Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 60 (всего у книги 115 страниц)

Профилактика зависимости от алкоголя

Возможны два подхода к поискам методов предотвращения алкоголизации и алкогольной зависимости. Первый подход – это улучшение помощи каждому больному и контроль над ним. Второй – это внесение социальных изменений, воздействующих на характер употребления алкоголя в целом. Нас интересует второй подход. Потребление алкоголя населением может быть уменьшено четырьмя методами.

1. Цены на алкогольные напитки. Повышение цен на алкогольные напитки может, вероятно, уменьшить их потребление.

2. Реклама. Контролирование и отмена рекламы алкогольных напитков может служить другой превентивной мерой, но существует мало данных о ее действенности. Всеобщий запрет в прессе и на телевидении в Британской Колумбии мало что изменил (Smart, Cutler 976). Более того, существует большая проблема алкоголизма в странах бывшего СССР, где нет рекламы в западном понимании. (К сожалению, уже появилась. – Ред.)

3. Контроль за продажей. Другой превентивной мерой может быть контроль за торговлей алкогольными напитками, т. е. ограничение часов продажи или запрещение их продажи в супермаркетах. Известно, что ослабление ограничений привело к увеличению продажи спиртного в Финляндии и некоторых других странах, но отсюда не следует, что увеличение ограничений снизило бы установившийся уровень его потребления.

4. Пропаганда здорового образа жизни. Неизвестно, эффективна ли антиалкогольная пропаганда. Мало данных и о том, как формируется и меняется отношение к алкоголю. Хотя антиалкогольная пропаганда и нужна, все-таки трудно предположить, что лекции и пропаганда в средствах массовой информации могут изменить отношение к алкоголю. И действительно, Plant et al. (1985), наблюдая за поведением подростков после проведенной антиалкогольной пропаганды, пришли к выводу, что осведомленность в этом вопросе не оказывает существенного влияния на отношение к спиртному.

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Эпидемиология

Имеется мало данных о распространенности различных видов зависимости от наркотиков. В Соединенном Королевстве информация поступает из нескольких источников: уголовной хроники, основанной главным образом на данных о преступлениях, связанных со злоупотреблением наркотиками, и об аптечных кражах; из больниц (количество госпитализированных); из Министерства внутренних дел (статистические данные); из результатов специальных опросов. К сожалению, ни один из этих источников не может считаться достоверным, поскольку многие случаи употребления наркотиков остаются нераспознанными.

Сообщаемые данные о злоупотреблении наркотиками широко варьируются, частично и потому, что применяются различные методы оценки. Однако некоторые данные признают все исследователи. Количество наркоманов велико в неблагополучных районах больших городов. К группе риска относятся молодые люди, особенно выпускники школ. Среди пациентов наркологических клиник в крупных городах много безработных, не имеющих стабильных социальных связей и ведущих беспорядочный образ жизни. С другой стороны, многие молодые наркоманы работают, и употребление ими наркотиков – преходящее явление в их жизни (Plant 1975).

Употребление наркотиков среди молодых людей до 20 лет резко возросло в середине и конце 1960-х годов. Оно, вероятно, уменьшилось в 1970-е годы, но в 1980-е опять возросло.

Изучение злоупотребления героином в одном новом городе в Англии показывает пути распространения наркотиков. De Alarcón (1969) исследовал эти пути, установив приблизительную дату, когда каждый из наркоманов, употреблявших героин, впервые ввел себе этот наркотик, а также личность человека, доставившего ему наркотик. Вначале в этом городе было мало людей, употребляющих героин. Постепенно они втянули в свой круг небольшую группу людей в этом же городе. Затем употребление героина быстро распространилось от этих «новых случаев» к другим лицам. Были прослежены две «основные ветви» распространения наркотиков: одна включала в себя 32 наркомана (здесь удалось выявить первоначального инициатора), другая состояла из 16 наркоманов.

Причины злоупотребления наркотиками

Нет единственной причины злоупотребления наркотиками. В общем пришли к заключению, что важны три фактора: доступность наркотика, предрасположенная личность и социальное давление. Если наркотики употребляются регулярно, то для определения зависимости важны фармакологические факторы.

Люди могут стать зависимыми от наркотиков тремя путями. Первый путь – это прием наркотиков, выписанных врачами. В первой половине XX века большинство известных случаев зависимости от опиатов и барбитуратов в странах Запада относились к этой категории; в наше время зависимость от бензодиазепинов часто того же происхождения. Второй путь – это употребление наркотиков, которые можно легально купить без рецепта: наглядным современным примером является никотин, а в XIX веке зависимость от опиоидов нередко возникала из-за употребления доступных лекарств, содержащих морфий (см.: Berridge, Edwards 1981). (Зависимость от алкоголя приобретается таким же путем, но эту проблему мы здесь не рассматриваем.) Третий путь – это употребление наркотиков, которые можно приобрести только из нелегальных источников («уличные» наркотики).

У многих наркоманов, особенно более молодых людей, принимающих не выписанные врачом наркотики, имелась в некоторой степени личностная уязвимость еще до приема наркотиков. Они часто неспособны справиться с трудностями повседневной жизни, непостоянны в своих чувствах, демонстрируют резко критическое отношение к обществу и к властям, плохо учатся, не посещают занятий, склонны к криминальной деятельности. Многие наркоманы говорят о депрессии и тревоге, но не установлено, является ли это причиной или следствием зависимости от наркотиков. У некоторых в семье имеются случаи психических заболеваний или расстройств личности. Часто наркоманы – это выходцы из чрезвычайно неблагополучных семей, люди с тяжелым и безрадостным детством. Однако у многих из них эти характеристики отсутствуют.

Риск наркомании выше тогда, когда в обществе снисходительно относятся к приему наркотиков. А в той группе, к которой принадлежит молодой человек, он может испытывать социальное давление, направленное на то, чтобы он принимал наркотики для достижения определенного статуса в группе.

ПРИЧИНЫ НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Не у всех принимающих наркотики развивается зависимость. Причины зависимости – фармакологические и психологические. Фармакологическая зависимость быстро развивается от опиатов и, возможно, более медленно от анксиолитиков; по-видимому, не вызывают такой зависимости каннабис и галлюциногены. Фармакологические механизмы зависимости недостаточно ясны, но, возможно, речь идет об изменении рецепторов в синапсах (см.: Paton 1969). Психологические факторы могут действовать условнорефлекторным путем. Вероятно, некоторые симптомы, появляющиеся с прекращением приема наркотика, выступают как условные рефлексы, установившиеся во время предыдущих эпизодов абстиненции. Некоторые наркотики, такие как опиаты, сами подкрепляют свое собственное действие: так, подопытные животные будут усиленно «работать», чтобы получить их в качестве вознаграждения.

Последствия внутривенного применения наркотиков

Некоторые наркоманы вводят наркотики внутривенно, чтобы достичь сильного и быстрого действия. Особенно это характерно при употреблении опиоидов, но барбитураты, бензодиазепины, амфетамины и другие наркотики могут применяться таким же путем. Внутривенное введение наркотиков имеет серьезные последствия – как локальные, так и общие.

Местные отрицательные эффекты включают в себя тромбоз вен, внесение инфекции в месте инъекции, повреждение артерий. К общим последствиям может относиться распространение инфекции, особенно если нет индивидуальных игл. Примерами являются бактериальный эндокардит, гепатит и СПИД.

Социальные последствия зависимости от наркотиков

Существуют три причины, по которым употребление наркотиков имеет нежелательные социальные последствия. Во-первых, хроническая интоксикация может отрицательно сказаться на поведении человека, привести к потере работы, нарушению правил дорожного движения водителями, семейным проблемам, включая пренебрежение детьми. Во-вторых, поскольку нелегальные наркотики обычно дорого стоят, наркоман может пойти на обман или кражу, чтобы раздобыть деньги. В-третьих, наркоманы часто держатся вместе, и некоторые люди с ранее стабильным социальным положением могут, оказавшись под давлением группы, которая занимается антиобщественной и даже преступной деятельностью, подчиниться принятым в ней нормам поведения.

Употребление наркотиков во время беременности и в послеродовом периоде

Если беременная женщина употребляет наркотики, то может пострадать и плод. Если наркотики принимаются на ранней стадии беременности, существует повышенный риск развития патологии плода. Когда наркотики принимаются в позднем периоде беременности, у плода может развиться наркотическая зависимость. В случае приема героина и подобных ему наркотиков риск зависимости от них плода велик, и после родов у новорожденного может развиться серьезный синдром отмены, требующий квалифицированного лечения. Матери, продолжающие принимать наркотики и после родов, нередко пренебрегают своими обязанностями по отношению к ребенку, не заботятся о нем. Внутривенное введение наркотика может привести к заражению матери СПИДом или другими заболеваниями, которые могут поражать и плод.

Диагноз наркотической зависимости

Очень важно диагностировать зависимость от наркотика на ранней стадии, когда толерантность еще не установилась и формы характерного для наркоманов поведения не стали постоянными, а осложнения от внутривенного введения еще не развились. Прежде чем описывать клинические проявления, характерные для различных типов наркотиков, изложим некоторые общие принципы. Психиатру, не привыкшему лечить людей с наркотической зависимостью, следует помнить, что он может оказаться в необычном положении, пытаясь помочь больному, который старается его обмануть. Больные, зависимые от героина, могут преувеличивать свою дневную дозу, чтобы получить дополнительный запас для своего личного употребления или продажи. Следует также помнить, что многие больные принимают несколько наркотиков и могут это скрывать. Важно попытаться проверить рассказ больного о принимаемом им количестве наркотиков, задав ему обстоятельные вопросы о продолжительности приема наркотика, его цене и поставщике, проанализировать поведанную историю с точки зрения внутренней последовательности и по возможности получить внешнее подтверждение сказанному.

Некоторые клинические признаки наводят на подозрение, что наркотики принимаются путем инъекций. Это следы от иглы и тромбоз вен, особенно в локтевых ямках, ношение одежды с длинными рукавами в жаркую погоду, а также шрамы. В каждом случае при поступлении больного с подкожными абсцессами или с гепатитом следует иметь в виду возможность внутривенного введения наркотиков.

Поведенческие изменения (прогулы в школе и на работе, снижение профессионального уровня) также могут наводить на мысль о зависимости от наркотиков. Наркоман пренебрегает своей внешностью, отдаляется от прежних друзей, приобретает новых приятелей, связанных с употреблением наркотиков. Незначительные уголовные преступления, такие как мелкие кражи и проституция, также могут указывать на наркоманию.

Наркоманы могут по-разному привлекать к себе внимание медиков. Некоторые сами заявляют, что они зависят от наркотиков. Другие же скрывают свою зависимость, прося о назначении наркотика для облегчения боли при почечных коликах или дисменорее. Важно быть особенно осторожным в отношении таких просьб со стороны временных пациентов. Иные пациенты обращаются по поводу связанных с приемом наркотиков осложнений (целлюлит, воспаление легких, сывороточный гепатит или травмы) либо для лечения острого действия наркотиков при передозировке, симптомов абстиненции или адверсивной реакции на галлюциногены. Только немногие случаи наркомании выявляются во время поступления в больницу по поводу заболеваний, не связанных с наркотиками.

ЛАБОРАТОРНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз «употребление наркотиков» следует по возможности подтверждать лабораторными тестами. Многие наркотики можно выявить в моче, за исключением каннабиса и ЛСД. Анализ мочи следует сделать как можно быстрее, отметив промежуток времени между последней принятой дозой наркотика и сдачей мочи на анализ. Лаборатория должна обладать как можно более полным списком наркотиков (выписываемых или попадающих к больным иными путями), прием которых пациентами наиболее вероятен.

Профилактика, лечение и реабилитация: общие принципы

Поскольку вылечиться от наркомании трудно, то следует приложить значительные усилия для ее профилактики. Наиболее важной превентивной мерой в отношении большинства наркотиков является ограничение их доступности, зависящее в основном не от медицинских служб, а от правительства. Важно также уменьшить слишком большое количество выписываемых врачами наркотиков, особенно таких, как бензодиазепины и другие анксиолитические средства. Пропаганда здорового образа жизни очень существенна, поэтому информация об опасностях применения наркотиков должна стать доступной молодым людям (через школьные программы, с помощью средств массовой информации). Другой аспект профилактики – это выявление и помощь в разрешении семейных проблем, которые могут подтолкнуть к применению наркотиков. В реализации этих превентивных мер роль врача общей практики особенно велика.

Если человек уже начал применять наркотики, то лечение более эффективно, пока еще не установилась зависимость. На этой стадии, так же как и на последующих, важно убедить больного контролировать употребление наркотиков. Для этого требуется сочетать информирование о возможных последствиях дальнейшего применения наркотиков с оказанием помощи в решении насущных психологических и социальных проблем. Если человек вращается в кругу тех, кто принимает наркотики, его следует убедить порвать с ними и завести новых друзей, развить новые интересы.

Основная цель лечения наркомана – добиться, чтобы он прекратил употреблять наркотик, вызывающий зависимость. Если этого достичь не удается, можно продолжить выписывать этот препарат. Необходимы также психологическое воздействие и социальная поддержка. В данном разделе излагаются общие основные принципы лечения; специфические лечебные мероприятия, связанные с отдельными видами наркотиков, будут рассмотрены далее.

В Британии наиболее зависимых от наркотиков лиц лечат в клиниках при психиатрических больницах. В больших городах имеются специальные лечебные центры, прежде всего для людей с наркотической зависимостью. Стационарное лечение обычно проводится в психиатрических отделениях больниц общего профиля, в психиатрических больницах или в психотерапевтических сообществах, действующих под покровительством благотворительных организаций.

ЛЕЧЕНИЕ СОМАТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Осложнения после инъекций, производимых самим больным, могут потребовать специального лечения в больнице общего профиля. Эти осложнения включают в себя кожные инфекции, абсцессы, септицемию, гепатит В и СПИД. Сообщается, что в некоторых населенных пунктах более чем у половины наркоманов, употребляющих наркотики внутривенно, проба на СПИД оказывается положительной (см.: Moss 1987).

ПРИНЦИПЫ ОТНЯТИЯ НАРКОТИКОВ

Прекращение употребления наркотиков иногда называется детоксикацией. Лучше всего достигать этого постепенно, когда больной находится в больнице. Это относится к опиатам и особенно – к барбитуратам (см. далее). Отнятие стимулирующих наркотиков можно осуществлять амбулаторно при условии, что дозы не слишком велики и одновременно не принимаются барбитураты. Следует, однако, помнить о риске депрессии и самоубийства.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Некоторые клиницисты назначают наркотики зависимым от этих препаратов больным, которые не согласны отказаться от их приема. Обычно выписывают наркотик более медленного действия (и, следовательно вызывающий меньшую зависимость), чем «уличный» наркотик. Так, вместо героина назначают метадон. Если подобные меры сочетают с оказанием помощи в решении социальных проблем, в то же время убеждая пациента отказаться от наркотиков, то такая лечебная тактика называется поддерживающей терапией.

Очень важно понять, что длительное назначение наркотика само по себе не обладает терапевтическим действием, и только психологические и социальные меры, сопровождающие его применение, оправдывают употребление термина «терапия». Правомерность этой процедуры можно обосновать такими соображениями. Во-первых, длительным назначением наркотиков можно устранить потребность больного приобретать «уличные» наркотики, уменьшив таким образом необходимость воровать деньги и общаться с другими наркоманами. Во-вторых, социальная и психологическая помощь способствует нормализации жизни больного, что увеличит шансы на успех при прекращении употребления наркотиков. Такая форма лечения особенно часто применяется при зависимости от героина.

Если применяется поддерживающее назначение наркотика, следует помнить, что некоторые наркоманы используют таблетки или капсулы как материал для инъекций, а это особенно опасно. Следует также иметь в виду, что некоторые наркоманы посещают ряд врачей общей практики в поисках дополнительных запасов наркотиков. В каждой новой клинике они могут не сообщать о своем посещении других клиник или представляться временными жителями.

Имеется мало положительных данных о результатах длительного выписывания наркотиков в сочетании с социальной помощью по сравнению с программами полного отказа от наркотиков. Многое, видимо, зависит от личности наркомана. Одни больные, употребляя наркотики поддержки, достигают определенной степени социальной стабильности, другие продолжают злоупотреблять приемом наркотических веществ и деградируют как в физическом, так и в социальном отношении.

Некоторым зависимым от наркотиков больным помогают такие простые меры, как психологическая поддержка. Во многих учреждениях проводится групповая психотерапия, чтобы помочь больным осознать свои личные, а также межличностные проблемы. Некоторым больным приносит пользу лечение в психотерапевтическом сообществе, где в атмосфере взаимопомощи могут происходить откровенные дискуссии о воздействии наркомании на личность человека и его взаимоотношения с другими людьми (см. описание групповой терапии).

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Многим наркоманам трудно приспособиться к нормальной жизни в обычном обществе. Цель реабилитации – помочь наркоману уйти от воздействия субкультуры наркотиков и установить нормальные социальные контакты. Если этого не произойдет, то любое лечение окажется безрезультатным.

Реабилитация часто осуществляется после лечения в психотерапевтическом сообществе, о котором сказано ранее. Вначале больные работают и занимаются общественной деятельностью под опекой, затем они чувствуют все большую ответственность за собственные поступки в условиях, приближенных к их обычной жизни. Проживание в общежитии – полезная стадия в этом многоступенчатом процессе. В переходный период, когда человек адаптируется к нормальной жизни и работе, ему обычно требуется длительная социальная поддержка.

Злоупотребление специфическими видами наркотиков

ОПИОИДЫ

Эта группа наркотиков включает в себя морфин, героин, кодеин и синтетические анальгетики, такие как петидин, метадон и дипипанон. Применение этих Препаратов в медицине основано прежде всего на их мощном анальгетическом действии, а злоупотребление – на том, что они вызывают эйфорию. В прошлом злоупотребление морфином было широко распространено в западных странах, но затем он был в значительной степени заменен героином, обладающим чрезвычайно сильным эйфоризирующим действием, особенно если его вводить внутривенно. Хотя некоторые люди время от времени принимают героин, не становясь зависимыми от него, зависимость развивается быстро при регулярном употреблении, особенно если наркотик вводится внутривенно.

Наряду с эйфорией и анальгезией эти наркотики вызывают угнетение дыхания, запор, ухудшение аппетита и снижение либидо. Толерантность развивается быстро, что и приводит к необходимости увеличения дозы. Толерантность неодинаково развивается в отношении отдельных эффектов наркотика, запор часто бывает и тогда, когда другие эффекты уже ослаблены. С прекращением приема наркотика толерантность вскоре снижается, и доза наркотика, принятая после периода абстиненции, воздействует сильнее, чем до перерыва. Это может привести к опасному, иногда смертельному, угнетению дыхания, если прием наркотика после перерыва (например, после пребывания в больнице или тюрьме) возобновляется в прежней, ранее переносимой (на фоне развившейся тогда толерантности) дозе.

Симптомы абстиненции редко угрожают жизни человека с удовлетворительным здоровьем, хотя могут причинять ему сильные страдания, заставляя добывать очередные дозы наркотика. Симптомы абстиненции таковы: очень сильная тяга к наркотику, беспокойство и бессонница; боль в мышцах и суставах; выделения из носа и глаз; потливость; колики в животе; рвота и понос; пилоэрекция; расширенные зрачки; учащенный пульс; нарушение терморегуляции. Эти явления обычно начинаются примерно 6 часов спустя после приема последней дозы, достигая максимальной интенсивности через 36–48 часов, а затем исчезают.

Метадон – это препарат примерно столь же сильнодействующий, как морфин, и принимается точно в таких же дозах. Он вызывает подавление кашля, запор, угнетение центральной нервной системы и дыхания. Сужение зрачков менее выражено. Синдром абстиненции такой же, как при героине и морфии, но более замедленный и не столь сильный. Так, его симптомы могут начинаться только после 36 часов и достигают высшей точки спустя 3–5 дней. Поэтому метадон часто употребляется для замены героина у больных, зависимых от последнего.

Естественный ход развития зависимости от опиатов. Катамнестическое исследование зависимых от опиатов людей показало, что после 7 лет только от одной четверти до одной трети из них прекратили прием наркотиков, в то время как вследствие употребления наркотиков умерло от 10 до 20 % больных (Stimson et al. 1978; Chappie et al. 1972). Смерть обычно вызывается неумышленной передозировкой и часто бывает связана с потерей толерантности после периода вынужденной абстиненции (Gardner 1970). В будущем смертность людей, употребляющих наркотики внутривенно, вероятно, возрастет в результате заражения СПИДом.

Абстиненция часто связана с изменившимися жизненными обстоятельствами. Это видно из сообщения об абстиненции, которая наблюдалась у 95 % солдат, вернувшихся в США после того, как они приобрели зависимость от опиатов, участвуя в войне во Вьетнаме (Robins et al. 1974).

Профилактика. Поскольку зависимость от опиатов быстро развивается и лечение таких наркоманов, как правило, не приводит к успеху, превентивные меры особенно важны в отношении этой группы наркотиков.

Лечение. во время кризиса Зависимые от героина люди во время кризиса обращаются к врачу в трех случаях. Во-первых, когда запасы наркотика у них исчерпаны, они пытаются добыть препарат либо выпрашивая его, либо симулируя болевые расстройства. Хотя симптомы абстиненции настолько неприятны, что больной пойдет на все, чтобы раздобыть еще дозу наркотика, они обычно не опасны для здоровых во всех остальных отношениях людей. Поэтому целесообразно предложить наркотики лишь как первый шаг в запланированной программе воздержания. Эта программа описывается в следующих разделах. В Соединенном Королевстве только врачи, у которых есть особая лицензия, могут легально выписывать героин или некоторые сходные наркотики, чтобы провести поддерживающую терапию наркоманов. Соответствующие правила имеются в службе здравоохранения и время от времени пересматриваются.

Вторая форма кризиса – передозировка наркотика. В этих случаях требуется медицинское лечение, направленное прежде всего на снятие угнетения дыхания, вызванного наркотиком.

Третья форма кризиса – острое осложнение, вызванное внутривенным введением наркотика, такое как локальная инфекция, некроз на месте инъекции или инфекция отдаленного органа (часто сердца или печени).

В Соединенном Королевстве согласно постановлению о наркотиках (Misuse of Drugs Notification of Supply to Addicts Regulations) 1973 года врачи обязаны сообщать имена людей, зависимых от героина и некоторых сходных с ним наркотиков, Главному медицинскому специалисту Министерства внутренних дел. Врачам, работающим в других странах, также необходимо ознакомиться с местными юридическими требованиями.

Запланированное воздержание (детоксикация). Тяжесть симптомов воздержания зависит как от психологических, так и от фармакологических факторов. Поэтому психологическая помощь больному во время воздержания важна в такой же степени, как и режим приема наркотиков. Темпы продвижения от поддерживающих доз к полному отказу от наркотиков следует обсудить с больным, установив график не слишком ускоренный, чтобы больной не отказался сотрудничать, и не очень растянутый, чтобы состояние зависимости не укрепилось. В период воздержания от наркотиков необходим постоянный личный контакт врача с больным, чтобы поддержать его; такие взаимоотношения могут быть важны при дальнейшем лечении.

Когда доза опиоидов небольшая, их прием может быть быстро прекращен, хотя в то же время должно проводиться симптоматическое лечение наиболее неприятных последствий воздержания. Обычно это желудочные колики, понос, тревога и бессонница. Их можно снять, комбинируя дифеноксилат (или лоумотил, являющийся сочетанием дифеноксилата с атропином) с анксиолитиками-снотворными, такими как хлорметиазол или бензодиазепины. Поскольку два последних лекарства вызывают привыкание, их следует принимать только под наблюдением врача. Указанное сочетание лекарств применяют обычно в течение трех дней. Например, по две таблетки лоумотила каждые 6 часов в течение 24 часов, затем по одной таблетке каждые 6 часов в течение 48 часов; вместе с хлорметиазолом дважды в день (утром и вечером) в течение трех дней (поскольку содержание хлорметиазола в таблетке в различных странах варьируется, точную дозу следует назначать по соответствующему справочнику). Другие лекарства, употребляемые для смягчения симптомов абстиненции, включают в себя пропранолол, тиоридазин и клонидин. (Информацию о клонидине при абстиненции см. у Herbert et al. (1985).)

При высокой ежедневной дозе героина может возникнуть необходимость назначить больному какой-либо опиоид, постепенно уменьшая дозу. Это можно сделать наиболее эффективно, заменив героин метадоном, обладающим более замедленным действием. Трудность заключается в правильном определении дозы метадона, так как больные часто скрывают принимаемую ими дозу героина, либо преувеличивая ее в надежде убедить врача, что режим воздержания должен быть постепенным, либо преуменьшая ее, чтобы избежать порицания. Метадон следует назначать в жидкой форме для приема per os. В Соединенном Королевстве используется метадоновая микстура Тариффа. Начальная доза составляет от 20 до 70 мг в день в зависимости от обычно употребляемой больным дозы наркотика. Дозы, превышающие 40 мг в день, должны назначаться с большой осторожностью. Хотя 10 мг фармацевтического героина примерно эквивалентны 10 мг метадона, сила воздействия «уличного» героина, приобретенного в разных местах и в разное время, может варьироваться в широких пределах. Поэтому о соответствующей дозе метадона следует по возможности консультироваться с врачом, имеющим опыт лечения наркоманов. Доза должна уменьшаться примерно на четверть каждые два или три дня в зависимости от реакции больного. Если отнятие осуществляется амбулаторно, дозу снижают еще более постепенно и с бо́льшими интервалами, чтобы уменьшить для больного соблазн доставать дополнительные дозы наркотика другим путем. Амбулаторный режим может длиться несколько недель, но тем не менее следует с самого начала обозначить четкий временной предел. Отнятие в случае больших доз обычно не должно проводиться в амбулаторных условиях.

Беременность и зависимость от опиоидов. У женщин с опиоидной зависимостью имеется повышенная вероятность преждевременных родов и малого веса детей при рождении. У новорожденных могут проявляться симптомы абстиненции в виде раздражительности, беспокойства, тремора и плача высоким голосом. Эти признаки проявляются в первые несколько дней после рождения, если мать принимала героин, и с задержкой, если она принимала метадон, у которого больший период полураспада в организме. Низкий вес при рождении и преждевременные роды необязательно прямо связаны с употреблением наркотика, поскольку такие женщины обычно плохо питаются и много курят.

Сообщается о более поздних эффектах наркотика. Дети матерей, принимавших опиоиды во время беременности, чаще бывают гиперактивными в период, когда начинают ходить; у них более слабая сопротивляемость. Однако это скорее может оказаться следствием неблагоприятной семейной обстановки, создаваемой такими матерями, чем продолжающегося действия внутриутробно полученного наркотика. (См.: Caviston 1987 – обзор.)

Поддерживающая терапия при зависимости от героина. Больные должны по возможности прекратить употребление наркотиков. В случае их отказа некоторые клиницисты проводят поддерживающую терапию. Принципы этого лечения объяснены здесь. Вместо героина назначают метадон в жидком виде, приготовленный таким образом, чтобы препятствовать попыткам больного принимать его в инъекциях. В Соединенном Королевстве метадоновая микстура Тариффа содержит 5 мг метадона гидрохлорида на 5 мл. Ее не следует путать с микстурой от кашля, которая правильно называется methadone linctus. Поддерживающая доза составляет от 20 до 70 мг в день. Ее необходимо назначать осторожно, ни в коем случае не следует в первый же раз давать высокую дозу, за исключением случаев, когда известно, что у пациента сформировалась сильная зависимость и выраженная толерантность.

Хотя некоторые больные, очевидно, приобретают определенную социальную стабильность, принимая поддерживающую дозу метадона, общая ценность этой формы лечения не была убедительно доказана и все больше подвергается сомнению.

Психотерапевтические методы лечения в сообществе. Эти формы лечения направлены на обеспечение воздержания за счет внесения существенных изменений в отношение к наркотикам и в поведение больного. Прием наркотиков рассматривается как путь избегания ранее существовавших проблем и как источник возникновения новых. Групповая терапия и жизнь в сообществе объединяются, чтобы каждый больной лучше осознал свою личность, научился проявлять заботу о других людях и усовершенствовал свои социальные навыки. В большинстве терапевтических сообществ некоторые члены персонала в прошлом и сами зависели от наркотиков; им часто лучше других удается завоевать доверие больного на ранних стадиях лечения.