Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 67 (всего у книги 115 страниц)

Другие аспекты сексуального поведения

Такие преступления на сексуальной почве, как изнасилование, инцест и т. п., обсуждаются в гл. 22, посвященной судебной психиатрии.

Дополнительная литература

Bancroft, J. (1983). Human sexuality and its problems. Churchill Livingstone, Edinburgh.

Elstein, М. (1980). Sexual medicine. Clinics in obstetrics and gynaecology, Vol. 7, No. 2. Saunders, London.

Ford, C.S. and Beach, F.A. (1952). Patterns of sexual behaviour. Methuen, London.

Hawton, K. (1985). Sex therapy; a practical guide. Oxford University Press, Oxford.

Kaplan, H.I. and Sadock, B.J. (eds.) (1985). Normal human sexuality and psychosexual disorders. In Comprehensive textbook of psychiatry (4th edn.), Vol. 1, Chapter 24. Williams and Wilkins, Baltimore.

16
ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

Введение

Вопросы оказания психиатрической помощи людям пожилого возраста привлекли к себе особый интерес лишь в последние 30 лет. Такое смещение фокуса внимания в основном отражает постоянный рост доли пожилых людей в популяции. Если в начале века в Западной Европе лица старше 65 лет составляли только 5 % населения, то теперь этот показатель достиг почти 15 %, причем около трети данной группы составляют те, кому более 75 лет. Ожидается, что доля пожилых будет продолжать повышаться и в следующем столетии, в основном за счет возрастания численности людей старше 85 лет. В связи с тем, что распространенность психических расстройств, особенно деменции, с возрастом увеличивается, наблюдается непропорциональный рост потребности в психиатрической помощи пожилым людям. Люди в возрасте старше 65 лет теперь составляют половину всех больных, получающих долгосрочное психиатрическое лечение, и примерно одну пятую всех пациентов, впервые поступивших в психиатрические отделения.

Потребность в психогериатрической помощи будет продолжать расти в развитых странах. В развивающихся странах, где в настоящее время доля пожилых людей меньше, в ближайшем будущем также начнут возникать проблемы в связи с увеличением численности этой группы населения. Признавая, что рост численности пожилых людей означает, вероятно, и увеличение частоты случаев психических расстройств, не следует все же забывать, что большинство людей в пожилом возрасте, а нередко и в глубокой старости сохраняют хорошее психическое состояние.

Хотя психические расстройства пожилых имеют некоторые специфические черты, в общем они не отличаются существенно от наблюдаемых у более молодых людей. Именно нужды пожилых пациентов ставят их в особое положение по сравнению с другими психически больными. Разумеется, психогериатрическая практика требует особых психиатрических навыков. Поэтому данному предмету и посвящается отдельная глава.

Глава начинается с краткого описания нормального старения. Далее обсуждаются общие принципы оказания психогериатрической помощи, а затем вкратце рассматриваются различные психиатрические синдромы, встречающиеся у пожилых людей.

НОРМАЛЬНОЕ СТАРЕНИЕ

Стареющий мозг

Масса головного мозга человека уменьшается примерно на 5 % в промежутке между 30 и 70 годами, на 10 % – к 80 годам и на 20 % – к 90-летнему возрасту. Наряду с этими изменениями происходит увеличение желудочков и утолщение мозговых оболочек. Наблюдается некоторая потеря нервных клеток, но она незначительна и выборочна; более важно ухудшение качества нервных процессов. По мере старения все более распространенным явлением становятся сенильные бляшки; они присутствуют у 80 % здоровых людей в возрасте 70 лет и старше. Несколько реже встречаются нейрофибриллярные сплетения и грануловаскулярная дегенерация. Ишемические повреждения в головном мозге имеются примерно у половины нормальных людей старше 65 лет. Результаты биохимических исследований свидетельствуют о снижении активности некоторых нейротрансмиттерных систем и об изменениях в синтезе мозговых протеинов. К сожалению, значение многих из этих находок не раскрыто из-за сложностей, с которыми сопряжено изучение связи между посмертными гистологическими данными и функцией мозга при жизни (см.: Perry R., Perry Е. К. 1982).

Психология стареющих людей

Как известно, пожилые люди часто плохо себя чувствуют, к тому же у многих из них имеются сенсорные нарушения; поэтому трудно определить, что является психологической нормой в старости. Принято считать, что интеллектуальные функции, оцениваемые по результатам стандартного тестирования интеллекта, ухудшаются начиная со среднего возраста (есть, однако, много исключений из общего правила, поскольку индивидуальная динамика варьирует в широких пределах). Значение этих изменений неопределенно, отчасти потому, что используемые тесты концентрируют внимание на заданиях по проверке усвоения новых знаний; таким образом, остается в тени и не отражается в должной мере ценность опыта. Ухудшение кратковременной памяти – одна из наиболее очевидных черт старения, но истинная причина и степень этого дефекта неясны. Еще одна характерная черта старения – замедленность; этим частично объясняется ухудшение результатов когнитивных тестов. Ухудшение результатов психомоторных тестов, которое демонстрировалось неоднократно, связано, по-видимому, с изменениями скорее в центральных, чем в периферических механизмах. Наряду с этими изменениями в когнитивной и двигательной сферах изменяется также личность, жизненная позиция человека; так, он может становиться все более осторожным, косным и негибким, проявляя тенденцию к отстраненности от внешнего мира. (Дальнейшую информацию о психологии нормального старения см. у Birren, Sloane (1980), а также у Woods (1982).)

Физическое здоровье

Наряду с общим ухудшением функциональных способностей и способности к адаптации в процессе старения нередко развиваются хронические дегенеративные состояния. В связи с этим пожилые люди часто обращаются к своим семейным врачам и занимают примерно половину коек в больницах общего профиля. Потребность в такой помощи особенно велика у лиц старше 75 лет. Во многих случаях ведение пожилых пациентов осложняется из-за одновременного присутствия у них нескольких заболеваний, повышенной чувствительности к побочным явлениям, вызываемым лечением, а также вследствие наличия психических нарушений и социальных проблем (см.: Kane 1985).

Среди пожилых весьма распространены сенсорные и моторные нарушения. В процессе исследования, проведенного в Иерусалиме (Davies, Fleischman 1981), на ухудшение зрения жаловалось 54 % людей в возрасте 70–74 лет, а среди тех, кому более 80 лет, – 69 %. О нарушении слуха в этих возрастных группах сообщали соответственно 34 и 50 %, о затруднениях при ходьбе – 29 и 62 %, о затруднениях с речью – 9 и 22 %. Как показывают исследования Всемирной организации здравоохранения, приведенные цифры, несмотря на то, что распространенность подобных нарушений в разных странах неодинакова, являются достаточно репрезентативными (Davies 1986).

Социальные условия

Почти все пожилые люди живут дома; около трети из них живут одни, примерно половина – с супругами, приблизительно 10 % – со своими детьми. Многие регулярно видятся со своими семьями, друзьями и соседями, но примерно у одной четверти людей старше 65 лет нет детей, которые могли бы помочь им; немало и стариков, крайне редко навещаемых какими-либо посетителями. В стареющей популяции, в которой женщины средних лет, как правило, работают, меньше людей, имеющих возможность навещать пожилых и помогать им. По сравнению с более молодыми людьми жилищные условия у пожилых, как правило, хуже, а доходы – ниже. Примерно у половины из них уровень жизни, как считают, близок к официальной черте бедности; многие не имеют элементарных удобств, таких как соответствующая ванная комната и туалет в доме. Эти проблемы усугубляются с возрастом. Хотя такая картина неудовлетворительных социальных условий типична для большинства стран Запада, не везде в мире ситуация такова. В некоторых культурах (например, у китайцев) пожилых людей почитают, и большинство из них может рассчитывать на совместное проживание со своими детьми. (См.: Kane 1985 – обзор социальных условий у пожилых людей.)

Общие сведения

До середины 1950-х годов понимание психических расстройств, характерных для пожилого возраста, базировалось в основном на трудах, опубликованных в начале века, когда Крепелин, Блейлер и др. описали пресенильные, сенильные и артериосклеротические психозы. В то время нарушения, дающие главным образом аффективную картину, обычно приписывались некой гипотетической, лежащей в их основе органической причине. Сомнения в достоверности данных, будто бы подтверждающих наличие такой причины, наряду с успехами, достигнутыми с появлением новых биологических методов лечения, побудили пересмотреть этот вопрос. Используя информацию из историй болезни, Roth (1955) разделил больных на пять диагностических групп и дал оценку развитию заболевания спустя шесть месяцев, а затем через два года после госпитализации. При этом оказалось, что при аффективном психозе, поздней парафрении и острой спутанности прогноз лучше, чем при артериосклеротических или сенильных психозах. Roth обнаружил также, что органические состояния чаще диагностируются в США, чем в Великобритании, и в дальнейшем это его наблюдение было подтверждено при систематическом сравнении данных из этих двух стран (Copeland, Gurland 1985). Исследование Roth заложило основу для многих последующих работ, посвященных эпидемиологии, определению клинических признаков, прогнозу и лечению психических нарушений в старости.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В районе Ньюкасла (Ньюкасл-апон-Тайн) Кау et al. (1964) провели первое систематическое исследование по изучению распространенности психических расстройств среди пожилых людей в общей популяции, включая как живущих дома, так и помещенных в специальные заведения. Приведенные в табл. 16.1 данные широко использовались в последующих обзорах в Великобритании, Северной Америке и Европе. Вызывает трудности определение и выявление органических психических расстройств (см.: Cooper, Bickel 1984). Особенно сложно отличить легкую деменцию от последствий нормального старения или от изначально слабых когнитивных способностей, обусловленных низким интеллектом либо недостаточным образованием. Тем не менее принято считать, что около 5 % людей в возрасте старше 65 лет страдают умеренной или тяжелой деменцией, а среди людей старше 85 лет ее распространенность увеличивается примерно до 20 % (см.: Henderson 1986). Катамнестическое исследование ньюкаслской группы подтвердило, что у больных деменцией плохой прогноз: в этом случае вероятность того, что пациента придется поместить в больницу или в другое специальное заведение, в три раза выше, чем в иных диагностических группах.

Таблица 16.1. Установленная распространенность психических расстройств[41]41   Адаптированные данные Кау et al. (1964). [Закрыть]
Расстройство	Распространенность среди людей в возрасте 65 лет и старше, %	Соотношение больных, живущих дома и находящихся в специальных заведениях
Деменция (тяжелая)	5,6	6:1
Деменция (легкая)	5,7	10:1
Маниакально-депрессивный психоз	1,4	18:1
Шизофрения (исключая пациентов, находящихся в больнице долгое время)	1,1	9:1
Невроз и расстройство личности	12,5	51:1
Все заболевания	26,3	14:1

Другие обследования показали, что психические нарушения широко распространены среди пожилых людей, находящихся в приютах, интернатах и больницах. Так, у одной трети проживающих в домах престарелых значительно нарушены когнитивные функции. В отделениях больниц общего профиля от одной трети до половины больных в возрасте 65 и более лет страдают какой-либо формой психического заболевания (Mayou, Hawton 1986; Erkinjuntti et al. 1986).

Как неоднократно сообщалось, большинство психических нарушений у пожилых людей, проживающих в обществе, не привлекают внимания врачей общей практики. Williamson et al. (1964) обнаружили, что на этом уровне остались невыявленными 60 % пожилых пациентов с неврозом, 76 % страдающих депрессией и 87 % больных с легкой или умеренной деменцией. Эти данные, по-видимому, отражают как трудности установления диагноза на ранних стадиях, так и тот факт, что врачи не осознают значения раннего распознавания психических расстройств у пожилых. Более того, предъявление таких расстройств врачам общей практики и психиатрам бывает обусловлено социальными факторами не в меньшей степени, чем изменениями в психическом состоянии больного. Например, это может быть связано с резкими переменами в окружении больного, обусловленными болезнью кого-то из родственников или смертью близкого человека. Иногда члены семьи, чрезвычайно измучившись или отчаявшись, решают, что не могут больше заботиться о старике. В других случаях родственники занимаются некими манипуляциями, пытаясь избавиться от нежелательной ответственности.

Эпидемиология будет обсуждаться далее в этой же главе при рассмотрении отдельных синдромов. Обзор эпидемиологических методов и данных см. у Kay, Bergmann (1980) и Eastwood, Corbin (1985).

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОМОЩИ ПОЖИЛЫМ ЛЮДЯМ

Национальная политика по обеспечению помощи пожилым людям во многом различается в разных странах. В США основное внимание уделяется предоставлению ухода в больницах и домах престарелых. В странах Европы, в Канаде и Австралии акцент в социальной политике (в разной степени) делается на предоставление мест в специализированных учреждениях тем, кто в этом нуждается, и на организацию обслуживания пожилых людей, живущих в обществе. В этом разделе в качестве примера будет описано развитие служб оказания помощи престарелым в Соединенном Королевстве.

После второй мировой войны в Соединенном Королевстве было принято законодательство, возлагающее на местные власти ответственность за обеспечение пожилых людей обслуживанием на дому, за организацию соответствующей дневной помощи и помощи по месту жительства. В государственном здравоохранении особенно выделялась роль первичной помощи; была введена новая медицинская специальность – гериатрическая медицина, – с тем чтобы привлечь внимание к обеспечению пожилых людей (как живущих в обществе, так и находящихся в больницах) адекватным медицинским обслуживанием и уходом, а также подготовить персонал, обладающий необходимыми для этого знаниями и навыками. Затем последовали конкретные меры по созданию специализированной психиатрической службы.

Официальный документ о службах оказания помощи при психических расстройствах, связанных со старостью (Department of Health and Social Security 1972), выражающий политику правительства по этому вопросу, разделил пожилых людей с психиатрическими проблемами на три большие группы: 1) пациенты, поступившие в психиатрические больницы до того, как стали доступны современные методы лечения, и состарившиеся там; 2) пожилые больные с функциональными психическими заболеваниями; 3) пожилые люди с деменцией. (Термин «пожилой» обычно относится к людям старше 65 лет.)

Первую группу пожилых хронически больных составляют в основном шизофреники; их обычно лечат психиатры общей практики. Численность данной категории больных пополняется за счет вновь поступающих в больницы хроников, у которых, в свою очередь, по мере старения возникает потребность в той или иной форме институциональной помощи (см. гл. 19). Кроме этой группы состарившихся в больнице пациентов, ответственность за всех остальных пожилых психически больных – независимо от того, имеет ли их заболевание функциональную или органическую природу, – обычно принимают на себя специальные психогериатрические службы. В пользу того, чтобы именно так определять специализацию, не ограничивая сферу компетенции психогериатров только случаями старческой деменции, можно привести два аргумента. Во-первых, существуют специфические проблемы, связанные с диагностикой и лечением функциональных заболеваний у пожилых; во-вторых, если персонал имеет возможность наблюдать определенное количество выздоравливающих пациентов, это помогает сохранять надлежащий моральный настрой.

Правительственная политика в Великобритании по сравнению с некоторыми другими странами в большей степени подчеркивает важность организации лечения предпочтительно по месту жительства, а не в больнице (Department of Health and Social Security 1972, 1978b, 1985; Health Advisory Service 1983). На пути к этой цели возникают трудности из-за административного разделения, приводящего к тому, что службы здравоохранения, обеспечиваемые центральным правительством, оказались в отрыве от социальных служб и служб оказания помощи по месту жительства, за которые несут ответственность местные власти.

Официальные рекомендации по обеспечению старших возрастных групп населения местами в больнице и соответствующим их состоянию прибежищем (жилье, предназначенное для пожилых; интернаты, дома престарелых и т. п.) приведены в табл. 16.2. В большинстве районов не хватает мест в лечебных учреждениях, в специализированных заведениях и жилых комплексах; недостает и персонала. Многим пожилым людям требуется практическое обслуживание (например, помощь по хозяйству или организация ухода в дневное время), однако оно им не предоставляется. Так, среди отобранных в случайном порядке 477 человек в возрасте 65 лет и старше, живущих дома, только 10 % получали подобную помощь, хотя нуждающихся в ней, по-видимому, было почти втрое больше (Foster et al. 1976).

Таблица 16.2. Рекомендуемые показатели по обеспечению обслуживания пожилых людей (из расчета на 1000 человек общей популяции в возрасте старше 65 лет)[42]42   См.: Department of Health and Social Security 1972, 1985; Health Advisory Service 1983. [Закрыть]
Койки в местных больницах для длительного лечения и ухода	2,5–3,0
Койки в районных больницах общего профиля для обследования и кратковременного лечения	Включаются в общее обеспечение взрослого населения
Места в психиатрических дневных стационарах	3
Койки в гериатрических больницах	10
Места в гериатрических дневных стационарах	2
Оказание помощи по месту жительства, в том числе обеспечение соответствующим прибежищем (местные власти)	25

Организация психиатрического обслуживания пожилых людей в разных местах имеет свои особенности, так как она отражает личный стиль работы врачей в дополнение к местным нуждам и государственной политике. Тем не менее существуют некоторые общие принципы планирования (см.: Copeland 1984; Arie 1985; Levy, Post 1982). Цели таких служб определяют в зависимости от возрастного состава и структуры обслуживаемой популяции, учитывая, в какой степени потребности старших возрастных групп обеспечиваются общими психиатрическими службами для взрослых. В общем должны ставиться следующие цели: принимать все меры для того, чтобы пожилые люди могли оставаться дома как можно дольше; оперативно реагировать на медицинские и социальные проблемы по мере их возникновения; обеспечивать координацию работы всех служб, оказывающих долговременную помощь; поддерживать родственников и других людей, ухаживающих за престарелыми в домашних условиях. Необходимо поддерживать тесную связь с медицинскими гериатрическими отделениями, а также с социальными службами, находящимися в ведении местных властей. Медицинской бригаде, включающей психиатров, психологов, патронажных медсестер и социальных работников, следует осуществлять мультидисциплинарный подход. Некоторые члены такой бригады должны проводить основную часть своего рабочего дня на дому у пациентов и заниматься общей практикой больше, чем работой в больнице.

Рассмотрим теперь некоторые аспекты деятельности соответствующих служб.

Первичная помощь

В Соединенном Королевстве врачи общей практики вместе с сиделками и медсестрами берут на себя решение большинства проблем престарелых психически больных, не направляя их к специалистам. Однако, как уже упоминалось, эти врачи далеко не все психические нарушения у пожилых людей выявляют на ранней стадии (Williamson et al. 1964), а также не всегда обеспечивают адекватное долгосрочное медицинское наблюдение. В обзоре (Royal College of Physicians 1981), посвященном анализу этих проблем, было высказано предположение, что они отчасти обусловлены, во-первых, недостаточным осознанием медработниками значения психических болезней у пожилых людей, а во-вторых – создавшимся положением, при котором «стиль работы» соответствующих служб нередко диктуется самим пациентом. Необходимо также улучшить сотрудничество между врачами общей практики и работниками психогериатрических служб. Несмотря на перечисленные проблемы, врачи общей практики и их бригады – наиболее важная группа, обслуживающая пожилых людей в Соединенном Королевстве.

Больничная помощь

Политика Министерства здравоохранения и социального обеспечения направлена на проведение диагностического обследования в районных больницах общего профиля и на обеспечение долгосрочного лечения и ухода в больницах непосредственно на местах. Тем не менее многих пожилых психически больных все еще лечат в отделениях психиатрических больниц. Однако качество предоставляемой помощи гораздо важнее, чем тип учреждения, в котором она оказывается. Основные требования – уважение к частной жизни пациентов, в том числе создание условий для уединения и возможность пользоваться личными вещами, наряду с проведением профессиональной и социальной терапии. При соблюдении этих критериев долгосрочное больничное лечение и уход могут быть наилучшей формой помощи для полностью инвалидизированных больных.

Психогериатрические диагностические отделения

На основании результатов исследования, проведенного в Белфасте, Kidd (1962) пришел к заключению, что широко распространенное «неправильное распределение» больных между гериатрическими и психиатрическими медицинскими учреждениями приводит к неадекватному лечению, слишком длительному пребыванию в больнице и к смертности, которой можно было бы избежать. При дальнейших исследованиях эти выводы не подтвердились. Так, Copeland et al. (1975) обнаружили, что 64 % пациентов, госпитализированных в гериатрическую клинику, психически больны, но лишь 12 %, как выяснилось, были помещены туда ошибочно, причем это, судя по всему, не сказалось отрицательно на исходе их болезни. По-видимому, многих больных можно одинаково успешно лечить в больнице любого из двух названных профилей. И все же хотя первоначальные данные о последствиях «неправильного распределения» не подтвердились, они вызвали определенное беспокойство. Следствием этого стала официальная политика, направленная на создание совместных психогериатрических отделений. Если гериатры и психиатры сотрудничают в процессе оценки состояния больного и при постановке диагноза до помещения пациента в больницу, то особой необходимости в подобных отделениях нет. Тем не менее наличие психогериатрических коек в больницах общего профиля дает некоторые другие преимущества.

Дневная и амбулаторная помощь

В 1950-х годах начали проводить дневное лечение в гериатрических больницах. Несколькими годами позже были открыты первые дневные психиатрические стационары для пожилых людей. Подобные учреждения должны проводить полное диагностическое обследование, предоставлять как краткосрочное, так и долгосрочное лечение больным с функциональными и органическими нарушениями, оказывая в то же время необходимую поддержку их родственникам. Реализация этой программы во многом зависит от адекватных транспортных возможностей.

В Соединенном Королевстве дневная помощь, обеспечиваемая местными властями, включает в себя организацию дневных центров и клубов, которые могут помочь больным, страдающим тяжелой деменцией, но не нуждающимся в общемедицинском лечении или в постоянном медсестринском уходе.

Амбулаторные клиники, располагающие большими возможностями при оказании помощи более молодым больным, играют меньшую роль в медицинском обслуживании пожилых людей, для которых особенно важно проведение диагностического обследования и лечения на дому. В то же время такие клиники удобны для оценки состояния более молодых мобильных больных и для дальнейшего врачебного наблюдения за ними. Если же амбулаторное учреждение укомплектовано совместно работающими врачами-гериатрами и психогериатрами, это дает значительные преимущества при обеспечении помощи пожилым.

Обеспечение соответствующим прибежищем

В Великобритании согласно части III Закона о государственной помощи от 1948 года местные власти несут ответственность за обеспечение пожилых людей соответствующим их состоянию жильем, в том числе местами в домах престарелых, специализированных интернатах и др. На момент принятия этого закона 1948 года имеющиеся в стране заведения такого рода были, как правило, крупными; поступающие туда как бы вливались в некую обезличенную массу (см.: Townsend 1962). С тех пор размеры подобных учреждений уменьшились, хотя все еще имеются трудности в обеспечении приемлемых условий, при которых их обитатели имели бы возможность реализовать свое право на частную жизнь и уединение, но в то же время поощрялись бы их независимость и активное участие в деятельности за пределами учреждения. В некоторых домах престарелых не гарантируется постоянное сохранение места за человеком, и тот, кому пришлось лечь в больницу, после выписки из клиники может оказаться на улице.

Средний возраст проживающих в домах престарелых и других аналогичных заведениях постоянно растет. Обитатели этих учреждений в большей степени инвалидизированы (как физически, так и психически), чем первоначально предполагалось; примерно у трети из них наблюдаются серьезные нарушения памяти и дезориентировка. Высказывалось мнение, что для лечения тяжелобольных и ухода за ними целесообразно выделить специализированные учреждения. Однако, как указывает Meacher (1972), такая сегрегация может иметь негативные последствия, и теперь стало общепризнанным, что дома и интернаты для престарелых должны принимать также некоторое количество более серьезно больных пожилых людей. Для того чтобы этот подход привел к успеху, необходимо тесное рабочее сотрудничество между персоналом интерната и службами первичной и специализированной медицинской помощи. Когда были созданы специализированные интернаты, туда нередко охотнее направляли «трудных», «неудобных» пациентов, чем тех, кому пребывание в этих учреждениях принесло бы наибольшую пользу (см.: Wilkin et al. 1982). В Соединенном Королевстве пожилые люди, которым наряду с пристанищем необходимы постоянное долгосрочное медицинское наблюдение и уход, обеспечиваются таким обслуживанием главным образом в домах престарелых и других заведениях, находящихся под опекой частных организаций здравоохранения или добровольных обществ.

Существует потребность в строительстве специально предназначенных для престарелых людей жилых комплексов – удобно расположенных, легко эксплуатируемых и управляемых. В идеале старые люди, если они вследствие прогрессирующей инвалидизации начинают с годами нуждаться в большей заботе, должны иметь возможность перейти в специализированное заведение другого типа (где уход, медицинское и бытовое обслуживание обеспечиваются в большем объеме), не теряя при этом своей независимости и не покидая знакомых мест. Во многих районах Соединенного Королевства все еще нет достаточного количества домов престарелых и других подобных заведений разного типа, предоставляющих своим обитателям значительную независимость. Во многих странах Европы и Америки, а также в Австралии обеспечение такого рода поставлено лучше (см.: Grundy 1987).

В других странах приняты различные системы обеспечения пожилых людей жильем в зависимости от их состояния. Gurland et al. (1979) сравнили две отобранные в случайном порядке группы лиц, проживающих в специальных заведениях для престарелых в Нью-Йорке и в Лондоне. В обоих городах местами в подобных учреждениях обеспечивается около 4 % населения, относящегося к старшим возрастным группам. Однако в Нью-Йорке 60 % таких мест предоставляются в больших домах престарелых, укомплектованных штатом медсестер, в то время как в Лондоне две трети мест расположены в маленьких жилых домах, штат которых состоит из директора и обслуживающего персонала. В результате многие пожилые люди со сходными проблемами получают в этих двух городах различные формы помощи. По сравнению с Великобританией в Скандинавских странах на душу населения приходится значительно большее количество больничных коек, предназначенных для пожилых пациентов; кроме того, имеется также больше мест в разнообразных интернатах и других учреждениях, где созданы надлежащие условия, предоставляющие возможности для реализации права на частную жизнь и уединение, а также свободу выбора.

Обслуживание на дому

В дополнение к медицинскому обслуживанию такое обслуживание на дому предполагает помощь в ведении домашнего хозяйства (включая стирку), обеспечение питанием, телефонной связью и системой вызова неотложной помощи. В Соединенном Королевстве работу этих служб организуют местные власти, которые, кроме того, оказывают поддержку добровольным организациям и поощряют такие местные инициативы, как установление системы добрососедских взаимоотношений и создание групп самопомощи. Хотя сеть служб помощи на дому постоянно расширяется, одновременно возрастает и численность нуждающихся в них. Так, Foster et al. (1976), отобрав в случайном порядке группу из 500 живущих дома пожилых людей (в возрасте 65 лет и старше), обнаружили, что 12 % из них получают помощь по месту жительства, но еще 20 % нуждаются в ней. Bergmann et al. (1978) высказали мнение, что при ограниченных ресурсах целесообразно направлять средства на помощь больным, живущим со своими семьями, отдавая им предпочтение перед теми, кто живет один. Такой подход обосновывался тем, что проживающие со своими близкими пожилые люди, получая поддержку, обычно в течение многих лет могут оставаться дома, тогда как у большинства одиноких больных, как правило, вскоре возникает необходимость в госпитализации, даже если им и оказывается дополнительная помощь.

НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

В Великобритании большинство психогериатров считает, что на первом этапе оценку состояния пожилого человека следует проводить у него на дому, поскольку это позволяет получить представление о том, как больной функционирует в своем обычном окружении; кроме того, можно побеседовать с другими информаторами и составить мнение о социально-бытовых условиях пациента. Поскольку лишь менее 50 % больных в результате такого обследования направляют в больницу, очень важно, что визит на дом дает возможность спланировать лечение, привлекая к этому всех, кого это касается. Прежде всего необходимо прийти к определенному заключению по трем основным вопросам: