Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 78 (всего у книги 115 страниц)

В то время как Адлер делал акцент на реальных проблемах в жизни больного, Карл Юнг более интересовался внутренним миром фантазий. Поэтому его психотерапевтическая техника основана прежде всего на интерпретации бессознательного материала, представленного снами и художественной продукцией, хотя и текущие проблемы никоим образом не игнорируются. При интерпретации этих проблем опираются не только на прошлый опыт индивидуума, но также и на аспекты «коллективного» бессознательного, которые, как считал Юнг, являются общими для всего человечества (архетипы). По сравнению с анализом Фрейда в анализе Юнга взаимоотношения между психотерапевтом и больным носят менее односторонний характер, так как врач стремится быть максимально активным и сообщать информацию о себе.

Вслед за тем возникло несколько других направлений, сыгравших важную роль в развитии психотерапии. Все они имеют общую аналитическую технику; различие состоит главным образом в теориях психического развития и, следовательно, в характере реакции врача на рассказ больного о себе.

Так называемая динамически-культуральная школа анализа разделяет некоторые положения Адлера о социальных причинах неврозов. Наиболее значительными ее представителями были Карен Хорни (Horney) и Эрих Фромм (Fromm), беженцы из нацистской Германии, поселившиеся в Соединенных Штатах в 30-х годах, а также американец Гарри Стэк Салливэн (Sullivan). Все они подчеркивали роль социальных факторов в развитии личности и в этиологии неврозов; они также считали, что стадии развития, которые Фрейд объяснял проявлением биологических влияний, определялись в значительно большей степени влияниями внутри семьи.

Хорни приняла идею Фрейда о том, что патологическая тревога является основой всех неврозов, а другие симптомы представляют защитные механизмы, действие которых направлено на ослабление ощущения этой тревоги; она признавала также, что истоки неврозов следует искать в детстве. Однако идеи Фрейда об источниках тревоги Хорни отвергала. Она не принимала его теории об инстинктивных силах и о стадиях развития либидо, а в особенности – его взгляды на психологическое развитие женщин, включающие понятие «зависть к пенису». С точки зрения Хорни, тревога в детстве неизбежно возникает из опыта ребенка, ощущающего себя ничтожным, беспомощным перед лицом угрожающего ему внешнего мира. Она утверждала, что эта тревога обычно преодолевается благодаря опыту, который приобретает ребенок, воспитываемый любящими родителями. У некоторых детей, не имеющих такого опыта, тревога остается, и против нее вырабатываются защитные механизмы. У Хорни защитные механизмы, которые она назвала «невротическими тенденциями», не идентичны описанным Фрейдом: они включают в себя стремление к любви и привязанности, стремление к власти, а также покорность. Большое значение Хорни придавала и социальному контексту вне семьи, обращая внимание на то, что поведение может быть невротическим в одном обществе и адаптивным – в другом. Для Хорни невротические симптомы не являлись главной чертой невроза; более важными представлялись ей невротические тенденции и структуры характера, сформировавшиеся вокруг них. Различия между ее методом терапии и методом Фрейда она формулировала следующим образом: «Я отличаюсь от Фрейда тем, что, признавая невротические тенденции, он прежде всего исследует их генез, а я – их актуальные функции и их следствия. Я утверждаю, что при работе с этими следствиями тревога больного настолько уменьшается и его отношение к себе и к другим настолько улучшается, что он может избавиться от невротических тенденций» (Horney 1939, с. 282).

Фромм также отверг теорию Фрейда о роли инстинктивного развития в этиологии неврозов и в противовес этому подчеркнул значение взаимоотношений между индивидуумом и обществом. В трактовке Фромма психопатология включает в себя психические механизмы, в общем аналогичные описанным Фрейдом, но отличающиеся от них некоторыми важными деталями. К ним относятся: «моральный мазохизм» (потребность быть беспомощным и зависимым от других), «садизм» (потребность эксплуатировать других или причинять им страдания) и «конформизм автомата» (чрезмерный конформизм и покорность, готовность подчиняться другим людям). Фромм признал важную роль семьи в формировании характера индивидуума, но привлек также внимание к более широким культурным влияниям, формирующим черты личности, свойственные всем членам общества. Вообще Фромма больше интересовали социальные, чем клинические аспекты, отчасти поэтому его идеи не оказали большого влияния на развитие психотерапии.

Взгляды Фромма на характерную структуру и механизм взаимодействия психологических и социальных факторов изложены в работе «Боязнь свободы» (Fromm 1942).

Салливэн также интересовался взаимоотношениями больного с другими людьми во взрослой жизни. В его концепции сексуальные проблемы составляли лишь один из аспектов проблем пациента и не занимали центрального места, отведенного им в психоанализе. Его терапия концентрировалась на взаимоотношениях между аналитиком и больным, а также на обсуждении повседневных социальных столкновений. В этом процессе пациент и врач более равноправны, чем при психоанализе Фрейда, и Салливэн предпочитал острые вопросы и провоцирующие высказывания интерпретациям, основанным на теории.

Мелани Клейн (Klein) расширила некоторые биологические и психоаналитические аспекты теорий Фрейда. Ее теория пользовалась большим влиянием среди аналитиков в Англии, где на этой основе возникла школа «объект – отношения». Вклад Клейн в развитие методики психотерапии в особенности касается игровой терапии с детьми, в которой она широко использовала интерпретации. Были попытки применить ее идеи при психотерапевтическом лечении больных шизофренией и тяжелой («психотической») депрессией, но такая практика не рекомендуется; более того, в подобных случаях это, как правило, вообще противопоказано. Центральным понятием в теории Клейн является «объект» – термин, который относится и к личности, эмоционально важной для пациента (это может быть, например, мать или отец), и к внутреннему психологическому образу такой личности. Теория личности Клейн уделяет много внимания самому раннему периоду развития ребенка, характеру взаимоотношений с «объектом» в это время и инстинктивным чувствам любви и ненависти, сопровождающим их. Эта теория была охарактеризована как «причудливые проекции психотерапевта-теоретика» (Wolberg 1977, с. 186). Однако значительная группа психотерапевтов применяет интерпретации взаимоотношений с объектом, в то же время используя методы, близкие к психоанализу. (Обзор теорий Клейн см. у Segal (1963); описание ее приемов, применяемых при исследовании детей, дано в работе Klein (1963).)

Еще одна линия развития психотерапии восходит к Ференци (Ferenczi). К началу 20-х годов психоанализ, начинавшийся с кратких курсов терапии, стал очень длительным. Ференци постарался сократить его продолжительность, придерживаясь, в общем, методов Фрейда. Он установил временные рамки терапии, несколько модифицировал роль врача, которая стала менее пассивной, и разработал методы обсуждения главных тем в процессе лечения. Многие из этих нововведений нашли свое применение в краткосрочной психотерапии, используемой в настоящее время.

ЦЕННОСТЬ ПСИХОТЕРАПИИ

Хотя в медицинской практике следует стремиться применять только те методы лечения, ценность которых доказана при клинических испытаниях, есть немало видов лечения, пока еще не проверенных таким путем. Многие широко используемые хирургические методы могут быть оценены только на основании клинической практики, так как они не подвергались сравнительным испытаниям.

Существует несколько причин, по которым продолжают применять тот или иной метод лечения без всесторонней проверки его эффективности. Некоторые из этих методов (например, аппендэктомия) используются так долго и с такой очевидной пользой, что представляется неэтичным их проверять. В других случаях желаемый результат лечения настолько сложен, что трудно разработать надежные и обоснованные методы, позволяющие объективно его оценить; в качестве примера можно привести использование физиотерапии при ревматоидном артрите. Психотерапия применяется большей частью на основе клинического мнения, а не научной оценки. Одна из причин заключается в том, что практически очень трудно оценить те изменения, которых стремится добиться психотерапевт в соответствии с поставленной целью (эта и другие исследовательские проблемы обсуждаются далее в последующих разделах). Другая причина – твердая уверенность некоторых клиницистов в том, что психотерапия явно полезна. При чтении этой главы важно помнить, что многие рекомендации, касающиеся показаний к использованию различных видов психотерапии, основаны на клиническом опыте, а следовательно, могут быть пересмотрены после проведения соответствующих клинических исследований.

Индивидуальная психотерапия

КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Цель этого вида психотерапии – вызвать ограниченные, но существенные позитивные изменения в течение короткого времени (курс редко продолжается более шести месяцев; часто срок бывает значительно меньше). Поскольку при этом внимание фокусируется на специфических проблемах, иногда используется термин «фокальная психотерапия».

Основные процедуры краткосрочной психотерапии уже были описаны (см.). Это в большей степени приемы, общие для всех видов психотерапии, чем специфические методы какой-либо психотерапевтической «школы».

Показания

Краткосрочная психотерапия помогает главным образом тем больным, которые испытывают трудности в межличностных взаимоотношениях, но не страдают серьезными расстройствами личности. Пациенты, которым она показана, заинтересованы в психологическом понимании своего собственного поведения, обладают развитым интеллектом и достаточно высокой мотивацией, чтобы разрешить свои проблемы собственными усилиями. Особенно подходит краткосрочная психотерапия тем, кто чувствует себя несчастным и переживает серьезные страдания из-за проблем во взаимоотношениях, но при отсутствии специфического невротического синдрома. Значительно реже этот метод приносит пользу больным с обсессивным и ипохондрическим неврозами.

Описание эклектического типа краткосрочной психотерапии дано Garfield (1980), а информация о методах краткосрочного психоанализа приводится у Malan (1963), Sifneos (1972) и Davenloo (1980).

«ОБСУЖДАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ»

«Обсуждающая терапия» – особая форма краткосрочной психотерапии. Этот термин используется в специфическом смысле со ссылкой на методы, разработанные Карлом Роджерсом (Rogers). При использовании этих методов психотерапевт играет пассивную роль, большей частью ограничивая свое вмешательство комментариями относительно эмоциональной важности высказываний пациента («отражение чувств»). Роджерс считан, что эта ограниченная процедура, наряду с установлением соответствующих отношений между пациентом и психотерапевтом, имеет лечебное значение.

Термин «обсуждающая» применяется также в менее специфическом значении к другим видам краткосрочной терапии с ограниченными целями, в которых психотерапевт играет более активную роль.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Поддерживающая психотерапия используется для того, чтобы помочь больному преодолеть ограниченный по времени кризис, вызванный социальными проблемами или соматической болезнью, а также для облегчения страданий, причиняемых продолжительным соматическим или психическим заболеванием либо физическим недостатком. Во многих случаях она бывает полезна пациентам с серьезными расстройствами личности, которые вряд ли поддадутся лечению.

При проведении поддерживающей психотерапии пациента побуждают говорить о своих проблемах, в то время как психотерапевт слушает его с сочувствием. Психотерапевт дает советы и может использовать внушение, чтобы помочь больному в период кратковременного утяжеления симптоматики. Он может также организовать практическую помощь. При неразрешимых проблемах или хронической болезни пациенту помогают смириться с неизбежным и вопреки всему вести, насколько это возможно, нормальную жизнь.

Необходимо уметь выслушать больного; это является важной частью поддерживающей терапии. Пациент должен чувствовать сосредоточенное внимание и заинтересованность врача, а также видеть, что его заботы воспринимаются серьезно. Когда поддерживающая терапия используется в условиях острого кризиса, больному можно помочь, дав ему возможность высвободить эмоции. Однако, как указывалось выше, нецелесообразно повторять это часто.

Большую роль играют объяснение и совет, но нужно учитывать, что больной, находящийся в состоянии дистресса, впоследствии сможет вспомнить, скорее всего, лишь немногое из сказанного психотерапевтом. К тому же врачи нередко дают информацию слишком усложненным языком. Главные положения следует формулировать просто и понятно; целесообразно почаще их повторять, а иногда полезно изложить эти пункты в письменной форме, чтобы больной мог изучать их дома.

Большую ценность имеет обнадеживание, однако оно не должно быть преждевременным, поскольку это может разрушить доверие к психотерапевту. Этот прием можно использовать только тогда, когда проблемы больного полностью поняты. Обнадеживание должно быть правдивым, но если пациент спрашивает о прогнозе, то следует говорить о наиболее оптимистическом из возможных исходов. Если больной обнаружит, что он обманут, то потеряет доверие, от которого зависит все лечение. Даже в наиболее трудных случаях можно поддерживать позитивный подход, побуждая больного полагаться на сохранившиеся у него – пусть и немногочисленные – позитивные качества и возможности.

При поддерживающей терапии необходимо побуждать пациентов брать на себя ответственность за свои действия и самостоятельно решать свои проблемы. Однако бывают случаи, когда врачу нужно употребить свой авторитет специалиста, чтобы убедить больного сделать необходимый первый шаг. Так, больному, находящемуся в состоянии тревоги, можно доверительно сказать, что он сможет справиться с пугающими его социальными трудностями. Этот вид убеждения называется внушением престижа. Важно обсуждать достигнутые результаты таким образом, чтобы у больного создавалось впечатление, будто проблему решил в большей степени он сам, чем врач. При использовании внушения следует быть осторожным и соблюдать меру: если пациент, предприняв попытку разрешить проблему, потерпит неудачу, он может утратить не только веру в себя, но и доверие к психотерапевту.

Очень важна при поддерживающей терапии регуляция взаимоотношений между пациентом и психотерапевтом. Тесные взаимоотношения легко развиваются, если у больного зависимый тип личности, а также при длительном лечении. Если имеется настоятельная потребность в длительном лечении, то зависимость должна быть направлена на персонал больницы (или внебольничного учреждения общей практики) в целом, а не на какого-либо определенного сотрудника. В общей практике зависимость может проявляться в том, что больной вновь и вновь требует повторного назначения лекарств, тогда как всякая реальная потребность в них давно уже отпала, а также в резком утяжелении симптомов при любой попытке врача изменить лекарственную терапию. Полезный обзор этих проблем дан Balint et al. (1970).

Поддерживающую терапию часто ошибочно назначают тем больным, которым она не приносит пользы, или тем, кому поддержка друзей и родственников вполне могла бы заменить общение с врачом. Важно не оставлять без внимания людей с неизлечимыми заболеваниями, но поддержка в группе самопомощи или в дневном стационаре часто более эффективна, чем индивидуальная поддерживающая психотерапия, проводимая врачом.

Обстоятельное описание поддерживающей терапии дано Bloch (1986).

ВМЕШАТЕЛЬСТВО ВО ВРЕМЯ КРИЗИСА

Поддерживающая терапия, описание которой дано выше, может помочь людям пережить кризис без каких-либо последствий для психики. При вмешательстве во время кризиса врачи пытаются использовать его с целью вызвать определенные изменения психики и выработать более адекватные способы борьбы со стрессом в дальнейшем. Например, такое вмешательство показано при остром кризисе в личной жизни (разрыв брака, внезапная смерть кого-либо из близких) или в случаях, когда человек пережил стихийное бедствие, например наводнение или землетрясение. Идея вмешательства при кризисе впервые появляется в работах Lindemann (1944) и Caplan (1961). С тех пор было много написано и об этой концепции, и о родственной идее преодолевающего поведения (см., например, Lazarus 1966). Эта литература трудна для восприятия из-за несколько неясной терминологии, но основные положения изложены достаточно четко. Термин «преодоление» или «совладание» (coping) определяет поведение, имеющее целью справиться с реальными или грозящими трудностями; оно может проявляться в четырех формах: разрешающее проблемы поведение – удовлетворительная, адаптивная форма; регрессия, представляющая собой использование форм поведения, пригодных в более раннем периоде жизни, но уже не являющихся адаптивными; отрицание и инерция (смысл ясен из содержания терминов). Рассмотрев реакцию на кризис с другой точки зрения, можно прийти к выводу, что она проходит четыре стадии. Вначале возникает эмоциональное возбуждение, сопровождающееся усилиями решить проблему; если такие попытки терпят неудачу, то возбуждение еще более нарастает и наступает дистресс, что сопровождается дезорганизацией поведения; затем следует поиск альтернативных путей решения проблемы; наконец, если решение так и не найдено, наблюдаются истощение и патологическое поведение, называемое «декомпенсацией» (см.: Caplan 1961).

Хотя и не бывает двух абсолютно сходных проблем, полезно выделить четыре группы в зависимости от характера событий, лежащих в основе проблем (Bancroft 1986): проблемы потери, включающие в себя утрату близкого человека вследствие его смерти или разлуки с ним, а также потерю части тела или нарушение функции органа; проблемы, связанные с изменением роли (вступление в брак, отцовство или материнство либо переход на другую, более ответственную работу); проблемы во взаимоотношениях, например между сексуальными партнерами или между родителем и ребенком; конфликтные проблемы (обычно это трудности выбора между двумя равно нежелательными вариантами).

Лечение начинается с попытки восстановить эмоциональную активность на уровне, близком к норме. Дело в том, что слишком высокая эмоциональная активность мешает решению проблем, а слишком низкая приводит к недостаточной мотивации, что затрудняет достижение позитивных изменений. Чтобы достичь оптимального уровня, обычно достаточно успокоить больного и дать ему возможность выразить свои эмоции, хотя иногда требуется на несколько дней назначить анксиолитические средства. Больных нацеливают на то, чтобы они самостоятельно справлялись со своими проблемами, но на ранних стадиях лечения иногда бывает необходимо организовать определенную помощь, например обеспечить уход за детьми.

В каждом случае проблемы пациента и его возможности тщательно оцениваются. Его побуждают предлагать альтернативные решения и выбирать наиболее многообещающие из них. Роль психотерапевта заключается в том, чтобы ободрить, подсказать и задать соответствующие вопросы. Он не формулирует проблем и не предлагает решений, но помогает больному сделать это самому. Одним из методов оказания такой помощи заключается в том, чтобы разделить решение задачи на семь этапов, как это предложили M. Goldfried и A. Goldfried (1975): определить проблему; предложить альтернативные решения; продумать каждый вариант до полной ясности; выбрать одно решение; определить необходимые шаги; предпринять эти шаги; проверить результат. При вмешательстве во время кризиса важно, чтобы больной понял: он овладел общим методом, который может быть применен для разрешения других проблем в будущем. Лечение обычно краткосрочное, но интенсивное.

Показания

Как свидетельствует клинический опыт, вмешательство во время кризиса может быть наиболее ценным для людей с сильной мотивацией и со стабильной личностью, столкнувшихся с серьезными, но преходящими трудностями, – т. е. для тех, кто, скорее всего, и самостоятельно справился бы со своими проблемами. Общие показания уже упоминались. Они включают в себя эмоциональные реакции или нарушенное поведение (например, намеренное причинение себе вреда), возникающие в ответ на социальные кризисы, такие как распад брака или других взаимоотношений, на травмирующие психику события (например, изнасилование), тяжелый коренной перелом в жизни, например связанный с неожиданной утратой близкого человека или со стихийными бедствиями (наводнение и т. п.).

КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ И ВРАЧ ОБЩЕГО ПРОФИЛЯ

В странах с хорошо развитой системой первичной медицинской помощи большинство больных с невротическими или личностными проблемами лечатся у врачей общего профиля. В общей практике есть много возможностей для психотерапии, но у врачей мало времени для ее проведения. Поэтому лечение должно быть краткосрочным. Имеются и другие ограничения, касающиеся обычно практикуемых видов психотерапии. Например, врач общего профиля не должен допускать развития чрезмерно тесных взаимоотношений с больным, которые могут вызвать сложности, если в дальнейшем его надо будет лечить от соматического заболевания или если другим членам той же семьи потребуется медицинская помощь.

Наиболее известная попытка приспособить психотерапию к условиям общей практики связана с работой Balint и его коллег, чьи идеи оказали влияние на подготовку семейных врачей в Великобритании. Эти идеи базировались на психоанализе, который, по-видимому, наименее пригоден для использования в специфических условиях общей практики. В настоящее время больше внимания уделяется эклектическому подходу, не основанному на психоаналитической теории (см.: Sowerby 1977).