Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 90 (всего у книги 115 страниц)

Поведенческие расстройства

Поведенческие расстройства, иногда называемые экстернализированными расстройствами, характеризуются резко выраженным и упорным асоциальным поведением. Они образуют наибольшую отдельную группу психических расстройств, встречающихся у детей старшего возраста и подростков. Распространенность поведенческих расстройств определить трудно, поскольку граница, проводимая между ними и обычным непослушанием, не выходящим за пределы нормы, условна. Rutter et al. (1970а) обнаружили, что среди детского населения на острове Уайт распространенность «асоциального расстройства» составляет около 3 %; при обследовании, проведенном позднее в Лондоне, этот показатель оказался в два раза выше (Rutter et al. 1976b). Gath et al. (1977) обследовали более 1000 детей, направленных под наблюдение в детскую клинику для коррекции психических отклонений в юго-восточной части Лондона (из числа обследуемых были исключены дети, направленные по решению суда). В результате они сообщили, что пациенты с поведенческими расстройствами составляли в этой группе одну треть. И данные обследования групп населения, и результаты исследований, проведенных психиатрами на базе их повседневной практики, а также в судах по делам несовершеннолетних, – все указывает на то, что поведенческие расстройства больше распространены среди мальчиков, чем среди девочек (Rutter et al. 1970а; Gath et al. 1977).

Поскольку поведенческие расстройства по своим клиническим признакам весьма значительно различаются, неоднократно предпринимались попытки классифицировать их. Одной из первых была предложена классификация на социализированную, несоциализированную и сверхподавленную группы (Hewett, Jenkins 1946). В DSM-IIIR поведенческие расстройства разделяются на расстройства группового типа, при которых нарушения поведения проявляются в основном при групповой деятельности в компании со сверстниками, и поведенческие расстройства уединенного агрессивного типа, при которых доминирует агрессивное поведение, проявляемое вне связи с групповой активностью. В этой же системе есть, кроме того, такая самостоятельная категория, как оппозиционно-вызывающее расстройство, при котором дерзкое, враждебное и негативистское поведение поначалу наблюдается в домашней обстановке, но впоследствии иногда распространяется и на другие ситуации. В МКБ-10 расстройства поведения подразделены на три соответствующих типа: социализированное, несоциализированное и ограничивающееся условиями семьи.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Существенным признаком является упорно продолжающееся анормальное поведение, которое носит более серьезный характер, чем обычные детские шалости. У дошкольников рассматриваемое расстройство обычно проявляется как агрессивное поведение в условиях семьи, часто в сочетании с гиперактивностью. В более старшем детском возрасте первые проявления расстройства наблюдаются в домашней обстановке в виде воровства, лжи и непослушания наряду с выражаемой на словах или в действиях агрессией. В дальнейшем нарушения поведения проявляются и вне дома – особенно в школе – в форме прогулов, плохой успеваемости, правонарушений, актов вандализма; в подобных случаях нередко встречаются также безответственное, демонстрирующее пренебрежение к социальным нормам поведение либо злоупотребление алкоголем или наркотиками.

У детей в возрасте старше семи лет постоянное воровство – явление ненормальное. До этого возраста у ребенка редко формируется реальное представление о том, что такое чужая собственность. Многие дети временами крадут, поэтому мелкую кражу или отдельные случаи воровства не стоит воспринимать серьезно.

Небольшая часть детей обнаруживают сексуальное поведение, вызывающее неодобрение взрослых. У младших могут встречаться частая и навязчивая мастурбация и сексуальное любопытство. У девочек-подростков специфической проблемой является промискуитет (беспорядочные половые связи).

Весьма редки случаи поджигательства, однако они представляют явную опасность.

ЭТИОЛОГИЯ

Обычно расстройства поведения обнаруживаются у детей из нестабильных, непрочных и отвергающих семей, проживающих в бедных районах. Асоциальное поведение часто встречается у детей из распавшихся семей, у тех, кто растет в обстановке плохих взаимоотношений между членами семьи, и у детей, уход за которыми в раннем периоде жизни осуществлялся вне семьи. Поведенческие расстройства связаны также с неблагоприятными факторами воздействия более широкого социального окружения – как по месту жительства, так и в школе (Power et al. 1972; Rutter et al. 1975c; Gath et al. 1977).

Наряду с вышеупомянутыми факторами, отражающими влияние окружающей среды, могут предрасполагать к развитию расстройств поведения и определенные особенности, присущие самому ребенку. Изучение приемных детей указывает на то, что в этиологии агрессивного поведения, очевидно, играют роль генетические факторы (Hutchings, Mednick 1974). У тех, кто в раннем детстве отличался трудным характером, более вероятно возникновение нарушений поведения в старшем детском возрасте, чем у детей с легким характером (см.: Graham, Stevenson 1987).

Дети с поражением мозга и с эпилепсией склонны к расстройствам поведения, как и к другим психическим расстройствам. Большое значение имеет выявление при обследовании на острове Уайт сильной корреляции между асоциальным поведением и специфическим отставанием в развитии навыков чтения (см.). Неизвестно, являются ли асоциальное поведение и отставание в чтении результатом действия общих предрасполагающих факторов или одно из этих нарушений является причиной другого. (См.: Rutter, Giller 1983 – обзор этиологии расстройств поведения.)

ПРОГНОЗ

Поведенческие расстройства в детском возрасте характеризуются, как правило, затяжным течением (Rutter et al. 1976b). Отдаленный исход значительно варьирует в зависимости от природы расстройства и степени его тяжести. При катамнестическом наблюдении за лицами, посещавшими в прошлом детскую клинику для коррекции психических отклонений, Robins (1966) обнаружила, что у тех из них, кто подростком был направлен туда в связи с расстройством поведения, почти в половине случаев асоциальное поведение в той или иной форме сохранялось и во взрослом периоде жизни, тогда как среди обследуемых, имевших в подростковом возрасте другой диагноз, случаев социопатических расстройств не отмечалось.

Не существует надежных критериев для прогнозирования отдаленного исхода в каждом отдельном случае. Лучшими из доступных предикторов, по-видимому, являются степень тяжести асоциального поведения в детстве и качество взаимоотношений с другими людьми (Robins 1978). Не имеется убедительных данных, которые свидетельствовали бы о том, что лечение может существенно повлиять на отдаленные перспективы. Весьма печально, однако, что осведомленность о плохом отдаленном прогнозе часто влечет за собой равнодушное отношение к текущим проблемам. Целесообразно исходить из того, что во многих случаях можно облегчить испытываемый пациентом в настоящее время дистресс; более того, иногда открывается возможность модифицировать неблагоприятные социальные и семейные факторы и тем самым улучшить отдаленный прогноз.

ЛЕЧЕНИЕ

Легкие поведенческие расстройства часто проходят без всякого лечения; в таких случаях не требуется какой-либо специфической помощи кроме продиктованных здравым смыслом советов родителям. При более тяжелых расстройствах лечение направлено главным образом на семью. Обычно оно принимает форму социального патронажа или семейной терапии. В некоторых случаях оказать действенную помощь бывает очень трудно, особенно если семья находится в тяжелом материальном положении, отношения между ее членами хаотичны, а родители юного пациента малообразованны.

В лечении иногда используется простая форма поведенческой терапии, основной принцип которой заключается в том, что вознаграждается желаемое поведение, а нежелательное не подкрепляется. В некоторых случаях может принести пользу групповая терапия, при которой используется давление, оказываемое на пациента со стороны его сверстников. При наличии сопутствующих затруднений в развитии навыков чтения нужно организовать дополнительное обучение. Лекарственная терапия не приносит большой пользы при лечении расстройств поведения.

Вопросы коррекции поведения детей и подростков при прогулах школьных занятий требуют особого рассмотрения. В подобных случаях подход должен быть прямым и энергичным. Нужно оказать нажим на ученика, с тем чтобы он вернулся в школу, и по возможности заручиться поддержкой семьи. Если другие меры не имеют успеха, может возникнуть необходимость возбудить судебное дело. В то же время следует попытаться разрешить проблемы, возникающие у ребенка в школе, в том числе связанные с затруднениями в учебе. В процессе проведения всех этих мероприятий очень важно поддерживать тесную связь между клиницистом, родителями и учителями.

Иногда может оказаться необходимым поместить ребенка в воспитательное учреждение или в спецшколу. К таким мерам допустимо прибегать только при наличии веских причин. Данных, которые свидетельствовали бы о том, что воспитание в детском учреждении улучшает прогноз при поведенческих расстройствах, нет.

Детская преступность

Преступность несовершеннолетних – это не психиатрический диагноз, а правовая категория. Однако детская преступность может быть связана с психическими нарушениями, особенно с расстройством поведения. Поэтому представляется целесообразным прервать обзор синдромов детской психиатрии для того, чтобы рассмотреть такое явление, как детская преступность. Большинство подростков мужского пола, когда их просят рассказать об их собственном поведении, признаются в том, что совершали правонарушения, а примерно каждый пятый сообщает о том, что привлекался к уголовной ответственности в то или другое время (West, Farrington 1973); в основном, однако, речь идет о мелких, незначительных проступках. Среди мальчиков, которые были осуждены, не более 50 % привлекались к уголовной ответственности повторно. Лишь немногие, став взрослыми, продолжают совершать правонарушения. Среди малолетних правонарушителей мальчиков намного больше, чем девочек; чаще всего контактируют с полицией подростки в возрасте 15–16 лет. При анализе этих показателей нужно помнить, что данные криминальной статистики порой могут навести и на неверные выводы. И все же, думается, можно сделать заключение о наличии существенного сходства характерных черт правонарушителей, сознавшихся в своей противоправной деятельности в неофициальной беседе, и преступников, привлеченных к уголовной ответственности (West, Farrington 1973).

Нередко ставят знак равенства между таким явлением, как преступность, и расстройством поведения. Это неправильно, так как несмотря на то, что эти две категории частично совпадают, они далеко не тождественны. У многих правонарушителей отсутствуют поведенческие или какие-либо иные психологические расстройства, а многие из страдающих расстройством поведения не совершают правонарушений. Тем не менее значительную группу составляют субъекты, у которых упорной противоправной деятельности предшествовали, а потом сопутствовали нарушения поведения (такие как прогулы, агрессивность, жажда внимания) и сниженная способность к сосредоточению.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология детской преступности частично совпадает с этиологией поведенческих расстройств. Однако несколько большее значение необходимо придавать социальным критериям, поскольку правонарушение определяется положениями закона и способами его приведения в действие. (Более подробную информацию можно найти у Rutter, Giller (1983).)

Социальные факторы

Преступность находится в связи с принадлежностью к низшему социальному классу, бедностью, плохими жилищными условиями и низким образовательным уровнем. В соседних районах, различающихся в этих отношениях, отмечаются выраженные различия и между показателями преступности. Частота правонарушений, совершаемых учащимися, также различна в разных школах. Было выдвинуто много социальных теорий, посвященных вопросу о происхождении преступлений, но ни одна из них не дает вполне адекватного объяснения.

Семейные факторы

Согласно многим исследованиям, склонность к преступлению передается в семье. Так, около половины мальчиков из семей, где отец является преступником, привлекаются к уголовной ответственности, тогда как среди их сверстников, у которых отец не имеет криминального прошлого, этот показатель не превышает одной пятой (см.: West, Farrington 1977). Причины этого не вполне ясны. В частности, здесь могут играть существенную роль такие факторы, как недостаток родительской заботы и усвоение детьми отцовской позиции по отношению к закону.

Bowlby (1944), изучив типичные характеристики «малолетних воров», пришел к выводу, что основной причиной возникших у них нарушений была длительная разлука с матерью в детском возрасте. Более поздние исследования не подтвердили наличия столь определенной связи (см.). Хотя правонарушения особенно часто совершают молодые люди из распавшихся семей, это, вероятно, объясняется скорее влиянием того (завершившегося впоследствии разводом) разлада между родителями, свидетелем которого стал ребенок еще в раннем и среднем детском возрасте (см.: Rutter, Madge 1976).

Другими семейными факторами, коррелирующими с преступностью, являются большая семья и неправильное воспитание.

Факторы, присущие самому ребенку

В этиологии правонарушений несовершеннолетних генетические факторы, по-видимому, не имеют большого значения. Здесь они играют, несомненно, гораздо меньшую роль, чем в более серьезном преступном поведении взрослых (см.). Ранее уже была отмечена связь между генетическими факторами и расстройством поведения. Наблюдается также значительная взаимосвязь между правонарушением и такими признаками, как несколько сниженный по сравнению со средним уровнем показатель IQ, затруднения в учебе и в овладении навыками чтения (Rutter et al. 1976b). Как уже упоминалось, существует по крайней мере два возможных объяснения такой корреляции. Особенности характера или определенные социальные факторы могут обусловливать и склонность к совершению противоправных действий, и неспособность к чтению. С другой стороны, возможно, что трудности в освоении навыков чтения приводят к фрустрации и потере самоуважения в школе, а это, в свою очередь, создает предрасположение к асоциальному поведению.

Физическая патология занимает, вероятно, лишь незначительное место среди причин преступности, несмотря даже на то, что поражение мозга и эпилепсия формируют предпосылки для развития поведенческого расстройства.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

В случаях, когда ребенок обследуется в порядке обычной консультации, а его проступок связан с психопатологическим синдромом, определять этот синдром нужно обычным путем. Иногда детского психиатра просят обследовать правонарушителя специально для составления судебного заключения. В такой ситуации наряду с проведением опроса родителей и учителей необходимо получить сведения от других информаторов, имеющих отношение к ребенку, – социального работника или должностного лица, осуществляющего контроль за условно осужденными. Может также оказаться полезным психологическое тестирование умственного развития и образовательного уровня. Заключение составляют по форме, аналогичной описанной в гл. 22; оно включает краткий анамнез, описание психического состояния на момент обследования, а также рекомендации относительно лечения.

МЕТОДЫ ИСПРАВЛЕНИЯ

При планировании ведения пациента, являющегося несовершеннолетним преступником, психиатр должен знать, как действует юридическая система. В Англии и Уэльсе соответствующие юридические нормы в значительной степени содержатся в Законе о детях и подростках 1969 года.

Поскольку делинквентное поведение – в основном не носящее серьезного характера – представляет собой распространенное и, как правило, преходящее явление, целесообразно, принимая меры для коррекции такого поведения, в случае впервые совершенного правонарушения ограничиться минимальным вмешательством, выразив в то же время твердое неодобрение проступка. Аналогичный подход приемлем и при повторных, но незначительных правонарушениях. В случае более серьезных повторных правонарушений может потребоваться и более решительная реакция. Для этих целей обычно отдают предпочтение программе, не предусматривающей изоляции правонарушителя от общества, причем главный акцент делается на улучшение обстановки в семье, устранение или ослабление вредных влияний со стороны группы сверстников, а также на оказание ребенку или подростку помощи в выработке умения более успешно справляться со своими проблемами; большое внимание уделяется улучшению условий учебы и труда.

Так как главной целью закона по отношению к детям и подросткам является исправление, а не наказание или устрашение, было проведено широкомасштабное криминологическое исследование, посвященное определению эффективности используемых мер. Выводы в целом оказались неутешительными. Риск повторного осуждения представляется более высоким для детей, которые уже представали перед судом или были задержаны правоохранительными органами, чем для их сверстников (совершивших аналогичные правонарушения), к которым не принимались какие-либо меры официального воздействия (см., например, West, Farrington 1977).

Неоднократно делались попытки выявить наиболее действенные формы работы с несовершеннолетними правонарушителями и оценить их эффективность. Одно из первых таких исследований было посвящено сравнению результатов воздействия групповой терапии, проводимой в небольшом учреждении с хорошо подобранным штатом, и обычного заключения. Преимущества первого подхода оказались весьма скромными (Weeks 1958). В итоге более обширного исследования – проекта PICO – были получены данные, свидетельствующие о том, что девятимесячный период работы с правонарушителями, проводимой в форме рекомендаций и советов, принес больше пользы «управляемым» мальчикам в отделении умеренного режима, чем более трудным неконтактным (так называемым «неуправляемым») мальчикам. Результаты как этого, так и других исследований наводят на мысль о необходимости подбирать определенный тип мероприятий к определенному типу правонарушителей. Некоторые правонарушители лучше реагируют на авторитарный подход и нуждаются в строгом надзоре и жесткой регламентации, в других случаях более действенным оказывается совет, оставляющий определенную свободу выбора. К сожалению, пока еще невозможно предоставить удовлетворительное практическое руководство по выбору мер коррекции для каждого конкретного правонарушителя. Результаты детально разработанного исследования, известного как Проект исправления по месту жительства Калифорнийского совета по делам молодежи (Warren 1973), показали, что работа с несовершеннолетними правонарушителями по месту жительства оказалась в целом по крайней мере не менее эффективной, чем проводимая в специальных учреждениях. (См.: Rutter, Giller 1983 – обзор.)

Синдромы гиперактивности

Примерно треть детей кажутся своим родителям чрезмерно активными, а учителя так же характеризуют от 5 до 20 % школьников. Данная категория в ее обыденной интерпретации охватывает чрезвычайно широкий диапазон вариантов поведения – от вполне нормальных проявлений приподнятого настроения до тяжелого хронического расстройства. В прошлом критерии, на основании которых проводится разграничение между нормой и поведенческим расстройством, в США и в Соединенном Королевстве в значительной степени различались. Принятое в США определение было широким, вследствие чего и оценки распространенности – около 10 случаев на 1000 детей – были выше, чем в Великобритании, где в соответствии с более узким определением данный показатель составил приблизительно 1 случай на 1000 детей (см., например, Rutter et al. 1970).

Этот раздел посвящен более тяжелым формам гиперактивности, которые в МКБ-10 обозначаются как гиперкинетические расстройства, а в DSM-IIIR – как расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью. Диагностические критерии этих расстройств, как будет показано далее, различаются между собой, причем достичь соглашения по данному вопросу и выработать более приемлемый общий подход вряд ли удастся до тех пор, пока не будет более глубоко изучена этиология. По-видимому, существующие термины применяются к группе состояний, которая в действительности является гетерогенной (см.: Taylor 1986а; Cantwell 1983).

ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

Клинические признаки

К кардинальным признакам гиперкинетического расстройства относятся резко выраженное и упорное беспокойство, непрерывная, сохраняющаяся в течение длительного времени двигательная активность, а также неустойчивость внимания. Дети с таким расстройством часто импульсивны, склонны к безрассудным поступкам и особенно подвержены несчастным случаям. Они испытывают затруднения в учебе, которые лишь частично объясняются нарушенной способностью к концентрации внимания. Типичны незначительные проявления асоциального поведения, в частности непослушание, вспышки раздражения и агрессивность, однако они не возникают рано и не ярко выражены. Настроение неустойчиво, но обычным является депрессивное.

Беспокойство, гиперактивность и связанные с ними симптомы часто появляются в дошкольном возрасте. Иногда ребенок гиперактивен еще в младенчестве, но в большинстве случаев существенные проблемы возникают, когда малыш начинает ходить: он постоянно пребывает в движении, натыкаясь на окружающие предметы, и доводит родителей до изнеможения. (В соответствии с требованиями DSM-IIIR диагноз поведенческого расстройства с дефицитом внимания может быть поставлен при условии, что соответствующие нарушения наблюдались по крайней мере в течение шести месяцев, а дебют произошел в возрасте до семи лет.)

Эпидемиология

Как уже отмечалось, в Соединенных Штатах, по приблизительным оценкам, распространенность гиперкинетического расстройства с дефицитом внимания почти в десять раз выше, чем в Великобритании. Это различие обусловлено тем, что в США применяются более широкие диагностические критерии. К тому же DSM-IIIR допускает множественные диагнозы, так что ребенку может быть одновременно поставлен диагноз и гиперкинетического расстройства с дефицитом внимания, и поведенческого расстройства; в Великобритании был бы поставлен лишь один диагноз. Однако нельзя исключать и реально существующих различий в распространенности.

Этиология

В прошлом гиперкинетическое расстройство приписывалось «минимальному поражению мозга» («минимальной мозговой дисфункции»). Однако хотя некоторые формы мозговой патологии действительно коррелируют с гиперактивностью и нарушением способности к концентрации внимания, все же нет веских оснований считать, что они вызывают гиперкинетические расстройства. Результаты изучения приемных детей указывают на то, что в развитии такого расстройства существенную роль играют генетические факторы (см.: Cantwell 1975). Вполне вероятно, что врожденная склонность к гиперактивности усиливается под влиянием определенных социальных факторов, так как гиперактивное поведение чаще встречается у живущих в неблагоприятных социальных условиях детей младшего возраста (Richman et al. 1982). Однако вряд ли социальные факторы являются единственной причиной гиперкинетического расстройства. Предлагалось рассматривать в качестве причин интоксикацию свинцом (Needleman et al. 1979) и воздействие пищевых добавок и консервантов, но эти гипотезы также не подкреплены убедительными доказательствами (Taylor, Е. А. 1984).

Прогноз

Гиперактивность (особенно если она слабо выражена и проявляется не при любых обстоятельствах) обычно идет на убыль по мере того как ребенок подрастает; в пубертатном периоде она, как правило, проходит. Прогноз в отношении сопутствующих затруднений в учебе менее благоприятный; прогноз, касающийся асоциального поведения, – наихудший. При тяжелой форме гиперактивности, сопровождающейся неспособностью к учебе или сочетающейся с низким интеллектом, прогноз плохой; в подобных случаях данное состояние может сохраняться и у взрослого.

Лечение

Гиперактивный ребенок изматывает своих родителей, которые с самого начала лечения нуждаются в поддержке, особенно в случаях, когда нормализовать поведение пациента трудно. Учителям нужно дать подробные рекомендации относительно того, как следует обращаться с данным ребенком и как ему помочь; в частности, иногда возникает потребность в проведении корригирующего обучения. Применение методов модификации поведения может помочь свести к минимуму неумышленное подкрепление гиперактивности родителями и учителями.

В лечении гиперактивности, особенно при выраженном дефиците внимания, могут быть использованы стимулирующие препараты. Обычно в подобных случаях применяют метилфенидат (риталин). Дозировку определяют в зависимости от массы тела ребенка. Целесообразно начинать с назначения 2,5 мг на прием по утрам; через четыре дня добавляют еще 2,5 мг в середине дня; затем, с учетом реакции на препарат и в зависимости от наличия побочных эффектов, осторожно увеличивают дозу до максимума, который составляет 10 мг по утрам и 10 мг в середине дня для пятилетнего ребенка со средней массой тела (если пациент младше, то и доза соответственно меньше). Препарат может вызывать такие побочные эффекты, как раздражительность, депрессия, бессонница и угнетение аппетита. Продолжительный прием в больших дозах иногда приводит к задержке роста ребенка (см.: Barkley 1977). Поскольку при лечении гиперактивности пациентам приходится принимать лекарство в течение нескольких месяцев или даже на протяжении года (а то и дольше), очень важно обеспечить тщательный контроль за их состоянием. Периодически можно на определенный срок отменять прием препарата, чтобы попытаться минимизировать побочные действия и убедиться, нужна ли еще лекарственная терапия.

При лечении метилфенидатом кратковременное улучшение, как показали клинические испытания, наблюдается приблизительно у двух третей детей с гиперкинетическим синдромом (см.: Cantwell 1977; Barkley 1977), однако отдаленные результаты неопределенны. Представляется рациональным прибегать к лекарственной терапии лишь в тяжелых случаях, не поддающихся другому лечению. Удивительно, что нет сообщений о развитии у детей зависимости вследствие лечения стимуляторами.

Информацию о гиперкинетическом синдроме можно найти в обзорной статье Taylor, Е. А. (1986).