Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 25 (всего у книги 56 страниц)

Как избежать зависимости пациента от врача в психиатрии.

Прежде всего для этого следует планировать и четко определять для каждого больного специфичные и далеко не максимальные цели лечения. Пациент, которому с самого начала лечения ясно, что врач-психиатр не сможет обеспечить его ни новой работой, ни новой женой и семьей, обладает, естественно, вполне реалистическими надеждами на результаты лечения. Планирование выписки из стационара с самого начала лечения – это другой важный шаг в предупреждении «докторзависимости». Окончание лечения общепрак-тикующему врачу, естественно, легче планировать для поликлинических больных, однако сама концепция выписки пациента затруднена не всегда реальными обязанностями по отношению к больному, который «имеет право» вернуться в стационар уже на следующий день после выписки и потребовать, чтобы его снова начали лечить. Так что врач должен иметь в своем распоряжении более тонкие методы, чтобы убедить больного в целесообразности выписки из стационара. Ну, например, врач к этому времени может знать, что госпитализация больного в данный момент будет совершенно неэффективной и недопущение ее поможет прервать цикл зависимости больного от врача (больной приходит со своими проблемами – доктор предлагает методы их разрешения – больной саботирует эти методы – врач предлагает новые методы разрешения проблем и т.д.). Другой метод борьбы с проблемой «докторзависимости» – это надоесть больному повторением одних и тех же методов лечения, что заставляет его опереться на самого себя и покинуть врача, как бы говоря этим: «С меня хватит!»

Как избежать зависимости психиатрических больных от повторных госпитализаций

• Ответственные групповые объединения врачей-психиатров.

• Объединения медицинских сестер, работающих с психиатрическими больными по вызовам на дому.

• «Команды» врачей-психиатров, работающих в неотложной психиатрической помощи, оказывающих помощь в критических ситуациях.

• Патронаж больных на дому в период «уик-эндов» и в часы, когда не работают социальные службы.

• Телефонные линии психиатрической помощи.

• Группы взаимопомощи.

• Гостиницы и общежития для психиатрических больных.

• Центры занятости, обеспечивающие психиатрических больных работой (на добровольных или законодательных основаниях).

• Организация городских кварталов, где бы могли жить психиатрические больные под некоторым наблюдением и где они не были бы совсем одинокими, отгороженными от общества.

Как справляться с угрозами самоубийства

Суицидальное поведение – это очень серьезная и опасная проблема. Так, молодой человек говорит своей девушке: «После вчерашней ночи, я думаю, нам лучше расстаться, мы будем просто хорошими друзьями».

Девушка думает: «О, неужели ты собираешься со мной поступить так жестоко?», – но говорит молодому человеку: «Так что, ты не собираешься жениться на мне после всего, что было между нами?» Молодой человек: «Ну нет, конечно, может быть, когда-нибудь». Девушка: «Ты не любишь меня! Я всегда знала, что ты любил Аманду больше меня». Девушка после этого уходит в ванную комнату, где проглатывает несколько пригоршней таблеток транквилизаторов, которые хранились у ее матери. На следующий день молодой человек уже в больнице: «Прости меня. Я никогда не думал, что ты так сильно любишь меня!» Но думает он так: «Никто никогда не думал обо мне так много! Только представить себе, что она пошла на смерть из-за того, что я не хотел жениться на ней. Как же я виноват! Я не должен был доводить ее до этого!» После всего происшедшего он предлагает девушке выйти за него замуж. Такой его ход может быть осложнен суицидальными угрозами уже со стороны обманутой им Аманды. Таким образом, врач-психиатр будет совершенно запутан в подобную паутину суицидальных угроз, и ему может ошибочно показаться правильным госпитализировать тех лиц, которые угрожают самоубийством (иногда и принудительно, если необходимо), так чтобы эти лица находились под наблюдением. Именно таким образом будет предотвращено самоубийство. Но в подобный ход рассуждения закрались по крайней мере три ошибки. Первая – это то, что с помощью госпитализации якобы можно предупредить самоубийство. Дело в том, что вовсе не существует так называемого постоянного надсмотра за человеком. Вторая – госпитализацией можно ничего не достигнуть, если пациент просто удаляется временно в стационар из круга тяжелых психологических условий, которые, напротив, он должен хорошо изучить, чтобы суметь противостоять им. Третья – следует четко различать суицидальный жест, который обычно направлен на изменение поведения другого лица, и суицидальные мысли, когда имеет место истинное желание умереть.

Оценка риска самоубийства (после попытки самоубийства)

С. 444. Врач-психиатр всегда должен уметь спросить себя, почему у данного пациента велик риск самоубийства, что можно предпринять, чтобы уменьшить этот риск и в какой момент такого больного целесообразно направить в стационар? (Не затем ли только, чтобы спокойнее себя чувствовать?) Целью госпитализации должно быть такое условие, которое не может быть выполнено вне стационара. Когда вы предполагаете госпитализировать больного, всегда спросите себя: «Почему будет безопаснее выписать больного из стационара через несколько недель, чем не госпитализировать его сейчас?».

Перед тем как совершить самоубийство, многие потенциальные самоубийцы посещают общепрактикующего врача, и, таким образом, их смерть может быть предотвращена. Важно спросить подозреваемого в суициде пациента напрямую о его возможных суицидальных намерениях. Чем более изощренными они являются, тем больше и риск. Обсуждая возможность суицида с подобным пациентом, не увеличивайте его (суицида) риск. В таких случаях врачу целесообразно задать больному следующие вопросы: «Когда-нибудь у Вас падало настроение так сильно, что вы думали о самоубийстве?», «Вы когда-нибудь уже предпринимали попытку самоубийства?», «Что остановило вас в процессе самоубийства и почему вы не причинили себе еще больший вред?», «Почему вы не предприняли новых попыток?», «У вас был конкретный и детализированный план самоубийства?», «Вы уже купили необходимые для самоубийства таблетки?». Если вы приходите к выводу, что планируемое самоубийство носит более манипулятивный, чем истинный характер, постарайтесь повлиять на больного в обратном направлении, обсуждая с ним в деталях сам процесс самоубийства и его последствия: «Когда вы собираетесь совершить самоубийство? Как вы это сделаете? Как вы думаете, кем будет обнаружен ваш труп? Какие похороны вам хотелось бы иметь: – Кремацию, захоронение, с цветами, без цветов? Как вы думаете, кто придет на похороны?».

Те, кто умирают (в результате самоубийства):

• часто это пожилые мужчины;

• одинокие, не работающие люди;

• лица, страдающие психическими нарушениями или заболеванием, сопровождающимся сильными болями;

• лица, злоупотребляющие алкоголем и лекарственными препаратами.

Те, кто не умирают при попытке самоубийства:

• обычно молодые люди, чаще женщины;

• лица, живущие с семьей или друзьями;

• лица, которые редко страдают названными выше заболеваниями (психическими или сопровождающимися сильными болями);

• злоупотребление алкоголем и лекарственными препаратами среди этих лиц отмечается также редко.

Примечание. Приведенное различие вовсе не означает, что лица, характеризующиеся особенностями, рассмотренными во втором случае, нуждаются в меньшей заботе и наблюдении, чем лица, характеризующиеся особенностями, о которых сказано выше.

► Ко всем лицам , высказывающим мысли о самоубийстве, требуется самое серьезное отношение , но, конечно, степень настороженности будет различной в зависимости от того, в какую группу попадает данный пациент.

Как избежать манипулирования со стороны больного

Время от времени всеми нами, врачами, больные манипулируют в той или иной степени, и вряд ли хорошо с нашей стороны вырабатывать в себе жесткость характера и несгибаемость в мышлении для того, чтобы пациенты никогда не смогли бы вводить нас в заблуждение и обманывать. Тем не менее склонность нашего пациента к махинациям (в отношении врача) часто работает против него и способствует обнаружению поведения, неспособного к адаптации.

Установление лимитов.Одним из путей предотвращения манипулирования вами больным является установление четких границ такого поведения, как только оно начинает себя проявлять [1]. Среди небольшой группы больных лечащий врач (терапевт) может распознать таких пациентов, потребности которых во врачебном времени, внимании, успокоении и защите с практической точки зрения нена-сыщаемы. Что бы врач ни давал такому больному, он снова и снова приходит и требует большего. Несмотря на все это (на весь этот вклад в него), таким больным не становится лучше. На следующем этапе терапевт может заметить, что если такому больному совсем не назначать никаких лекарственных препаратов, то ему не становится хуже (хотя при этом и могут иметь место громкие жалобы пациента на свое состояние). Такое понимание помогает установить некоторый лимит в отношении поведения больного и выделить то, что приемлемо и что неприемлемо для врача.

Ну представьте себе, например, больную, которая требует успокоительных препаратов; говорит, что если они не будут ей даны немедленно, то она не отвечает за себя; утверждает, что она и дня не проживет без седативных средств и что врач-терапевт будет нести ответственность, если с ней что-нибудь случится. В такой ситуации врач может ответить пациентке (разумеется, если врач пришел к решению, что лекарственные препараты вовсе не нужны ей, а отдаленная цель лечения в данном случае заключается в попытке научить больную отвечать за свои поступки): «Нет, лекарственных препаратов я вам больше не дам, с собой вы можете делать что хотите, а если что-нибудь и сделаете, то ответственность за это несете вы».

В подобном случае врач должен объяснить больной, что, требуя немедленного лечения седативными средствами, она узурпирует его право, так как именно врач должен определять, опираясь на свой опыт, прописывать ей лекарство или нет, и что такой узурпации своих прав он не допустит. Если все же имеется значительный риск нанесения больным вреда самому себе, то показана его госпитализация в стационар, где уже могут быть применены и дальнейшие ограничения «манипулирующего» врачом психического больного. При необходимости больной (больному) даже можно сказать: «Раз вы настаиваете, что сходите с ума, мы поместим Вас в отдельную комнату, для того чтобы защитить других пациентов». Другой метод избавить себя от слишком назойливых пациентов или членов их семьи может быть следующим. Ну, например, отец больного, кото-

рому поставлен диагноз «психоз», все время настаивает на повторных госпитализациях своего сына, но в то же время горячо отвергает, что его семья в некотором роде способствует обострениям заболевания у сына. В подобной ситуации врач вправе сказать: «Вполне понятно, что ваша жена не может справиться с сыном, когда он слышит “свои голоса”. И хотя мы знаем, что они вполне безвредны, но они непереносимы скорее для вашей жены, чем для сына. Так что если вы не справляетесь с такой ситуацией, позвоните в психиатрическую палату и присылайте вашего сына или вашу жену. Кто поступит в эту палату, не имеет значения». Подобная стратегия, которая может оказаться очень эффективной, конечно, должна быть тщательно спланирована, и согласована со всеми лицами, проявляющими заботу о данной семье.

Как распознать и лечить ваше собственное психическое заболевание

У врачей достаточно высока возможность самоубийства и подверженности алкоголизму, так что мы должны быть подготовлены к этому факту (и попытаться предупредить его), а также и к другим связанным с риском для здоровья случайностям (или закономерностям) профессиональной и личной жизни врача. Наше умеиие наблюдать за собой никогда не бывает столь хорошим, как умение наблюдать за другими. И если целитель сам оказывается раненым, то вполне понятно, что его способность помогать другим уменьшится. Наши собственные заболевания могут оказывать нам, врачам, неоценимые услуги в понимании наших пациентов и в том, что же заставляет их идти к врачу (или же, напротив, почему они отказываются от врачебной помощи), а также в понимании тех барьеров, которые мы (больные) можем воздвигнуть, чтобы не воспользоваться советом врача. Но сама мысль о болеющем враче остается каким-то парадоксом для обывателя, и, таким образом, мы можем задать вопрос: ► Может ли истинное духовное мастерство большого масштаба быть когда-нибудь побеждено кем-нибудь, кто числится среди его рабов [1]? Ведь наступит время, когда наше психическое состояние серьезно ослабит нашу способность работать, и мы должны быть в состоянии распознать это и предпринять соответствующие шаги. Ниже приводятся признаки, которые могут подсказать, что такой момент приближается.

• Врач употребляет алкоголь перед тем, как он идет на обход или на операцию.

• Врач начинает уменьшать любой контакт с больными и сводит его до предельного минимума.

• Врач не может сконцентрироваться на том деле, которое у него «в руках». При этом его мысли полностью заняты предстоящей в последующие дни работой.

• Раздражительность (что определяется несогласием более чем с одной медсестрой в течение суток).

• Неспособность взять отгул без ощущения виновности.

• Чувство чрезмерного стыда и гнева при новой встрече с сотрудниками, с которыми конфликтовал. Для того чтобы избежать дальнейших ошибок, по-видимому, всем нам, врачам, следует оставить медицину.

• Эмоциональное истощение (это состояние, когда врач знает, что в какой-либо ситуации он будет доволен или, напротив, рассердится на себя или на других, но в то же время, собирая все свои душевные силы, он все же ничего не может предпринять).

Проспективные исследования показали, что интравертированность (т.е. поглощенность самим собой), мазохизм и изоляция являются важными факторами риска для врачебной несостоятельности.

Первый шаг в распознавании подобного надвигающегося состояния – это признание данного факта. Следующим же шагом будет признание в этом лицу, которому вы доверяете. Затем дайте вашему мозгу время, чтобы он восстановился. Если предпринятые шаги не

принесли результатов, попытайтесь избавиться от отдельных симптомов. Например, если к вам все время возвращается мучительная мысль, что вы неправильно лечили своих больных, не торопясь, тщательно обдумайте это обстоятельство и постарайтесь найти положительные стороны в вашей врачебной деятельности. Это явится первым шагом, который вернет вам контроль над собой. Вы сами должны начать мыслить именно так и не допускать, чтобы мышление пошло бесконтрольно по пути, разрушающему вас. Затем направьте мышление по какому-либо нейтральному каналу, так как к этому времени серия дурных мыслей уже будет достаточно приглушена. После нескольких повторений подобного опыта мышление уже само по себе будет нейтральным. Если вдруг и придут инвали-дизирующие вас мысли, то цикл постыдных и неприятных для вас размышлений будет, однако, прерван.

Если все это не приносит вам облегчения, по-видимому, пришло время проконсультироваться у специалиста, ну, например, у вашего общепрактикующего врача. У нас имеется конфиденциальная группа взаимопомощи в случае наркомании или других подобных проблем. Это группа Британских врачей и дантистов, с которой можно связаться через Медицинский совет по алкоголизму (тел. 071-487-4445). Если, например, вы сами такой эксперт и к вам за советом пришел врач, то, ради Бога, не обманывайте себя какими-то невероятными трудностями и лечите вашего пациента-врача, как вы привыкли. Дело в том, что особый лечебный подход приводит и к особым ошибкам в лечении, и, таким образом, значительно лучше направлять врачей-пациентов по хорошо выверенным путям консультирования, обследования и лечения, чем пытаться проторять обманчиво краткие, особые и новые пути.

1. Thomas Mann, 1924, The Magic Mountain, pp. 132—133, Penguin.

Больной в немилости у окружающих

Одна из ролей врача-психиатра – стать прибежищем для психического больного, которого пересылают из одного стационара в другой. Такие пациенты (чаще женщины) обычно предъявляют своему доктору «подробный список» жалоб со стороны тех или иных органов, что приводит их к «инвалидности», и при этом другие врачи, как правило, не находят этому никакого физикального подтверждения (это так называемая соматизация); причем больная знает (почти с бредовой уверенностью), что «это что-то серьезное». В конце концов врач с некоторым раздражением направляет такую больную к психиатру и объявляет ей, что она практически здорова и просто страдает ипохондрией.

После этого врач-психиатр должен будет проделать большую работу, чтобы разорвать порочный круг: предъявление больным того или иного симптома и соответствующее лабораторно-инструментальное обследование с целью обнаружения того, что же все-таки не в порядке». В конечном итоге врач должен будет отказаться от предъявления больным все новых и новых симптомов в осознание, что больной находится в состоянии функционального нездоровья (дистресса) и ищет помощи в ответ на предъявляемые жалобы, причина которых, увы, пока не установлена. После установления нормальных взаимоотношений врача с больным они вместе составляют контракт [1], что врач обеспечит больному регулярные консультации и будет внимательно выслушивать рассказы пациента о том, как он себя чувствует, и попытается помочь ему при условии, что больная (больной) признает, что все ранее проведенные обследования ей (ему) не принесли никакой пользы и что она (он) больше не будет консультироваться с другими докторами, пока не пройдут определенное (четко установленное) время наблюдения и число встреч с данным врачом-психиатром.

Истерия.При решении вопроса об истерическом происхождении таких симптомов, как паралич, афония, слепота и др., рекомендуется ориентироваться на следующие шесть пунктов.

• Больной молод или нет? Будьте осторожны в установлении диагноза истерии впервые у лиц старше 40 лет.

• Не были ли симптомы спровоцированы тем или иным стрессовым состоянием? Расспросите об этом членов семьи больного.

• Нет ли для пациента в признании его больным какой-либо вторичной выгоды?

Может быть, он именно поэтому упорно настаивает на наличии у него тех или иных симптомов? Дело в том, что многие органические заболевания могут принести больному какие-либо социальные льготы, так что этот признак оказывается полезным при его отсутствии (что исключает истерию).

• Индифферентность к тому, в чем состоит нарушение, препятствующее нормальной жизнедеятельности (милая индифферентность – la belle indifference), имеет весьма ограниченное диагностическое значение.

• Была ли тщательно исключена физическая причина нездоровья?

• Есть ли в симптомах какой-либо смысл? Многие истерические конверсионные реакции исчезают сами по себе, однако если этого не происходит, то как можно раньше следует обратиться к психиатру, пока истерический феномен не станет привычкой. Встречается и эпидемическая истерия , в которую могут быть вовлечены целые общности людей, причем это может начаться с наиболее внушаемых лиц. При истерической реакции бегства (hysterical fugue) больной исчезает на несколько дней, совершая бесцельные поездки, о которых впоследствии забывает.

Прогноз . Катамнестическое наблюдение за больными в течение 7– 11 лет показало, что приблизительно 20 % (22 из 99) лиц, находившихся в неврологических стационарах с диагнозом истерия, оказались страдающими органическими заболеваниями [2]. Это вовсе не означает, что мы должны избегать диагноза истерия, но вопрос в том, почему невропатологи так плохо ее диагностируют.

Лечение . Иногда больному могут помочь какие-либо стрессовые жизненные ситуации – с. 500—508. Следует попытаться применить гипноз (или внутривенное введение амилобарбитала), что помогает подобным пациентам перенести ту или иную стрессовую ситуацию (эмоциональная разрядка – abreaction).

1С Deighton, 1985, Psychol. Med., 15, 515—520.

2 Е. Slater, 1965, J. Psychosomat. Res., 9, 9.

Депрессия

Спектр депрессии.Ежегодно до 40 % населения переживают депрессивное настроение, чувство неудовлетворенности и разочарование. Из них около 20 % переносят клинический депрессивный синдром, который проявляется упадком настроения, сопровождающимся расстройством сна, нарушениями аппетита, чувством безнадежности и пессимизма или мыслями о самоубийстве. «Большая депрессия» формально была определена с помощью следующих критериев [!].

• Потеря интереса к жизни, отсутствие удовольствия от всех ее проявлений, что сопровождается дисфорическим (все раздражает и причиняет досаду) настроением уныния и четырьмя следующими признаками (первые пять признаков – это «биологические» симптомы), отмечающимися почти ежедневно по крайней мере в течение 2 нед.

• Плохой аппетит и снижение массы тела (редко, напротив, бывает повышенный аппетит).

• Раннее пробуждение по утрам с колебаниями настроения в течение дня (хуже оно бывает по утрам).

• Психомоторная заторможенность (скудость спонтанных движений или заторможенный процесс мышления), но бывает и психомоторное возбуждение.

• Снижение либидо и иной личностной активности.

• Сниженная способность к концентрации мышления.

• Мысли о собственной ненужности, неадекватное чувство вины, склонность к самобичеванию.

• Постоянные мысли о смерти и самоубийстве или о попытках самоубийства.

Классификация.Различают реактивную и эндогенную депрессию. По течению депрессия бывает легкой, средней и тяжелой, может сопровождаться или не сопровождаться биологическими сдвигами в организме, галлюцинациями и бредом и, наконец, маниакальными эпизодами. Депрессия может быть биполярной и униполярной.

Лечебные мероприятия.Они исходят из названных выше особенностей депрессии: наличие биологических сдвигов в организме предполагает положительный эффект от антидепрессантов (с. 446). Если же имеются бред и галлюцинации, то необходимо физиотерапевтическое лечение, например электроконвульсивная терапия (с. 448) или же применение лекарственных препаратов (антипсихотические средства могут оказаться очень полезными в сочетании с антидепрессантами). Подобное лечение показано при депрессивной фазе биполярной депрессии, но необходимо подчеркнуть два момента: 1) будьте осторожны при проведении физиотерапевтического лечения: оно способно вызвать маниакальное состояние; 2) может оказаться необходимой профилактика препаратами лития (с. 462). Психологическое лечение (с. 500—508) является составной частью лечения при всех депрессивных состояниях и может оказаться единственно нужным для лечения больных с депрессией легкой и средней степени, протекающей без биологических или психотических сдвигов в организме.

Почему люди впадают в депрессивное состояние?• Генети ческийфактор: если однояйцевые близнецы воспитываются раздельно, то у них на 60 % чаще, чем у разнояйцевых близнецов в подобной же ситуации, возникает конкордантная депрессия.

• Биохимический фактор : во фронтальной (лобной) коре головного мозга, полученного от жертв самоубийства, находят избыточное количество рецепторов, стимулируемых 5-гидрокситриптамином (5-ГТ ₂).

• Эндокринологический фактор : примерно у 7 ₃лиц с депрессией тест дексаметазоновой супрессии продукции кортизола бывает патологическим.

• Биографический фактор : в возникновении депрессии несомненную роль играют неблагоприятные жизненные ситуации (например, потеря работы, развод).

• Психодинамические нарушения : по Фрейду депрессия отражает какую-то утрату (какого-то ценного «объекта», но не лица). При этом возникает противоречие в очень важных взаимоотношениях и враждебность как бы уходит внутрь человека. Другая гипотеза, подтвержденная в экспериментах на животных, может быть названа «обучением беспомощности»: если последствия поведения не влекут за собой «наказания», а оно возникает, по мнению больного, как бы случайно, то в ответ появляется беспомощность, которая, по мнению некоторых авторов, является самой примечательной чертой депрессии.

• Факторы, обусловленные психологической ранимостью больного : какое-либо органическое заболевание, боль, дефицит интимных отношений – все это может способствовать возникновению депрессии и ее существованию.

Показания для госпитализации.Цель госпитализации – отработать лекарственное лечение: в случае высокого риска суицида (с. 434); если больного нельзя оставлять без присмотра.

Самоубийство и попытка самоубийства

В последние 20 лет число самоотравлений среди девушек в возрасте 15—19 лет возросло на 250 %, а ежегодная частота этого явления в данной группе населения в некоторых регионах составляет более 1 %. Большинство самоотравлений обычно не заканчивается смертельным исходом. Характеристика тех категорий лиц, кто погибает в результате самоубийства, представлена на с. 434. Самоотравления составляют 4,7 % всех поступлений в больницы общего профиля лиц в возрасте 12—20 лет.

Причины попыток самоубийства.Чаще всего предшествующим событием бывает ссора с кем-либо очень близким (обычно у девушки с молодым человеком).

В последние десятилетия разрыв сексуальных взаимоотношений стал характерным для еще более раннего возраста, т.е. такого, когда партнеры еще не приобрели опыта в преодолении подобных ситуаций – стрессов. По мере современной редукции семейных связей серьезная поддержка, необходимая в такой момент влюбленным в семьях, очень недостаточна. Другим важным фактором может быть ослабление религиозного чувства. Имеет значение также и доступность в продаже лекарственных препаратов (особенно психотропных – эти препараты наиболее популярны для целей самоотравления). Также нередко играет роль желание подражать – если, например, попытку самоубийства предприняла та или иная знаменитость, Особенно это касается США и Японии, где осложненное самоубийство служит причиной смерти более 600 детей в год. Часто причиной самоубийства является отставание в учебе. Соотнесите это с вашим собственным скверным настроением после бесконечного преодоления сотен страниц толстых справочников, так, что, ради Бога, захлопните эти книжки и позвольте себе хорошо отдохнуть.

Выделяют шесть ступеней (стадий) в попытке помочь выжить в подобной ситуации:

• Оценка состояния пострадавшего.

• Налаживание контакта с пострадавшим и предложение ему помощи.

• Обсуждение с семьей пострадавшего, как могут быть преодолены возникшие перед ним проблемы.

• Разрешение самой проблемы: облегчите пострадавшему понимание того затруднительного положения, в которое он попал, и заставьте его вспомнить, как он (она) преодолевал(а) подобную ситуацию в прошлом. Целью такой беседы является помощь в разрешении личных и социальных проблем, а также возрождение в пострадавшем большей способности бороться с трудностями в будущем.

• Предупреждение: необходимо, чтобы психотерапевтическая помощь была доступной, в случае необходимости пациента следует госпитализировать в соответствующую клинику или круглосуточ-

1. American Psychiatric Association Diagnostic & Statistical Manual (DSM-III), 1980.

но обеспечить его возможностью связаться с телефонной службой («телефон доверия»).

• Последующее наблюдение: последующая связь либо с семьей в целом, либо только с пострадавшим.

Оценка состояния пострадавшего.Представьте себе, что вы в тире и перед вами цель, окруженная тремя кружками (кольцами). Внутреннее «кольцо» – это обстоятельства, приведшие к данной попытке самоотравления. Выясните следующее: что случилось непосредственно в этот день? Было ли все нормально с самого утра? Когда, собственно, возникли события и настроения, приведшие к мысли о неизбежности самоотравления? Выясняйте все до мельчайших подробностей. Что явилось последним побудительным стимулом (например, заметка в газете о самоубийстве)? Каковы были действия пострадавшего после того, как он совершил попытку самоотравления? Как он себе представлял развертывание событий после совершенной им попытки самоотравления? Среднее «кольцо» в круге «цели» – это определение фона, на котором развились эти печальные события, т.е. как вообще шли дела в предшествующие событию месяцы? Может быть, попытка самоотравления могла быть совершена практически в любое время в течение последних месяцев? Какие взаимоотношения (с окружающими пострадавшего людьми) представляются пострадавшему наиболее важными в течение этого времени? Наружное «кольцо» вокруг «цели» – это особенности семьи больного и анамнез пострадавшего (с. 428). После того как вы прошли все эти три «кольца», вы оказывайтесь непосредственно у точки «цели» – какие намерения скрываются за самой попыткой самоотравления, каковы чувства и намерения пострадавшего в данный момен'ґ? Может быть, сама эта попытка является выражением желания умереть (это мрачный симптом, который не должен быть игнорирован)? Или главным было желание оповестить кого-то о случившемся или желание как-то изменить непереносимые более обстоятельства жизни? Спросите пострадавшего: «Если бы вас сегодня же выписали из стационара, как бы вы справились с вашими трудностями?».

«Договор» с пострадавшим.• Врач-терапевт обещает выслушать пострадавшего и помочь ему, если последний согласен быть до конца откровенным и скажет врачу о любых суицидальных мыслях и планах, которые возникнут у него.

• Соглашение с больным о том, что обсуждаемые проблемы будут излагаться очень подробно и ясно.

• Устанавливается согласие с пострадавшим о характере взаимообмена информацией для достижения цели.

• Оговаривается вопрос о том, кто еще будет вовлечен в лечение пострадавшего (например, другие члены семьи, друзья, общепрак-тикующий врач, наблюдающий больного).

• Устанавливаются время и место встреч врача с пациентом.

• Оговариваются ответственность больного перед врачом и обещание работать с ним эффективно и выполнять любое «домашнее задание».

Трициклические антидепрессанты и родственные соединения

Возбужденным и одержимым страхами больным следует назначать седативные антидепрессанты, например, амитриптилин (50 мг каждые 8—24 ч внутрь). Начинать следует с дозы 25—50 мг на ночь; дотиепин (Dothiepin) (50 мг каждые 8—24 ч, внутрь, начиная с дозы 50—75 мг на ночь); доксепин (Doxepin) (75 мг каждые 8—12 ч внутрь, начиная с дозы 10—50 мг на ночь); миансерин (Mianserin) (30 мг каждые 8—24 ч внутрь, начиная с дозы 30 мг на ночь);

тримипрамин (Trimipramine) (25—50 мг каждые 8 ч внутрь, начиная с дозы 50 мг за 2 ч до сна).