Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 24 (всего у книги 115 страниц)

ЛЕЧЕНИЕ

Обычно при острых диссоциативных и конверсионных расстройствах, наблюдаемых в общей практике или в отделениях неотложной помощи, для лечения оказывается достаточно убеждения, успокаивания и внушения в сочетании с немедленно предпринятыми усилиями по разрешению стрессовых обстоятельств, спровоцировавших реакцию. Для случаев заболевания, длящихся больше нескольких недель, требуется более активное лечение. Обычным методом терапии являются усилия, направленные на ликвидацию факторов, усугубляющих симптоматику, и поощрение нормального поведения. Больному следует объяснить, что имеющиеся у него нарушения функционирования (например, нарушение памяти или неспособность двигать рукой) вызваны не соматическим заболеванием, а психологическими факторами. Часто бывает полезно объяснить данное расстройство результатом блокировки психологического процесса между, например, намерением больного подвигать рукой и нервными механизмами, обеспечивающими это движение. Затем больному следует сказать, что он сможет преодолеть свой недуг, если будет упорно стараться. При необходимости ему можно предложить медицинскую помощь, обычно в форме физиотерапии. При этом его внимание переключают от симптомов на проблемы, которые спровоцировали данное расстройство. Больничному персоналу следует принять участие в помощи больному, и лучше всего это делать, поощряя его к самопомощи. Очень важно не делать чрезмерных уступок больному из-за имеющихся у него инвалидизирующих нарушений; например, больному, который не может ходить, не следует предоставлять кресло-каталку, а больного, который упал на пол, нужно побудить самостоятельно подняться на ноги, а не помогать ему в этом. Для достижения этих целей необходим четкий план, согласно которому весь медперсонал будет соблюдать последовательный подход к данному больному.

Отреагирование

Отреагирование (снятие напряжения, вызванного подавленными эмоциями, путем «проигрывания» в уме конфликтной ситуации. – Ред.) можно осуществить при помощи гипноза или внутривенной инъекции небольшого количества амобарбитала. В состоянии, наступившем в результате этого, больного поощряют оживить в памяти те стрессовые события, которые спровоцировали данное расстройство, и выразить сопутствующие им эмоции. Эти методы успешно применялись при лечении острых диссоциативных и конверсионных расстройств, возникающих у солдат в военное время (см. гл. 18). Они гораздо менее ценны в гражданской жизни, когда более постепенные методы позволяют больному взять на себя преодоление симптомов и поиск решения проблем, их спровоцировавших.

Психотерапия

Больные, страдающие диссоциативными и конверсионными расстройствами, обычно хорошо реагируют на эксплоративную психотерапию, касающуюся их прошлой жизни, и часто продуцируют поразительные воспоминания о сексуальном поведении в детстве и о других проблемах, по-видимому, имеющих отношение к динамической психотерапии. Однако детальное исследование этих идей редко оказывается плодотворным. Обычно такое исследование способствует лишь отвлечению внимания от насущных проблем больного и может привести к сверхзависимости и реакциям переноса, которые трудно контролировать.

Другие методы лечения

Лекарственную терапию не применяют при лечении этих состояний, если они не являются вторичными по отношению к депрессивному или тревожному расстройству, требующему такого лечения. Специфические методы поведенческой терапии тоже не представляют большой ценности. Есть сообщения о применении методов выработки оперантного условного рефлекса, например, при лечении психогенной слепоты (Parry Jones et al. 1970), но нет доказательств того, что эти или другие методики более эффективны, чем внушение.

Последующее ведение

У большинства больных диссоциативными и конверсионными расстройствами улучшение наступает вследствие простого лечения, если только нет сильных мотивов, побуждающих оставаться больным, как, например, при возможности получить компенсацию. Тех больных, у которых улучшение не наступило, следует вновь тщательно обследовать – не осталось ли невыявленным соматическое заболевание. Все больные, независимо от того, наступило у них улучшение или нет, должны наблюдаться достаточно долго, чтобы была исключена возможность пропустить не обнаруженное в свое время соматическое заболевание. Обычно для этого необходимо от шести месяцев до года, но чтобы исключить такое состояние, как рассеянный склероз, может потребоваться гораздо более длительное наблюдение. Оно должно проводиться осторожно и тактично с целью идентифицировать любые симптомы, предполагающие органическое заболевание, не привнося новых психологических проблем. Часто лучше всего предоставить это врачу общей практики.

Деперсонализационное расстройство

Деперсонализационное расстройство характеризуется неприятным состоянием нарушенного восприятия, при котором внешние предметы или части тела ощущаются измененными, нереальными, отстраненными или автоматическими. Больной осознает субъективную природу своего ощущения. Симптом деперсонализации довольно широко распространен в качестве незначительного признака в других синдромах, но деперсонализационное расстройство встречается нечасто.

В DSM-IIIR деперсонализационное расстройство классифицируется под рубрикой диссоциативных расстройств, вместе с разнообразными диссоциативными состояниями, которые рассматривались в последнем разделе. В МКБ-10 синдром деперсонализации-дереализации отнесен в рубрику «Другие невротические расстройства».

Клиническая картина

Описывая ощущения собственной нереальности и нереальности воспринимаемого, больные говорят также, что их эмоции притуплены, а действия как будто механические. Они больше не испытывают таких сильных эмоций, как любовь, ненависть, гнев или удовольствие; парадоксальным образом они жалуются на то, что это отсутствие чувств крайне неприятно. Сохраняется адекватное осознание субъективной природы своих ощущений.

При деперсонализационном расстройстве эти симптомы интенсивны и сопровождаются легкой тревогой, неглубокой депрессией, déjà vu и измененным восприятием времени. Некоторые больные жалуются на сенсорное нарушение, поражающее не все тело, а одну его часть (например, голову, носили конечность), которое можно описать как ощущение того, что этот орган сделан из ваты. Две трети больных составляют женщины. Симптоматика обычно возникает внезапно, часто в релаксации после напряженных физических упражнений или психического возбуждения (Shorvon et al. 1946). Начало часто бывает в подростковом возрасте или в первые годы взрослой жизни, причем в половине случаев – до 30-летнего возраста (Shovron et al. 1946). Возникнув, это расстройство часто продолжается на протяжении многих лет, хотя и с периодами частичной или полной ремиссии.

Дифференциальный диагноз

Прежде чем поставить диагноз деперсонализационного расстройства, необходимо тщательно поискать первичное расстройство, например, органический синдром (включая височную эпилепсию), шизофрению, депрессивное расстройство, обсессивное расстройство, конверсионное или диссоциативное расстройство, генерализованные и фобические тревожные расстройства. Тяжелые и стойкие деперсонализационные симптомы также возникают и при шизоидном расстройстве личности. У большинства больных, страдающих деперсонализацией, обнаруживается одно из этих расстройств; первичный синдром встречается редко.

Этиология

Чем более тщательно проводится поиск первичного расстройства, тем меньше случаев первичного деперсонализационного расстройства будет идентифицировано. Ackner (1954а, b) исследовал ряд больных и обнаружил, что все эти случаи могли быть отнесены к органическим, депрессивным, тревожным или истерическим синдромам либо к шизоидному расстройству личности. Кроме возможной связи с шизоидным расстройством личности, никакие другие определенные конституциональные факторы не были идентифицированы. Lader (1969) предположил, что эти симптомы представляют собой ограничение притока сенсорной информации, которое служит для снижения непереносимого уровня тревоги, и описал в качестве яркого примера больного, подвергавшегося в то время физиологическому исследованию. Поскольку заболевание нередко начинается, когда больной находится в состоянии расслабления или усталости, этот механизм, если он и является важным, не может действовать неизменно во всех случаях.

Прогноз

Большинство случаев вторичны, и прогноз определяется первичным состоянием. Малораспространенное первичное деперсонализационное расстройство систематически не наблюдалось; клинический опыт показывает, что если оно длится более года, то имеет плохой долгосрочный прогноз.

Лечение

Поскольку большинство деперсонализационных расстройств являются вторичными, лечение обычно должно быть направлено на первичное состояние. В маленькой группе первичных деперсонализационных расстройств целесообразно попробовать применить анксиолитические препараты, так как некоторым больным это помогает. При наличии положительного эффекта преимущества длительного их назначения следует сопоставить с риском возникновения лекарственной зависимости. Если нет веских оснований считать, что в данном случае польза превышает возможный вред, то лекарственная терапия не применяется. Поведенческая терапия неэффективна. Психотерапия не имеет особого значения, но больным, которые часто страдают крайним дистрессом, можно помочь поддерживающими собеседованиями. Следует также сделать все необходимое для уменьшения стрессовых событий в их жизни. Однако врач должен смириться с тем, что он не располагает существенными возможностями для облегчения симптомов первичного деперсонализационного расстройства; многие пациенты не получат ничего, кроме моральной поддержки и уговоров терпеть, продолжая тем временем вести, насколько это возможно, обычную жизнь. Эти больные часто обращаются за помощью вновь и вновь, но несмотря на их явные страдания, важно устоять перед искушением нагромождать один неэффективный метод лечения на другой.

Ипохондрический синдром

В этой книге ипохондрия рассматривается в гл. 12 («Психиатрия и общая медицина»).

Дополнительная литература

Ackner, В. (1954). Depersonalization. Journal of Mental Science 100, 838–853, 854–872.

Breuer, J. and Freud, S. (1895). Studies on hysteria. Reprinted as Vol.3 of Pelican Freud Library, Penguin Books, Harmondsworth.

Lewis, A.J. (1936). Obsessional illness. In Inquiries in psychiatry, Chapter 7. Routledge and Kegan Paul, London.

Marks, I.M. (1987). Fears, phobias, and rituals. Oxford University Press, New York.

Merskey, H. (1979). The analysis of hysteria. Baillière Tindall, London.

8
АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Один из основных признаков аффективных расстройств – нарушение настроения. В настоящее время данный термин используют только по отношению к расстройствам, при которых аномалии настроения проявляются депрессией или подъемом, однако в прошлом некоторые авторы (например, Lewis 1956) включали в это понятие также состояния тревоги (в данной книге тревожные состояния описаны в гл. 7).

Для человека нормально и естественно ощущать подавленность и грусть в периоды, когда на него обрушиваются какие-либо беды, несчастья. Такой симптом, как депрессивное настроение, является компонентом многих психопатологических синдромов; кроме того, он нередко наблюдается при определенных соматических заболеваниях, например при инфекционном мононуклеозе. В этой главе нас не интересуют ни нормальное чувство грусти, ни угнетенное настроение как симптом других расстройств; речь пойдет только о синдромах, известных как депрессивные расстройства. Их основные характерные признаки – подавленное настроение, пессимистический образ мышления, неспособность испытывать чувство радости; снижение энергии, заторможенность. Наиболее заметным из этих симптомов обычно (хотя и не во всех случаях) является депрессивное настроение. Остальные элементы синдрома изменчивы настолько, что порой создается впечатление, будто бы это не одно расстройство, а несколько.

Примерно то же можно сказать и о состояниях, характеризующихся приподнятым настроением. В известной степени эмоциональный подъем вполне естественно испытывать при адекватных обстоятельствах, т. е. в периоды счастья и удачи. Приподнятое настроение, как и депрессивное, может также быть симптомом нескольких психопатологических синдромов, хотя и встречается реже. В этой главе мы рассматриваем синдром, главными характерными признаками которого являются гиперактивность, изменения настроения (в сторону подъема или же раздражительности) и идеи собственной значимости (величия). Этот синдром называют манией. В прошлом термин «мания», как правило, употребляли только применительно к тяжелым случаям, а по отношению к менее серьезным использовался термин «гипомания». Поскольку между манией и гипоманией не существует четкой границы, в этой книге применяется только термин «мания», тогда как на степень ее тяжести указывают соответствующие определения («легкая», «умеренная» или «тяжелая»).

Клинические признаки

ДЕПРЕССИВНЫЕ СИНДРОМЫ

Клинические проявления депрессивных синдромов чрезвычайно разнообразны, и поэтому полностью описать их в данном разделе невозможно за недостатком места. В последующем изложении расстройства сгруппированы по степени их тяжести. Вначале дается описание клинических признаков депрессивных расстройств умеренной тяжести, затем – тяжелых расстройств. Далее описываются некоторые важные варианты этих умеренных и тяжелых расстройств. И, наконец, обрисовываются специфические признаки наименее тяжелых депрессивных расстройств.

При депрессивных расстройствах умеренной тяжести центральными признаками являются сниженное настроение, неспособность испытывать чувство радости, пессимистический образ мышления и снижение энергии; все это ведет к ухудшению работоспособности.

Типичен внешний вид больного. В одежде и во всем облике заметны небрежность, неухоженность. Черты лица приобретают характерный вид: уголки рта опущены, посредине лба пролегает глубокая вертикальная морщина. Человек реже моргает. Плечи поникли; голова наклонена вперед, так что взгляд направлен вниз. Жестикуляция сведена к минимуму. Важно отметить, что некоторые больные, несмотря на глубокое чувство депрессии, внешне сохраняют улыбку.

Часто наблюдается психомоторная заторможенность (хотя, как будет описано далее, некоторые больные находятся, напротив, в состоянии ажитации). Заторможенный больной ходит и производит любые другие действия медленно. Замедленность мышления отражается на его речи; ответы на вопросы следуют с большой задержкой, а паузы в разговоре порой настолько затягиваются, что человеку, не испытывающему депрессии, это может показаться просто невыносимым.

Настроение больного тоскливое, страдальческое, причем оно почти не улучшается и при таких обстоятельствах, при которых обычное чувство грусти смягчилось бы – например, в приятной компании или после получения хороших известий. Более того, депрессивное настроение может даже ощущаться как отличающееся от обычной печали. Иногда пациенты сравнивают его с черной тучей, словно окутывающей всю душевную деятельность, проникающей во все ее сферы. Некоторым больным удается скрывать такие изменения настроения от окружающих, по крайней мере на короткое время; иные пытаются утаить свое сниженное настроение и во время клинических собеседований, затрудняя работу врача.

Во многих (хотя и не во всех) случаях при умеренно тяжелом депрессивном расстройстве отмечается тревога (как будет показано далее, она довольно обычна и для некоторых менее тяжелых депрессивных расстройств). Типичен и такой симптом, как раздражительность, которая проявляется в том, что больной склонен реагировать с чрезмерной досадой даже на минимальные требования и на мелкие неудачи.

Ажитация – это состояние беспокойства, субъективно ощущаемое самим больным как неспособность расслабиться, а объективно (для стороннего наблюдателя) выражающееся в безостановочной двигательной активности. Когда это состояние выражено в слабой степени, можно наблюдать, как больной постоянно теребит пальцы рук и делает беспокойные движения ногами; при тяжелой форме он не может долго усидеть на месте, ходит из угла в угол по комнате.

Отсутствие интересов и способности радоваться – обычное явление для страдающих депрессией, хотя они не всегда жалуются на это по собственной инициативе. Больного совершенно не привлекают те занятия и увлечения, которые доставили бы ему удовольствие, будь он в нормальном состоянии. Утратив вкус к жизни, он не получает никакого удовлетворения от повседневных дел, нередко отказывается от социальных контактов. Характерно снижение энергии (иногда это сочетается с определенной степенью двигательного беспокойства, что может ввести в заблуждение наблюдателя). Больной чувствует вялость, апатию, во всем видит обременительную необходимость приложения усилий, многое не доводит до конца. Например, хозяйка, которая прежде всегда ревностно наводила в доме чистоту и порядок, может бросить постели незаправленными, оставить на столе немытые тарелки. Понятно, что больные, как правило, объясняют этот упадок сил соматическим заболеванием.

Важно обратить внимание на группу симптомов, которые обычно называют биологическими. Сюда относятся нарушения сна, колебания настроения в течение суток, потеря аппетита, снижение массы тела, запоры, утрата либидо, у женщин – аменорея. При депрессивных расстройствах умеренной тяжести подобные явления наблюдаются часто, но не постоянно (при легких депрессивных расстройствах они встречаются реже, тогда как при тяжелых, напротив, чрезвычайно распространены). Некоторые из этих симптомов требуют дополнительных комментариев.

Нарушения сна при депрессивных расстройствах бывают нескольких типов. Наиболее характерно раннее пробуждение по утрам; при этом по вечерам больной долго не может заснуть, иногда пробуждается и ночью. Утром он просыпается на два-три часа раньше обычного времени; заснуть снова не удается, и он лежит без сна, ощущая себя неотдохнувшим, а часто – беспокойным и возбужденным. Он думает о грядущем дне с пессимизмом, с грустью размышляет о прошлых неудачах и в мрачных тонах представляет будущее. Именно это сочетание раннего пробуждения и депрессивных мыслей имеет особое значение для диагноза. Следует отметить, что некоторые больные в состоянии депрессии не только не просыпаются рано, но, наоборот, чрезмерно много спят, – и тем не менее, по их словам, не чувствуют себя отдохнувшими.

При депрессивных расстройствах уменьшение массы тела часто кажется более значительным, чем это можно было бы объяснить только снижением аппетита. У некоторых больных нарушения питания и изменение массы тела происходят в сторону чрезмерного увеличения – они больше едят и поправляются; в таких случаях обычно создается впечатление, что сам процесс приема пищи приносит им временное облегчение.

Важным симптомом являются пессимистические мысли («депрессивное мышление»), которые можно разделить на три группы.

Первая группа включает в себя мысли, относящиеся к настоящему. Больной в любом событии замечает только грустную сторону; он считает, что ему ничего не удается и что окружающие видят в нем неудачника; он больше не чувствует уверенности в себе и к любому успеху относится скептически, как к случайности, в которой нет его заслуги.

Вторая группа мыслей связана с представлениями о будущем. Больной ожидает самого худшего, рисует перед собой безнадежные перспективы. Он предвидит неудачи в работе, финансовый крах, несчастье в семье и неизбежное разрушение своего здоровья. Все это часто сопровождается мыслью о том, что жить больше не стоит и что смерть была бы желанным избавлением. Такая поглощенность мрачными размышлениями может прогрессировать до идеи о самоубийстве и разработки соответствующих планов. В каждом случае необходимо расспросить о таких мыслях (вопросы оценки суицидального риска рассматриваются далее в гл. 13).

Третью группу составляют мысли, посвященные прошлому. Часто они принимают форму необоснованного чувства вины и проявляются в самобичевании по незначительным поводам; например, больной может винить себя за какой-то (достаточно невинный с обычной точки зрения) нечестный поступок или за то, что он кого-то подвел. Как правило, человек годами не вспоминал об этих случаях, но в состоянии депрессии его захлестывает поток воспоминаний, сопровождаемый сильными эмоциями. Поглощенность мыслями такого рода определенно указывает на наличие депрессивного расстройства. У некоторых больных присутствует чувство вины, однако они не связывают его с каким-либо определенным фактом. У других воспоминания фокусируются на несчастливых событиях; больной перебирает в памяти наиболее тяжелые моменты своей жизни, эпизоды, когда он потерпел неудачу или когда в его судьбе произошел резкий перелом к худшему. Эти мрачные воспоминания учащаются по мере углубления депрессии.

При депрессивных расстройствах типичны жалобы на соматические симптомы. Они могут принимать разные формы, но особенно часты жалобы на запоры и на ощущение болезненного дискомфорта в какой-либо области тела. Обычно в этот период учащаются жалобы на любое соматическое заболевание, существовавшее и раньше; распространены также ипохондрические проявления.

При депрессивном расстройстве нередко наблюдаются и другие психопатологические симптомы, причем какой-либо из них может доминировать в клинической картине. Сюда относятся деперсонализация, обсессивные симптомы, фобии и такие истерические симптомы, как фуга (реакция бегства) или потеря функции конечности. Обычны также жалобы на плохую память; на самом деле они обусловлены недостаточной концентрацией внимания, и если побудить больного приложить особые усилия для того чтобы сосредоточиться, то, как правило, оказывается, что способности к запоминанию и воспроизведению информации не нарушены. Иногда, однако, видимые нарушения памяти представляются настолько тяжелыми, что клиническая картина напоминает наблюдаемую при деменции. Подобное явление, которое особенно часто встречается у пожилых людей, иногда называют депрессивной псевдодеменцией (см. гл. 16).

МАСКИРОВАННАЯ ДЕПРЕССИЯ

Термин «маскированная депрессия» иногда употребляют применительно к случаям, когда депрессивное настроение «не бросается в глаза». Хотя и нет оснований полагать, что речь идет об отдельном синдроме, данный термин все же полезен, поскольку обращает внимание на те формы проявления депрессии, которые легко пропустить. О маскированной депрессии речь пойдет также в гл. 12. Здесь же следует отметить, что диагноз зависит от результатов тщательного поиска других признаков депрессивного расстройства, в особенности таких, как нарушения сна, суточные колебания настроения и депрессивное мышление. Маскированные формы наиболее вероятны при легком или умеренном расстройстве, но иногда они встречаются и при тяжелом.

ТЯЖЕЛОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

По мере того как расстройство приобретает более тяжелую степень, повышается интенсивность проявления всех только что описанных признаков. Кроме того, к ним могут добавиться определенные отличительные признаки, выражающиеся в форме бреда и галлюцинаций; в таких случаях иногда употребляют термин психотическая депрессия.

Бред при тяжелых депрессивных расстройствах связан с теми же темами, что и небредовые мысли больных с умеренным депрессивным расстройством: малоценность, вина, плохое здоровье, реже – обнищание. Такие идеи описаны в гл. 1, однако целесообразно и здесь привести несколько примеров. Так, больной с бредом виновности может считать, что некий его нечестный поступок, например незначительное сокрытие дохода при заполнении налоговой декларации, неизбежно будет разоблачен, и он подвергнется тяжкому и унизительному наказанию. Пациент с ипохондрическим бредом может быть убежден, что у него рак или венерическое заболевание. Больной с бредом обнищания может (вопреки действительности) полагать, что он потерял все свои деньги, пустившись на авантюры в бизнесе. Встречается также бред преследования (персекуторный бред), при котором больной верит, например, что другие люди обсуждают его, отзываясь о нем в пренебрежительном тоне, или же сговариваются между собой, чтобы отомстить ему. Если такой бред является частью депрессивного синдрома, для больного типично воспринимать предполагаемое преследование как некую заслуженную кару, которую он сам навлек на себя. По его мнению, в конечном счете вину за все это следует возлагать только на него.

При тяжелых депрессивных расстройствах могут также выявляться нарушения восприятия. Иногда они не доходят до уровня настоящих галлюцинаций («псевдогаллюцинации»[13]13
  В русскоязычной литературе термин «псевдогаллюцинации» употребляется в ином смысле. – Ред.


[Закрыть], см. гл. 1). В меньшинстве случаев имеют место отчетливые галлюцинации; обычно они слуховые и принимают форму «голосов», которые обращаются к больному, повторяя одни и те же слова и фразы. Голоса как будто подтверждают мысли больного о его малоценности (например: «ты отвратительный тип; тебе следовало бы умереть»), или отпускают иронические замечания, или убеждают покончить с собой. Лишь у немногих больных бывают зрительные галлюцинации, иногда в виде сцен смерти и разрушения.

Особой формой депрессивного расстройства является синдром Котара, название которого связано с именем описавшего его французского психиатра (Cotard 1882). Для него характерна крайняя форма нигилистического бреда, применительно к которому иногда употребляют французский термин delire de negation – бред отрицания (delire в данном контексте означает бред). Больные с этим синдромом доводят нигилизм до крайности. Например, один пациент может жаловаться на то, что у него совершенно разрушен кишечник и потому он никогда больше не сможет испражняться; другой заявляет, будто бы остался абсолютно без гроша и у него нет никакой надежды вновь разжиться деньгами. Третий может быть убежден в том, что вся его семья прекратила существование. Хотя экстремальный характер этих симптомов поражает, подобные случаи, как представляется, в принципе не отличаются от других тяжелых депрессивных расстройств. (Существует и иная точка зрения на природу бреда Котара. – Ред.)

АЖИТИРОВАННАЯ ДЕПРЕССИЯ

Этот термин применяют к тем депрессивным расстройствам, при которых ажитация ярко выражена и является наиболее заметным симптомом. Как уже указывалось, ажитация отмечается при многих тяжелых депрессивных расстройствах, но при ажитированной депрессии она наблюдается в особенно тяжелой степени. Ажитированная депрессия чаще встречается у лиц среднего и пожилого возраста, чем у более молодых. Однако нет оснований полагать, что в других отношениях она значительно отличается от других депрессивных расстройств.

ЗАТОРМОЖЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ

Данный термин иногда употребляют по отношению к тем депрессивным расстройствам, при которых особенно обращает на себя внимание психомоторная заторможенность. Однако нет никаких доказательств, свидетельствующих о том, что они представляют собой самостоятельный синдром. Поэтому если вообще допустимо использовать этот термин, то исключительно в чисто описательном смысле. В своей наиболее тяжелой форме заторможенная депрессия постепенно переходит в депрессивный ступор.

ДЕПРЕССИВНЫЙ СТУПОР

При тяжелых депрессивных расстройствах замедленность движений и скудость речи могут достичь такой крайней степени, что больной становится неподвижным и мутичным. Теперь, когда стало возможным активное лечение, это состояние – депрессивный ступор – наблюдается редко. В связи с этим особый интерес представляет его описание, сделанное Крепелином. «Больные безмолвно лежат в постели, не дают никакого ответа, в большинстве случаев робко отодвигаются при приближении, но часто не обороняются даже от булавочных уколов… Они беспомощно сидят перед своей едой, однако могут позволить кормить себя с ложечки, не создавая никаких препятствий… Время от времени возможно возникновение периодов возбуждения» (Kraepelin 1921, с. 80). Это описание обращает внимание на важную особенность данного состояния: оно прерывается периодами возбуждения, когда больной становится гиперактивным и шумным.

Крепелин также заметил, что выздоравливающему пациенту иногда бывает трудно припомнить события, имевшие место во время ступора. В настоящее время общепризнано, что по выздоровлении пациент может вспомнить почти все, что происходило в период, когда он находился в состоянии ступора (см., например, Lishman 1978). Возможно, в некоторых случаях зафиксированные Крепелином явления объяснялись наличием у больного помрачения сознания (вероятно, связанного с недостаточным потреблением жидкости, что типично для таких пациентов).

ЛЕГКОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

Можно было бы ожидать, что при легком депрессивном расстройстве будут наблюдаться симптомы, сходные с характерными для вышеописанных депрессивных расстройств, но проявляющиеся менее интенсивно. Иногда это действительно так: больной жалуется на подавленное настроение, упадок сил, плохой сон, неспособность испытывать удовольствие. Однако при легком депрессивном расстройстве часто встречаются симптомы, которые гораздо реже обнаруживаются при тяжелых расстройствах. В широком смысле эти симптомы можно охарактеризовать как «невротические»; к ним относятся тревога, фобии, а также обсессивные (реже истерические) симптомы. Хотя тревога может присутствовать при всех депрессивных расстройствах разной степени тяжести, она нередко бывает так же сильна при легких расстройствах, как и при тяжелых. Этот факт навел многих психиатров на мысль о том, что легкие депрессивные расстройства – не просто слабовыраженный вариант умеренных и тяжелых случаев, а самостоятельный синдром. Ввиду характера дополнительных симптомов данный синдром был назван невротической депрессией.

Помимо «невротических» симптомов, обнаруживаемых в некоторых случаях, легкие депрессивные расстройства характеризуются, как и следовало ожидать, сниженным настроением, отсутствием энергии и интереса, раздражительностью. Отмечаются и нарушения сна, но без раннего пробуждения по утрам, столь характерного для более тяжелых депрессивных расстройств. Чаще больной жалуется на то, что ему трудно заснуть, в течение ночи у него бывают периоды бодрствования, за которыми обычно следует период сна в предутреннее время. «Биологические» признаки (плохой аппетит, снижение массы тела и низкое либидо), как правило, не выявляются. Хотя настроение может меняться на протяжении дня, по вечерам оно обычно хуже, чем утром. Многие пациенты внешне не выглядят удрученными или заторможенными. Бред и галлюцинации не встречаются.