Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 97 (всего у книги 115 страниц)

Перед тем как умственно отсталые дети покидают школу, необходимо вновь провести оценку их состояния и проконсультировать по вопросу о выборе профессии. Большинство выпускников с легкой умственной отсталостью способны выполнять нормальную или облегченную работу. Подросткам с тяжелой умственной отсталостью лучше перейти в центры по обучению взрослых. Для некоторых из них такой переход окажется этапом продвижения к нормальному трудоустройству, но большинство будет находиться там постоянно. Вначале цель центров по обучению взрослых состояла в обеспечении работой в трудовых мастерских. Сейчас стало очевидным, что они должны обеспечивать обширную сферу различных видов деятельности, если ставится задача максимально развивать способности каждого, кто посещает центр. Даже то небольшое количество людей с тяжелой умственной отсталостью, за которыми требуется постоянное наблюдение, обычно лучше обеспечивать соответствующим обслуживанием в обучающем центре, чем в больнице. (См.: Office of Health Economics 1986b – обзор.)

5. Различные формы специализированных учреждений и обеспечение жильем в зависимости от состояния

В настоящее время общепризнанно, что за умственно отсталыми должны ухаживать их родители. Если же эти обязанности становятся непосильным бременем для родителей, желательно поместить больного в небольшое учреждение, где условия приближены к домашним. Это мнение подтверждает важное исследование Tizard (1964), который сравнил две группы детей с умеренной или тяжелой умственной отсталостью, но без серьезных сопутствующих соматических нарушений. Одну группу воспитывали в большой больнице, а другую – в небольшом лечебно-жилом центре (residential unit), где уход обеспечивался в маленьких, похожих на семью группах. У детей, воспитанных в этих маленьких жилых центрах, лучше развились вербальные способности, эмоциональные связи и личная независимость. Впоследствии King et al. (1971) доказали, что находящиеся в ведении местных органов власти интернаты (которые несколько крупнее маленьких лечебно-жилых центров для умственно отсталых) имеют такие же преимущества перед больницами. Эти авторы предположили, что преимущества подобных учреждений обусловлены не только их меньшим размером и лучшей укомплектованностью персоналом, но также подходом к обучению, в основу которого положен принцип «ребенок в центре внимания». Исследования, проведенные, например, Landesman-Dyer (1981), подтвердили, что одно лишь переселение умственно отсталых детей в меньший по величине лечебно-жилой центр не приносит пользы, если персонал не поощряет их вести как можно более нормальный образ жизни.

Эти данные отражены в докладе Комитета по изучению вопросов ухода и обслуживания психически инвалидизированных людей «Jay Report» (Committee of Enquiry into Mental Handicap Nursing and Care 1979). В докладе говорится, что традиционное обучение медсестер не является адекватной подготовкой к общему уходу за умственно отсталыми детьми. Однако широко распространено мнение, что обученный персонал больниц играет определенную роль в уходе за умственно отсталыми. Роль эта заключается в лечении умственно отсталых больных, у которых имеется сопутствующее психическое заболевание, тяжелое поведенческое расстройство, эпилепсия, значительный сенсорный или речевой дефект и другие серьезные соматические нарушения.

В Великобритании официальной политикой является замена существующих больших изолированных больниц меньшими центрами, расположенными в тех районах, которые они обслуживают. Предлагаются разнообразные альтернативные решения. По мнению Kushlik (1980), в лечебно-жилых центрах на 25 мест за всеми детьми с тяжелой умственной отсталостью и взрослыми с самой тяжелой степенью умственной отсталости (которым в противном случае понадобился бы уход в медицинском учреждении) могут ухаживать люди, не имеющие специальной медицинской подготовки. Оценка эффективности детских центров такого типа показала, что они не хуже или даже лучше традиционных больших больниц. Однако сторонники «нормализации» критикуют эти центры за то, что они все-таки носят характер больничного учреждения. Другой альтернативой больницам могут быть дома, предназначенные для совместного проживания группы больных, усыновление или временное принятие ребенка в семью без юридических обязательств (см.: Udall, Corbett 1979).

Обсуждение современных данных по этим вопросам см. у Raynes и Sumpton (1987).

За последние годы количество больничных коек сократилось больше, чем первоначально предполагалось Министерством здравоохранения и социального обеспечения (Department of Health and Social Security 1972). В распоряжении службы государственного здравоохранения сейчас имеется только около 1000 коек в Англии и Уэльсе для детей в возрасте до 16 лет. Эти койки все чаще используются для краткосрочной госпитализации с целью проведения курса специфического лечения, а не для помещения больных на длительный срок.

6. Обслуживание врачами-специалистами

Умственная отсталость у детей и взрослых часто сочетается с соматическими дефектами или эпилепсией, которые требуют длительного медицинского лечения. В Великобритании соответствующую помощь оказывают обычные медицинские службы, так что на врачей общей практики и педиатров ложится значительная дополнительная нагрузка. Иногда такая система оправдывает себя, но могут возникнуть сложности для больного и его семьи, если врачи и медсестры не знают, как обращаться с подобным пациентом, чтобы достичь хотя бы минимального взаимопонимания. В некоторых странах, таких как Дания, для умственно отсталых людей организовано специальное медицинское обслуживание.

Лечение психических нарушений у людей с умственной отсталостью

Как объяснялось выше, психическое расстройство у умственно отсталых обычно становится заметным по изменениям в поведении. Следует помнить о том, что такая перемена может также быть результатом соматического заболевания или стрессов (и то и другое следует тщательно исключить). У большинства умственно отсталых, особенно с сенсорными нарушениями, отклонения в поведении скорее могут быть обусловлены недостаточной стимуляцией, чем чрезмерным стрессом. Если причина ясна, за ней следует лечение. Соматическое заболевание необходимо лечить безотлагательно, стрессовые воздействия по возможности уменьшить; в определенных случаях нужно обеспечить более стимулирующую обстановку. Если же нарушение поведения является следствием психического расстройства, лечение во многих отношениях похоже на то, которое получает пациент с нормальными интеллектуальными способностями, страдающий тем же расстройством (см. далее). Важно дать совет и поддержать родителей или тех, кто ухаживает за больным во время лечения. В более серьезных и стойких случаях может потребоваться госпитализация. (См.: Reid 1982; Corbett 1985 – обзор.)

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Несмотря на широкое применение нейролептиков для контроля нарушений поведения у пациентов с умственной отсталостью, действие этих лекарств проверялось лишь в ходе нескольких контролируемых испытаний. Показания к применению препаратов такие же, как и при лечении больных с нормальными умственными способностями. Обычно целесообразно назначать хлорпромазин или галоперидол. Особенно внимательно необходимо следить за возникновением побочных эффектов, потому что больной, возможно, не в состоянии сам указать на них. Несмотря на то, что нейролептики можно использовать для кратковременного контроля нарушений поведения, при длительном лечении следует стремиться применять социальные мероприятия или поведенческую терапию.

Многие умственно отсталые больные страдают эпилепсией и нуждаются в лечении антиконвульсантами. Необходимо тщательно выбирать препарат и дозу, чтобы контролировать припадки, не вызывая нежелательных последствий (информацию о побочном действии противосудорожных препаратов см.).

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Очевидно, что недостаточное понимание речи умственно отсталыми пациентами соответственно ограничивает применение психотерапии. Однако нередко может помочь и простая беседа. Как уже отмечалось, важной частью лечения является консультирование родителей.

КОРРЕКЦИЯ ПОВЕДЕНИЯ

Описываемый здесь метод модификации поведения нашел широкое применение со времени его внедрения в Соединенных Штатах в 1960-х годах. Его можно использовать для поощрения выработки основных навыков, таких как умывание, пользование туалетом и одевание. Часто родителей и учителей обучают проводить тренировку, с тем чтобы приобретенные навыки можно было поддерживать в повседневной обстановке, окружающей больного (Yule, Carr 1980). Поведение, которое нужно модифицировать, сначала точно определяется. Если проблемой является нежелательное поведение, ведутся поиски любых факторов окружающей обстановки, которые, по-видимому, постоянно провоцируют или подкрепляют его. Если возможно, эти факторы окружающей среды изменяют. Таким образом, нежелательное поведение устраняют, убеждая больного в том, что оно не вознаграждается, и усиливая альтернативные реакции. С агрессивным поведением иногда справляются, ликвидировав все подкрепляющие его факторы. На протяжении так называемого «тайм-аута» больного игнорируют и изолируют до тех пор, пока не утихнет его поведенческая реакция. Если проблема состоит в отсутствии некоторых социально желательных форм поведения, их вырабатывают, подкрепляя соответствующие проявления материальным или социальным вознаграждением и при необходимости формируя желательный результат из более простых компонентов. Вознаграждение пациент должен получать немедленно после демонстрации соответствующего поведения (например, после пользования туалетом). При обучении таким навыкам, как одевание, на ранних этапах часто приходится прибегать к моделированию и подсказке, а затем постепенно сокращать использование этих приемов.

ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Недобровольная госпитализация в Англии и Уэльсе проводится согласно соответствующим положениям Закона о психическом здоровье 1983 года (см. также далее гл. 22).

Дополнительная литература

Clarke, A.M., Clarke, A.D.B. and Berg, J.H.C. (1985). Mental deficiency: the changing outlook (4th edn). Methuen, London.

Syzmonski, L.S. and Crocker, A.C. (1985). Mental retardation. In Comprehensive textbook of psychiatry (ed. H. I. Kaplan and В. J. Sadock). Williams and Wilkins, Baltimore.

Reid, A.H. (1982). The psychiatry of mental handicap. Blackwell Scientific Publications, Oxford.

22
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Клиническому психиатру в его практической деятельности необходимо знание законов двух типов: тех, которые касаются пациентов, встречаемых в обычной клинической практике, и тех, которые касаются лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, предусмотренные уголовным законодательством как преступления.

Законы первого типа (касающиеся обычных больных) делятся на две основные группы. К первой относятся законы, регулирующие клиническую практику, в частности принудительное содержание и лечение больных в стационаре без их согласия. Вторую группу составляют законы, относящиеся к гражданскому законодательству и касающиеся таких вопросов, как завещательная дееспособность или способность больного заботиться о своей собственности.

Законы второго типа распространяются на преступников с психическими отклонениями, т. е. на лиц, совершивших уголовно наказуемые общественно опасные деяния и страдающих либо психическими расстройствами, либо умственной отсталостью, либо расстройством личности в тяжелой форме. Такие преступники составляют небольшую часть среди всех нарушителей уголовного законодательства, но они представляют весьма серьезные проблемы для психиатрии и права. Эти проблемы включают дискуссионные вопросы, касающиеся уголовной ответственности и способности лица участвовать в судебном разбирательстве, также как и практические вопросы, например о том, нуждается ли преступник в психиатрическом лечении и должно ли это лечение проводиться на свободе, в обычной либо специальной психиатрической больнице или же в тюрьме. Для решения таких проблем психиатру необходимо не только знать право, но и быть осведомленным о связи между определенными видами преступлений и определенными видами психических расстройств.

Термин «судебная психиатрия» употребляется как в узком, так и в широком смысле. В узком смысле этот термин применим только к той области психиатрии, которая связана с оценкой состояния и лечением преступников с психическими расстройствами. В широком смысле термин применяется ко всем правовым аспектам психиатрии, включая гражданское право и законы, регулирующие психиатрическую практику, также как и подраздел, относящийся к лицам с психическими расстройствами, совершившим преступления. В названии этой главы термин употреблен в широком смысле.

Глава начинается с краткого обсуждения правового регулирования обычной психиатрической практики; при этом особое внимание уделяется конфиденциальности, информированному согласию и принудительной госпитализации. Затем следует краткий раздел, касающийся гражданского права в связи с такими вопросами, как пригодность к вождению автотранспортных средств и способность психически больных распоряжаться своей собственностью.

Основная часть главы посвящена преступникам с психическими расстройствами. За кратким обзором общих причин преступности следует обсуждение соотношения между преступлениями и различными психиатрическими диагностическими категориями. Далее рассматриваются функции психиатра. Особое внимание уделяется таким аспектам, как способность лица, совершившего преступление, участвовать в судебном разбирательстве, психическое состояние во время совершения преступного деяния, сниженная ответственность и психиатрическое лечение преступников с психическими расстройствами. Излагается информация о видах преступных деяний (насильственные преступления, преступления на сексуальной почве и преступления против собственности), которые наиболее вероятно связаны с психологическими факторами. После этого приводятся краткие сведения о работе судов, которые следует знать психиатру; даются рекомендации по проведению собеседования с обвиняемыми и подготовке заключения для суда. Затем обсуждаются вопросы об опасности и насилии.

При чтении этой главы необходимо иметь в виду два важных момента. Во-первых, между законами разных стран есть существенные различия; поэтому в данной главе в основном рассматриваются общие принципы, а не детали правового регулирования. Во-вторых, существуют различия между юридической и психиатрической концепциями психической патологии. Ситуация осложняется еще и тем, что понятие психической патологии, имеющей правовое значение, неодинаково в разных отраслях права. Невозможно дать здесь обзор всех этих разнообразных концепций, однако далее будет приведено несколько примеров в связи с такими вопросами, как способность лица участвовать в судебном разбирательстве, завещательная дееспособность и защита на основании признания невменяемым. Если психиатра приглашают для того, чтобы он дал заключение по юридическому вопросу, он должен ознакомиться с правовым понятием патологического состояния психики, относящимся к данному случаю.

Правовое регулирование обычной психиатрической практики

В психиатрии принципы, касающиеся конфиденциальности и информированного согласия на лечение, в целом те же, что и в общей медицине, однако необходимо подчеркнуть определенные моменты.

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ

В психиатрии конфиденциальность имеет особое значение, так как собираемая информация затрагивает глубоко личные и нередко весьма болезненные для человека вопросы. Вообще психиатр не должен собирать информацию от других лиц без согласия пациента. Если же психика больного настолько нарушена, что он не в состоянии дать сведения о себе, психиатру следует по своему усмотрению решать вопрос о получении информации из какого-либо иного источника. Иногда такая информация очень важна для оценки состояния и для дальнейшего ведения пациента. Руководящий принцип должен заключаться в том, чтобы стремиться действовать максимально в интересах больного и получать необходимые данные, если это возможно, предпочтительнее от его близких родственников, чем от работодателя. Тех же принципов придерживаются и в случаях, когда психиатру необходимо представить информацию или высказать свое мнение родственникам пациента или кому-либо еще. В большинстве стран существуют правовые требования, согласно которым медицинская информация может быть раскрыта при определенных обстоятельствах (см.: Hawkins 1985).

СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ

Пациент должен иметь ясное и полное представление о сущности лечебных процедур, а также о возможных побочных эффектах, и свободно дать согласие на лечение. При большинстве методов лечения, таких как признанные формы лекарственной терапии, вполне достаточно, чтобы психиатр объяснил больному суть лечения и побочное действие используемых препаратов. Однако в разных странах приняты различные критерии относительно того, насколько детальным должно быть объяснение, которое требуется давать в подобных случаях. Например, в США понятие информированного согласия предполагает предоставление более подробных сведений о побочных эффектах лечения, чем в Соединенном Королевстве. Если есть какие-либо сомнения относительно способности пациента дать информированное согласие на лечение, следует (при наличии такой возможности) проконсультироваться с его близким родственником. Иногда есть основания предполагать, что в дальнейшем, на более поздней стадии, могут возникнуть сомнения или разногласия. Это представляется вероятным, например, в случае, когда пациент тяжело болен, а также если он или его родственники критически настроены либо проявляют склонность к сутяжничеству. В подобной ситуации целесообразно сохранять тщательно оформленные записи, точно фиксирующие сказанное. (См.: Hawkins 1985 – общий обзор.)

ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Во всех развитых странах существуют законы, защищающие психически больных и охраняющие общество от последствий психических расстройств, которыми они страдают. В каждом конкретном обществе законы имеют свои особенности в зависимости от политической системы, а также от позиции, занимаемой этим обществом по отношению к юристам и врачам. Как правило, необходимость в принудительном психиатрическом лечении меньше там, где обеспечивается хорошее психиатрическое лечение, пользующееся уважением у общественности.

Особые правовые положения требуются для людей, которые вследствие психического расстройства представляют опасность для самих себя или для других, но при этом отказываются от необходимого лечения. Такие люди обычно не могут объективно оценить свое собственное психическое состояние или же оценивают его неадекватно. Подобные случаи представляют собой сложную этическую дилемму: с одной стороны, эти лица имеют право находиться на свободе, с другой – они нуждаются в лечении и уходе, а общество имеет право быть защищенным. Подход к разрешению этой проблемы в разных странах варьирует в широком диапазоне. Например, в некоторых Скандинавских странах процедуры для назначения принудительного лечения просты, тогда как в некоторых штатах США может требоваться рассмотрение дела в суде.

В Англии и Уэльсе положения о принудительной госпитализации и лечении содержатся в Законе о психическом здоровье (Mental Health Act) 1983 года. Здесь будут упомянуты лишь некоторые практические аспекты этого закона, касающиеся принципов ведения больных. Опытный психиатр часто может избежать применения принудительной госпитализации, терпеливо и тактично убеждая пациента согласиться на лечение добровольно. Если же достичь этого не удается и принудительное лечение неизбежно, то за содействием в госпитализации пациента часто обращаются к членам его семьи. Врач должен посоветоваться с ними, подробно разъяснить ситуацию и сделать все, что в его силах, для того чтобы уменьшить испытываемые ими тревогу и чувство вины. Когда же больной помещен в стационар, налагаемые на него ограничения должны быть сведены к минимуму, необходимому для обеспечения безопасности и адекватного лечения. Часто пациент и его семья вскоре понимают, что принудительное стационарное лечение фактически не отличается от получаемого пациентом, добровольно согласившимся на госпитализацию. Если персонал больницы терпелив и умеет найти подход к больному, то обычно возможно проводить лечение, не причиняя существенного ущерба взаимоотношениям между персоналом, больным и родственниками.

Иногда пациент, госпитализированный в принудительном порядке, отказывается согласиться с ограничениями или принимать лекарства. В этом случае медицинскому персоналу необходимо мобилизовать все свое умение и навыки обращения с больными, проявить твердость и гибкость, терпение и сострадание, понимание чувств пациента.

Еще одна проблема связана с ситуацией, когда пациент, добровольно согласившийся на госпитализацию, нуждается в электросудорожной терапии (ЭСТ) ввиду тяжелого психического расстройства (например, крайняя депрессия, сопровождающаяся отказом от пищи и питья, что сопряжено с угрозой для жизни), но, вопреки настоятельным рекомендациям специалистов, упорно отказывается от ЭСТ. Процедура, принятая в подобных случаях в Англии и Уэльсе, предусматривает подробное и всестороннее обсуждение проблемы с родственниками больного, получение независимого психиатрического заключения и оформление распоряжения о применении принудительного лечения при сотрудничестве родственников.

Большинство правовых систем предусматривают гарантии против необоснованного помещения в больницу, и пациенты имеют право на легкодоступное обжалование. Типы гарантий различаются в разных странах. (См.: Hoggett 1984 – обзор принципов и практического применения законодательства о психическом здоровье; Unsworth 1987 – обзор развития британского законодательства в сфере психического здоровья.)