Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 1 (всего у книги 115 страниц)

ОКСФОРДСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ

Предисловие ко второму изданию

В этом издании основные цели и общие подходы те же, что и в первом, однако текст существенно пересмотрен и переработан. При этом преследовались три цели: включить последние классификационные системы, а именно МКБ-10 и DSM-IIIR, в разделы, посвященные клиническим синдромам; отразить прогресс науки и практики; исправить ошибки.

Огромную помощь при подготовке этого издания нам оказали:

Д-р Д. Х. Кларк

Д-р И. Б. Гласс

Д-р П. Дж. Коуэн

Д-р А. Хоуп

Д-р К. Э. Хоутон

Г-н Х. К. Джонс

Д-р Д. Джонс

Профессор Д. Шаффер

Профессор П. Мак-Гуффин

Профессор сэр Дейвид Уэтеролл

Д-р Г. Сторс

Предисловие к первому изданию

Эта книга создавалась прежде всего как руководство по введению в специальность для психиатров-интернов и как учебник повышенного уровня для студентов-медиков, позволяющий им получить углубленную профессиональную подготовку. Надеемся, что данное руководство будет полезно и психиатрам, окончившим обучение, врачам общего профиля и другим клиницистам, которые могут обращаться к этому изданию как к справочнику, а также с целью обновить и усовершенствовать свои знания.

Содержание книги отражает практику клинической психиатрии. В последние годы наблюдается все более активное развитие узких специальностей, в частности детской и подростковой психиатрии, судебной психиатрии и психиатрии, занимающейся задержкой умственного развития. Данное руководство, посвященное главным образом общей психиатрии, в то же время включает в себя и главы, где рассматриваются соответствующие узкие направления. На протяжении всей книги авторы ставили перед собой цель обеспечить скорее введение в каждый из рассматриваемых предметов, чем представить полный, документированный отчет. Предполагается, что в дальнейшем читатель обратится к более подробным и всеобъемлющим источникам, таким как руководства по психиатрии под редакцией Shepherd (1983), Kaplan et al. (1980), и к специализированным учебникам, посвященным более узким разделам психиатрии. В некоторых главах есть ссылки на базовые дисциплины – психологию, биологию, генетику, биохимию, фармакологию и т. п. При обсуждении подобных предметов предполагается, что читатель уже владеет определенными знаниями в этих областях.

Главы, где раскрываются вопросы лечения, применяемого в психиатрии, делятся на две группы. Во-первых, это три главы, полностью посвященные лечению и рассматривающие только общие подходы: в главе 17 освещаются главным образом медикаментозное лечение и электросудорожная терапия, в главе 18 – психологическая терапия, в главе 19 обсуждаются вопросы организации служб реабилитации и ухода за больными с хроническими психическими расстройствами. Во-вторых, главы, посвященные отдельным синдромам, включают в себя разделы, где рассматривается лечение, специфичное для соответствующего синдрома. В таких главах материал, относящийся к лечению, распределен на две части. В одной из них анализируются доказательства эффективности определенных методов лечения применительно к данному синдрому, в другой (в подразделе, озаглавленном «Ведение больных») обсуждаются практические аспекты, в частности способы использования различных средств и методов лечения (по отдельности или в комплексе) на разных стадиях болезни пациента.

Разделение глав, где излагаются общие сведения, и глав, посвященных специфическим вопросам, подразумевает, что читатель должен обращаться более чем к одной главе, чтобы получить полную информацию о лечении того или иного расстройства. Тем не менее предпочтение отдано именно такой системе, поскольку один и тот же метод лечения может использоваться при нескольких синдромах. Например, нейролептические средства применяются при лечении мании и шизофрении, а поддерживающая психотерапия является важным элементом в комплексном лечении многих расстройств.

Данная книга не содержит отдельной главы по истории психиатрии. Однако при рассмотрении каждой конкретной темы приводятся краткие сведения об истории вопроса. Так, в главе о психиатрических службах дан краткий обзор истории развития специализированной помощи психически больным; в главе, посвященной расстройствам личности, представлена информация об эволюции взглядов на это явление. Такой подход отражает точку зрения авторов, которая состоит в том, что рассмотрение вопросов истории (по крайней мере в издании, представляющем собой введение в специальность) принесет больше пользы при условии их привязки к изучению современных идей. Краткие исторические сведения, приводимые в этой книге, можно дополнить, обратившись к литературе по истории психиатрии, в частности к таким источникам, как Ackerknecht (1968) и Bynum (1983).

Система ссылок, используемая в книге, также нуждается в пояснении. Так как данное руководство представляет собой вводный учебник для последипломного образования, мы не давали ссылок для каждого утверждения, которое в принципе могло бы быть подкреплено представленными в литературе данными. Вместо этого мы придерживались в основном двух принципов: ссылаться на литературные источники в случаях, когда утверждение может оказаться спорным, и давать больше ссылок по вопросам, которые представляются наиболее актуальными и способными вызвать интерес у читателей. Спецификой вводного учебника обусловлено и то, что ссылки даются главным образом на англо-американскую литературу. В силу всех этих причин может создаться впечатление, что литература охвачена неравномерно; однако – как уже пояснялось выше – при подготовке данной книги предполагалось, что психиатры-интерны будут продолжать совершенствовать свои знания, используя и другие работы для более детального изучения литературы. Список литературы, рекомендуемой для дальнейшего чтения, приводится в конце каждой главы.

М. Гельдер

Д. Гэт

Р. Мейо

Оксфорд

Май 1983

Несмотря на то, что при подготовке книги прилагались все усилия для тщательной проверки дозировок препаратов, все же полностью исключить возможность допущения ошибок вряд ли возможно. Кроме того, схемы применения лекарственных средств постоянно пересматриваются; выявляются новые побочные эффекты. Поэтому следует настоятельно рекомендовать читателю обращаться к официальным письменным инструкциям фармакологических фирм, прежде чем назначить какие-либо препараты из рекомендуемых данным руководством.

1
ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

Заниматься психиатрией может лишь тот, кто развивает в себе два особых качества. Первое – это способность скрупулезно накапливать объективные клинические данные посредством сбора анамнеза и обследования психического состояния пациента, затем систематизировать их и делать правильные выводы. Второе – способность интуитивно понимать каждого больного как личность. Применяя первое качество, психиатр обращается к своему клиническому опыту и знанию клинических явлений; пользуясь вторым качеством, он прибегает к своему пониманию человеческой природы вообще, чтобы проникнуть в чувства и постичь глубинные корни поведения каждого конкретного больного, а также уяснить, каким образом повлияла жизнь на формирование данной личности.

Оба качества можно развить, накапливая опыт общения с пациентами, а также обучаясь под руководством и на примере более опытных психиатров. Закономерно, однако, что учебник способен помочь в овладении скорее клиническими знаниями, чем искусством интуитивного понимания. В нескольких главах этой книги рассматриваются аспекты клинического мастерства. Но повышенное внимание к указанному вопросу ни в коей мере не означает, что интуитивному пониманию придается меньшее значение, просто это свойство невозможно выработать, читая учебную литературу.

Психиатр может достичь мастерства в обследовании больных только при условии, что он твердо знает, как именно определяется каждый симптом и признак. В противном случае он рискует допустить ошибку в классификации явлений и поставить неточный диагноз. Поэтому вопросы дефиниции рассматриваются в данной главе перед описанием сбора анамнеза и обследования психического статуса, которое дается в гл. 2.

Определяя симптомы и признаки, наблюдающиеся у пациента, психиатр должен также решить, насколько эти явления совпадают с описанными у других психически больных или отличаются от них. Иными словами, необходимо установить, образуют ли клинические признаки синдром, который представляет собой группу симптомов и признаков, объединяющих больных с общей клинической картиной. Придя к определенным выводам относительно синдрома, психиатр совмещает наблюдения за состоянием пациента со сбором информации об истории заболевания. Цель выявления синдрома состоит в том, чтобы спланировать лечение и прогнозировать вероятный исход заболевания, опираясь на накопленные знания о причинах возникновения, лечении и исходе заболевания у других больных с таким же синдромом. Принципы, на которых основывается данная процедура, обсуждаются в гл. 4, посвященной классификации, а также в главах о различных синдромах.

Поскольку настоящая глава содержит преимущественно определения и описания симптомов и признаков, читать ее, вероятно, будет труднее, чем последующие. Предполагается, что знакомство с изложенным здесь материалом должно проходить в два этапа. Для начала целесообразно прочесть вводные разделы, чтобы получить общее представление о наиболее часто встречающихся патологических явлениях, а затем, при повторном чтении, – сосредоточиться на подробностях определений и на более редких симптомах и признаках.

Прежде чем описать отдельные проявления болезни, необходимо рассмотреть некоторые общие вопросы, касающиеся методики изучения симптомов и признаков, а также терминов, используемых для их описания.

Психопатология

Наука о патологических состояниях психики известна под названием психопатология. Этот термин используется для обозначения трех различных подходов.

1. Феноменологическая психопатология (или феноменология) заботится об объективном описании патологических состояний психики, избегая, насколько это возможно, предвзятости, т. е. использования ранее сложившихся теорий. При этом ставится цель осветить основные данные психиатрии, определяя существенные характерные черты болезненных психических ощущений и понимая, что испытывает больной. Данный подход всецело посвящен осознанным ощущениям и наблюдаемому поведению. По Ясперсу, феноменология – это «предварительная работа по представлению, определению и классификации психических явлений как некой самостоятельной формы активности» (Jaspers 1963).

2. Психодинамическая психопатология возникает из психоаналитических исследований. Как и в феноменологической психопатологии, реализация данного подхода начинается с описания пациентом своих душевных переживаний и с врачебных наблюдений за его поведением. Различия же заключаются в том, что психодинамическая психопатология не ограничивается только описанием и стремится объяснить причины аномалий психики, в частности теоретически обосновывая психические процессы в подсознании. Специфику каждого из этих двух подходов можно продемонстрировать на примере их приложения к бреду преследования. Феноменология описывает данное явление в деталях и исследует его отличия от нормальных убеждений и от других форм патологического мышления, например от обсессии. Психодинамисты, со своей стороны, пытаются объяснить возникновение бреда преследования подсознательными механизмами, такими как репрессия и проекция. Другими словами, он рассматривается как проявление на уровне сознания признака, свидетельствующего о более важных расстройствах на уровне подсознания.

3. Экспериментальная психопатология (термин, который часто используют применительно к третьему подходу) исследует взаимосвязи между патологическими явлениями, вызывая изменение в одном из них и наблюдая за связанными с этим изменениями в других. Для объяснения наблюдаемых изменений формулируются гипотезы, проверяемые затем в дальнейших экспериментах. Общей целью является объяснение патологических явлений, свойственных психическим расстройствам, психологическими процессами, которые, как было показано, ответственны за нормальные переживания у здоровых людей (далее, где обсуждаются изменения настроения, приводится пример).

Следует отметить, что термин «экспериментальная психопатология» используется также для определения более широкой области экспериментальной деятельности, которая могла бы прояснить вопрос о психических расстройствах. Подобная трактовка термина подразумевает изучение как людей, так и животных, например исследование способности животных к обучению и их поведенческих реакций на наказание или на ситуацию безысходности.

В этой главе рассматривается в основном феноменологическая психопатология, хотя будут встречаться также ссылки и на соответствующие понятия динамической или экспериментальной психопатологии.

Наиболее значительным выразителем феноменологической психопатологии был немецкий психиатр и философ Карл Ясперс. Его классический труд «Allgemeine Psychopathologie» («Общая психопатология»), впервые изданный в 1913 году, стал поворотным пунктом в развитии клинической психиатрии. В нем представлено наиболее полное освещение предмета в очень интересной форме, особенно в первых главах. Седьмое издание книги 1959 года вышло затем и на английском языке в переводе Hoenig и Hamilton (Jaspers 1963). В качестве альтернативы Hamilton(1985) и Scharfetter (1980) опубликовали весьма полезные очерки, посвященные принципам феноменологии.

Значение отдельных симптомов

Нередко ошибочно выносят заключение о психической болезни человека на основании какого-либо отдельного симптома. Между тем даже галлюцинации, которые, по общему мнению, считаются признаком психического заболевания, иногда возникают и у здоровых людей, например во время перехода от состояния бодрствования ко сну. Часто делают вывод о том, что симптомы указывают на наличие психического заболевания, вследствие их интенсивности и постоянства проявления. Тем не менее единичный симптом, даже если он проявляется достаточно интенсивно и продолжительно, совсем не обязательно свидетельствует о заболевании. Только характерное группирование симптомов в синдром действительно имеет важное значение.

Первичные и вторичные симптомы

При описании симптомов используются определения «первичный» и «вторичный», однако эти термины неоднозначны. Первое их значение отражает временные связи: «первичный» означает «предшествующий», а «вторичный» – «последующий». Второе значение указывает на причинные связи: первичный симптом соответствует непосредственному выражению патологического процесса, а вторичный возникает как реакция на первичные симптомы. Оба значения в большинстве случаев взаимосвязаны: первые по времени симптомы обычно оказываются непосредственным проявлением патологического процесса.

Предпочтительнее использовать указанные термины для выражения временных связей, потому что в этом смысле они отражают реальное положение вещей. Однако многие больные не в состоянии дать четкое описание последовательности возникновения симптомов в хронологическом порядке. В таких случаях невозможно с уверенностью дифференцировать первичные и вторичные симптомы по времени их возникновения и остается только строить предположения относительно того, мог ли быть тот или иной симптом реакцией на другой – например, не являются ли устойчивые идеи преследования реакцией на слуховые галлюцинации («голоса»).

Форма и содержание симптомов

При описании симптомов в психиатрии, как правило, проводится разграничение между формой и содержанием, что наилучшим образом можно объяснить на примере. Так, если пациент говорит, что, оставаясь в полном одиночестве, слышит голоса, называющие его гомосексуалистом, то формой его переживания являются слуховые галлюцинации (т. е. сенсорное восприятие при отсутствии внешнего раздражителя), а содержанием – утверждение о его гомосексуальности. Другой человек может слышать голоса, утверждающие, что его собираются убить; здесь формой также является слуховая галлюцинация, а содержание уже иное. У третьего возникают повторяющиеся назойливые мысли о том, что он гомосексуалист, но притом он сознает, что это не так. Его переживание имеет такое же содержание, что и у первого пациента (относительно гомосексуальности), однако форма уже иная – в данном случае это навязчивые идеи.

Описание симптомов и признаков

ВВЕДЕНИЕ

Порядок описания симптомов и признаков в следующих разделах главы отличается от последовательности, принятой при обследовании психического состояния, поскольку целесообразнее начинать изучение данного вопроса с наиболее характерных явлений – галлюцинаций и бреда. Об этом изменении порядка следует помнить, читая гл. 2, в которой описание обследования психического состояния начинается с поведения и речи, а не с галлюцинаций и бреда.

Определения, приводимые в этом разделе, в общем соответствуют используемым в Обследовании статуса (Present State Examination – PSE) – широко распространенной системе оценок, разработанной Wing et al. (1974) и принятой Всемирной организацией здравоохранения для международного изучения основных психических расстройств. Определения PSE разрабатывались в несколько этапов. Первоначально они отражали преимущественно клиническую практику психиатров, работающих в Западной Европе. Постепенно по мере выпуска новых изданий определения модифицировались. Седьмое издание PSE использовалось в крупном Англо-американском диагностическом проекте; восьмое включало в себя модификации, возникшие вследствие изучения шизофрении, проводимого в странах Европы, Азии и обеих Америк; девятое, опубликованное в 1974 году, объединяет более поздние уточнения, предложенные на основании анализа результатов предыдущих исследований. Таким образом, PSE формирует общую основу, необходимую для обеспечения взаимопонимания между психиатрами, работающими в разных странах, а также содержит определения, которыми можно с уверенностью оперировать.

Прежде чем приступить к рассмотрению конкретных симптомов, уместно напомнить читателю, что важно не только изучить отдельные психические явления, но и принять во внимание личность больного во всем ее объеме. Врач должен выяснить, как пациент справляется со своими социальными ролями, такими как роль работника, супруга, родителя, друга, брата или сестры. Следует подумать, какое действие оказали функциональные расстройства на не затронутую заболеванием часть личности. Но прежде всего необходимо попытаться понять, что значит для данного человека быть больным – например, в состоянии глубокой депрессии заботиться о маленьких детях или жить с симптомами шизофрении со всеми вытекающими из этого ограничениями. Такого понимания врач добьется только в том случае, если не пожалеет времени на то, чтобы выслушать каждого больного и членов его семьи, и сумеет вызвать в себе искренний интерес ко всем аспектам их жизни.

Расстройства восприятия

ВОСПРИЯТИЕ И ОБРАЗНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

Восприятие – это процесс осознания информации, поступающей через органы чувств. Образное представление – чувственный опыт, перенесенный в сознание; обычно оно лишено чувства реальности, которое является частью восприятия. Эйдетический образ – это визуальный образ, настолько четкий и подробный, что обладает качеством «фотографии». В отличие от восприятия (перцепции) образное представление можно вызвать и отогнать произвольно. Обычно оно вытесняется зрительными или слуховыми ощущениями. Но иногда образ бывает настолько ярким, что устойчиво сохраняется и тогда, когда человек смотрит на невыразительный фон, вроде неброских обоев. Такое состояние, при котором реальные и нереальные образы существуют параллельно (хотя последний и осознается как нереальный), называется парейдолией. Оно иногда возникает при острых органических расстройствах, вызванных лихорадочным состоянием, а у некоторых людей может быть вызвано произвольно.

Изменения в восприятии

Восприятия могут изменяться в интенсивности и качестве. Порой они воздействуют сильнее, чем обычно. Например, если два человека подвергаются воздействию одного и того же слухового раздражителя – допустим, шума хлопающей двери, – то человеку в состоянии тревоги он покажется более громким. При мании больному восприятия часто представляются очень сильными. При депрессивном состоянии обычно наблюдается противоположная картина, в частности, цвета могут восприниматься как приглушенные, менее интенсивные. Изменения в качестве ощущений нередко происходят при шизофрении: ощущения иногда оказываются искаженными, причем, как правило, неприятными. Например, пациент может жаловаться на то, что у пищи горький привкус или что цветок пахнет горелым мясом.

ИЛЛЮЗИИ

Иллюзия – это искаженное восприятие внешнего раздражителя. Их появление наиболее вероятно при снижении общего уровня сенсорной стимуляции. Например, в сумерках типичной иллюзией является неправильное восприятие очертаний куста как фигуры человека. Кроме того, иллюзии нередко возникают, когда снижен уровень сознания, например при остром органическом синдроме. Так, делириозный больной может и при нормальном освещении ошибочно принимать неодушевленные предметы за людей, хотя скорее это произойдет, если комната плохо освещена. Иллюзии случаются чаще, если внимание не сосредоточено на сенсорном ощущении, или при сильном аффекте («аффективные иллюзии»), например, испуганный человек скорее примет очертания куста в темном переулке за фигуру злоумышленника. (Так называемая иллюзия двойника, или синдром Капгра, – на самом деле не иллюзия, а форма неправильного бредового толкования. Она рассматривается в гл. 10 в разделе, посвященном параноидным синдромам.)

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ

Галлюцинация – это образ, возникающий в сознании при отсутствии внешнего раздражителя органов чувств и качественно схожий с реально воспринимаемым объектом. Галлюцинация воспринимается человеком так, словно она возникла как реальный объект во внешнем мире (или в его собственном теле), а не в сознании, подобно образу.

Галлюцинации бывают не только у психически больных, но и у некоторых вполне здоровых людей, особенно в состоянии усталости, а также в переходный период между сном и бодрствованием; если они возникают во время засыпания, их называют гипнагогическими, если во время пробуждения – гипнопомпическими.

Псевдогаллюцинации

Термин «псевдогаллюцинация» применяется к патологическим явлениям, которые не соответствуют описанным выше для галлюцинаций критериям и диагностическое значение которых не столь несомненно. К сожалению, у этого термина есть два значения, которые часто путают. Первое, берущее начало из трудов Кандинского, было заимствовано Ясперсом в его книге «Общая психопатология» (Jaspers 1913). В соответствии с проистекающей отсюда трактовкой псевдогаллюцинации – это особо яркие образы, т. е. у них нет свойства представлять внешнюю реальность; кажется, что они возникают в сознании, а не порождаются внешним миром. Однако в отличие от обычных образных представлений их невозможно существенно изменить усилием воли. Данный термин все еще используется в этом значении (см., например, Scharfetter 1980).

Второе значение термина «псевдогаллюцинация» подразумевает ощущение присутствия чего-то, как будто находящегося во внешнем мире, наряду с осознанием того факта, что для такого ощущения нет коррелята в объективной реальности. В этом смысле термин используют Hare (1973) и Taylor (1979).

Оба определения нелегко применять, потому что многое здесь зависит от способности пациента давать точные ответы на сложные вопросы, касающиеся природы его переживаний. Неудивительно, что трудно составить верное мнение, основываясь на оценке больным реальности переживаний, так как он сам часто не имеет об этом четкого представления. Хотя воспринимаемые образы должны были бы ощущаться либо как отражающие объект, существующий во внешнем мире, либо как порожденные сознанием, больные часто затрудняются провести такое разграничение.

Taylor (1981) предложил выделить два типа псевдогаллюцинаций, дав им самостоятельные наименования: «воображаемые» псевдогаллюцинации, которые переживаются в уме, и «ощущаемые» псевдогаллюцинации, при которых соответствующие образы кажутся присутствующими во внешнем пространстве, но при этом их нереальность осознается.

В повседневной клинической практике лучше вообще отказаться от термина «псевдогаллюцинация» и оставить только термин «галлюцинация» в значении, которое определено в начале этого раздела. Если клинические явления не соответствуют такому определению, лучше их подробно описать, а не обозначать специальным термином, не несущим никакой дополнительной информации, полезной для постановки диагноза.

Более подробное изложение затронутых проблем читатели могут найти у Hare (1973), Taylor (1981) и Jaspers (1963, с. 68–74), а дополнительную информацию о самих рассмотренных здесь явлениях – у Sedman (1966).

Типы галлюцинаций

Галлюцинации можно описывать с точки зрения их сложности и сенсорной модальности (см. табл. 1.1). Термин «элементарная галлюцинация» используется для восприятий типа звуков выстрела, свиста и вспышек света; «сложная галлюцинация» – для таких восприятий, как «слышимые» голоса или музыка, «видимые» лица и сцены.

Таблица 1.1. Описание галлюцинаций

1. Соответственно их сложности

    • элементарная

    • сложная

2. Согласно сенсорной модальности

    • слуховые

    • зрительные

    • обонятельные и вкусовые

    • соматические (осязательные и висцеральные)

3. Согласно особым признакам

а) слуховые:

    • от второго лица

    • от третьего лица

    • Gedankenlautwerden (звучание мыслей)

    • écho de la pensée (эхо мыслей)

б) зрительные:

    • экстракампинные

4. Аутоскопические галлюцинации

Галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными, вкусовыми, обонятельными, осязательными или висцеральными.

Слуховые галлюцинации проявляются в виде шумов, музыки или голосов. Галлюцинаторные «голоса» иногда называют фонемами, но это противоречит словарному определению фонемы как минимальной звуковой единицы языка. Голоса могут быть слышны явственно или неотчетливо; может казаться, что они произносят слова, фразы или предложения, обращаются к больному или разговаривают с кем-то, упоминая больного как «его» или «ее» (галлюцинация от третьего лица). Иногда создается впечатление, будто голоса предвосхищают то, о чем больной думает спустя несколько минут, или произносят его собственные мысли одновременно с тем, как они у него возникают, или же повторяют их немедленно после того, как они пришли в голову. Поскольку в английском языке отсутствуют соответствующие специальные термины, последние две разновидности слуховых галлюцинаций иногда называют Gedankenlautwerden («звучание мыслей») иécho de la pensée («эхо мыслей»).

Зрительные галлюцинации также бывают элементарными или сложными. Возникающие при этом зрительные образы могут представляться нормальными или ненормальными по размеру; в последнем случае они чаще оказываются меньше соответствующего реального объекта. Зрительные галлюцинации карликовых фигур иногда называют лилипутовыми (микроптическими). Экстракампинные зрительные галлюцинации воспринимаются как находящиеся вне поля зрения, т. е. позади затылочной части головы. Обонятельные и вкусовые галлюцинации нередко ощущаются в комплексе, часто как неприятные запахи и вкус.

Осязательные галлюцинации (их также называют тактильными) могут проявляться в виде ощущений чьего-то прикосновения, укола, сдавливания. Иногда они выражаются в ощущении каких-то движений прямо под кожей, которые больной может приписать насекомым, червям или другим крошечным существам, роющим ходы в мышечной ткани. При висцеральных галлюцинациях больной испытывает ощущение растягивания и раздутия внутренних органов или ощущение сексуального возбуждения либо электрического удара.

Аутоскопическая галлюцинация – это переживание, испытываемое больным, когда он видит свое собственное тело спроецированным во внешнее пространство (чаще перед собой), обычно в течение коротких промежутков времени. Подобное переживание может убедить человека в том, что у него есть двойник (doppelgänger), – тема, обыгрываемая в нескольких литературных произведениях, в том числе в «Двойнике» Достоевского. В клинической практике это редкое явление, в основном встречающееся у некоторых больных с височной эпилепсией или с другими органическими поражениями головного мозга (подробное описание см. у Lukianowicz 1958 и Lhermitte 1951).

Бывает, что раздражитель в одной сенсорной модальности приводит к галлюцинации в другой, например, звуки музыки могут провоцировать зрительные галлюцинации. Такое переживание, иногда называемое рефлекторной (отраженной) галлюцинацией, может наблюдаться после приема наркотиков, в частности ЛСД, или (реже) при шизофрении.

Как уже указывалось, гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации появляются соответственно в момент засыпания и пробуждения. Если подобные явления возникают у здоровых людей, то они кратки и элементарны, – например, человеку кажется, будто он слышит, как звенит колокольчик или как кто-то зовет его по имени. При этом спящий обычно сразу же просыпается и распознает природу переживания. При нарколепсии галлюцинации – обычное явление, но они могут быть более сложными и удерживаться в течение продолжительного времени.

Диагностическая значимость

Галлюцинации могут появляться при тяжелых аффективных расстройствах, шизофрении, органических поражениях, диссоциативных расстройствах и – временами – у здоровых людей. Поэтому само по себе наличие галлюцинаций не относится к факторам, облегчающим постановку диагноза. Тем не менее определенные их виды действительно играют важную роль в диагностике.

При постановке диагноза обращается внимание как на форму, так и на содержание слуховых галлюцинаций. Из всего многообразия их видов (шумы, музыка, голоса) для диагностики имеют значение только четко звучащие голоса, говорящие с пациентом или о нем. Как уже было отмечено, если указанные голоса беседуют между собой, упоминая пациента в третьем лице (например: «он – гомосексуалист»), то речь идет о галлюцинациях от третьего лица. Они особенно связаны с шизофренией. Такие голоса могут как бы комментировать намерения больного (например: «он хочет заниматься с ней любовью») или его действия (например: «она умывается»). Из всех типов галлюцинаций комментирующие голоса скорее всего указывают на шизофрению.