Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 38 (всего у книги 115 страниц)

Параноидные симптомы: оценка и диагноз

Процесс оценки состояния пациента с параноидными симптомами включает в себя два этапа: выявление самих симптомов и диагностику обусловливающего их заболевания.

Иногда наличие у больного идей или бреда преследования очевидно для всех окружающих, однако бывают случаи, когда распознать параноидные симптомы чрезвычайно трудно. Больной может оказаться подозрительным или озлобленным. Порой пациент не желает вступать в беседу и просто молча смотрит на врача, или он может гладко и убедительно рассуждать на посторонние темы, уходя от разговора о бредовых идеях и убеждениях или категорически отрицая их. Требуется немалое мастерство, чтобы «вытянуть» из больного информацию о его ложных убеждениях. Здесь необходимы терпимость и непредвзятость. Психиатр должен вести себя как беспристрастный, но заинтересованный слушатель, который хочет понять точку зрения собеседника. При этом врач выражает пациенту свое сочувствие и спрашивает, чем он мог бы помочь, в то же время не позволяя втянуть себя в бред и не давая невыполнимых обещаний. Нужен особый такт для того, чтобы уклоняться от любого спора, который может дать больному повод обидеться. И все-таки даже опытным психиатрам, несмотря на все их мастерство и такт, нередко приходится расспрашивать пациента в течение длительного времени без особых результатов, т. е. не обнаруживая болезненных идей.

При выявлении несомненно ложных убеждений не всегда правомерно сразу же делать заключение, что это бред; при определенных обстоятельствах прежде нужно сопоставить утверждения пациента с заявлениями информатора и убедиться, что у больного была возможность осознать ошибочность своих представлений. Во всех случаях, когда те или иные идеи кажутся бредовыми, окончательное суждение следует выносить, рассматривая их в контексте культурного окружения пациента, так как эти ложные представления могут оказаться общепринятыми в его среде, в группе, к которой он принадлежит.

Если параноидные бредовые идеи выявлены, переходят к следующему этапу – диагностике обусловившего их психического расстройства. Это означает поиск диагностических признаков органических психических состояний, шизофрении, аффективного расстройства, которые описаны в других главах.

Важно определить, есть ли вероятность, что под влиянием бреда преследования (или патологической ревности) поведение больного станет опасным для окружающих, возможны ли с его стороны покушение на убийство или нанесение телесных повреждений предполагаемому преследователю. Это требует тщательного изучения личности больного, характера его бреда и связанных с ним галлюцинаций. Намеки на убийство или на самоубийство, так же как и соответствующие угрозы, следует принимать всерьез. В подобной ситуации врач должен осторожно и тактично расспросить о возможных планах убийства и о подготовке к их реализации. Используемая при этом методика во многом напоминает применяемую при оценке риска самоубийства («Вы когда-нибудь думали о том, чтобы предпринять нечто подобное?»; «Есть ли у вас какой-либо план?»; «Что могло бы подтолкнуть вас к этому?»).

Иногда больной с бредом преследования не знает личности предполагаемого преследователя, но тем не менее представляет опасность. В качестве примера можно привести следующий случай. Некий молодой человек (приезжий из-за рубежа) был доставлен в клинику скорой психиатрической помощи, где его всесторонне обследовали и тщательно расспросили. Оказалось, что этот юноша чуть старше двадцати лет верит, будто таинственные, никому не известные заговорщики пытаются его убить и, следовательно, его жизни угрожает опасность. Когда пациента спросили, принял ли он какие-нибудь меры, чтобы защитить себя, он сказал, что съездил ненадолго в Брюссель, чтобы купить пистолет, который носит теперь при себе. На вопрос о том, что он сделал бы со своим оружием, больной ответил, что ожидает, пока «голоса» прикажут ему кого-то застрелить.

Вопросы, связанные с оценкой опасности, будут обсуждены далее в гл. 22. Надежнее всего при решении данной проблемы исходить из принципа, что риск насилия наиболее высок в тех случаях, когда в анамнезе больного есть сведения о подобных проявлениях, имевших место ранее.

Лечение больных с параноидной симптоматикой

При ведении больного с параноидными симптомами следует рассмотреть целесообразность применения как психологических методов, так и биологической терапии.

Психологическое воздействие нередко затруднено. Больной может быть подозрительным и недоверчивым; в этом случае он обычно полагает, что психиатрическое лечение преследует цель причинить ему вред. Даже если пациенту несвойственна подозрительность, он, как правило, считает свои бредовые убеждения обоснованными и потому не видит необходимости в лечении. Порой психиатру приходится мобилизовать все свое умение, проявить немалое терпение и такт, чтобы склонить больного с параноидной симптоматикой согласиться на лечение. Иногда этого удается добиться, предложив медицинскую помощь в связи с неспецифическими симптомами, такими как тревога или бессонница. Например, больной, который убежден, что окружен преследователями, может признать, что в результате этого нервы его напряжены и что это нервное напряжение нуждается в лечении.

Обычно уже на ранней стадии необходимо решить, помещать ли больного в клинику. Госпитализация показана, если бред вызывает агрессивное поведение или влечет за собой социальные трудности. При оценке таких факторов, как правило, лучше всего обратиться к другим информаторам и получить данные о поведении больного в прошлом. В случаях, когда предложение добровольно пройти лечение в стационаре категорически отвергается, часто бывает оправдано принудительное помещение пациента в больницу в интересах его собственной безопасности или в целях защиты других людей, хотя эта мера, вероятно, усугубит его негодование и усилит тем самым отрицательное отношение к лечению.

Во время лечения психиатр должен стремиться установить и сохранить хорошие отношения с больным. Заслужив доверие, следует постараться не разочаровать пациента, щадить его самолюбие, избегать того, что может спровоцировать его возмущение и вызвать противодействие лечению. Нужно проявлять сочувственный интерес к утверждениям больного, не порицая их, но и не поддерживая.

Больным с параноидным бредом можно помочь психологической поддержкой, ободрением и убеждением. Объяснительная и групповая психотерапия в данном случае не подходят, так как такие пациенты из-за своей подозрительности и гиперсензитивности нередко неправильно истолковывают то, о чем говорится на подобных сеансах.

Лекарственная терапия направлена на первичное психическое заболевание, например шизофрению, аффективное расстройство или органическое психическое состояние. В случаях, когда при параноидных состояниях первичное расстройство не обнаруживается, симптоматика иногда смягчается нейролептиками (трифлуоперазин, хлорпромазин, тиоридазин, галоперидол и т. п.). Выбор лекарства и доза зависят от возраста больного, его физического состояния, степени возбуждения и реакции на предшествующее лечение. Вероятно, самая типичная причина неудачи лечения заключается в том, что больной не принимает лекарство, подозревая, что оно причинит ему вред. В подобной ситуации может возникнуть необходимость в назначении препарата длительного действия, такого как флуфеназин деканоат. У некоторых больных в дальнейшем доза может быть уменьшена (или вообще отменен прием препарата) без каких-либо негативных последствий, тогда как у других она должна сохраняться в течение длительного времени. Это устанавливается только методом проб и ошибок.

Дополнительная литература

Hirsch, S.R. and Shepherd, М. (eds) (1974). Themes and variations in European psychiatry. John Wright, Bristol. See following sections: Strömgren, E. Psychogenic psychoses; Gaupp, R. The scientific significance of the case of Ernst Wagner, and The illness and death of the paranoid mass murderer schoolmaster Wagner: a case history; Kretschmer, E. The sensitive delusion of reference; Barak, H. Delusions of passion; Ey, H., Barnard, P. and Brisset, C. Acute delusional psychoses (Bouffées délirantes).

Kendler, K.S. (1987). Paranoid disorders in DSMIII: a critical review. In Diagnosis and classification in psychiatry (ed. G. L. Tischler). Cambridge University Press, Cambridge.

Lewis, A. (1970). Paranoia and paranoid: a historical perspective. Psychological Medicine 1, 2-12.

Shepherd, M. (1961). Morbid jealousy: some clinical and social aspects of a psychiatric symptom. Journal of Mental Science 107, 687–753.

11
ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Термин «органическое психическое расстройство» применяется по отношению к группе разнообразных расстройств, слабо связанных между собой. Во-первых, он употребляется для обозначения психических расстройств, возникающих в результате несомненного (доказуемого) поражения головного мозга (например, при опухоли мозга, черепно-мозговой травме или дегенеративных изменениях). Во-вторых, этот термин относится к психическим расстройствам, возникающим вследствие мозговой дисфункции, явно вызванной экстрацеребральным заболеванием, таким как микседема. Условно к органическим психическим расстройствам относят и эпилепсию, которая иногда (но не всегда) связана с психическим расстройством и может быть обусловлена (опять-таки далеко не во всех случаях) органическим поражением мозга. Наконец, в рассматриваемую категорию входят также расстройства сна.

В эту группу принято не включать умственную отсталость, даже несмотря на то, что иногда она явно связана с поражением головного мозга. Также исключаются различные биохимические нарушения, такие как нарушение обмена катехоламинов, которое может наблюдаться при целом ряде психопатологических синдромов. Подобные биохимические нарушения упоминаются в других главах этой книги как промежуточные (патогенетические) механизмы.

Эта глава разделена на три основные части. В первой из них описываются основные органические психопатологические синдромы, встречающиеся в психиатрической практике, и излагаются принципы оценки и лечения этих синдромов. Читателю рекомендуется детально ознакомиться с этой частью главы на раннем этапе.

Во второй части дается обзор специфических физических состояний, вызывающих органические психопатологические синдромы, описанные в первой части. Очевидно, что эти состояния многочисленны и разнообразны. Можно посоветовать читателю бегло просмотреть этот материал при первом чтении, возвращаясь к нему для детального изучения по мере того как эти синдромы будут встречаться в клинической практике.

Третья часть посвящена эпилепсии и нарушениям сна. Для удобства читателя в эту часть включены также двигательные расстройства, хотя лишь два из них – болезнь Паркинсона и болезнь Вильсона – сопровождаются психическими нарушениями.

Дополнительную информацию по всем этим темам можно найти в высоко оцениваемом специалистами учебнике по органической психиатрии Lishman (1987). Рекомендуется также обращаться к учебнику неврологии.

ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Органические психопатологические синдромы могут группироваться на основании трех критериев.

Первый критерий: является ли нарушение психической деятельности генерализованным или специфическим? Генерализованное поражение сказывается на всех сферах психической деятельности, охватывая когнитивные процессы, настроение и поведение, тогда как специфическое затрагивает только одну или две функции, такие как память, мышление, восприятие или настроение.

Второй критерий: является ли синдром острым или хроническим? Как будет показано далее, клинические проявления острого и хронического синдромов могут радикально различаться.

Третий критерий: является ли лежащая в основе психических нарушений дисфункция мозга генерализованной или очаговой? Общая дисфункция мозга может возникать в результате, например, повышенного внутричерепного давления, тогда как очаговая может быть вызвана опухолью височной доли головного мозга (хотя подобные поражения иногда приводят и к общемозговой дисфункции).

В этой главе органические психопатологические синдромы делятся на три основные группы: острое генерализованное поражение психических функций, хроническое генерализованное поражение психических функций и специфическое поражение. Как можно заметить, эти группы основываются на первых двух критериях из вышеизложенных.

По отношению к состояниям, включаемым в первую группу (острое генерализованное поражение психических функций), употребляется термин делирий. Наиболее важное клиническое проявление делирия – нарушение сознания. Поражение функции мозга, лежащее в его основе, является генерализованным, а первопричина часто находится вне мозга (например, аноксия, связанная с нарушением дыхания).

К состояниям, относящимся ко второй группе (хроническое генерализованное поражение психических функций), применяется термин деменция. Основной клинический признак деменции – общее снижение интеллекта, но отмечаются также изменения в настроении и поведении. Вызывающее деменцию поражение функции мозга является генерализованным. Первопричина в большинстве случаев интрацеребральная; нередко это дегенеративное заболевание, такое, например, как болезнь Альцгеймера.

Для третьей группы (специфическое поражение психических функций) характерны такие проявления, как нарушение памяти, мышления, восприятия или настроения; сюда могут также включаться изменение личности или шизофреноподобная картина. При некоторых из этих состояний (но далеко не при всех) могут быть выявлены очаговые поражения мозга.

Классификация органических психопатологических синдромов

Классификация органических расстройств в DSM-IIIR и в МКБ-10 (табл. 11.1) в общем схожа. Основное различие заключается в том, что в МКБ-10 выделены особые категории для болезней Пика, Крейцфельдта – Якоба, Гентингтона и Паркинсона (см. табл. 11.1). Обе системы включают модификации, первоначально введенные в DSM-IIIR. Эти изменения внесены с целью расширить понятие органического расстройства таким образом, чтобы оно охватывало расстройства как с нарушением когнитивных процессов, так и без поражения этой сферы, но с другими психопатологическими симптомами, особенно аффективными, – как предполагается, связанными с первичной церебральной патологией.

Таблица 11.1. Классификация органических психических расстройств
DSM-IIIR [27]27   Порядок перечисления слегка изменен, чтобы облегчить сравнение. [Закрыть]	МКБ-10
Деменции, возникающие в сенильном и пресенильном периоде	Органические, включая симптоматические, психические расстройства
Первичная дегенеративная деменция типа Альцгеймера с началом в сенильном периоде	Деменция при болезни Альцгеймера с началом в сенильном периоде
Первичная дегенеративная деменция типа Альцгеймера с началом в пресенильном периоде	Деменция при болезни Альцгеймера с началом в пресенильном периоде
Мультиинфарктная деменция	Деменция при сосудистом заболевании мозга
	Сосудистая деменция с острым началом
	Мультиинфарктная (преимущественно корковая) сосудистая деменция
	Субкортикальная сосудистая деменция
Сенильная деменция, неуточненная	Деменция при болезнях, классифицированных в других разделах
Пресенильная деменция, неуточненная	При болезни Пика
	При болезни Крейцфельдта – Якоба
	При болезни Гентингтона
	При болезни Паркинсона
	При заболеваниях, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
	При других заболеваниях
Органические расстройства, связанные с соматическими заболеваниями или состояниями, кодируемыми на оси III, или расстройства с невыясненной этиологией
Делирий	Неалкогольный делирий
Деменция
Амнестическое расстройство	Органический неалкогольный амнестический синдром
Органическое бредовое расстройство	Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство
Органический галлюциноз	Органический галлюциноз
Органическое расстройство настроения	Органические аффективные расстройства
Органическое тревожное расстройство	Органическое тревожное расстройство
	Органические диссоциативные расстройства
	Органические эмоционально-лабильные (астенические) расстройства
Органическое расстройство личности	Органическое расстройство личности
Органический психопатологический синдром, неуточненный	Постэнцефалитический синдром
	Посткоммоционный синдром
	Другие органические расстройства

В обеих системах классификации основными органическими психопатологическими синдромами являются делирий, деменция и амнестический синдром. Каждому из этих трех синдромов посвящен соответствующий раздел в первой части данной главы. Другие органические синдромы описываются далее в этой же главе в связи с различными соматическими состояниями. Так, будет рассмотрено органическое аффективное расстройство при синдроме Кушинга, органическое тревожное состояние при гипертиреозе и феохромоцитоме, органическое расстройство личности при повреждении лобной доли головного мозга.

Делирий

Делирий характеризуется нарушением сознания. Соматические заболевания нередко сопровождаются этим состоянием: в общих терапевтических или хирургических отделениях оно отмечается примерно у 5–15 % пациентов, а в хирургических реанимационных палатах – у 20–30 % (Lipowski 1980а). Как правило, подобные явления быстро проходят, и хотя они встречаются достаточно часто, лишь очень немногих больных осматривают психиатры.

История вопроса

В прошлом термин «делирий» употреблялся в двух значениях. До начала XIX века под ним обычно понималось расстройство мышления; позднее его стали применять для обозначения органического мозгового расстройства, при котором наблюдаются нарушение сознания и связанные с этим симптомы (см.: Berrios 1981b – обзор).

В 1909 году Карл Бонхоффер (Bonhoeffer), берлинский профессор психиатрии, определил делирий как стереотипное проявление острого мозгового нарушения. Он говорил о нескольких различных «экзогенных реакциях», или особых синдромах, вызванных действием соответствующих веществ либо экстрацеребральными заболеваниями. Предложенные им реакции включали делирий, галлюциноз, эпилептическое возбуждение, сумеречное состояние и аменцию (которая в схеме Бонхоффера означала синдром спутанного сознания). Еще в начале XX века от последних трех синдромов отказались; два первых остались, однако сейчас указанные термины относят к состояниям, возникающим вследствие и церебральных, и экстрацеребральных расстройств. (См.: Cooper 1986.)

Хотя термин «делирий» употреблялся прежде в различных значениях, в DSM-IIIR и МКБ-10 он используется как синоним острого органического синдрома.

Термин «состояние спутанности» также применяют для описания острых органических психопатологических синдромов, однако его нельзя признать удовлетворительным, поскольку подобное определение скорее относится к беспорядочному мышлению. Последнее представляет собой важный симптом острых органических расстройств, но встречается не только при этих заболеваниях. Представляется нецелесообразным фиксировать в наименовании синдрома малоспецифичный симптом.

Клинические проявления

Наиболее важным, хотя и не всегда самым очевидным, клиническим проявлением делирия является нарушение сознания. Степень его во многих случаях изменяется в течение дня и обычно достигает максимума ночью. Распознается это нарушение по таким признакам, как замедленность реакций, затруднение концентрации внимания, неуверенность пациента при ответе на вопрос о времени суток. Lishman (1987), обобщив имеющиеся данные, выделил следующие основные признаки: «легкие нарушения мышления, внимания, восприятия и запоминания; иными словами, речь идет о слабовыраженном глобальном нарушении когнитивных процессов в сочетании с ограниченным осознанием окружающего». Иногда бывает трудно определить, нарушено ли сознание. Однако тот факт, что по выздоровлении больной не может припомнить событий, происходивших в период, когда сознание было нарушено, нередко позволяет поставить ретроспективный диагноз в случаях, которые прежде представлялись сомнительными.

Кроме нарушения сознания, другие симптомы варьируют в широких пределах у различных больных, а также у одного и того же больного в разное время. На клинические проявления часто оказывают влияние особенности личности; например, возникновение идей преследования более вероятно у того, кому всегда были присущи подозрительность и обидчивость. Lipowski (1980b) выделил два симптомокомплекса: при первом больной беспокоен, у него выявляется гиперреакция на раздражители и наблюдаются психотические симптомы; при втором пациент выглядит заторможенным, апатичным, у него отмечается минимум психотических симптомов.

Поведение больного, как вытекает из разграничения, предложенного Lipowski, может характеризоваться гиперактивностью, раздражительностью и шумливостью или же, напротив, пассивностью, медлительностью, неразговорчивостью, в речи нередко отмечаются персеверации. И для того, и для другого случая типичны повторяющиеся бесцельные движения.

Мышление замедленное и спутанное, но при этом нередко богатое по содержанию. Обычны идеи отношения и бред (часто персекуторный), однако они, как правило, несложные и скоропреходящие.

Зрительное восприятие может быть искажено. Иллюзии, неправильная интерпретация увиденного и зрительные галлюцинации (все это порой имеет фантастическое содержание) – весьма распространенные явления при описываемом состоянии. Встречаются также осязательные и слуховые галлюцинации.

Обычны изменения настроения, которые могут проявляться, например, тревогой, депрессией или эмоциональной лабильностью. Одни больные выглядят испуганными и возбужденными, другие – растерянными. У некоторых могут присутствовать такие переживания, как деперсонализация и дереализация. Неотъемлемой и важной чертой делирия является дезориентация во времени, пространстве и окружающей обстановке. Нарушения памяти затрагивают процессы запоминания, сохранения и воспроизведения информации; способность к усвоению новой информации резко ослаблена. Как уже упоминалось, после выздоровления обычно наблюдается амнезия на бо́льшую часть периода болезненного состояния. Осознание своего психического состояния нарушено. (См.: Cutting 1987 – описание клинических признаков делирия.)

Этиология

Основные причины делирия указаны в табл. 11.2. Это состояние наступает преимущественно в связи со старением, тревогой, недостаточной или чрезмерной сенсорной стимуляцией, наркотической зависимостью, а также с любым поражением мозга. Wolff и Curran (1935) продемонстрировали, что на клиническую картину, как отмечалось ранее, влияют прошлый опыт больного и особенности его личности. Тяжесть клинического состояния, как показали Engel и Romano (1959), связана со степенью нарушения мозговых функций, что отражают аномальные ритмы на электроэнцефалограмме (ЭЭГ).

Таблица 11.2. Некоторые причины делирия

1. Лекарственная интоксикация например, вследствие приема антихолинергических веществ, анксиолитиков со снотворным эффектом, антиконвульсантов, дигиталиса, опиатов, L-ДОФА, а также при воздействии некоторых промышленных ядов

2. Абстиненция у лиц с алкогольной, лекарственной или наркотической зависимостью например, при отмене анксиолитиков

3. Нарушения обмена веществ: уремия, печеночная, дыхательная или сердечная недостаточность, нарушения электролитного баланса

4. Эндокринные причины: гипогликемия

5. Системные инфекции например, экзантема, септицемия, воспаление легких

6. Внутричерепные инфекции энцефалит, менингит

7. Другие внутричерепные причины новообразования, повышенное внутричерепное давление

8. Черепно-мозговые травмы

9. Недостаточность питания и витаминов дефицит тиамина, никотиновой кислоты, витамина В₁₂

10. Эпилепсия: эпилептический статус, послеприпадочные состояния

Оценка состояния больного, диагностика и лечение острых органических психопатологических синдромов будут рассмотрены далее в этой главе.