Текст книги "Оксфордский справочник для клиницистов"

Автор книги: Дж. Кольер

Соавторы: Дж. Харвей,Дж. Лонгмор
сообщить о нарушении

Текущая страница: 5 (всего у книги 56 страниц)

презерватива, что позволит удалить излишки воздуха. Это предохраняет от разрыва презерватива в момент эякуляции.

• Колпачки выпускаются нескольких видов. Диафрагмы занимают пространство от лобковой кости до заднего свода влагалища. После введения диафрагмы женщина должна проверить, закрыта ли шейка матки. Шеечные колпачки надеваются на шейку матки (требует низведения шейки). Их следует надеть не менее чем за

2 ч до полового акта и не снимать в течение 6 ч после этого. В Великобритании рекомендуется использование их вместе со спермицидами. Некоторые женщины считают колпачки неэстетичными. Проблемы: инфекции мочевых путей, повышенная чувствительность к резине.

• Цервикальные губки просты в использовании, но неэффективны (9—25 % ошибок), что слишком высоко для регулярной половой жизни.

• Женский презерватив (Femshield®) проходит испытания.

• Спермициды не следует использовать без «барьера», поскольку их собственная контрацептивная активность невысока.

1. Information from the Family Planning Association 27—35, Mortimer Street, London, WIN 7 RJ.

Внутриматочные контрацептивные средства (ВМС)

ВМС (петли, спирали) изготовлены из гибкого пластика, размером около 3 см, сплетенные медной проволокой с пластиковой нитью на конце, например Novagard®. Они подавляют имплантацию и могут нарушать миграцию спермы. Смену ВМС производят один раз в

5 лет. Подобные средства заменили более ранние, большие по размерам и не имеющие меди «инертные» типы (например, Lippes loop®), бывшие причиной большого числа осложнений, но не требовавшие замены (некоторые до сих пор находят in situ).

ВМС чаще выбирают (6 %) женщины более старшего возраста, имеющие семью и стабильные отношения, для которых данная проблема не имеет решающего значения.

Проблемы, связанные с ВМС. 1.Могут отторгаться маткой нерожавшей женщины либо деформированной (например, в результате фиброза). 2.Чаще наблюдается внематочная беременность. 3.Присутствие ВМС связывают с тазовыми инфекциями и бесплодием в результате перенесенных инфекций, передаваемых половым путем либо занесенных при установке средства. 4.В их присутствии могут наблюдаться длительные, болезненные месячные. Противопоказания направлены на выявление группы риска среди женщин с подобными проблемами, а также иммуносупрессированных, страдающих болезнью Вильсона либо с пороками сердца (за исключением тех случаев, когда спираль вводится под прикрытием антибиотиков).

Установка.При умелой установке осложнения минимальные. Введение каждого средства требует определенной техники, поэтому перед установкой внимательно прочтите инструкцию и попрактикуйтесь.

ВМС может быть установлено в любое время (как посткоитальное контрацептивное средство) на весь период, пока женщина не беременна, но предпочтительным является ближайший после родов период [I]. Определите положение матки. Затем введите маточный зонд для оценки длины ее полости. Введите ВМС, располагая его в дне матки. Средство может стать причиной спастических болей. После введения спирали обрежьте нити, оставив концы длиной 3 см, видимые во влагалище.

Обучите больную проверять наличие нитей после каждых месячных.

► Установка ВМС может вызвать цервикальный шок. Необходимо иметь раствор атропина для внутривенных введений.

Последствия.Первые 3 мес – наиболее опасный период отторжения, и наличие спирали следует проверять после каждой менструации, затем через 6 мес. Нити обычно легче прощупать, чем увидеть.

Исчезновение нитей.ВМС может быть отторгнуто, поэтому посоветуйте пациентке использовать дополнительное контрацептивное средство для профилактики беременности. Проведите зондовое исследование матки. Если спираль на месте, Вы сможете низвести нити с помощью специального инструмента. Если Вы не можете найти нити, значит, они выпали. Если Вы не можете найти спираль, исследуйте матку с помощью ультразвука или рентгена. Спираль может перфорировать стенку матки, обычно сразу после установки, что сопровождается незначительной болью. В подобном случае спираль удаляют лапароскопически.

Инфекция.Лечение по поводу инфекционного заболевания может быть проведено без удаления ВМС, но если Вы его удалили, то повторную установку осуществляют не ранее чем через 6 мес. В мазках редко находят Actinomyces. Замените ВМС. При бессимптомном течении антибиотики не требуются [2].

Беременность.В 90 % случаев – внематочная. Риск невынашивания (возможно, сепсис) повышается, но ниже, если ВМС удалена до того, как нити проникнут в полость матки (поэтому, если можете, удалите спираль).

Удаление.Перед удалением необходимо начать применение иного контрацептивного средства (при желании), иначе в маточных трубах может оказаться оплодотворенная яйцеклетка. При наступлении менопаузы ВМС следует удалять через 6 мес после последней менструации [1].

1. Drug. Then Bui., 1990, 28, 5.

2. Drug. Ther. Bui., 1988, 26, 61.

Гормональная контрацепция («пилюли»)

Около 3 млн женщин в Великобритании принимают пилюли. Комбинированные пилюли (например, содержащие эстроген и прогестерон) принимают около 90 %, как правило, это женщины молодого возраста, 50 % из которых выбрали пилюли в качестве контрацептивного средства.

Комбинированные пилюли содержат эстроген [обычно этинилэст-радиол (Ethinyloestradiol)] плюс гестаген либо в стабильном соотношении, либо в соотношении, меняющемся в течение месяца (фазные). В настоящее время принята формула низкой дозы (< 30 мкг эстрогена). Комбинированные пилюли принимают ежедневно в течение 3 нед с перерывом в 1 нед. В период приема подавляется овуляция, в период отмены провоцируется кровотечение.

Анамнез.Почему больная хочет принимать пилюли? Знает ли она

о риске? (Следует ей объяснить.) Обсуждала ли она альтернативные методы контрацепции? Имеются ли у нее или у членов ее семьи противопоказания к применению ВМС, например тромбоз глубоких вен? Расспросите ее о том, курит ли она, употребляет ли алкоголь, пользуется ли контактными линзами (пилюли могут вызывать сухость слизистой оболочки). Есть ли у нее причины для беспокойства, например избыточная масса тела?

Пилюли и курение.Смертность в результате приема пилюль у женщин в возрасте 35 лет в 6 раз выше у курящих (смертность аналогична таковой при родах). Может ли женщина прекратить курение? Если нет, прием пилюль следует прекратить в возрасте 30 лет.

Абсолютные противопоказания.Любое заболевание, предрасполагающее к повышению риска венозной или артериальной патологии (т.е. нарушенное липидное соотношение и большинство сердечно-сосудистых заболеваний, за исключением варикозного расширения вен и гипертензии средней степени, не вызванной приемом пилюль); болезни печени, фокальные мигрени; заболевания, обостряющиеся в результате повышения содержания половых стероидов; недавно перенесенные болезни трофобласта; недиагностированные маточные кровотечения; выраженное ожирение; обездвиженность (прием пилюль следует прекратить за 4 нед до предполагаемой операции и возобновить спустя 2 нед).

Относительные противопоказания.Прием пилюль назначают с осторожностью лицам с наличием в наследственном анамнезе тромбоза глубоких вен, инфаркта миокарда, гипертензии и рака молочных желез, с тяжелыми мигренями, эпилепсией, серповидно-клеточ-ной анемией, диабетом, олигоменореей, заболеваниями, вызывающими диарею (например, болезнь Крона), заядлым курильщицам и, возможно, женщинам, у которых изменен цервикальный мазок.

Лекарственные средства, взаимодействующие с пилюлями.

Стимуляторы деятельности печени , например большинство проти-восудорожных средств, гризеофульвин и рифампицин, уменьшают эффект пилюль, снимая концентрацию циркулирующих в крови эс-

Гинекология

Оксфордский справочник для клиницистов

трогенов. Назначьте пилюли с содержанием эстрогена 50 мкг. Антибиотики уменьшают эффективность пилюль; во время приема антибиотиков, а также в течение 7 дней после их отмены рекомендуется использовать иные контрацептивы.

Преимущества пилюль.Очень эффективное контрацептивное средство; легче протекающие, менее болезненные месячные; снижение выраженности предменструального синдрома. При длительном применении пилюль снижается риск развития опухолей яичников (риск развития карциномы 40 %) и рака эндометрия (50 %); реже наблюдаются тазовые инфекции и эндометриоз.

Серьезные недостатки.Повышается риск заболеваний артерий и вен, например тромбоза глубоких вен, инфаркта миокарда. Риск смерти в результате приема пилюль резко возрастает у женщин в возрасте старше 40 лет: 1:2500 для некурящих, 1:500 для курящих. Четкой зависимости рака молочных желез от приема пилюль нет, но у лиц моложе 35 лет частота возрастает (с 0,2 до 0,3 %). Пилюли могут быть слабым предрасполагающим фактором для развития опухолей шейки матки.

1. С. Farquar , 1989, Br. J. Obstet. Gynaec., 96, 1153.

2. J. Hobbs, 1990, Br. J. Hosp. Med., 43, 200.

Гормональные контрацептивы: дополнительные детали

Назначение пилюль.Проверяйте кровяное давление (каждые 6 мес). Проверьте массу тела, состояние молочных желез и таза, возьмите цервикальный мазок (при необходимости). Побочные эффекты являются дозозависимыми (как и преимущества), поэтому основной задачей является подбор минимальной дозы пилюль, дающей адекватный контроль за циклом.

Пилюли, содержащие левоноргестрол (Levonorgestrol), например Microgynon®, являются «гестагендоминирующими»: они позволяют хорошо контролировать цикл, но вызывают побочный андрогенный эффект (акне, сухость влагалища); их не следует назначать пожилым женщинам или лицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Пилюли, содержащие норэтистерон, например Ovysmen®, являющиеся «эстрогендоминирующими», не имеют подобных побочных эффектов, но часто вызывают межцикловые кровотечения, тошноту и увеличение массы тела.

«Новые» гестагены, например дезогестрол (Desogestrol), селективные: они обеспечивают хороший контроль за циклом, обладают незначительным побочным действием и в меньшей степени нарушают липидный профиль. Они более предпочтительны у женщин старшего возраста или у лиц с риском сердечно-сосудистых заболеваний (но они более дорогостоящие).

Межцикловые кровотечения часто наблюдаются в первые 3 мес: при их сохранении необходимо повышать дозы пилюль, например применять Marvelon® вместо Mercilon®, либо пилюли с большим содержанием гестагенов; попробуйте назначить трехфазные препараты, например Trinordiol® (хороший контроль за циклом, но больше осложнений).

Начало приема пилюль.Начало приема в 1-й день цикла: контрацептивное действие наступает немедленно. Начало приема на 5-й день: примите дополнительные меры предосторожности на ближайшие 7 дней. Начало приема сразу после аборта либо через 1 мес после родов (при кормлении грудью используйте пилюли только с прогестероном, см. ниже).

Прекращение приема.Курящие женщины должны прекращать прием пилюль в 30 лет, некурящие могут продолжить прием до 40 лет. 66 % женщин менструируют в течение 6 нед, 98 % – в течение 6 мес, если после отмены пилюль наступила аменорея, она скорее всего была и ранее.

Пропущенный прием пилюли.Если пропущенное время 12 ч (либо при поносе), продолжайте прием, но на ближайшие 7 дней примите дополнительные меры – если на эти дни пришелся период без приема пилюль, начните без перерыва новую упаковку. Если в течение

3 ч после приема пилюли началась рвота, примите еще одну пилюлю.

Посткоитальная контрацепция.«Презерватив соскользнул». После однократного полового акта без контрацептивов существуют две возможности. Можно поставить ВМС в течение ближайших 5 дней. «Утренние пилюли после» содержат левоноргестрел в дозе 250 мкг и этинилэстрадиол в дозе 50 мкг (Schering РС4 либо используйте Ovran®). Принимают в течение 72 ч после полового акта. Примите 2 таблетки сразу и 2 таблетки спустя 12 ч (побочный эффект: рвота). Затем назначьте контрацептивы. Осмотр через 5 нед. Наступили ли месячные?

Пилюли только с прогестероном(ПОП, «МИНИ-ПИЛИ»). Низкое содержание гестагена снижает проницаемость цервикальной слизи для спермы. У некоторых женщин также подавляется овуляция, что повышает эффективность контрацепии, но вызывает внеочередные кровотечения (наиболее серьезный побочный эффект). Повышается риск внематочной беременности.

Препарат менее эффективен, чем комбинированные пилюли, за исключением женщин более старшего возраста, менее фертильных. Может использоваться всеми женщинами, имеющими медицинские противопоказания к приему комбинированных пилюль, а также матерями, кормящими грудью.

Принимать следует ежедневно в одно и то же время ± 3 ч, иначе в течение последующих 2 дней потребуются дополнительные предосторожности.

Депо-гестаген(«инъекция»). Метод прост, безопасен и очень эффективен, но недостаточно известен. Недостатки: не может быть отменен при выраженных побочных эффектах (внеочередные кровотечения, увеличение массы тела).

Депо-провера ® в дозе 150 мг 1 раз в 3 мес внутримышечно применяется в тех случаях, когда другие методы неприемлемы, или в качестве временной меры, например перед выполнением вазэктомии у партнера.

Стерилизация

Стерилизация приобретает растущую популярность. В 1986 г. в Великобритании были стерилизованы около 105 ООО женщин и 90 ООО мужчин. В настоящее время около 25 % женщин полагаются на стерилизацию в качестве метода контрацепции [1].

В идеале врачу следует увидеться с обоими партнерами и рассмотреть следующие вопросы.

• Альтернативные методы контрацепции. Известно ли партнерам о существовании колпачков, гормональных контрацептивов (ПОП)?

• Согласие. Имеется ли обоюдное согласие обоих партнеров? В соответствии с законом для стерилизации требуется согласие только одного (стерилизуемого) партнера, однако желательно обоюдное согласие обоих партнеров.

• Кого из партнеров стерилизовать? Не опасается ли женщина потерять свою женственность? Не опасается ли ее партнер стать бесплодным? Если на стерилизации настаивает женщина – хочет ли она именно гистерэктомию и получит ли она преимущества от такой операции?

• Необратимость. Обратные операции успешны только в 50 % случаев у обоих полов, а в случае хирургических манипуляций на маточных трубах в последующем увеличивается риск внематочной беременности, в связи с чем партнерам следует рассматривать стерилизацию в качестве необратимого шага. Наибольшее число стерилизаций, о которых впоследствии сожалеют, выполняется среди лиц молодого возраста, в момент стресса или же непосредственно после окончания беременности (роды или аборт). Следует выяснить у супругов: здоровы ли их дети, насколько стабилен данный брак?

• Если женщина желает быть стерилизованной при выполнении кесарева сечения, следует разъяснить ей, что это может быть выполнено только в случае, если ребенок окажется нормальным и здоровым.

• Частота неэффективной стерилизации. В настоящее время регистрируются 2 беременности на 1000 стерилизаций. Если стерилизация проведена непосредственно после предыдущей беременности, этот показатель еще выше, вероятно, вследствие более высоких адаптационных возможностей организма и более полноценного заживления.

• Побочные эффекты. Женщины, ранее многие годы принимавшие гормональные контрацептивы, после стерилизации могут предъявлять жалобы на необычно длительные и обильные месячные.

• В документах следует сделать запись: «Осведомлены о том, что стерилизация необратима и имеет низкую частоту неудачных исходов».

Стерилизация женщин.Чем более повреждены маточные трубы, тем меньше риск неудачи и более затруднительной становится возможность обратного восстановления фертильности (способности к оплодотворению). В Великобритании большинство стерилизаций производится с применением лапароскопической техники под общей анестезией. Трубы могут быть пережаты, окольцованы или подвергнуты диатермии. Альтернативными методами являются пересечение и перевязка труб при мини-лапаротомическом разрезе или же их пережатие через задний свод влагалища («кольпотомия»). В идеале прием комбинированных гормональных контрацептивов следует прекращать за 1 мес перед проведением стерилизации и в этот период использовать методы барьерной контрацепции. При наличии ВМС его не следует извлекать до начала следующей менструации – на случай, если у женщины уже имеется оплодотворенная яйцеклетка.

Вазэктомия.Представляет собой более простую процедуру, чем женская стерилизация, и может производиться в амбулаторных условиях. Семявыносящий проток идентифицируют на верхушке мошонки, выделяют на протяжении 1 см, пересекают, освободившиеся концы сгибают вдвое, а затем лигируют. Среди осложнений наблюдаются кровотечения и образование гематом. Основным недостатком вазэктомии является то, что запасов сперматозоидов может хватать еще на последующие 3 мес. Перед тем как прекратить использование других методов контрацепции, следует получить два эякулята, в которых отсутствуют сперматозоиды.

1. К. Wellings,1986, BMJ, і, 1029.

Нарушение деятельности мочевыделительной системы

Контроль за деятельностью мочевого пузыря.Удержание мочи обеспечивается деятельностью уретральных сфинктеров. Если давление в мочевом пузыре превышает давление сфинктеров, моча проходит. Пузырно-мочеточниковый угол (шейка мочевого пузыря) действует как клапан, с тем большей силой перекрывающий ток, чем больше давление в брюшной полости. Давление мочи также обеспечивается мышцами стенки мочеточника и тазового дна, которые могут сокращаться произвольно. Мочеиспускание происходит, когда сокращается детрузор, меняется пузырно-мочеточниковый угол, открывается клапан и расслабляются мышцы мочеточника и тазового дна.

Недержание при позывах.«Если я хочу сходить, я должна сходить», и она идет – часто. Пузырь «нестабилен», активность детру-зора резко повышена. Наблюдается как у нерожавших, так и у рожавших женщин. Никакой органической патологии, как правило, нет. В редких случаях причина носит нейрогенный характер.

Недержание при стрессах.Небольшие порции мочи выделяются при повышении внутрибрюшного давления, например при чиханье. Чаще наблюдается у рожавших женщин, так как в результате родов сфинктеры ослабляются как следствие изменения пузырно-мочеточникового угла. При обследовании может быть выявлен пролапс (с. 74) или недержание (попросите больную покашлять). Если надавливание пальцем выше уретры препятствует мочевыделению, операция будет успешной.

Лечение.Исключите инъекции мочевых путей и глюкозурию.

• Анамнез и осмотр могут подсказать Вам, возникает ли недержание в результате стресса, имеет нейрогенный характер или является следствием обеих причин; если остаются сомнения, проведите анализ динамики мочеиспускания.

• Недержание при частых позывах уменьшается в результате тренировки мочевого пузыря (постепенное увеличение интервалов времени между мочеиспусканиями), комплекса упражнений для мышц тазового дна, а также физиотерапевтических процедур для повышения мышечного тонуса. Во время игры в бадминтон введенные во влагалище тампоны поддерживают шейку мочевого пузыря и препятствуют выделению мочи. Если у больной обнаружена постменопаузальная атрофия, назначьте кремы с эстрогеном, например 0,01 % диеноэстрол дважды в неделю во влагалище.

• При тяжелом стрессорном недержании показано хирургическое лечение, направленное на восстановление пузырно-мочеточникового угла и уменьшение пролапса: уретропластика, передняя пластика, трансабдоминальная кольпосуспензия.

Истинное недержание.Постоянное «подтекание» мочи может наблюдаться в результате врожденных анатомических нарушений, например эктопии мочеточника, либо приобретенных причин, например пузырно-влагалищной фистулы в результате травмы, малигни-зации пли лучевой терапии. Если хирургическое лечение невозможно, помочь может психиатр, специализирующийся по данной проблеме.

Уретральный синдром.Проявляется симптомами цистита при нормальных анализах средней порции мочи. Синдром часто сочетается с половым сношением и может быть обусловлен попаданием в уретру при коитусе большого числа микроорганизмов, не вызывающих, однако, клинически выраженного инфицирования. Вырабатывается ли в достаточном количестве смазка? Помочь может мочеиспускание до и после полового сношения, различные позы (партнерша сверху) и триметоприм в дозе 100 мг внутрь перед сношением.

Гинекологические операции

Гистерэктомия.Чаще всего применяют абдоминальный доступ . При этом можно производить тотальную гистерэктомию (удаление тела матки и шейки), но можно осуществлять и гистерэктомию по Верт-гейму (удаляют также регионарные лимфатические узлы и верхнюю часть влагалища – при малигнизации); либо, реже, субтотальную гистерэктомию (оставляют шейку матки, при этом существует опасность ее малигнизации). При транс вагинальном доступе матку низводят через влагалище. Этот подход предпочтителен при пролапсах и малом размере матки. Здоровые яичники, особенно у молодых женщин, не удаляют, исключение составляют больные с эстрогенза-виснмыми опухолями. Осложнение: синдром резидуального яичника (боль, выраженная диспареуния, преждевременное угасание функции яичников).

Гистерэктомию чаще всего производят при нарушениях менструального цикла. Это довольно распространенная операция («wombless Woking»). Женственность и сексуальность для многих женщин связаны с наличием матки. Женщины, принявшие решение

о гистерэктомии после консультации и выработавшие четкое отношение к операции, реже сожалеют о сделанном.

Восстановление Manchester (операция Fothergill).Беременность возможна после подобной операции, производимой по поводу пролапса матки. Ампутируют шейку матки, а саму матку приподнимают путем укорачивания связки.

Дилатация шейки матки и кюретаж.Шейку матки расширяют до размеров, достаточных, чтобы пропустить кюретку, с помощью которой выскабливаются частицы эндометрия для гистологического исследования. В настоящее время дилатация и кюретаж представляют собой диагностическую процедуру для выяснения причин патологических кровотечений. Удаление оставшихся частей плода из матки после аборта либо прерывание беременности на ранних сроках производится при помощи дилатации и аспирации.

Гистероскопия.Амбулаторная альтернатива дилатации и кюрета-жу, при которой гистероскоп вводится через шейку в полость матки для визуализации и забора содержимого эндометрия. Трансцервикальное иссечение эндометрия при помощи лазера или диатермии (под общей анестезией) уменьшает кровотечение путем искусственного развития синдрома Ашермана; подобный подход может считаться альтернативой гистерэктомии (осложнение: пнометра).

Лапароскопия.Лапароскоп вводят через небольшой умбиликаль-ный разрез, а газ (для разделения листков брюшины) и инструменты – через надлобковый разрез. Данная процедура позволяет визуализировать органы таза и используется для диагностики болей в тазовой области, а также внематочной беременности. В том случае, если необходимо лечение, проводят полостной разрез. Проходимость маточных труб выявляют методом «lapand due». Подобный подход также используется и для малой хирургии, например для стерилизации.

Кольпоррафия, или «ушивание».Ослабление поддерживающей функции стенки влагалища в случае пролапса восстанавливают путем иссечения части избыточной слизистой оболочки. Операция может быть произведена параллельно с восстановлением Manchester либо трансвагинальной гистерэктомией. Чем больше объем удаленной слизистой, тем «туже» вагина. Перед проведением операции необходимо выяснить степень сексуальной активности пациентки. Послеоперационную задержку мочи ликвидируют путем катетеризации.

Конизация шейки матки.Конусообразный фрагмент ткани (направленный внутрь) вырезают с помощью скальпеля или лазера по окружности наружного устья шейки матки. Удаленную таким образом опухолевую ткань направляют для гистологического исследования, и она может быть удалена при помощи юоретажа. Осложнения: немедленные – кровотечения, отсроченные – стеноз нли несостоятельность шейки матки.

Хронические тазовые боли

Могут быть причиной большого неудобства у женщин репродуктивного возраста. В анамнезе обычно имеется длительная хроническая тазовая боль с вторичной дисменореей и глубокой диспареуни-ей. Боль может являться причиной либо быть следствием эмоциональных проблем. Больная может быть угнетена.

При лапароскопии удается выявить наиболее вероятную причину: хроническая тазовая инфекция, эндометриоз, аденомиоз, спайки или застой в венах таза. Если этого не происходит (или если все гинекологические причины «исключены» хирургическим путем), причиной может быть заболевание желудочно-кишечного тракта: синдром раздраженной толстой кишки.

Застой в тазовых венах.Болезненный застой крови наблюдается в «ослабленных» венах таза. Боль усиливается в положении больной стоя, при ходьбе (гравитационное наполнение вен) и в предменструальный период. Характерна типичная вариабельность места и интенсивности болей, а также боль после полового сношения. Пальпа-торно наибольшая болезненность выявляется при глубокой пальпации области яичников. В результате застоя может наблюдаться си-нюшность влагалища и шейки матки, а также варикозное расширение вен нижних конечностей – в результате или в сочетании. Дила-тированные вены можно визуализировать при венографии или лапароскопии.

Лечение сложное, хотя субъективно состояние больной может улучшиться, если ей объяснить причину боли («тазовая мигрень»). Боль снижается на фоне приема медроксипрогестерона ацетата в дозе 30 мг каждые 24 ч внутрь в течение 3 мес (побочные эффекты: аменорея, увеличение массы тела, вздутие живота); можно попробовать назначить препараты, применяемые при мигренях и спазмолитики [1]. При чрезвычайной выраженности симптомов прибегают к двусторонней перевязке вен яичников [2].

Диспареуния

Диспареуния – это болезненные половые сношения. Может существовать порочный круг, в котором ожидание боли вызывает напряжение мышц и уменьшение выделения смазки, что само по себе усиливает боль.

^ Больная может сама не сказать о проблеме, поэтому спросите ее

об ощущениях во время полового сношения. Отношение пациентки к гинекологическому осмотру может сказать Вам так же много, как и сам осмотр. Попросите ее показать, где ощущается боль. Если имеется истинный вагинизм, не настаивайте на осмотре и ограничьтесь консультацией и психотерапией (с. 492).

Диспареуния может быть поверхностной (вокруг входа во влагалище). Причиной часто служит инфекция, поэтому при осмотре обратите внимание на язвы и выделения. Отмечается ли сухость влагалища? Если да, не является ли причиной эстрогенная недостаточность (с. 36) или недостаток сексуальной стимуляции? Не производилось ли больной недавно ушивание промежности после родов? Шов или рубец могут быть причиной четко локализованной боли, устраняемой иссечением рубца и местным введением анальгетиков. Если в результате операции вход во влагалище стал слишком узким, необходима повторная операция.

Глубокая диспареуния ощущается внутри. Она обусловлена эндометриозом и септическим процессом в области таза; если возможно, попытайтесь воздействовать на причину. Если яичники расположены в ректовагинальном кармане или была произведена гистерэктомия, яичники могут травмироваться во время толчков при половом сношении, предложите испробовать другую позицию.

1. С. Ferquar,1989, Вг. J. Obstet. Gynaec., 96, 1153.

2. J. Hobbs,1990, В. J. Hosp. Med., 43, 200.

Глава 2. Акушерство

Плацента

98

Амниотическая жидкость и

Физиологические изменения

амниоцентез

156

при беременности

100

Многоплодная беременность

158

Нормальные роды

104

Тазовое пред лежание

160

Пальпация живота

108

Прочие виды неправильного

Таз матери и головка плода

112

предлежания плода

162

Аномалии родовой деятель

► ► Выпадение пуповины

164

ности

116

► ► Затрудненное выведение

Малые признаки беременнос

плечиков

166

ти

118

Мекониевые воды

168

Критерии, регламентирующие

Щипцы

170

оказание акушерской помо

Кесарево сечение

172

щи и домашние роды

120

► ► Разрыв матки

174

Помощь в антенатальном пе

^ ► Синдром Мендельсона

176

риоде

124

^ ► Мертворожден ИЯ

178

► гЭклампсия и преэкламп-

^ ^ Кровотечения в послеродо

сия

126

вом периоде

182

Инфекции, поражающие плод

Задержка плаценты

184

в пренатальном периоде

130

► ► Выворот матки

186

Инфекции, поражающие плод

► ► ДВС-синдром и нарушения

в интра– и постнатальном

свертывания крови

188

периоде

132

► ► Эмболия околоплодными

Недоношенность, преедевре-

водами

188

менные роды

134

Родовой травматизм плода

190

Внутриутробная задержка рос

Эпизиотомия и разрывы про

та

136

межности

192

► ► Дистресс-синдром у плода

138

Послеродовой период

196

► ► Шоковые состояния В

Фибромиомы, опухоли яични

акушерстве

138

ков и беременность

198

Переношенная беременность

138

Тромбоз глубоких вен

200

^ УКровотечения в предродо

Болезни сердца

202

вом периоде

140

Анемия беременных

204

Индуцирование родовой дея

Диабет беременных

206

тельности

144

Желтуха беременных

208

Активное ведение родов

146

Болезни щитовидной железы у

Обезболивание родов

148

беременных

208

Контроль жизнедеятельности

Болезни почек у беременных

210

плода

150

Перинатальная смертность

212

Ультразвуковое исследование

154

Материнская смертность

214

Пренетальная диагностика

216

Соответствующие страницы в

других

; главах:неонатология, с. 306—

322;

грудное вскармливание, с. 230; искусственное вскармливание, с. 232; гемолитическая болезнь в связи с резус-конфликтом, с. 318; внематочная беременность, с. 42; аборт (выкидыш) и прерывание беременности, с. 38—40; трофобластическая болезнь, с. 44; осмотр и обследование новорожденного, с. 226; пороки развития, с. 290—304; пороки нервной трубки (спинного мозга), с. 304; наследственные болезни и их пренатальная диагностика, с. 276—280; недоношенные и дети, родившиеся в срок, но со сниженной массой тела, с. 234; краснуха беременных, с. 284.

Основные источники:British Medical Journal; G. Stirrat, 1986 Obstetrics, Blackwell Scientific Publications.

Беременность и роды – определения. Термином «беременность» определяют все беременности (закончившиеся на любом сроке), которые были у женщины. К понятию «роды» относят беременности, закончившиеся на сроки свыше 28 нед. Пример исчерпывающего письменного выражения числа беременностей, закончившихся на сроках до и после 28 нед: беременностей 2+1. Это означает, что женщина имела 2 беременности, завершившиеся родами на сроке после 28 нед, и 1 беременность, закончившуюся до 28 нед. Если женщина не беременна в момент осмотра, то пишут: «беременностей 3», однако если она в этот момент вновь беременна, то пишут: «беременности 4». Роды двойней считают за одну беременность и одни роды.