Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 3 (всего у книги 115 страниц)

Сексуальный или любовный бред встречается редко, в основном ему подвержены женщины. Бредовые идеи, связанные с половым актом, часто вторичны по отношению к соматическим галлюцинациям, ощущаемым в гениталиях. Женщина с любовным бредом верит в то, что к ней питает страсть недоступный при обычных обстоятельствах, занимающий более высокое социальное положение мужчина, с которым она даже никогда не разговаривала. Эротический бред – наиболее характерная черта синдрома Клерамбо, который обсуждается в гл. 10.

Бред контроля выражается в том, что больной убежден, будто его действия, побуждения или мысли контролируются кем-то или чем-то извне. Поскольку этот симптом дает веские основания предполагать шизофрению, важно не регистрировать его до тех пор, пока его наличие не будет точно установлено. Распространенной ошибкой является диагностирование бреда контроля при его отсутствии. Иногда этот симптом смешивают с переживаниями больного, который слышит галлюцинаторные голоса, отдающие команды, и добровольно им подчиняется. В других случаях недоразумение возникает из-за того, что пациент неправильно понимает вопрос, полагая, что его спрашивают о религиозных установках относительно божьего промысла, руководящего действиями человека. Больной с бредом контроля твердо верит, что поведение, поступки и всякое движение индивидуума направляются каким-то посторонним воздействием – например, его пальцы принимают соответствующее положение для совершения крестного знамения не потому, что он сам захотел перекреститься, а потому, что их заставила внешняя сила.

Бред в отношении владения мыслями характеризуется тем, что больной утрачивает естественную для каждого здорового человека уверенность в том, что его мысли принадлежат ему самому, что это сугубо личные переживания, которые могут стать известными другим людям, только если их произнести вслух или обнаружить выражением лица, жестом или действием. Отсутствие ощущения владения своими мыслями может проявляться по-разному. Больные с бредом вкладывания чужих мыслей убеждены, что некоторые их мысли им не принадлежат, а вложены в их сознание внешней силой. Такое переживание отличается от переживаний больного с навязчивыми идеями, который может мучиться из-за неприятных мыслей, но никогда не сомневается в том, что они порождены его собственным мозгом. Как сказал Lewis (1957), навязчивые идеи «производятся дома, но человек перестает быть их хозяином». Больной с бредом вкладывания мыслей не признает, что мысли возникли в его собственном уме.

Больной с бредом отнятия мыслей уверен, что мысли извлекают из его ума. Такой бред обычно сопровождает провалы в памяти: больной, ощущая разрыв в потоке мыслей, объясняет это тем, что «недостающие» мысли были изъяты какой-то посторонней силой, роль которой часто отводится предполагаемым преследователям.

При бреде передачи (открытости) мыслей больному представляется, что его невысказанные мысли становятся известными другим людям путем передачи с помощью радиоволн, телепатии или каким-то другим образом. Некоторые пациенты, кроме того, считают, что окружающие могут слышать их мысли. Это убеждение часто связано с галлюцинаторными голосами, которые будто бы произносят вслух мысли больного (Gedankenlautwerden).

Три последних симптома[1]1
  В отечественной психиатрии они относятся к синдрому психического автоматизма. – Ред.


[Закрыть] встречаются при шизофрении намного чаще, чем при каком-либо другом расстройстве.

Причины бреда

На фоне очевидной скудости знаний о критериях нормальных убеждений и о процессах, лежащих в основе их формирования, не кажется удивительным наше почти полное неведение относительно причин возникновения бреда. Отсутствие подобных сведений не помешало, однако, построить несколько теорий, посвященных в основном бреду преследования.

Одна из наиболее известных теорий разработана Фрейдом. Основные мысли были изложены им в работе, первоначально опубликованной в 1911 году: «Изучение множества случаев бреда преследования привело меня, как и других исследователей, к мнению, что взаимоотношения между больным и его преследователем можно свести к простой формуле. Оказывается, что лицо, которому бред приписывает такую силу и влияние, тождественно кому-то, игравшему равным образом важную роль в эмоциональной жизни больного до его заболевания, или же легко распознаваемому его заместителю. Интенсивность эмоции проецируется на образ внешней силы, в то время как ее качество меняется на противоположное. Лицо, которое теперь ненавидят и боятся, поскольку это преследователь, когда-то любили и уважали. Основная цель преследования, утверждаемого бредом больного, заключается в том, чтобы оправдать перемену в его эмоциональном отношении». Далее Фрейд резюмировал свою точку зрения, утверждая, что бред преследования является результатом такой последовательности: «я не люблю его – я ненавижу его, потому что он меня преследует»; эротомания следует ряду «я не люблю его – я люблю ее, потому что она любит меня», а бред ревности – последовательности «это не я любил этого мужчину – это она любит его» (Freud 1958, с. 63–64, курсив оригинала).

Итак, согласно этой гипотезе предполагается, что больные, испытывающие бред преследования, подавили гомосексуальные импульсы. До сих пор попытки проверить указанную версию не дали убедительных доказательств в ее пользу (см.: Arthur 1964). Тем не менее некоторые авторы согласились с основной идеей о том, что в бред преследования вовлекается механизм проекции.

Неоднократно проводился экзистенциальный анализ бреда. В каждом случае детально описывается опыт больных, страдающих бредом, и подчеркивается важность того, что бред поражает все существо, т. е. это не просто отдельный симптом.

Conrad (1958), используя подход гештальтпсихологии, описал бредовые переживания, разделив их на четыре стадии. В соответствии с его концепцией бредовое настроение, которое он называет тремой (страх и трепет), через бредовую идею, для которой автор использует термин «апофения» (появление бредовой идеи, переживания), приводит к усилиям больного обнаружить смысл этого переживания, пересмотрев свое видение мира. Эти усилия разбиваются на последней стадии («апокалипсис»), когда появляются признаки расстройства мышления и поведенческие симптомы. Однако несмотря на то, что последовательность такого типа можно наблюдать у некоторых больных, она, безусловно, не является неизменной.

Теория научения пытается объяснить бред как форму избегания крайне неприятных эмоций. Так, Dollard и Miller (1950) выдвинули предположение, что бред – это усвоенное истолкование событий, позволяющее избежать чувства вины или стыда. Эта мысль так же не подтверждена доказательствами, как и все другие теории о формировании бреда. Читателям, желающим получить более подробную информацию по данному вопросу, следует обратиться к работе Arthur (1964).

ОБСЕССИВНЫЕ И КОМПУЛЬСИВНЫЕ СИМПТОМЫ

Обсессивные и компульсивные симптомы встречаются чаще, чем бред, но обычно менее значимы.

Обсессии – повторяющиеся стойкие мысли, побуждения или представления, проникающие в сознание, несмотря на усилия человека их изгнать. Характерной чертой является субъективное ощущение борьбы – больной сопротивляется обсессии, которая, тем не менее, вторгается в его сознание. Человек признает, что обсессии принадлежат ему, а не внушаются извне. Часто он считает их неверными и бессмысленными – важный момент, отличающий это явление от бреда. Обычно обсессии касаются вопросов, мучительных или, по меньшей мере, неприятных для больного.

Наличие сопротивления играет важную роль в диагностике, так как этот признак наряду с отсутствием убежденности в истинности данной идеи отличает обсессии от бреда. Однако если обсессии присутствуют на протяжении длительного времени, сопротивление часто уменьшается. Это, впрочем, редко приводит к затруднениям в диагностике, потому что к этому времени природа симптомов обычно уже установлена.

Обсессии могут проявляться в нескольких формах (табл. 1.4).

Таблица 1.4. Обсессивные и компульсивные симптомы

1. Обсессии:

    • навязчивые мысли

    • мысленная жвачка

    • навязчивые сомнения

    • навязчивые побуждения

    • обсессивные фобии

2. Компульсии (ритуалы)

3. Обсессивная замедленность

Обсессивные мысли – это повторяющиеся и докучливые слова или предложения, обычно расстраивающие больного, например непристойные выражения либо кощунственные фразы в сознании религиозного человека.

Мысленная жвачка – это более сложные, мучительные навязчивые размышления, например о конце света.

Обсессивные сомнения выражаются в повторяющейся неуверенности относительно предыдущих действий, например, человек с беспокойством думает о том, выключил ли он перед уходом из дому электрические приборы, не возникнет ли пожар. При этом он (независимо от природы такого сомнения), как правило, осознает, что фактически действие было благополучно совершено.

Навязчивые побуждения – это многократно возникающее стремление совершать определенные действия, обычно агрессивные, опасные или неприличные (побуждение взять нож и вонзить его в другого человека; выскочить на рельсы перед движущимся поездом; выкрикнуть непристойные слова в церкви и т. п.). Каково бы ни было подобное побуждение, человек не имеет желания его реализовать, сопротивляется ему изо всех сил и не действует в соответствии с ним.

Обсессивные фобии – это навязчивые мысли с пугающим содержанием («я могу заболеть раком») или обсессивные импульсы, которые ведут к тревоге и избеганию, например побуждение ударить другого человека ножом с последующим избеганием острых предметов. Этот термин неточен (см. далее в разделе о фобиях).

Несмотря на разнообразие обсессивных тем, большинство из них можно отнести к какой-либо из следующих шести категорий: загрязнение и заражение, агрессия, порядок, заболевание, секс, религия. Мысли о загрязнении и заражении обычно ассоциируются с идеей нанесения вреда другим посредством распространения болезни. Агрессивные мысли могут выражаться в раздумьях о том, чтобы ударить кого-либо или принародно во всеуслышание выкрикнуть злые либо непристойные слова. Мысли о порядке могут быть посвящены вопросу о том, как следует расположить предметы или как организовать работу. Мысли о заболевании, как правило, носят пугающий характер, выражая, например, ужас перед раком или венерическим заболеванием. Эти навязчивые опасения – фобия болезни (нозофобия. – Ред.), но следует избегать употребления этого термина, поскольку указанные явления не относятся к сфере тревожного состояния, возникающего в специфических ситуациях, что является критерием фобии (см. далее). Обсессивные идеи о сексе концентрируются главным образом на моментах, которые больной счел бы постыдными, таких как анальный коитус. Обсессии, связанные с религией, часто принимают форму сомнений, затрагивающих основы вероучения (например: «существует ли Бог?»), или проявляются в повторяющихся сомнениях по поводу адекватности своего покаяния в грехах на исповеди (угрызения совести).

Компульсивные действия – это повторяющиеся, внешне целенаправленные поступки, совершаемые стереотипным образом (отсюда и другое название – компульсивные ритуалы). Такие действия сопровождаются субъективным ощущением необходимости их выполнения и в то же время желанием не подчиняться этому побуждению. Бессмысленность компульсивных действий, так же как и обсессий, признается больным. Компульсивное побуждение обычно связано с обсессией, как если бы его функция заключалась в том, чтобы облегчить причиняемые ею страдания. Например, компульсивное побуждение мыть руки может следовать за навязчивыми мыслями о том, что руки загрязнены фекалиями. Иногда, однако, единственной навязчивостью является побуждение совершать компульсивное действие.

Известно много видов компульсивных действий, но наиболее распространены следующие три типа. Проверочные ритуалы преимущественно связаны с безопасностью (например, больной постоянно перепроверяет, выключен ли газ). Ритуалы чистки часто принимают форму многократного мытья рук, но это также может быть уборка дома. При счетных ритуалах числа могут произноситься вслух или же счет производится в уме. Нередко они подразумевают счет каким-то особым образом, например тройками, и ассоциируются с мыслями, выражающими сомнение в правильности итога, так что необходимо повторять счет, чтобы удостовериться, прежде всего, в том, что он был выполнен адекватно. При ритуалах одевания человек должен раскладывать свою одежду каким-то определенным образом или надевать ее в особом порядке. Этот ритуал зачастую сопровождается сомнениями, которые ведут к кажущемуся бесконечным повторению. В тяжелых случаях у больного может уходить по нескольку часов на одевание по утрам.

Обсессивная медлительность в большинстве случаев является следствием компульсивных ритуалов или повторных сомнений, но иногда может встречаться и при отсутствии указанных симптомов (первичная обсессивная замедленность).

Обсессивные мысли необходимо дифференцировать от обычной озабоченности здоровых людей, от повторяющихся переживаний у тревожных и депрессивных больных и от повторяющихся идей и побуждений, которые встречаются при сексуальных отклонениях или при наркотической зависимости, а также от бреда. Естественные мысли о повседневных проблемах не обладают такой устойчивостью, их можно отогнать усилием воли. У многих больных в состоянии депрессии или тревоги бывают назойливые мысли (например, человек в состоянии депрессии может думать о том, что ему не для чего жить, а в тревожном состоянии – о том, что он вот-вот упадет в обморок), но они не считают свои мысли неразумными и не сопротивляются им. У лиц с сексуальными отклонениями или с наркотической зависимостью также часто возникают настойчивые мысли и образы, связанные с их сексуальным опытом или с приемом наркотиков, однако подобные явления скорее приветствуют, нежели противятся им. Аналогичным образом больной не сопротивляется бредовым идеям и твердо убежден в их истинности.

Теории, посвященные этиологии обсессий, обсуждаются в гл. 7, где рассматриваются обсессивные неврозы.

Эмоциональные расстройства

Глоссарий DSM-III рекомендует употреблять термин «аффект» (эмоциональная реакция) для кратковременных состояний, а термин «настроение» – для длительных; однако в повседневной клинической практике они часто используются как взаимозаменяемые.

При психическом расстройстве возможны три пути проявления патологии аффекта: изменение его характера; колебания его интенсивности выше или ниже обычного уровня; несоответствие мыслям и действиям больного или событиям, происходящим в это время.

Изменение характера эмоции может выражаться сдвигом в сторону тревоги, депрессии, подъема или гнева. Возникновение любой из этих эмоций иногда ассоциируется с очевидной причиной в жизни больного, но порой не обусловлено никаким реальным поводом. Эмоциональные расстройства обычно включают в себя несколько компонентов кроме изменения самого настроения. Так, ощущение тревоги, как правило, сопровождается симпатотонией и повышением мышечного напряжения, а ощущение депрессии – угрюмой озабоченностью и психомоторной заторможенностью. Эти сопутствующие признаки являются частью синдромов тревоги и депрессии и в этом качестве описаны в следующих главах.

Патологическое изменение настроения может принять крайнюю форму абсолютной потери эмоций и неспособности чувствовать удовольствие. В этом случае иногда употребляют термин апатия (т. е. бесчувствие), смысл которого контрастирует с его повседневным употреблением в значении «вялость» или «отсутствие инициативы». Когда колебания эмоции происходят в нормальных пределах, причем ее интенсивность снижается, но эмоция не исчезает полностью, аффект описывается как притупленный или сглаженный. Если эмоции изменяются чрезмерно быстро и резко, говорят, что аффект лабилен.

В норме выражение эмоций внешне соответствует обстоятельствам жизни человека (например, естественно выглядеть печальным после понесенной утраты) и сообразуется с его мыслями и действиями (когда человек выглядит печальным, он, скорее всего, находится во власти мрачных мыслей). При психических расстройствах может наблюдаться несоответствие (неконгруэнтность) эмоциональной реакции. Так, больной может смеяться, описывая смерть своей матери. Подобное несоответствие необходимо отличать от смеха, указывающего на то, что человек испытывает неловкость, говоря на мучительную тему. Следует отметить, что неспособность продемонстрировать эмоции при обстоятельствах, требующих проявления скорби, страдания, хотя и подпадает под определение неконгруэнтности в обычном смысле этого слова, однако в этом случае используется термин «притупление эмоциональной реакции», а не «неконгруэнтность».

Эмоциональные нарушения обнаруживаются при всех видах психических расстройств. Они являются центральным признаком аффективных расстройств (депрессия и мания) и тревожных расстройств; подобные нарушения также типичны для неврозов, органических расстройств и шизофрении.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ НАСТРОЕНИЯ

До сих пор экспериментальная психопатология наиболее плодотворно применялась к состояниям тревоги и депрессии. При этих состояниях исследования были сконцентрированы на том, каким образом мысли о симптомах могут усилить и продлить тревожное состояние. Например, больные в состоянии тревоги часто думают, что такие физические симптомы, как учащенное сердцебиение, означают приближение сердечного приступа, что головокружение является предвестником потери сознания или что нарастающее психическое напряжение приведет к потере контроля над собой (Beck et al. 1974а; Hibbert 1984а). Изменение этих представлений посредством когнитивной терапии (см. в гл. 18 подраздел о лечении тревожных расстройств) способствует улучшению исхода при тревожных неврозах.

Экспериментальные исследования психопатологии депрессии касаются главным образом взаимосвязи между настроением и памятью. Изменение депрессивного настроения, будь то в состоянии «нормальной» печали или при депрессивных расстройствах, связано с большей доступностью печальных воспоминаний, чем счастливых (Teasdale, Fogarty 1979; Clark, Teasdale 1982). Поскольку размышления о печальных событиях приводят к депрессивному настроению (наличие такой связи, выявленной на основании повседневных наблюдений, было подтверждено экспериментально Teasdale и Bancroft (1977)), в результате может возникнуть процесс, протекающий по типу порочного круга, что приведет к прогрессирующему ухудшению настроения. (Дальнейшую информацию по этому вопросу можно найти у Teasdale (1983)).

ФОБИИ

Фобия – это стойкий иррациональный страх перед каким-то особым предметом, деятельностью или ситуацией и желание избежать таковых. Иррациональность следует понимать в том смысле, что такой страх не соответствует реальной опасности, и человек, испытывающий данное чувство, осознает это. Однако ему трудно контролировать свой страх, и отсюда стремление по возможности избежать предметов или ситуаций, которые вызывают указанную реакцию. Предметом, провоцирующим страх, может быть живое существо, например собака, змея или паук, либо природное явление, например темнота или гром. Ситуации, провоцирующие страх, включают толпу людей, высоту, открытые пространства. Страдающие фобиями приходят в тревожное состояние не только в присутствии соответствующих объектов, но также при мысли о них (упреждающая тревога).

Отдельные фобические симптомы типичны и для психически здоровых людей; они описываются со времен первых медицинских исследований (см.: Lewis 1976 или Errera 1962 – исторический обзор). Предметы и ситуации, вызывающие страх, чрезвычайно разнообразны. В прошлом каждому виду фобии было дано соответствующее греческое название в зависимости от фактора, провоцирующего страх (Pitres и Regis (1902) обозначили таким образом около 70 наименований), но подобная практика себя не оправдала.

Как было указано ранее, обсессивные мысли, ведущие к тревожному состоянию и избеганию, часто называют обсессивными фобиями. Так, при описании навязчивых мыслей о возможности причинения вреда острым предметом, например ножом, иногда употребляют термин «фобия ножей»[2]2
  В отечественной литературе обычно используется термин «фобия острых предметов». – Ред.


[Закрыть], поскольку в присутствии этих предметов у больного возникает тревога и он стремится избегать их. Аналогично для обсессивных мыслей о заболевании (например: «я могу заболеть раком») применяют термин «нозофобия». Строго говоря, ни один из перечисленных симптомов не является фобией. То же можно сказать и о дисморфофобии, которая представляет собой расстройство представления о своем теле (см. соответствующий подраздел в гл. 12).

ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ И ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ

Деперсонализация – это перемена в самосознании, вследствие которой человек не чувствует себя реально существующим. Больным, испытывающим это состояние, трудно описать его; обычно говорят об отстраненности от собственных ощущений и неспособности испытывать эмоции. Аналогичное изменение по отношению к окружающей среде называется дереализацией. При таком состоянии предметы кажутся нереальными, а люди – безжизненными двухмерными «картонными» фигурками. Хотя пациенты в обоих случаях жалуются на неспособность испытывать эмоции, тем не менее и деперсонализация, и дереализация описываются ими как крайне неприятные переживания.

Эти основные характерные признаки часто сопровождаются другими болезненными явлениями. Существуют некоторые расхождения во мнениях относительно того, являются ли последние частью деперсонализации и дереализации или же они представляют собой самостоятельные симптомы. Такими сопутствующими признаками могут быть изменения в ощущении времени, в представлениях о собственном теле (например, ощущение, что изменились размеры и форма конечности); иногда больной испытывает ощущение, будто бы он находится вне своего тела и наблюдает за собственными действиями со стороны, часто сверху. Эти признаки встречаются не во всех случаях (Ackner 1954а).

Так как больным трудно описать ощущения, связанные с деперсонализацией и дереализацией, они нередко прибегают к метафорам. Это может привести к ошибке при дифференциальной диагностике деперсонализации (дереализации) и бредовых идей, если опрос проводится недостаточно тщательно. Например, пациент может дать следующее описание: «словно часть моего мозга прекратила работать» (при деперсонализации) или «как будто люди, с которыми я встречаюсь, – безжизненные фигурки» (при дереализации). Подобные утверждения необходимо внимательно изучить, чтобы отличить их от бредовых идей о том, что мозг больше не работает или что люди действительно изменились. Иногда провести такое разграничение очень сложно.

Достаточно часто деперсонализацию и дереализацию испытывают в качестве преходящего явления психически здоровые люди (как взрослые, так и дети), особенно при усталости. Это переживание обычно начинается резко и у лиц с нормальной психикой редко продолжается более нескольких минут (Sedman 1970). Подобные явления отмечались после лишения сна (Bliss et al. 1959), после сенсорной депривации (Reed, Sedman 1964) и как результат воздействия галлюциногенных препаратов (Guttman, Maclay 1936). Эти симптомы появляются также при многих психических расстройствах; в этом случае они могут хронизироваться и иногда длятся годами. Особенно часто такие состояния связаны с генерализованными и фобическими тревожными расстройствами, депрессивными расстройствами и шизофренией. Кроме того, деперсонализация описана при эпилепсии, особенно височной. Некоторые психиатры, а именно Shorvon et al. (1946), описали самостоятельный синдром деперсонализации (см.). Так как деперсонализация и дереализация наблюдаются при многих психических расстройствах, их наличие не дает оснований для определенных выводов при постановке диагноза.

Существует несколько теорий, посвященных этиологии деперсонализации. Mayer-Gross (1935) предположил, что это явление представляет собой «преформированную функциональную реакцию мозга» в том же смысле, в каком является преформированной реакцией эпилептический припадок. Другие теоретики склонны рассматривать деперсонализацию как реакцию на изменения уровня сознания (что согласуется с фактами ее возникновения на фоне усталости или лишения сна у нормальных людей).

Согласно третьей гипотезе деперсонализация возникает, когда тревога становится чрезмерной. Так, Lader и Wing (1966) описали тревожного больного, у которого деперсонализация развилась во время эксперимента, в ходе которого измерялись электрическая проводимость кожи и частота сердечных сокращений. Сопутствующее снижение этих показателей наводит на мысль о том, что деперсонализация может быть проявлением действия какого-то механизма, уменьшающего тревогу.

Однако, как уже отмечалось, деперсонализация порой имеет место при нормальном сознании и при отсутствии тревоги, так что упомянутые теории объясняют только часть случаев. Более того, при состояниях с несомненными изменениями сознания (острые органические психосиндромы) деперсонализация обнаруживается только у меньшей части больных. Аналогичная картина наблюдается в отношении гипотезы о связи деперсонализации с тревогой.

Имеет своих сторонников мнение, что деперсонализация является выражением расстройства перцептуальных механизмов, а некоторые авторы-психоаналитики рассматривают ее как защиту от эмоций. Обзор этих разнообразных теорий, ни одна из которых не является удовлетворительной, сделан Sedman (1970).