможной смерти их ребенка, может быть, даже с момента первого шевеления плода. Важно все это оценить и прочувствовать, потому что готовность матери и отца ребенка к его смерти – это важнейший ключевой фактор, определяющий психологический подход к беседе с родителями в подобной ситуации, т.е. когда надо им сообщить о фатальном заболевании их ребенка. Это должно происходить не внезапно, а путем нескольких осторожных шагов, подготавливающих их к этому стрессу; в их сознании это тяжелое событие должно «развертываться» постепенно. Данный процесс может быть отмечен неконтролируемыми эмоциональными взрывами, плачем, гиевом, упреками. Эти реакции должны быть соответствующим образом встречены по мере того, как они возникают, и врач, беседующий с родителями в такой ситуации, должеи стремиться свести к минимуму подобные негативные эмоциональные волны. Это великое испытание для врача, ибо задача его трудна и неопределенна: в подобной ситуации важно каким-либо образом уменьшить беззащитность врача различными профессиональными талисманами: белым халатом, медицинской терминологией, иаучной объективностью, кратким и уклончивым прогнозированием и попыткой возвышенного снисхождения. Конечно, все это дается только практикой. Мы, врачи, все пожалуй, временами чувствуем себя «голыми» перед пациентами: нам порой нечего предложить и иечем защитить себя от, может быть, даже наглой реальности. Конечно, можно критиковать все сказанное выше, назвав неконкретной банальностью. Однако «щупальца» клинической науки проникают теперь и в эту наиболее трудную и чувствительную область объективных знаний.
В подобной ситуации тщательно структурированная и проверенная беседа врача с родителями может проходить по перечисленным ниже ориентирам.
• Попросите присутствовать при беседе обоих родителей и ту медсестру, которой они доверяют.
• Попросите не перебивать вас во время беседы, для которой отведите достаточно много времени.
• Членов семьи называйте по имеиам.
• Смотрите прямо в глаза собеседникам – это способствует доверительности.
• Назовите заболевание, о котором идет речь, даже напишите его название.
• Дайте адрес и телефоны группы, объединяющей родителей детей, страдающих этим заболеванием. Там родители смогут получить дальнейшую поддержку. Эту информацию можно получить, позвонив в Центральную дирекцию по групповому объединению пациентов (в Великобритании этот телефон: 071-240-0671).
• Особое внимание родителей обратите на те учреждения, где они смогут получить поддержку в течение всего заболевания их ребенка.
• Теперь уясиите для себя, чтородители теперьзнают о заболевании их ребеика. Что для них осталось не очень ясным? – Уточните это, при необходимости повторите.
• Старайтесь ответить на любой вопрос. Помните, что собеседникам трудно усвоить всю информацию сразу, поэтому организуйте в ближайшем будущем повторную встречу.
• Объясните родителям, что вы тотчас же свяжитесь с общепракти-кующим врачом их участка и полностью доведете до его сведения содержание вашей беседы с ними (родителями). (Родители обычно склонны искать и его поддержки и совета – уверьте их, что он будет полностью информирован в ближайшее время.)
Теперь речь пойдет о самих детях. Специальные исследования показали, что больные дети предчувствуют угрозу смерти от своего заболевания в большей степени, чем взрослые. Так что не думайте, что ребенок, находящийся под вашим наблюдением, ие может понять всей серьезности своего положения. Но подождите, пока это понимание не выразит себя самыми различными путями. Мы знаем, что дети часто себя ведут таким образом, как того от них ожидают взрослые. Так что нередко умирающий ребенок будет играть в игрушки, пока родители находятся около него, а затем, когда оии отлучатся, вступаете откровенный разговор со своими сверстниками. Ребеиок просто зиает, что разговор со взрослыми о возможной его смерти заставляет их плакать, поэтому он (она) избегает разговаривать с отцом и матерью на эту тему.
Внутрикостное переливание крови
Незамедлительный васкулярный доступ бывает необходим в педиатрии при следующих обстоятельствах: при остановке сердечной деятельности и дыхания, при тяжелых ожогах, при затянувшемся status epilepticus, при гиповолемическом и септическом шоке.
Во многих случаях быстрый внутривенный доступ затруднен, а внут-рикостная инфузия оказывается относительно безопасной, легко выполнимой. Она дает эффективный доступ к сосудистому руслу, поэтому и рекомендуется при неотложных состояниях, угрожающих жизни маленьких детей, у которых другие доступы к сосудистому руслу трудновыполнимы.
Противопоказания – остеопороз, незавершенный остеогенез, инфекционный процесс или перелом кости на стороне предполагаемого вмешательства.
Что необходимо иметь для выполнения этой процедуры? На передвижном столике должны быть перевязочный материал, «Бетадин®» («Betadine®»), иглы, шприц емкостью 10 мл, лидокаин – 5 мл 1 % раствора, скальпель, игла для внутрикостного введения, педиатрическая система для инфузии, 10 мл физиологического раствора, липкий пластырь.
Выбор места введения иглы. Оптимальным местом является проксимальный отдел большеберцовой кости. Введение иглы можно осуществлять также в дистальном отделе большеберцовой или бедренной кости. Выберите точку по средней линии на плоской переднемедиальной поверхности большеберцовой кости, расположенную на ширину двух пальцев ниже бугристости этой кости. Нога больного должна быть зафиксирована, а в подколенную ямку нужно положить фиксирующую опору.
