Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 79 (всего у книги 115 страниц)

Индивидуальная долгосрочная психотерапия

Существует много различных методов долгосрочной психотерапии, порожденных различными теориями психологического развития. При всех этих методах психотерапевт пытается внести стойкие изменения в эмоции больного и в привычные для него формы реакции на других людей. Этот процесс часто определяют как изменение личности. Показания ко всем видам долгосрочной психотерапии обсуждаются в конце этого раздела, после того как будут описаны сами методики. Психоанализ рассматривается первым, так как большинство методик ориентируются на него.

ПСИХОАНАЛИЗ

Психоанализ – форма психотерапии, требующая наибольших затрат времени. Чтобы стать специалистом в этой области, нужно пройти длительное обучение, включающее в себя личностный анализ, а также овладеть практическими навыками лечения больных, работая под руководством опытного психоаналитика. По этим причинам, а также ввиду того что получаемые результаты не превосходят достигаемых при более краткосрочных формах терапии, психоанализ в большинстве стран не стал широко доступной отраслью здравоохранения.

При использовании основной психоаналитической техники аналитик старается как можно меньше рассказывать о себе, побуждая в то же время больного откровенно говорить о своих собственных мыслях и чувствах («свободные ассоциации»). Это является «основным правилом» анализа, которое вместе с анализом снов позволяет, как считается, подойти к бессознательным процессам. Аналитик задает вопросы, чтобы прояснить полученный таким образом материал; он указывает больному на любые противоречия и дает их толкование. В других отношениях он остается относительно пассивным. По мере продолжения описанной процедуры больной обычно начинает избегать определенных тем; могут наблюдаться и другие формы сопротивления лечению, например отрицание толкований психоаналитика.

Постепенно поведение и высказывания больного начинают прямо или косвенно свидетельствовать о том, что у него развиваются сильные, но искаженные идеи и чувства по отношению к аналитику. Эти искажения обусловлены тем, что пациент переносит на аналитика идеи и чувства, относящиеся к переживаниям более раннего периода своей жизни. Одновременно развивается «лечебный союз», т. е. реалистический подход пациента и аналитика друг к другу, отражающий желание первого достичь изменений. Развитие переноса намеренно поощряется путем использования кушетки и частыми (иногда до пяти раз в неделю) встречами с больным. Временами больной выражает свои мысли и чувства не в словесной форме (как намеревался), а в поведении во время терапевтических сеансов или вне их (acting out). Аналитик дает толкование такого поведения, поясняет также другие моменты лечения. Вначале толкования часто отвергаются – иногда ввиду того, что они ошибочны, но также и потому, что прочно укоренившийся привычный образ мышления может быть изменен лишь постепенно, путем многократной проработки. По мере того как толкования начинают приниматься, больной постепенно осознает свое состояние. При дальнейшем лечении чувства аналитика по отношению к больному изменяются и становятся частично реалистическими, а частично – искаженными его собственным предшествующим опытом (контрперенос).

Два из вышеупомянутых понятий – перенос и контрперенос – объяснены ранее (см.), но для полноты картины они будут вновь кратко рассмотрены здесь.

Негативный перенос означает враждебные, а позитивный перенос – положительные чувства пациента к психотерапевту (зависимость, идеализация или эротические чувства). Если перенос развивается до такой степени, что больной вновь переживает многие из невротических проблем, но уже по отношению к аналитику, то говорят о неврозе переноса. Анализ данного явления составляет важную часть терапии.

Контрперенос, как уже отмечалось, – это чувства психотерапевта по отношению к пациенту, которые, будучи нереалистическими, мешают лечению. В последние годы этот термин был распространен на все чувства, испытываемые аналитиком по отношению к больному, – независимо от того, являются они нереалистическими или нет. Согласно Heimann (1950), некоторые из этих чувств дают аналитику ценную возможность проникновения в проблемы больного.

Описание других основных понятий психоанализа читатель найдет у Sandler et al. (1970а-е) или у Greenson (1967).

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

При психоаналитически ориентированной психотерапии применяются основные понятия и методы психоанализа, однако в целом уделяется меньше внимания развитию и анализу невроза переноса.

Лечение значительно менее продолжительное и не столь интенсивное, как при психоанализе (сеансы обычно проводятся один раз в неделю); при этом преследуется цель вызвать менее глубокие изменения. Кушетка используется реже, и психотерапевт играет более активную роль. Некоторые психотерапевты устанавливают специфические цели (чего не делается при психоанализе), но в других отношениях лечебная тактика такая же, как при психоанализе. Читателям, которым требуется более подробное описание, рекомендуется обратиться к Wolberg (1977).

ДРУГИЕ ФОРМЫ ДОЛГОСРОЧНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Остальные существующие формы долгосрочной психотерапии различаются по характеру толкований, по относительному акцентированию текущих проблем и раннего опыта, а также по степени внимания, уделяемого сновидениям и фантазиям. Варианты метода, предложенные Юнгом, Клейн и неофрейдистами, уже были рассмотрены ранее в разделе данной главы, посвященном истории развития психотерапии. Желающие получить дальнейшую информацию могут обратиться к Munroe (1955).

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Этот вид терапии возник из экзистенциального направления в философии. В центре внимания экзистенциальной психотерапии – способы, которыми больной разрешает фундаментальные вопросы человеческого существования, такие как вопрос о смысле и цели жизни, об одиночестве, свободе, о неизбежности смерти. При этом методе психотерапии углублению осознания себя придается большее значение, чем исследованию бессознательного, но многие приемы заимствованы из краткосрочной психоаналитической терапии. Описание экзистенциальной психотерапии дал Yalom (1980).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ПОКАЗАНИЯ

До сих пор неясно, насколько результаты долгосрочной психотерапии превосходят получаемые при краткосрочных методах. Данные исследований в целом подтверждают мнение опытных клиницистов, что пациенты, хорошо реагирующие на долгосрочную терапию, обладают высокой мотивацией, а также интеллектом не ниже среднего уровня, не страдают шизофренией, маниакально-депрессивной болезнью или асоциальным расстройством личности. (Краткий обзор литературы, посвященной исследованиям по данному вопросу, см. у Bloch (1979).) Клинический опыт свидетельствует о том, что долгосрочная терапия более, чем краткосрочная, пригодна для лечения больных с длительно сохраняющимися и осложненными эмоциональными нарушениями или с задержкой в личностном развитии. В общем специфические невротические синдромы хуже поддаются лечению, чем расстройства, при которых основные проблемы связаны с межличностными взаимоотношениями. Некоторые психотерапевты разработали специальные методы, пригодные, как утверждают их авторы, для лечения шизофрении (см.: Arieti 1974), но обычно подобные разработки нельзя рекомендовать к использованию. Противопоказания к долгосрочной терапии включают в себя выраженные параноидные черты личности и тяжелые депрессивные расстройства личности. Истерическое и шизоидное расстройства личности, хотя они и не являются противопоказаниями, особенно тяжело поддаются лечению.

Психотерапия в малых группах

Этот раздел посвящен психотерапии, проводимой в группе больных, куда входит обычно до восьми человек. Лечение в более многочисленных группах будет рассматриваться позднее. Психотерапия в малых группах может применяться с целью вызвать существенные положительные изменения в симптоматике, личностных проблемах или в межличностных отношениях; ее можно также использовать как форму поддерживающего лечения или для того, чтобы помочь больному адаптироваться к специфическим проблемам, например связанным с инвалидизирующим соматическим или психическим заболеванием.

РАЗВИТИЕ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Групповая психотерапия, как часто утверждают, берет свое начало в работе J. Pratt, американского врача, который использовал «метод классов» в лечении больных туберкулезом легких (Pratt 1908). Его «классы» мало напоминали современную групповую терапию, поскольку он сочетал поддерживающие беседы с с предоставлением информации о проявлениях заболевания. Более явная преемственность связывает современную групповую психотерапию с деятельностью J. L. Moreno – румына, работавшего в Вене до своей эмиграции в Соединенные Штаты в 1927 году. Он заложил также основы психодрамы и социометрии (измерения социального положения членов группы). Американец Т. Burrow экспериментировал с психоанализом в малых группах (Burrow 1927), и применяемое им сочетание аналитического исследования и комментариев относительно «социального имиджа» каждого больного имеет очевидное сходство с современной групповой терапией. Но несмотря на все перечисленные и другие важные достижения, относящиеся к периоду до 40-х годов, все же именно опыт лечения неврозов в Англии во время второй мировой войны привел к высшей точке развития групповой терапии.

Первые шаги были предприняты в Норфилдском военном госпитале, где S. H. Foulkes развил групповые методы, первоначально испробованные им в гражданской практике в 1941 году (см.: Foulkes, Lewis 1944). Его метод базировался на психоанализе. Терапевт или лидер группы был относительно пассивен; при этом широко использовались аналитические толкования (см.: Foulkes 1948, с. 136). Другой подход был разработан W. R. Bion, аналитиком направления Клейн, чей интерес к группам также возрос под влиянием опыта работы в Норфилдском госпитале в годы войны. Его теория групповой динамики (см.: Bion 1961) была более сложной и тщательно разработанной, чем концепция Foulkes. Теорию Bion критиковали за то, что она «направлена в большей степени на понимание динамики групп, чем на разработку эффективной системы терапии» (Yalom 1985, с. 179). После войны 1939–1945 годов развитие групповой психотерапии шло быстрыми темпами. В этот период, особенно в Соединенных Штатах, было испробовано множество новых методов – с энтузиазмом, которому в большинстве случаев не соответствовала критическая оценка результатов.

Обстоятельный обзор истории развития групповой психотерапии в Великобритании дан Taylor (1958).

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ В МАЛЫХ ГРУППАХ

В тех случаях, когда люди неоднократно встречаются, собираясь небольшой группой, чтобы обсудить свои проблемы, происходят определенные психологические процессы. Такие процессы, помогающие найти путь к решению проблем, – терапевтические факторы – включают в себя: формирование чувства принадлежности к группе (сплоченность); научение на успехах и ошибках других (межличностное научение); открытие для себя (каждым членом группы) того факта, что и у других людей имеются аналогичные проблемы (универсальность); обретение вновь надежды благодаря возникающему у члена группы ощущению, что другие ценят его и помогают ему (альтруизм); научение как отражение реакций остальных членов группы на социальное поведение одного из них, копирование социального поведения других (моделирование); возможность выражать сильные эмоции (катарсис). Описание этих терапевтических факторов дается у Yalom (1985), Bloch et al. (1981) и Bloch, Crouch (1985). Общий обзор, посвященный рассматриваемым вопросам, можно найти у Brown, Pedder (1979).

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Методы динамического взаимодействия

В настоящее время именно методы динамического взаимодействия наиболее широко используются в малых группах. Они концентрируются на текущих проблемах во взаимоотношениях и на том, как эти проблемы отражаются в группе. Прошлое обсуждается лишь постольку, поскольку оно помогает понять нынешние проблемы. Психотерапевт стремится использовать терапевтические факторы, упомянутые в предыдущем подразделе, и помочь каждому человеку исправить искаженные представления об отношении к нему других людей.

Групповая терапия такого типа проходит через предсказуемые стадии. Вначале у группы проявляется тенденция к чрезмерной зависимости от врача: к нему обращаются за советом относительно мелких повседневных проблем, просят разъяснить, как нужно вести себя в группе. Вскоре некоторые больные начинают пропускать встречи или опаздывать на них – либо из-за того, что испытывают тревогу по поводу беседы в группе, либо потому, что недовольны отсутствием немедленного прогресса. Вторая стадия начинается тогда, когда члены группы, лучше узнав друг друга, привыкают обсуждать свои и чужие проблемы. Это именно та стадия, на которой можно ожидать наиболее значительных положительных изменений. Психотерапевт побуждает пациентов исследовать текущие проблемы и взаимоотношения, комментируя динамику процессов в группе. На последней стадии терапии проблемы наиболее зависимых членов группы имеют тенденцию доминировать над проблемами остальных. Чтобы избежать этого дисбаланса, окончательное обсуждение проблем должно начинаться за несколько недель до конца лечения в группе.

Более полное описание методов динамического взаимодействия дается у Yalom (1985).

Аналитическая групповая терапия

Аналитическая групповая терапия – это, в сущности, психоанализ, приспособленный к лечению в группах. Описано несколько разновидностей этой терапии. При наиболее важной из них – групповой аналитической терапии – каждый больной рассматривается как центр взаимоотношений с другими членами группы. Даются толкования этих отношений и того, как они усиливаются до степени переноса. Обсуждается также бессознательный материал, о котором делают заключение исходя из высказываний и поведения отдельных членов группы. Данный метод описан Foulkes, Anthony (1957) и de Maré, Kreeger (1974).

Групповая терапия взаимодействия

При групповой терапии взаимодействия, начало которой положила главным образом работа Эрика Берна (Berne 1966), ставится задача помочь пациентам улучшить понимание своей модели взаимоотношений с другими людьми. Берн предполагает, что эти отношения включают в себя три компонента: остатки более ранних взаимоотношений с родителями, остатки детского поведения и взрослый уровень взаимоотношений. Свои идеи Берн изложил в популярном стиле, который, несомненно, прибавил привлекательности этому методу. Например, в книге «Игры, в которые играют люди» (Berne 1966) он описывает паттерны взаимодействий под такими названиями: «посмотри, что я из-за тебя сделал» и «если бы не ты…». Каждый паттерн содержит повторяющуюся ситуацию, которую большинство читателей могут распознать в своей жизни или в жизни известных им людей. Лечение проходит четыре стадии: структурный анализ, цель которого состоит в том, чтобы побудить каждого члена группы распознать три перечисленных выше уровня в себе; трансакционный анализ, имеющий целью установить, как члены группы относятся друг к другу (например, как взрослый к взрослому или как родитель к ребенку); игровой анализ, при котором исследуются взаимодействия между несколькими людьми; сценарный анализ, где «жизненный сценарий» выступает в качестве постоянного паттерна взаимодействий, заложенного в детстве и переходящего во взрослую жизнь.

Эмпирические групповые методы

Эмпирические групповые методы применяются в «группах социального столкновения», или «группах встреч» (encounter groups), и в «группах сензитивности» (sensitivity groups). Имеется много видов таких групп, причем большинство из них основано харизматическими лидерами и на деле чаще носят ауру культа, чем представляют собой форму медицинского лечения. Возникновение этих методов можно проследить начиная с «групп сензитивности», которые впервые были созданы в Национальных тренинг-лабораториях в США для того, чтобы за короткий срок научить общественных деятелей и сотрудников местных служб (на их непосредственном опыте) разбираться в процессах, происходящих в группе. Другим источником идей была работа Карла Роджерса из Чикагского университета. Это положило начало тренинг-группам (T-группы), в которых людей, ищущих «личностного самопознания» (скорее чем лечения), просят рассказывать о своем собственном опыте. В такой группе и в эмпирических группах других видов основным требованием является непринужденное самораскрытие и готовность выслушать искренние комментарии от остальных членов группы.

«Группы встреч» являются особенно интенсивными формами эмпирических групп. В некоторых группах «столкновение» выражается исключительно в словесной форме, хотя высказывания при этом, как правило, прямые и эмоциональные. Некоторые методы включают и физический контакт, например касание, массаж, изменение положения тела других участников. Существуют также методы, при которых предпринимаются попытки интенсифицировать воздействие на членов группы путем продления занятий («марафонские» группы), которые могут продолжаться в течение целого дня или даже дольше с перерывами лишь для приема пищи и сна.

Другим хорошо известным методом является гештальттерапия Перлза (см.: Perls et al. 1951; Fagan, Shepherd 1971). Это сложный метод, но одна из характерных для него процедур заключается в том, чтобы побуждать каждого человека персонифицировать отдельные компоненты своей психики и части тела с целью установить искусственный диалог между ними. Предполагается, что это позволит пациенту лучше понять себя.

Многие люди, участвующие в таких «группах встреч», находят их полезными, однако у некоторых участников (правда, такие случаи составляют меньшинство) эмоциональные нарушения усиливаются. Чаще это происходит с теми, у кого было значительное эмоциональное расстройство в начале лечения. Неудивительно, что при использовании самых прямых и активных методов, по-видимому, особенно высока вероятность негативных последствий такого рода (см.: Lieberman et al. 1973). И хотя наиболее серьезные осложнения связаны с применением метода «столкновения», вполне возможно, что даже менее интенсивные занятия в группах сензитивности могут оказать неблагоприятное воздействие на некоторых участников (Stone, Tieger 1971).

«Техника действия»

Эти приемы частично совпадают с некоторыми процедурами, используемыми в группах противостояния. При психодраме группа разыгрывает сцены, взятые из жизни одного из ее членов. Их содержание обычно отражает или текущие взаимоотношения, или взаимоотношения в семье, в которой человек вырос. Разыгрывание сцен практически всегда вызывает сильные чувства у изображаемого человека, в то же время и другие члены группы часто видят в них отражение своих собственных проблем. Лечение, как правило, начинают с «разминки», чтобы помочь участникам преодолеть застенчивость, а заканчивают обсуждением, в котором принимает участие вся группа. У психотерапевта может быть один или несколько ассистентов, которые помогают развитию действия, но не берут на себя роль лидера. Один из приемов – обмен ролями – иногда применяется и при других видах психотерапии. При его использовании больной и другой человек разыгрывают событие из жизни больного, но его роль играет не он сам, а его партнер. Таким образом можно помочь пациенту более объективно взглянуть на собственное поведение и понять точку зрения других людей.

Техника действия чаще всего используется в сочетании с другими методами групповой психотерапии. Например, несколько сеансов психодрамы могут дать темы для обсуждения в случаях, когда группе, использующей другие методы, не удается достичь прогресса. Вместо построения драмы на основе личного опыта одного из членов группы можно отобразить в проигрываемой ситуации проблемы, общие для всех членов группы (например, вопрос о том, как вести себя, если имеешь дело с властями).

Описание техники действия дается у Lewis, Streitfeld (1970).

ПОКАЗАНИЯ

Нет убедительных данных, которые свидетельствовали бы о том, что результаты применения групповой терапии вообще отличаются от получаемых при долгосрочной индивидуальной психотерапии или что результаты, достигаемые при использовании какой-либо определенной формы групповой терапии, отличны от результатов использования остальных ее форм. В частности, не доказано, что группы противостояния или «техника действия» превосходят другие методы.

Обоснованные специфические показания к долгосрочной групповой психотерапии (в отличие от долгосрочной индивидуальной) не разработаны, но в общем считается, что она показана больным, проблемы которых связаны в большей степени с трудностями в межличностных взаимоотношениях, чем с наличием серьезных специфических симптомов. Как и при индивидуальной психотерапии, результаты лучше у молодых пациентов с сильной мотивацией, способных свободно выражать свои мысли и не страдающих тяжелыми расстройствами личности. Групповое лечение нередко помогает больным с умеренно выраженной социальной тревогой, предположительно потому, что им полезно прорепетировать социальное поведение. Противопоказания в основном те же, что и при индивидуальной долгосрочной психотерапии; нужно лишь добавить, что в группу никогда не следует включать пациента, который в силу специфики своей проблемы (например, отклонений в сексуальном поведении) может оказаться в положении аутсайдера.