Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 93 (всего у книги 115 страниц)

ЗАБРОШЕННОСТЬ (ОТСУТСТВИЕ ЗАБОТЫ О РЕБЕНКЕ)

Неисполнение обязанностей по отношению к ребенку может проявляться в нескольких формах, включая эмоциональную депривацию, запущенность в обучении, физическую запущенность, отсутствие надлежащей заботы о физической безопасности и отказ от необходимого консервативного или хирургического лечения. Перечисленные формы проявления пренебрежения к ребенку способны привести к тяжелым последствиям, нанести ущерб его здоровью, а также физическому или психологическому развитию.

Такое явление, как заброшенность ребенка, отсутствие заботы о нем, встречается чаще, чем физическое насилие, и заметить его могут разные люди, в том числе родственники, соседи, учителя, врачи или социальные работники. Подобное отношение к детям коррелирует с неблагоприятными социальными условиями и представляет собой наиболее типичную из причин, вынуждающих передать ребенка – в интересах охраны его жизни и здоровья – на воспитание в приемную семью или в соответствующее учреждение (Fanshel 1981).

НЕОРГАНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ДЕПРИВАЦИОННАЯ КАРЛИКОВОСТЬ

Педиатры признают, что у некоторых детей младшего возраста наблюдается задержка физического развития без какой-либо явной органической причины. Если подобные явления отмечаются у ребенка, не достигшего трехлетнего возраста, говорят о неорганической недостаточности развития; у детей старше трех лет аналогичное состояние известно как психосоциальный синдром маленького роста или депривационная карликовость.

Неорганическая недостаточность физического развития наблюдается у детей, не получающих необходимого питания или лишенных привязанности близких. Обычно в подобных случаях аномалии во взаимоотношениях между родителями и ребенком возникают очень рано, практически с первых месяцев его жизни, и включают в себя неприятие ребенка, а также такие крайние проявления, как выраженная враждебность по отношению к нему. При обследовании ребенка может быть обнаружено недавнее падение массы тела; в некоторых случаях устойчиво сохраняется пониженная масса тела, причем этот параметр не менее чем на треть ниже нормативного показателя, соответствующего данному хронологическому возрасту. Рост (или длина тела, если речь идет о младенце) также нередко не достигает возрастной нормы. Со временем иногда отмечается существенное отставание в росте и по такому показателю, как окружность головы, при этом возможна задержка развития и снижение когнитивных способностей. Ребенок может быть раздражительным и грустным или же – при более тяжелом состоянии – апатичным и вялым. Существует клинический диапазон, охватывающий разнообразные случаи: от младенцев со слегка пониженной массой тела вследствие определенных проблем со вскармливанием – до детей, у которых присутствуют все вышеописанные тяжелые клинические признаки (Skuse 1985). Если ребенка с указанными нарушениями обеспечить полноценным питанием и уходом, у него, как правило, начинается интенсивный рост и развитие (Kempe, Goldbloom 1987).

Сообщение о «депривационной карликовости» впервые было сделано в 1967 году Powell et al. Они описали 13 детей патологически маленького роста, у которых отмечались также необычные формы пищевого поведения, отставание в речевом развитии и вспышки раздражения. Со времени этого первого сообщения синдром получил широкое признание. Несмотря на низкорослость, масса тела у таких детей может быть нормальной или даже слегка избыточной для их роста. В тяжелых случаях окружность головы меньше нормы. При депривационной карликовости нередки эмоциональные и поведенческие расстройства, которые могут включать обшаривание в поисках еды, поедание отбросов и припрятывание пищи (McCarthy 1981); часто наблюдаются задержка в развитии и снижение когнитивных способностей. В анамнезе, как правило, имеются сведения о депривации или о дурном обращении с психологической точки зрения. Находясь вне среды, в которой подвергались депривации, такие дети едят с жадностью, иногда вплоть до рвоты из-за неумеренного поглощения пищи.

При лечении любого из рассмотренных синдромов прежде всего необходимо обеспечить безопасность ребенка, что часто означает госпитализацию. Впоследствии одних детей можно продолжать выхаживать дома, других приходится передавать на воспитание в приемную семью. Иногда родителям можно помочь понять потребности ребенка, а затем наметить совместно с ними соответствующий план действий; однако некоторые родители настроены слишком враждебно, чтобы принять помощь. В случаях, когда помощь возможна, она должна быть интенсивной; при этом, по-видимому, основные усилия следует сконцентрировать на изменении модели поведения родителей (см., например, Kempe, Goldbloom 1987). У родителей, как правило, нет психических нарушений, но у некоторых матерей в послеродовом периоде отмечалась тяжелая депрессия или другие психические расстройства.

При обоих синдромах в тяжелых случаях прогноз в отношении как психологического, так и физического развития неблагоприятный. Значителен уровень смертности (Oates et al. 1985). Единственным выходом для многих детей оказывается обеспечение их постоянным уходом вне родной семьи. В менее тяжелых случаях, особенно при раннем распознавании, исход лучше.

Депривационная карликовость особенно резистентна к семейной реабилитации, и несмотря на все усилия, направленные на создание условий для развития ребенка, результаты нередко оказываются неутешительными (Oates et al. 1985).

Сексуальное злоупотребление

Термин «сексуальное злоупотребление в отношении ребенка» означает сопряженное с грубым нарушением общепринятых социокультуральных норм вовлечение детей в сексуальную деятельность, которой они не могут в полной мере осознать и на которую не в состоянии дать информированного согласия. Данный термин охватывает разнообразные формы полового контакта с применением насилия в той или иной степени или без такового; он также используется по отношению к некоторым действиям, не включающим физического контакта, таким как использование детей в качестве натурщиков или актеров при производстве порнографических фотоснимков или фильмов. Сексуальные злоупотребления описанного выше характера в большинстве случаев совершаются лицом, хорошо знакомым ребенку, обычно членом семьи (инцест).

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Распространенность сексуальных злоупотреблений в отношении детей оценивают исходя из данных уголовной статистики или результатов обследований и опросов, однако различия в определении содержания данного термина и в степени полноты картины, отражаемой зарегистрированными случаями, затрудняют интерпретацию опубликованных числовых показателей. Установлено, что среди пострадавших детей большинство составляют девочки, тогда как преступники обычно принадлежат к мужскому полу. При ретроспективных исследованиях от 20 до 50 % женщин вспоминают о каком-либо случае сексуального злоупотребления, совершенного по отношению к ним в детстве (Peters et al. 1986). Эти цифры охватывают широкий диапазон форм, в которых может выражаться злоупотребление такого рода, – от относительно невинных прикосновений до неоднократных половых сношений.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Выявление случаев сексуальных злоупотреблений в отношении детей зависит от типа сексуальных действий и от того, кем преступник приходится потерпевшему. Ребенок скорее сообщит о случившемся, если преступник является посторонним лицом. О сексуальном злоупотреблении может прямо заявить сам ребенок либо его родственник или же оно может обнаружиться косвенно в связи с возникновением у пострадавшего ребенка необъяснимых, казалось бы, нарушений, на деле представляющих собой последствия такого злоупотребления; это могут быть физические симптомы в урогенитальной или анальной области, беременность, поведенческие или эмоциональные расстройства либо преждевременное, не соответствующее возрасту или неадекватное в других отношениях сексуальное поведение. Если девочка-подросток убегает из дома или без явной причины пытается покончить с собой, это должно навести на подозрения о том, что она стала жертвой сексуального насилия. В случаях внутрисемейных злоупотреблений, как правило, оказывается, что в этой семье присутствуют также и другие проблемы, в частности связанные с супружескими взаимоотношениями (Furniss et al. 1984).

ПОСЛЕДСТВИЯ СЕКСУАЛЬНОГО ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ

Ранние эмоциональные последствия сексуального злоупотребления включают тревогу, страх, депрессию и гнев (наряду с реакцией на нежелательную беременность), а также неадекватное сексуальное поведение. Неясно, насколько типичны такие реакции и каким образом они соотносятся с типом злоупотребления и с обстоятельствами, при которых оно совершается. Долговременные последствия, по некоторым сообщениям, выражаются в подавленном настроении, сниженном чувстве самоуважения; вероятны также случаи самоповреждения, затруднения во взаимоотношениях и плохая сексуальная адаптация. Оценивая эти долгосрочные последствия, следует помнить, что сексуальные злоупотребления часто происходят в семьях, где имеют место тяжелые и хронические проблемы, которые могут и сами по себе приводить к аналогичным неблагоприятным последствиям. (См.: Alter-Reid et al. (1986); Browne, Finkelhor (1986); Conte (1985) – обзор по сексуальным злоупотреблениям.)

ЭТИОЛОГИЯ

Достоверной информации о сексуальных злоупотреблениях в отношении детей немного. Данное явление встречается во всех социоэкономических группах, но чаще – в социально депримированных семьях. Finkelhor (1984) высказал предположение о том, что существуют определенные предпосылки, повышающие вероятность сексуального злоупотребления: аномальная сексуальная мотивация, импульсивность, отсутствие внутренних моральных ограничений, отсутствие внешних сдерживающих начал (например, при терпимости к подобным явлениям, принятой в данной культуре), отсутствие сопротивления со стороны ребенка (ввиду его беззащитности, неспособности в полной мере осознать суть происходящего или в связи с другими причинами, обусловливающими его особую уязвимость).

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Необходимо быть готовым к выявлению факта сексуального злоупотребления и серьезно относиться к любой жалобе пострадавшего ребенка. Важно также не ставить диагноз без достаточно веских доказательств, для чего требуется провести социальное обследование семьи, а также психологическое и соматическое обследование ребенка. Беседуя с ребенком, следует проявить сочувствие и побудить его дать подробное описание происшедшего; детям младшего возраста в этом могут помочь рисунки или игрушки (Jones, MacQuiston 1988). Как правило, целесообразно провести соматическое освидетельствование, включая осмотр гениталий и анальной области, откуда также берутся пробы для лабораторного исследования, если с момента полового сношения прошло не более 72 часов (Kingman, Jones 1987).

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ

На первоначальном этапе принципы ведения пациента и меры, принимаемые для его защиты, в основном совпадают с используемыми при оказании помощи детям, пострадавшим от физического насилия (см.). Однако в случае сексуального злоупотребления возникают особые трудности, связанные с вмешательством в дела семьи, где оно произошло. К ним относятся выраженная тенденция отрицать серьезность как данного злоупотребления, так и других внутрисемейных проблем, попытки скрыть отклоняющееся от нормы отношение к сексуальным вопросам и девиантное поведение членов семьи, в том числе остальных детей (Furniss et al. 1984; Mrazek и Mrazek 1985). Кроме того, у ребенка, ставшего жертвой сексуального злоупотребления, в дальнейшем зачастую крайне ненормально протекает процесс полового развития, что требует индивидуальной помощи (Jones 1986).

Самоубийство и умышленное самоповреждение

Случаи умышленного самоповреждения, а также самоубийства редки среди детей в возрасте до 12 лет (хотя в подростковом возрасте эти явления встречаются чаще). Эти проблемы обсуждаются в гл. 13, посвященной суициду и умышленному самоповреждению (см.).

Расстройства половой идентификации

ЖЕНОПОДОБНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У МАЛЬЧИКОВ

Некоторые мальчики предпочитают одеваться в платья и охотнее играют с девочками, нежели с мальчиками. Многие из таких мальчиков и в поведении явно подражают девочкам и заявляют, что хотели бы быть девочками. Убедительных данных о наличии в подобных случаях каких-либо эндокринных нарушений, на которых могло бы базироваться такое поведение, нет. Возможные влияния в семье включают поощрение родителями женоподобного поведения; отсутствие в окружении ребенка других мальчиков, в совместных играх с которыми он мог бы участвовать; миловидная – как у девочки – внешность; отсутствие старшего представителя мужского пола, с которым ребенок мог бы себя идентифицировать. Однако у многих мальчиков, испытывающих аналогичные влияния, тем не менее не развивается женоподобное поведение. Трудно судить, в какой степени можно считать оправданным вмешательство врачей при описанных отклонениях. Если наряду с этими явлениями у мальчика наблюдается сопутствующее эмоциональное расстройство, то весьма вероятно, что ему потребуется помощь; как правило, целесообразно изучить и затем обсудить стиль поведения в семье, которым, по-видимому, в значительной мере обусловлено поведение ребенка. Возникшее у мальчика в раннем детстве женоподобное поведение может получить развитие во взрослой жизни вплоть до гомосексуализма или бисексуализма, трансвестизма или личностных нарушений (см.: Green 1985; Zuger 1984).

МАЛЬЧИШЕСКОЕ ПОВЕДЕНИЕ У ДЕВОЧЕК

Значение выраженного мальчишеского поведения у девочек для будущей сексуальной ориентации неизвестно. В большинстве случаев, как правило, можно успокоить родителей, а иногда бывает необходимо обсудить их отношение к дочери и реакцию на ее поведение.

Психиатрические аспекты соматического заболевания

Взаимосвязи между соматическими и психическими расстройствами у детей примерно те же, что и у взрослых (см. гл. 11, 12). Можно выделить три основные группы таких взаимосвязей, с которыми педиатры встречаются в своей практике по крайней мере так же часто, как и детские психиатры. Первая группа включает психологические и социальные последствия соматического заболевания, ко второй относятся психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами (такими, например, как абдоминальная боль и множественные тики), к третьей – соматические осложнения психических расстройств, например расстройства приема пищи, суицидальные попытки и энкопрез.

Большинство терапевтических синдромов у детей обсуждались в гл. 12, посвященной взаимосвязям между психиатрией и общей медициной. В этом разделе рассматриваются некоторые нарушения, специфичные для детского возраста. (Подробный обзор можно найти у Graham (1986).)

ПОСЛЕДСТВИЯ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

При соматическом заболевании у детей чаще, чем у взрослых, развивается делирий. Хорошо известным примером является делирий, вызванный лихорадочным заболеванием.

Некоторые хронические соматические заболевания имеют психологические последствия для ребенка. По данным обследования, проведенного на острове Уайт (Rutter et al. 1970а), среди детей с хроническими соматическими заболеваниями, не поражающими мозг (такими, например, как астма или диабет), распространенность психических расстройств лишь слегка увеличена, тогда как среди страдающих органическими мозговыми расстройствами или эпилепсией этот показатель значительно повышен. Хроническое заболевание может отразиться на способности к чтению и затормозить общее умственное развитие (Rutter et al. 1970а; Eiser 1986), а иногда оно приводит к снижению самооценки и к трудностям в установлении взаимоотношений с окружающими.

Воздействие на родителей

Родители неизбежно испытывают тяжелый дистресс, узнав о том, что у их ребенка хроническое соматическое заболевание, приводящее к инвалидизации. Последствия зависят от многих факторов, к которым относятся природа болезни, характер ребенка, эмоциональные ресурсы родителей, а также обстановка в семье (в том числе и ее материальное положение). Последовательность эмоциональных реакций в подобной ситуации может быть примерно такой же, как у человека, переживающего тяжелую утрату. Нередко болезнь ребенка отражается и на супружеских взаимоотношениях родителей, а также на социальных аспектах их жизни.

В конечном итоге большинство родителей, установив теплые, любящие отношения с больным ребенком, успешно справляются с трудностями. Однако это удается не всем; некоторые продолжают тешить себя несбыточными надеждами, у других может возникнуть тенденция к отвержению ребенка или, напротив, к гиперопеке. (См. обзоры Breslau et al. (1981); Romans-Clarkson et al. (1986).)

Воздействие на остальных детей в семье

У братьев и сестер ребенка, страдающего хроническим соматическим заболеванием или имеющего серьезный физический недостаток, могут развиться эмоциональные и поведенческие нарушения. Они нередко чувствуют себя заброшенными, тяжело переживая невнимание к себе; у некоторых вызывают раздражение определенные ограничения социальной активности, другие порой испытывают досаду из-за того, что вынуждены тратить свое время, помогая ухаживать за больным. И все же, хотя у сибсов таких детей-инвалидов (по данным ряда исследований) эмоциональные и поведенческие нарушения встречаются чаще, чем это можно было бы объяснить случайным совпадением (Ferrari 1984; Breslau, Prabucki 1987), большинство из них успешно справляются с этой проблемой, – возможно, даже с пользой для себя, так как у них формируются способности адаптироваться к стрессу и проявлять сострадание к другим людям.

Ведение пациента

Каждый, кто имеет отношение к заботе о физически инвалидизированных детях, должен осознавать психологические трудности, обычно испытываемые таким ребенком и его семьей. Врачу требуется немалое мастерство и такт, чтобы в объективной, но в то же время щадящей форме преподнести близким ребенка болезненную для них информацию о диагнозе, а также вовремя дать им полезный совет и обеспечить поддержку (Graham 1986). Медицинское обслуживание должно быть хорошо скоординировано; так, важно, чтобы педиатр и детский психиатр постоянно работали в тесном контакте. Необходимо также наладить прочную взаимосвязь с учителями, сотрудниками службы социального обеспечения и другими лицами, вовлеченными в работу с данным ребенком.

ДЕТИ В БОЛЬНИЦЕ

Госпитализация ребенка имеет значительные психологические последствия как для него самого, так и для его семьи. На протяжении многих лет в большинстве больниц не поощрялось посещение детей их родственниками. Bowlby (1951) выдвинул предположение, что такая разлука может оказывать неблагоприятное психологическое воздействие и влечет за собой соответствующие непосредственные и отдаленные результаты; он выделил стадии протеста, отчаяния и отчужденности, через которые последовательно проходит ребенок в период пребывания в стационаре. Эти идеи получили широкое распространение и оказали решающее влияние на подход к данной проблеме. В настоящее время в соответствии с общепринятой практикой родителям предлагают навещать в стационаре своего ребенка и помогать в уходе за ним. Также признано важным предварительно подготовить ребенка к госпитализации, объяснив в доступной форме, что его ожидает, и познакомив его с сотрудниками больницы, которым предстоит лечить его и ухаживать за ним.

Установлено, что многократные госпитализации в раннем или среднем детском возрасте связаны с поведенческими и эмоциональными нарушениями в подростковом периоде (Rutter 1981). Возможно, что по мере совершенствования больничного ухода и улучшения условий в стационаре (о чем говорилось выше) эти отдаленные нежелательные последствия будут сведены к минимуму (Shannon et al. 1984).

Подростковый период

Каких-либо специфических психических расстройств подросткового периода не существует. Однако необходимы особые опыт и навыки, чтобы применить общие принципы психиатрической диагностики и лечения к пациентам, находящимся на этом переходном этапе от детства к взрослому периоду жизни. Во многих случаях бывает очень трудно отличить психическое расстройство от нормальных эмоциональных реакций, нередко наблюдающихся в юности. Поэтому данный раздел начинается с рассмотрения вопроса о том, в какой степени эмоциональное расстройство является неизбежной составной частью подросткового периода.

В подростковом периоде происходят важные изменения – физические, психосексуальные, эмоциональные и социальные. В 1950–1960-х годах было широко распространено мнение, что эти изменения, как правило, сопровождаются нервными потрясениями такой интенсивности, что они могут рассматриваться как психические расстройства. И действительно, Anna Freud (1958) расценивала «внутреннюю дисгармонию психической структуры» как основное событие пубертатного периода. Другие авторы описывали отчуждение, внутреннее смятение, адаптационные реакции, личностные кризисы как обычные у подростков явления, характерные черты данного периода жизни. В последнее время преобладает более осторожная точка зрения. Rutter et al. (1976b) на основании обзора имеющихся данных (в том числе результатов ими же проведенного обследования 14-летних подростков на острове Уайт) пришли к следующим выводам. Бунт против родителей и отчуждение от них относительно редки в среднем подростковом возрасте, хотя почти половина подростков испытывают внутреннее смятение, что проявляется в высказываниях, свидетельствующих о мучительном ощущении собственного ничтожества, о самоуничижении, а также в идеях отношения. Однако такое смятение в большинстве случаев вскоре проходит и обычно остается незамеченным взрослыми. Среди подростков старшего возраста более распространено бунтарское поведение, и многие из них в последний год обязательного посещения школы отдаляются от нее. Встречаются и такие явления, как чрезмерное потребление алкоголя, применение наркотиков и растворителей (см. гл. 14); проблемы во взаимоотношениях и сексуальные трудности; безответственное поведение при вождении автомобиля и мотоцикла (Bewley 1986; Spicer 1985).

Хотя психические расстройства в подростковом возрасте встречаются лишь ненамного чаще, чем в среднем детском, качественно они явно отличаются от типичных для детского возраста, будучи ближе к расстройствам у взрослых. В подростковом периоде психические заболевания примерно одинаково распространены среди представителей обоих полов; тревожное состояние встречается реже, чем в детские годы, а депрессия и отказ от посещения школы – чаще. (Обзор проблем подросткового периода, а также информацию о лечении соответствующих нарушений, возникающих в этом возрасте, читатель найдет у Steinberg (1982).)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

Эмоциональные расстройства

Генерализованные тревожные состояния в подростковом периоде встречаются реже, чем в детстве. Первые проявления социальной фобии чаще отмечаются в раннем подростковом возрасте, агорафобия начинается в более позднем. Отказ от посещения школы обычен в промежутке времени от 14 лет и до возраста, на который уже не распространяется закон об обязательном обучении; в этот период данное явление часто бывает связано с различными психическими расстройствами. Депрессивная симптоматика в подростковом возрасте более распространена, чем в детском; так, по данным обследования, проведенного на острове Уайт, у 14-летних она встречается в десять раз чаще, чем у 10-летних. Во многих случаях собственно депрессивное настроение у подростков бывает гораздо менее очевидным, чем такие проявления, как анергия, «отчуждение» от родителей, уход от социальных контактов со сверстниками и неуспеваемость по школьным предметам.

Поведенческие расстройства

Почти в половине случаев поведенческие расстройства, наблюдаемые у подростков, начались у них еще в детском возрасте. Если же аналогичные расстройства возникают в подростковом периоде, то при этом, как правило, не прослеживается ярко выраженной, определенной взаимосвязи с отставанием в освоении и совершенствовании навыков чтения и с семейной патологией, в чем и заключается отличие. Агрессивное поведение в детском возрасте обычно ограничивается домашними условиями или школой, тогда как у подростков оно скорее проявляется вне этой сферы, выражаясь в форме преступлений против собственности. Прогулы также относятся к поведенческим расстройствам этого периода.

Маниакальное и депрессивное расстройство

Маниакально-депрессивное расстройство редко встречается до пубертатного периода, но в подростковом возрасте заболеваемость им повышается. Классификация и этиология этого расстройства у подростков не отличаются от описанных в гл. 8, посвященной аффективным расстройствам у взрослых. Клинические проявления депрессивных расстройств у подростков в основном те же, что и у взрослых, но у них реже бывают нарушения сна, бредовые идеи и галлюцинации. Вопреки бытовавшему ранее мнению, сейчас считается, что мания и биполярное расстройство относительно широко распространены в пубертатном периоде. Результаты ретроспективных исследований, в процессе которых изучались взрослые, страдающие данными расстройствами, свидетельствуют о том, что первые приступы этих заболеваний, по-видимому, нередко проявляются в подростковом периоде в виде патологического поведения, которое может быть неправильно диагностировано.

При лечении аффективных расстройств у подростков следует руководствоваться принципами, изложенными в гл. 8, корректируя дозировку лекарственных препаратов с учетом массы тела и реакций пациента. При рекуррентном течении заболевания обычно используют литий в качестве эффективного профилактического средства, позволяющего предотвратить рецидивы.

Обзор информации по аффективным расстройствам в подростковом возрасте дан в работе Ryan и Puig-Antich (1986).

Шизофрения

Шизофрения чаще встречается у подростков мужского пола. Диагностика, как правило, не вызывает серьезных затруднений. Однако иногда бывает нелегко выявить характерные симптомы, особенно в случаях, когда основные проявления заключаются в постепенном нарастании личностного дефекта, социальной отгороженности и в снижении уровня социального функционирования. Прогноз может быть хорошим при единственном остром эпизоде с яркой психотической симптоматикой, но если заболевание развивается постепенно, без острого начала, то прогноз неблагоприятный.

Расстройства приема пищи

Проблемы, касающиеся питания и массы тела, типичны для подросткового возраста; они обсуждаются в гл. 12.

Суицид и умышленное самоповреждение

В последние годы заметно возросло число случаев самоубийства и умышленного самоповреждения среди подростков. Эти вопросы рассматриваются в гл. 13 (см.; см.).

Злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами

Распространенность среди подростков чрезмерного потребления спиртных напитков, согласно имеющимся данным, постоянно растет. Большинство сильно пьющих подростков, становясь старше, по-видимому, несколько сокращают прием спиртного, но у некоторых из них злоупотребление алкоголем прогрессирует, что приводит к серьезным проблемам во взрослом периоде жизни.

Несистематическое, от случая к случаю употребление наркотиков представляет собой обычное явление в среде подростков; часто это характерная черта групповой активности. Особенно распространено курение сигарет и потребление каннабиса. Применение растворителей в значительной степени ограничено подростковым периодом и обычно длится недолго. Злоупотребление психоактивными средствами, такими как амфетамины, барбитураты, опиаты и кокаин, встречается реже, но имеет серьезные последствия: известно, что большинство наркоманов экспериментировали с этими препаратами в подростковом возрасте. Проблемы, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, у подростков в основном те же, что у взрослых (см. гл. 14).

Обзорную информацию по вопросам злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами у подростков можно найти у Hendren (1986).

Сексуальные проблемы

Озабоченность вопросами пола нормальна для подростков. Чрезмерное беспокойство по поводу мастурбации, половой идентификации и ориентации может потребовать медицинской консультации. Учащаются случаи, когда подростка направляют к психиатру в связи с такой причиной, как сексуальное злоупотребление.

Вероятно, по крайней мере две трети беременностей у девочек-подростков прерываются, да и в остальных случаях беременность нередко нежелательна. В подростковом возрасте частота пренатальных осложнений гораздо выше, чем у беременных взрослых женщин. Слишком юная мать, как правило, сталкивается с серьезными трудностями при исполнении родительских обязанностей; многие ранние браки оказываются непрочными, и семья зачастую распадается. Психологические и социальные проблемы, сопряженные с подростковой беременностью, обусловливают необходимость обеспечить в таких случаях оказание помощи медицинскими и социальными службами в течение длительного времени – как в период беременности, так и после родов (Black 1986).

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ

При проведении собеседования с подростком требуется особое мастерство, опыт и такт. Вообще к младшим подросткам можно применять примерно такой же подход, как к детям, но если пациентом является подросток старшего возраста, более уместен подход, применяемый к взрослым. Необходимо всегда помнить о том, что большинство подростков обращаются к психиатру до некоторой степени против своей воли, к тому же многим из них трудно сформулировать свои переживания, используя выражения и терминологию, принятые у взрослых. Поэтому врач должен быть готов затратить значительное время на установление хороших отношений с таким пациентом. Чтобы добиться этого, нужно проявить интерес к подростку, продемонстрировать уважение к его точке зрения; в процессе беседы следует стараться говорить так, чтобы каждая фраза была ему понятна. Как и во взрослой психиатрии, важно собрать систематизированную информацию и подробно описать симптомы, но при собеседовании с подростком необходим особенно гибкий подход.

Как правило, лучше встретиться с подростком до беседы с его родителями. Таким образом психиатр может ясно дать понять пациенту, что воспринимает его как независимую личность. Позднее можно побеседовать с другими членами семьи и оценить семью в целом. Наряду с обычным психиатрическим анамнезом следует обратить особое внимание на информацию о поведении подростка дома, в школе или на работе, а также о его взаимоотношениях со сверстниками. Обычно проводится соматический осмотр, однако при наличии сведений о результатах такого обследования, проведенного недавно терапевтом, в этом нет необходимости.