Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 94 (всего у книги 115 страниц)

Результаты оценки состояния подростка должны позволять отнести данный случай к одной из трех следующих категорий:

1) психиатрический диагноз установить невозможно, и все, что требуется, – это успокоить родителей пациента;

2) психическое расстройство у подростка отсутствует, но встревоженные родители и обеспокоенная семья нуждаются в дополнительной помощи;

3) имеется психическое расстройство, требующее лечения.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ

Методы лечения представляют собой нечто среднее между применяемыми в детской и и во взрослой психиатрии. Как и при лечении детей, большую роль играет работа с родственниками и учителями. Необходимо оказывать помощь и поддержку родителям пациента, успокаивать их; иногда в этом нуждаются и другие члены семьи. Данный аспект имеет особое значение, если обращение к врачу обусловлено скорее встревоженностью семьи в связи с незначительными поведенческими проблемами, чем наличием определенного психического расстройства. Однако в то же время важно обращаться с подростком как с личностью, которая постепенно становится независимой от семьи. В такой ситуации семейная психотерапия в том виде, в каком она практикуется в детской психиатрии, обычно нежелательна, а в некоторых случаях может оказаться вредной.

СЛУЖБЫ ДЛЯ ПОДРОСТКОВ

В общей численности лиц, наблюдаемых в психиатрических клиниках, доля подростков меньше, чем представителей любой из других возрастных групп. Менее зрелым подросткам из числа направленных на консультацию наиболее адекватную помощь могут оказать в детской психиатрической клинике, тогда как некоторых более зрелых подростков старшего возраста целесообразно лечить в клинике для взрослых. И все же в большинстве случаев оптимальной формой обслуживания этого контингента являются специализированные подростковые учреждения при условии поддержания ими тесных связей с психиатрическими службами для детей и для взрослых, а также с педиатрами. Каких-либо общепризнанных принципов организации таких служб или обеспечиваемого ими лечения не существует. В подобных учреждениях, как правило, принимают амбулаторно подростков, направленных не только врачами, но также педагогами, социальными работниками или по решению суда. Если направление выдано не медицинскими работниками, об этом должен быть проинформирован врач общей практики; с ним обсуждается каждый подобный случай. Все подростковые учреждения работают в контакте со школами и службами социального обеспечения, хотя единых, повсеместно принятых форм организации такого сотрудничества нет. Стационары обычно ограничены в своих размерах. В Британии подростковые центры созданы в каждом округе здравоохранения.

ПРИЛОЖЕНИЕ
Сбор анамнеза и обследование в детской психиатрии

Форма и объем обследования пациента определяются в зависимости от характера имеющихся нарушений. Приводимая далее схема взята из книги Graham (1986), к которой следует обратиться, если потребуется более подробная информация. Жирным шрифтом выделены наиболее важные пункты, на которых, по рекомендации Graham, клиницист может сосредоточить свое внимание в случаях, когда он крайне ограничен во времени.

1. Характер и степень тяжести имеющихся нарушений. Частота проявления. Ситуации, в которых они проявляются. Факторы, провоцирующие нарушения или способствующие уменьшению интенсивности их проявления. Важные (по мнению родителей) стрессоры.

2. Наличие в текущий период других нарушений или жалоб.

(а) Соматические жалобы. Головные боли, боли в животе. Нарушения слуха, зрения. Припадки, обмороки или приступы какого-либо другого типа.

(б) Нарушения, связанные с приемом пищи, сном или с физиологическими отправлениями.

(в) Взаимоотношения с родителями, братьями и сестрами. Привязанность; покладистость.

(г) Взаимоотношения с другими детьми. Близкие друзья.

(д) Уровень активности, объем внимания, способность к концентрации.

(е) Настроение, уровень энергии, уныние, проявления страдания, депрессия, суицидальные мысли. Уровень общей тревожности, специфические страхи.

(ж) Реакция на фрустрацию. Вспышки раздражения.

(з) Асоциальное поведение. Агрессивность, воровство, прогулы.

(и) Успехи в учебе, отношение к посещению школы.

(к) Сексуальный, интерес и поведение.

(л) Другие симптомы (тики и т. д.).

3. Текущий уровень развития.

(а) Язык: понимание, степень сложности речи.

(б) Способность к восприятию пространственных соотношений.

(в) Координация движений; неуклюжесть.

4. Структура семьи.

(а) Родители. Возраст. Занятия. Физическое и эмоциональное состояние в настоящее время. Соматические заболевания или психические расстройства в анамнезе. Соответствующие краткие сведения о бабушках и дедушках ребенка.

(б) Братья, сестры. Возраст. Наличие каких-либо нарушений.

(в) Домашние обстоятельства: условия для сна.

5. Функционирование семьи.

(а) Характер взаимоотношений между родителями. Взаимная привязанность. Способность к согласованным совместным действиям и к разрешению проблем. Наличие единой позиции по отношению к имеющимся у ребенка нарушениям.

(б) Характер взаимоотношений между ребенком и родителями. Положительное взаимодействие: совместные развлечения.

Уровень родительской критики, враждебности, отвержения.

(в) Взаимоотношения с братьями и сестрами.

(г) Общая картина взаимоотношений в семье. Общность; общение. Исключение; ситуация, когда одному из членов семьи (чаще ребенку) отводится роль «козла отпущения». Отсутствие взаимопонимания между представителями разных поколений.

6. Анамнез.

(а) Беременность: наличие осложнений. Медикаментозное лечение. Инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадочным состоянием.

(б) Роды и состояние при рождении. Масса тела при рождении. Необходимость в особом уходе после рождения.

(в) Ранние взаимоотношения между матерью и ребенком. Послеродовая депрессия у матери. Способ вскармливания.

(г) Черты характера в раннем периоде жизни. «Легкий» или «трудный», с трудом привыкающий к режиму, беспокойный ребенок в младенчестве и в возрасте, когда начинает ходить.

(д) Основные моменты развития (точную, детализированную информацию по данному пункту необходимо получить только в случае, если какие-либо показатели выходят за пределы нормы).

(е) Перенесенные заболевания и травмы. Госпитализации.

(ж) Продолжительные (неделя или более) разлуки. Характер ухода за ребенком в период отделения его от матери.

(з) Данные об обучении в школе. Отношение к посещению школы. Успехи в учебе.

7. Наблюдения за поведением ребенка и его эмоциональным состоянием.

(а) Внешность. Дисморфические проявления. Состояние питания. Признаки заброшенности, отсутствия родительской заботы, наличие синяков, кровоподтеков и т. п.

(б) Уровень активности. Непроизвольные движения. Способность концентрировать внимание.

(в) Настроение. Высказывания, свидетельствующие об унынии, испытываемых страданиях, тревоге, напряжении, или внешние признаки, указывающие на подобные переживания.

(г) Раппорт, способность установления контакта с клиницистом. Контакт «глаза в глаза». Спонтанная речь. Заторможенность и расторможенность.

(д) Отношения с родителями. Проявление привязанности. Обида. Способность переносить разлуку.

(е) Привычки; манерность.

(ж) Наличие бреда, галлюцинаций, расстройства мышления.

(з) Уровень сознания. Признаки малых эпилептических припадков.

8. Наблюдения за взаимоотношениями в семье.

(а) Модели взаимодействия – общность, наличие тенденции делать кого-либо из членов семьи «козлом отпущения».

(б) Четкость границ между поколениями: смешение.

(в) Непринужденность общения между членами семьи.

(г) Эмоциональная атмосфера в семье. Взаимная теплота. Напряженная обстановка, склонность к критике.

9. Соматическое обследование ребенка.

10. Обзорное неврологическое обследование.

(а) Обратить внимание на любую лицевую асимметрию.

(б) Движения глаз. Попросив ребенка проследить за движением вашего пальца, пронаблюдайте движение глаз, проверяя, нет ли конвульсивного подергивания, нарушения координации.

(в) Сопоставление большого пальца руки с остальными. Попросите ребенка в быстрой последовательности поочередно прижимать кончик каждого пальца к большому пальцу руки. Наблюдайте, не проявляется ли неуклюжесть, вялость.

(г) Копирование образцов рисунков. Изображение человека.

(д) Наблюдайте, насколько проявляются сообразительность (в частности, способность схватывать главное) и ловкость в процессе рисования.

(е) Наблюдайте за проявлениями зрительной способности во время рисования.

(ж) Подпрыгивание на месте.

(з) Подпрыгивание на одной ноге.

(и) Слух. Остроту слуха оценивают, проверяя способность ребенка повторять числа, называемые шепотом на расстоянии двух метров за его спиной.

Дополнительная литература

Graham, Р. (1986). Child psychiatry: a developmental approach. Oxford University Press, Oxford.

Hersov, L. and Rutter, M. (1985). Child psychiatry: modern approaches (2nd edn). Blackwell, Oxford.

Quay, A.C. and Werry, J.S. (1986). Psychopathological disorders of childhood (3rd edn). John Wiley, New York.

Shaffer, D., Ehrhardt, A.A., and Greenhill, L.L. (1985). The clinical guide to child psychiatry. Free Press, New York.

Steinberg, D. (1982). The clinical psychiatry of adolescence. John Wiley, Chichester.

21
УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ

До последнего времени большинство умственно отсталых людей жили в больших больницах под наблюдением врачей и медсестер. Теперь основную заботу об их образовании и социальной адаптации взяли на себя учителя и работники социальных служб, а медицинское обслуживание в основном осуществляют педиатры и семейные врачи. Тем не менее роль психиатра все еще велика как в организации соответствующих служб, так и в оценке состояния и лечении умственно отсталых. Поэтому предлагаемая глава посвящена организации служб и психическим расстройствам, наблюдаемым у детей и взрослых с умственной отсталостью. Многие психиатрические проблемы умственно отсталых детей такие же, как и у детей с нормальными умственными способностями; поэтому они не будут здесь рассматриваться, но будут делаться ссылки на соответствующие разделы главы о детской психиатрии.

Терминология

На протяжении многих лет к людям, с раннего возраста страдающим нарушением умственных способностей, применяли несколько терминов. В XIX – начале XX века для обозначения людей с тяжелой степенью умственной отсталости использовали слово «идиот», а при средней степени – «имбецил». Специальные исследования и уход за такими людьми относили к проблемам слабоумия. Когда эти термины стали рассматриваться как своего рода социальное клеймо, их заменили терминами «психическая субнормальность» (mental subnormality) и «умственная отсталость» (mental retardation). В Великобритании в последнее время все чаще употребляется термин «психическая инвалидизация» (mental handicap), который был принят Министерством здравоохранения.

В этой главе отдается предпочтение термину «умственная отсталость», поскольку он используется в МКБ-10 и DSM-IIIR; к тому же термин «психическая инвалидизация» может привести к смешению различных типов дефектов, присущих умственно отсталым людям и больным хронической шизофренией.

Понятие умственной отсталости

Должно проводиться коренное различие между снижением интеллектуальной деятельности, начинающимся в раннем детстве (умственная отсталость) и развивающимся в более позднем периоде жизни (деменция). В 1845 году Эскироль провел такое разграничение, когда написал:

«Идиотия является не болезнью, а состоянием, при котором интеллектуальные способности никогда не проявляются или никогда не развиваются достаточно, чтобы позволить идиоту овладеть таким же объемом знаний, который лица его возраста, помещенные в аналогичные с ним условия, способны усвоить» (Esquirol 1845, с. 446–447).

Значительный прогресс был достигнут в конце XIX века, когда стали доступными методы измерения интеллектуальных способностей. В начале XX века благодаря известным тестам на интеллектуальное развитие, разработанным Бине, удалось получить количественные критерии для установления умственной отсталости. Эти тесты также сделали возможным выявление легкой степени умственной отсталости, которая без них могла бы остаться незамеченной (Binet, Simon 1905). К сожалению, лица, несущие ответственность за умственно отсталых, пришли к выводу, что люди даже с такой легкой степенью снижения интеллекта являются социально недееспособными и требуют наблюдения в лечебном учреждении (см.: Corbett 1978).

Подобные взгляды отражены также в законодательстве того времени. В 1886 году в Законе об идиотах (Idiots Act) было проведено простое различие между идиотией (более тяжелая степень) и имбецильностью (менее тяжелая степень). В 1913 году в Законе об умственной неполноценности (Mental Deficiency Act) была добавлена третья категория для людей, которые «с раннего возраста обнаруживают некоторый постоянный психический дефект в сочетании с сильными порочными или преступными склонностями, при которых наказание либо дает незначительный эффект, либо не дает никакого эффекта». В результате применения такого закона люди с нормальными или почти нормальными умственными способностями надолго помещались в больницы просто потому, что их поведение нарушало общественные нормы. Некоторые из упомянутой категории людей действительно обладали «сильными порочными» склонностями, но нередко это были девушки, чьи повторные внебрачные беременности интерпретировались как признак «преступных» склонностей, упомянутых в законе.

В прошлом использование социальных критериев, несомненно, приводило к злоупотреблениям. И все же определение умственной отсталости только на основании коэффициента интеллектуального развития (IQ) нельзя признать удовлетворительным. Должны включаться и социальные критерии, поскольку необходимо проводить различие между теми, кто в состоянии вести нормальную или почти нормальную жизнь, и теми, для кого это невозможно. Наиболее пригодным для практических целей современным определением является, вероятно, то, которое используется Американской ассоциацией по вопросам умственной недостаточности (AAMD). В соответствии с ним умственная отсталость характеризуется общим снижением интеллектуального функционирования (по сравнению со средним уровнем), первоначально возникающим в период развития и связанным с нарушением адаптивного поведения (Heber 1981).

В DSM-IIIR умственная отсталость определяется как значительное снижение интеллектуального функционирования (по сравнению со средним уровнем), проявляющееся в возрасте до 18 лет и сопровождающееся дефектом или нарушением адаптивного поведения, оцениваемого с учетом возраста данного лица. Как и в МКБ-10, в DSM-IIIR выделены четыре степени умственной отсталости: легкая (IQ 50–70); умеренная (IQ 35–49); тяжелая (IQ 20–34); глубокая (IQ менее 20).

Педагоги используют другие термины, различные в Великобритании и Соединенных Штатах. В Великобритании это «педагогическая субнормальность» и «тяжелая педагогическая субнормальность». В Соединенных Штатах принято разделение на три группы: умственно отсталые, поддающиеся обучению; умственно отсталые, поддающиеся воспитанию и тренировке с целью выработки необходимых навыков; больные с тяжелой умственной отсталостью. (См.: Clarke А. М., Clarke A. D. 1983b – обзор.)

Эпидемиология

В 1929 году в результате обследования школьников в шести районах Великобритании E. O. Lewis обнаружил, что общая распространенность умственной отсталости составляла 27 случаев на 1000 человек населения, а распространенность ее умеренной и тяжелой форм (IQ менее 50) – 3,7 на 1000. Результаты дальнейших исследований, проведенных в разных странах, в общем показали, что в возрастной группе населения от 15 до 19 лет распространенность умственной отсталости средней и тяжелой степени составляла приблизительно 3–4 на 1000. Несмотря на то, что распространенность умеренной и тяжелой умственной отсталости почти не изменилась с 1930-х годов, частота новых случаев тяжелой умственной отсталости снизилась на одну треть, а возможно, и наполовину. Распространенность не изменилась, так как увеличилась продолжительность жизни умственно отсталых, особенно с синдромом Дауна. Снижение частоты новых случаев обусловлено улучшением медицинского обслуживания в антенатальном и неонатальном периодах, а также уменьшением рождаемости среди женщин старше 35 лет. Возрастное распределение людей с тяжелой умственной отсталостью в населении изменяется в сторону роста количества взрослых (особенно пожилых) людей (Graham 1986).

Tizard (1964) обратил внимание на различие между «административной распространенностью» и «истинной распространенностью». Он определил административную распространенность как «то количество больных, на которое должны быть рассчитаны создаваемые в обществе соответствующие службы, чтобы они были способны обеспечить всех нуждающихся в помощи». Для районных служб стало обычной практикой проводить местные переписи для установления административной распространенности. Если истинная распространенность умственной отсталости всех степеней (IQ менее 70) принять равной 20–30 случаям на 1000 человек населения всех возрастов, то показатель административной распространенности составит около 10 на 1000 человек всех возрастов. Другими словами, менее половины всех людей с умственной отсталостью нуждаются в помощи специальных служб. Такая потребность (а соответственно и показатели административной распространенности) выше в детском возрасте и снижается после 16 лет. Это является результатом медленного интеллектуального развития и постепенной социальной адаптации.

Поскольку определение умственной отсталости неточно, а идентифицирование психического расстройства у людей с умственной отсталостью затруднено, показатели распространенности таких расстройств, скорее всего, не соответствуют действительности; однако они, несомненно, выше, чем в общей популяции (Corbett 1985). Частота психических расстройств среди лиц с умственной отсталостью, находящихся в больнице, высока, возможно еще и потому, что психическое расстройство – типичная причина госпитализации, а длительное пребывание в стационаре может привести к поведенческим нарушениям. В процессе нескольких исследований общей популяции получены доказательства того, что у людей с умственной отсталостью наблюдается высокая частота психических расстройств и нарушений поведения. При обследовании умственно отсталых детей в возрасте от 9 до 11 лет Rutter et al. (1970а) обнаружили, что почти треть из них характеризуются родителями как «беспокойные», а 40 % этих детей так оценивали их учителя. Эти показатели были в три-четыре раза выше, чем у детей с нормальным интеллектом. В юго-восточном районе Лондона Corbett et al. (1975) обнаружили, что частота психических расстройств особенно высока у детей с тяжелой умственной отсталостью: беспокойное поведение было выявлено у 43 %, психоз детского возраста – у 13 %, гиперкинетический синдром – у 12 %, тяжелые стереотипии – у 5 %, невроз – у 3 % и расстройства поведения – у 9 %. В Соединенных Штатах о весьма близких результатах сообщили Eaton и Menolascino (1982).

У людей с легкой умственной отсталостью частота психопатологических симптомов и синдромов существенно не отличается от аналогичных показателей у людей с нормальными умственными способностями. У людей с тяжелой умственной отсталостью значительно чаще, чем можно было бы ожидать, проявляются определенные виды патологического поведения: аутизм, гиперкинетический синдром, стереотипические движения, пика (поедание несъедобного) и самоповреждение.

Клинические признаки умственной отсталости

ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ

Наиболее частым проявлением умственной отсталости является равномерно низкий уровень результатов по всем видам тестов для оценки интеллекта, включая задания на усвоение новой информации, краткосрочную память, использование понятий и решение проблем. Специфические отклонения могут привести к особым трудностям. Например, отсутствие навыков зрительно-пространственного восприятия может явиться причиной многих практических трудностей (в частности, неспособности одеться); возможны несоразмерные трудности с языком или социальным взаимодействием, которые связаны с поведенческим расстройством. У ребенка с умственной отсталостью обычные поведенческие проблемы детского возраста имеют тенденцию проявляться позднее, когда он физически более развит, чем нормальный ребенок, и длятся они дольше. Такие поведенческие проблемы обычно медленно смягчаются с возрастом. В то же время часто отмечается улучшение в выполнении интеллектуальных тестов.

Легкая умственная отсталость (IQ 50–70)

В общей численности умственно отсталых люди с легкой умственной отсталостью составляют около четырех пятых. Как правило, внешность их ничем не примечательна, а любые сенсорные или моторные дефекты незначительны. У большинства представителей этой группы языковые способности и социальное поведение в дошкольном возрасте развиваются более или менее нормально, а умственная отсталость может и не быть официально идентифицирована. Во взрослом возрасте большинство из них могут самостоятельно жить в нормальном окружении, хотя им и может понадобиться помощь в решении вопросов, связанных с обеспечением жильем и трудоустройством, или же при каких-то чрезвычайных стрессовых ситуациях.

Умеренная умственная отсталость (IQ 35–49)

Эта группа составляет около 12 % случаев умственной отсталости. Большинство людей с умственной отсталостью средней степени могут разговаривать или, по крайней мере, их можно научить общаться; большая их часть способны научиться обслуживать себя, хотя и нуждаются в руководстве. Став взрослыми, они обычно в состоянии выполнять какую-либо несложную, привычную работу и ориентироваться в окружении.

Тяжелая умственная отсталость (IQ 20–34)

Эта группа составляет около 7 % всех случаев умственной отсталости. В дошкольный период развитие детей с тяжелой умственной отсталостью, как правило, сильно замедлено. В конце концов многих из них можно научить ухаживать за собой (под постоянным контролем) и элементарно общаться. Во взрослом возрасте они могут выполнять простые задания и в ограниченной степени проявлять социальную активность. Среди больных с тяжелой степенью умственной отсталости выделяется небольшая группа «ученых идиотов», обладающих крайне специфическими когнитивными способностями, обычно ассоциируемыми с высоким интеллектом (Hermelin, O’Connor 1983).

Глубокая умственная отсталость (IQ менее 20)

Представители этой группы составляют менее 1 % умственно отсталых. Лишь небольшая их часть могут научиться полностью заботиться о себе. Некоторые в конце концов обучаются простой речи и усваивают элементы простейших форм социального поведения.

СОМАТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ

Наиболее важными соматическими нарушениями, наблюдаемыми среди умственно отсталых, являются сенсорные и двигательные нарушения, эпилепсия и недержание. У людей с тяжелой умственной отсталостью (особенно у детей) обычно имеются те же проблемы, часто в форме множественных расстройств. Только треть из них не страдают недержанием, способны самостоятельно передвигаться и не имеют серьезных поведенческих проблем; четвертая часть находится в крайней степени зависимости от окружающих. У людей с легкой умственной отсталостью бывают аналогичные проблемы, но встречаются они реже, и требуется определить, нуждаются ли они в специальном обучении. Любые сенсорные нарушения создают значительные дополнительные препятствия для нормального когнитивного развития. Известно, что около пятой части детей с умственной отсталостью, находящихся в больнице, страдают каким-то дефектом зрения или слуха (см.: Department of Health and Social Security 1971). Часто встречаются двигательные нарушения, включающие в себя мышечную спастичность, атаксию и атетоз.

Эпилепсия широко распространена среди умственно отсталых, особенно при тяжелой умственной отсталости. Corbett et al. (1975) обследовали страдающих тяжелой умственной отсталостью детей из пригорода Лондона (находящихся как в больнице, так и вне ее). У одной трети этих детей в разное время бывали судорожные припадки, у одной пятой до обследования припадок бывал по крайней мере один раз в год. Чаще всего эпилепсия наблюдалась при умственной отсталости, обусловленной поражением мозга, и почти не встречалась в случаях, связанных с хромосомными нарушениями. С возрастом распространенность эпилепсии уменьшалась, частично вследствие того, что больные с тяжелыми повреждениями коры головного мозга, как правило, рано умирают, и частично потому, что с возрастом эпилепсия обычно ослабевает независимо от уровня интеллектуальных способностей.

Типы эпилепсии, обнаруживаемые среди умственно отсталых больных, обычно те же, что и у людей с нормальным интеллектом. Однако некоторые редкие синдромы связаны именно с умственной отсталостью. Примером являются детские спазмы, при которых припадки начинаются на первом году жизни и принимают форму так называемых «селям приступов» (селям – восточное приветствие. – Ред.), сопровождающихся тонической флексией шеи и туловища, а также движениями рук в стороны и вперед. Припадки длятся несколько секунд (Corbett, Pond 1979). Есть также сообщения о связи этого состояния с аутизмом.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ

У больных с умственной отсталостью бывают различные психические расстройства, но их симптомы очень часто видоизменены вследствие низкого интеллектуального уровня этих больных (Reid 1982; Corbett 1985). При тяжелой форме умственной отсталости и ограниченном развитии речи проявления некоторых симптомов, таких как бред, галлюцинации и обсессии, по-видимому, особенно сильно отличаются от наблюдаемых у пациентов с нормальным интеллектом. Выявить наличие симптомов у такого больного трудно еще и потому, что для адекватного описания испытываемых ощущений требуется достаточное владение речью (вероятно, как минимум на уровне IQ 50). Следовательно, при установлении диагноза психического расстройства у людей с умственной отсталостью больше внимания следует уделять поведению и меньше – самоотчету о психических переживаниях, который был бы важным моментом при обследовании больных с нормальным интеллектуальным развитием.

Далее следует краткий обзор основных синдромов.

Шизофрения

Клиническая картина шизофрении у больных с умственной отсталостью особенно характеризуется бедностью мышления. Бред менее сложен, чем у людей с нормальным интеллектуальным развитием. Содержание галлюцинаций простое и повторяющееся. Иногда трудно отличить двигательные расстройства, присущие шизофрении, от моторных расстройств, типичных для умственно отсталых. Трудно поставить определенный диагноз шизофрении, когда IQ ниже 45, но при наличии явного ухудшения интеллектуального или социального функционирования без признаков органического поражения необходимо рассмотреть возможность такого диагноза, особенно если совершаются странные поступки, не соответствующие прежнему поведению больного. При затянувшихся сомнениях в диагнозе часто бывает целесообразно попробовать применить нейролептики.

В прошлом некоторые психиатры (включая Крепелина) описывали синдром под названием «пфропфшизофрения». Считалось, что это расстройство начинается у детей и подростков с задержкой умственного развития и характеризуется манерностью и стереотипиями. Теперь эти признаки скорее относят к тяжелой умственной отсталости, чем к шизофрении.

По существу принципы лечения шизофрении у больных с умственной отсталостью те же, что и у больных с нормальным интеллектуальным развитием.

Аффективные расстройства

Страдая депрессивным расстройством, умственно отсталые меньше жалуются на изменения настроения или высказывают депрессивные мысли, чем больные с нормальным интеллектуальным развитием. Диагноз следует устанавливать главным образом на основании внешних проявлений тоски, нарушений аппетита, сна и поведения в виде заторможенности или ажитации. Больные с тяжелой формой депрессии, обладающие адекватными вербальными способностями, могут описывать галлюцинации или бред. Некоторые совершают попытки самоубийства (как правило, плохо продуманные). Диагноз мании следует ставить прежде всего на основании гиперактивности и таких поведенческих симптомов, как возбуждение, раздражительность и нервозность. Принципы лечения аффективных расстройств у больных с умственной отсталостью по сути такие же, как и у людей с нормальным интеллектом.

Неврозы

Невротические расстройства, как правило, возникают у людей с менее выраженной умственной отсталостью, особенно когда они сталкиваются с изменениями привычного уклада их жизни. Клиническая картина часто смешанная. Могут ярко проявиться конверсионные и диссоциативные симптомы. Лечение обычно направлено в большей степени на внесение изменений в среду, окружающую больного, чем на обсуждение его проблем.

Расстройства личности

Расстройства личности широко распространены среди умственно отсталых. Иногда они приводят к более значительным проблемам в ведении больного, чем сама умственная отсталость. В общем подход к пациентам с этими расстройствами не отличается от описанного, хотя больший акцент делается на подборе более приемлемой для больного окружающей обстановки и меньший – на попытках привести его к пониманию своего состояния (Reid, Ballinger 1987).

Органические психические расстройства

Они часто встречаются среди умственно отсталых. Нарушение поведения вследствие делирия иногда является первым признаком соматического заболевания. Подобным же образом прогрессирующее снижение интеллектуального и социального функционирования может быть первым признаком деменции. Оба этих синдрома чаще встречаются в экстремальные периоды жизни – в ее начале и в конце. Синдром, известный как детский дезинтегративный психоз (см.), является формой деменции, возникающей в раннем возрасте; он часто связан с липидозом или другой прогрессирующей патологией мозга. С увеличением средней вероятной продолжительности жизни умственно отсталых повышается распространенность деменции, возникающей в поздние годы жизни.

Существует особая связь между болезнью Альцгеймера и синдромом Дауна (см.).

Аутизм и синдром гиперактивности

Оба синдрома широко распространены среди умственно отсталых. Они обсуждаются в главе, посвященной детской психиатрии (см.; см.).

Расстройства поведения

Стереотипные или повторяющиеся и явно бесцельные движения нередко характерны для больных с тяжелой умственной отсталостью. Они встречаются приблизительно у 40 % детей и 20 % взрослых. Повторное самоповреждение встречается реже, но может оказаться даже более стойким (Corbett 1985; Kirman 1987; Griffin et al. 1987). Многие дети с тяжелой умственной отсталостью гиперактивны, часто отвлекаются, импульсивны, но не до такой степени, чтобы им можно было поставить диагноз «синдром гиперактивности». Другими типичными нарушениями являются эмоциональная лабильность (включая бурные вспышки раздражения), самовозбуждение, пика (McLoughlin 1987) и чрезмерная зависимость (Quine 1986). При тяжелой степени этих нарушений может потребоваться госпитализация, хотя обстановка медицинского учреждения может их усугубить. Противозаконные действия редко являются серьезной проблемой (см., а также Hunter 1979).