Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 14 (всего у книги 115 страниц)

Во время этологических исследований приматов рассматривались последствия отделения детенышей от их матерей. Когда из помещения удаляют мать примата (в остальном окружающая среда остается неизменной), детеныш сначала издает частые тревожные призывные крики, а затем становится активным, явно разыскивая мать. Вскоре активность уменьшается; детеныш, ссутулившись, переходит с места на место, причем призывы к матери звучат реже. Если ему возвращают мать, они обычно немедленно соединяются. Сгорбленная поза детеныша скоро исчезает, и самое позднее через две недели он вновь так же активен, как до разлучения. Чем длительнее разлука, тем больше времени требуется детенышу, чтобы прийти в себя после возвращения матери. Аналогичные методы наблюдения использовались при изучении человеческих младенцев и детей раннего возраста (см., например, Blurton-Jones 1972).

В других исследованиях изучались пути развития эмоциональных связей между матерью и детенышем в ранний период его жизни, а также долгосрочное влияние на поведение нарушений этой связи, например временной изоляции детеныша от матери. Естественно, существуют как параллели, так и различия между животными и людьми, но методы и концепции, разработанные в этих экспериментах с животными, оказались ценными для изучения человеческих младенцев. Краткий обзор аспектов этологии, имеющих отношение к психиатрии, можно найти у Hinde (1985).

ПСИХОАНАЛИЗ

Метод исследования, применяемый в психоанализе, в отличие от уже рассмотренных методов, был разработан специально для изучения психических расстройств. Он возник из клинического опыта, а не из построений на основе базисных наук. Психоанализ характеризуется особенно сложной и универсальной теорией как нормального, так и патологического психического функционирования. По сравнению с экспериментальной психологией он гораздо больше занимается иррациональной стороной психической деятельности. Поскольку психоаналитическая теория предлагает обширный ряд объяснений клинических явлений, она имеет широкий круг приверженцев. Однако те же особенности, которые придают психоанализу универсальность, исключают его проверку научными методами.

Психоаналитическая теория создана Фрейдом, но многие другие ученые внесли в нее свой вклад или выстроили альтернативные теории. В этом разделе делаются ссылки только на теорию Фрейда, а не на труды других аналитиков в этой области, описываемые за пределами данной главы. Здесь также фиксируется внимание на основных идеях психоанализа; гипотезы о частных синдромах обсуждаются в других главах.

Рекомендуется дополнить краткую информацию, приведенную в разделе, чтением трудов Фрейда, например «Введения в психоанализ» или работ, перечисленных в списке литературы в конце этой главы. Полезно также изучить критическую оценку психоаналитической теории (см., например, Farrell 1981 или Dalbiez 1941).

Данные психоаналитических исследований получены главным образом в процессе психоаналитического лечения. Они состоят из сообщений больных о своих мыслях, фантазиях и снах наряду с воспоминаниями о детских переживаниях. Принимая на себя пассивную роль, аналитик старается удостовериться в том, что материал собеседований является результатом свободных ассоциаций пациента, а не его собственного предвзятого мнения. Аналитик также интерпретирует некоторые утверждения пациента и его поведение с точки зрения аналитической теории. В аналитических записях иногда трудно четко отграничить высказывания пациента от интерпретации аналитика.

Как указывалось ранее в этой главе, можно провести важное различие между пониманием и объяснением. С этой точки зрения психоанализ является крайне сложной формой понимания, посредством которой пытаются предложить более вразумительную трактовку психических расстройств. Данная теория не ведет к объясняющим гипотезам, которые можно проверить экспериментально, – хотя и предпринимались попытки тестирования некоторых гипотез низшего уровня (см.: Fisher, Greenberg 1977).

Farrell (1981) обратил внимание на то, что психоанализ является примером широкой теории того типа, который встречается в других областях знания. Подобные теории нередко представляют значительную ценность в науке, создавая основу, на которой могут развиваться другие идеи. Теория эволюции Дарвина является примером плодотворной теории данного типа. Для того чтобы быть жизнеспособными, такие теории должны обладать свойством включать в себя новые наблюдения по мере их появления. Долговечность теории Дарвина частично обусловлена тем, что она оказалась совместимой с более поздними наблюдениями из области генетики и с данными палеонтологических исследований. С другой стороны, психоаналитическая теория, как выяснилось, не вполне совместима с достижениями неврологических наук. По своему настоящему статусу она более близка к проникновению в человеческую натуру, свойственному великим писателям. В каждом случае такое проникновение способствовало углублению нашего понимания человека, но оно не является частью научного знания. Психиатрам необходимо широкое понимание природы человека. Достичь этого помогают как некоторые идеи психоанализа, так и великие произведения художественной литературы.

Здесь будет представлено сжатое изложение основных характерных особенностей теории Фрейда. Оно слишком кратко, чтобы отдать должное идеям Фрейда, но достаточно пространно по сравнению с крайне ограниченным местом, выделенным для описания других методов исследования.

Многие положения, присутствующие в этой теории, были в ходу еще до того, как Фрейд приступил к своим психологическим исследованиям (см.: Sulloway 1979), но ему удалось искусно объединить их. Центральным моментом стала тщательно разработанная концепция Фрейда о бессознательном. Он предположил, что все психические процессы зарождаются в этой сфере. Некоторые из этих процессов свободно допускаются в сознание (например, ощущения), другие не допускаются совсем (собственно бессознательное), третьи допускаются лишь изредка (большинство воспоминаний, которые составляют «предсознательное»). Бессознательное, по Фрейду, обладает тремя характерными чертами, играющими важную роль в генезисе невроза: оно оторвано от реальности; оно динамично в том смысле, что содержит в себе мощные силы; оно находится в конфликте с сознанием. Рассмотрим поочередно эти три момента.

Бессознательное оторвано от реальности в нескольких отношениях. Оно содержит в себе вопиющие противоречия и парадоксы; ему присуща тенденция совмещать ситуации и фантазии, разделенные в действительности значительным промежутком времени. Эти признаки, по мнению Фрейда, хорошо иллюстрируются анализом сновидений. Он утверждал, что явное содержание сновидения (то, что помнит человек после пробуждения) можно проанализировать в обратном направлении до его скрытого содержания, которое является желанием, испытанным в раннем детстве. Считалось, что спящий производит «работу сновидения» по переводу скрытого содержания в явное. Осуществляется это посредством ряда механизмов, таких как сгущение (слияние нескольких образов воедино), смещение (перенесение акцента ощущений с существенных признаков объекта на малосущественные) и вторичная обработка (перегруппировка и связывание элементов сновидения в более или менее гармоническое целое). Фрейд придавал значение данной теории сновидений, полагая, что примерно такой же, как у сновидений, должна быть и структура невротических симптомов, хотя вторичная обработка в этом случае более значительна.

Второй аспект заключается в том, что бессознательное динамично, т. е. оно содержит импульсы, которые поддерживаются в равновесии серией контролирующих и балансирующих механизмов. В ранних трудах Фрейда эти импульсы рассматривались как исключительно сексуальные. Позже он больше акцентировал внимание на агрессивных импульсах. Предполагалось, что сексуальные влечения активны уже в младенчестве, отступая на задний план приблизительно к четырехлетнему возрасту, а затем оставаясь латентными до тех пор, пока вновь не возникнут в пубертатном периоде. По мнению Фрейда, психосексуальное развитие не только рано начинается, но и представляет собой длительный и сложный процесс. Первая фаза сексуальной организации – оральная, т. е. половое влечение активизируется стимуляцией рта при сосании и прикасании губами. Вторая фаза – анальная, т. е. половое влечение активизируется исторжением или удерживанием кала. И только в третьей фазе первичным источником сексуальной энергии становятся гениталии. Не всегда эти фазы проходят гладко. Либидо (энергия сексуальных инстинктов) может зафиксироваться (частично задержаться) на одной из ранних стадий. В этом случае формы поведения человека приобретают инфантильный характер; иногда регрессия до такого уровня может произойти под влиянием стресса. Таким образом, момент фиксации определяет природу любого невроза, развивающегося позже в течение жизни.

По мере развития либидо не только оно активизируется при последовательном прохождении трех указанных этапов, но, как предполагается, меняется и его объект. Первоначально влечение аутоэротично; далее и у мальчиков, и у девочек следует любовь к матери. Затем, все еще в раннем детстве, у мальчиков сексуальные желания более интенсивно фокусируются на матери и в то же время развиваются враждебные чувства по отношению к отцу (Эдипов комплекс). У девочек формируются обратные привязанности. Привязанности эти разрушаются вследствие подавления сексуальных импульсов. В результате развивается способность чувствовать стыд и отвращение, и ребенок переходит в латентную фазу. Наконец, в пубертатном периоде сексуальные побуждения возникают вновь и направляются по отношению к другим взрослым.

Третьим аспектом бессознательного является его борьба против сознательного. Считается, что вследствие этого конфликта возникает тревожное состояние, которое может сохраняться на протяжении всей жизни и порождать невротические симптомы. Непреходящую ценность имеет, в частности, идея Фрейда о том, что тревога может быть уменьшена посредством ряда защитных механизмов, которые иногда обнаруживаются в поведении здоровых людей. Эти механизмы рассматривались ранее (см.).

Идеи Фрейда пользовались значительным влиянием в некоторых странах. В Великобритании большинство психиатров придерживаются мнения (которое разделяют и авторы этой книги), что отдельные основные положения психоанализа, например идея о защитных механизмах, представляют определенную ценность для понимания больных, но детали этой теории в большинстве случаев оказываются неприменимыми ни в качестве этиологического объяснения клинических синдромов, ни как руководство к практике. Значительная часть теории излагается сложными системами метафор, которые, как уже отмечалось, не могут быть подвергнуты проверке.

Еще раз подчеркнем, что невозможно оценить по достоинству теорию Фрейда, ограничившись сведениями, приведенными в этой главе, поэтому важно прочесть хотя бы некоторые из его трудов.

СВЯЗЬ ЭТОЙ ГЛАВЫ С ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ

В этой главе был дан обзор нескольких разных подходов к этиологии. Возможно, читателю будет легче рассматривать эти подходы в перспективе по мере чтения глав, посвященных различным психопатологическим синдромам. Для начала целесообразно прочесть раздел об этиологии депрессии (см.).

Дополнительная литература

Farrell, В А. (1981). The standing of psychoanalysis. Oxford University Press, Oxford.

Freud, S. (1981). From the history of an infantile neurosis (the «wolf man»). Reprinted in Penguin Freud Library, Vol. 9, pp.227–366. Penguin, Harmondsworth.

Freud, S. (1924a). Neurosis and psychosis. Reprinted in Penguin Freud Library, Vol. 10, pp.209–218. Penguin, Harmondsworth.

Freud, S. (1924b). The loss of reality in neurosis and psychosis. Reprinted in Penguin Freud Library, Vol. 10, pp.219–229. Penguin, Harmondsworth.

Freud, S. (1916–1917). Introductory lectures on psychoanalysis. Reprinted in Penguin Freud Library, Vol. 1. Penguin, Harmondsworth.

Henderson, A. S. (1988). An introduction to social psychiatry. Oxford University Press, Oxford.

Jaspers, K. (1963). General psychopathology (trans. by J. Hoenig and M. W. Hamilton), pp. 301–311 (The psychology of meaning), 355–364 (The basic law of psychological understanding), 383–399 (Pathological psychogenic reactions). Manchester University Press, Manchester.

Shepherd, M. (ed.) (1985). The scientific foundations of psychiatry. Cambridge University Press, Cambridge.

Weatherall, D.J. (1986). The new genetics and clinical practice. (2nd edn). Oxford University Press, Oxford.

5
РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Термин «личность» относится к устойчивым качествам индивидуума, проявляющимся в его поведении во множестве разнообразных ситуаций. Всем врачам необходимо уметь оценивать личность, так как это позволяет им предвидеть вероятное поведение пациентов в состоянии болезни. Это внимательное отношение к личности больного разделяют и психиатры, однако их интересы простираются дальше. Дело в том, что у психически больных личность не только определяет их реакцию при заболевании, но порой также подготавливает почву для него, а иногда особенности личности могут быть ошибочно приняты за болезнь.

Вследствие определенных особенностей личности некоторые люди оказываются более подверженными развитию эмоциональных расстройств при стрессовых переживаниях в силу большей уязвимости к воздействию подобных событий. Таким образом, столкнувшись с трудностями, человек, всегда беспокоившийся по незначительным поводам, скорее заболеет тревожным расстройством, чем тот, кто менее склонен предаваться волнениям. При таком уровне уязвимости личности патологическое поведение возникает только в ответ на стрессовые события. У людей с более выраженными отклонениями личности аномальное поведение проявляется даже при отсутствии стрессовых событий. Временами такие аномалии поведения могут быть столь значительны, что трудно решить, основываясь лишь на состоянии больного в данное время, являются ли они следствием особенностей личности или психического расстройства.

Концептуальное различие между расстройством личности и психическим расстройством представляет ценность для повседневной клинической практики, но его не всегда легко провести. Главным моментом здесь является длительность нарушенного поведения в каждом конкретном случае. Если человек ранее вел себя нормально, а затем начинает вести себя ненормально, считают, что у него психическое расстройство. Если же его поведение всегда было таким же аномальным, как в данный момент, полагают, что у него расстройство личности. Такое различие легко выявить в тех случаях, когда поведение изменяется быстро (как при остром маниакальном расстройстве), и гораздо труднее, если изменения происходят медленно (как при некоторых случаях шизофрении).

Некоторые немецкие психиатры (например, Jaspers 1963) добавляли третий критерий, заключающийся в том, что болезнь возникает вследствие внутренних причин, а не является реакцией на обстоятельства. Это, в свою очередь, привело к той мысли, что состояние, явно спровоцированное стрессовыми событиями, должно рассматриваться не как заболевание, а как реакция личности. Но хотя у этой идеи есть определенные достоинства, ее уже нельзя более придерживаться, поскольку изыскания последнего времени показывают, что стрессовые события предшествуют также началу некоторых патологических состояний (например, шизофрении), которые и вышеупомянутыми авторами рассматривались скорее как заболевания, а не как реакции.

ОЦЕНКА ЛИЧНОСТИ

Хотя оценка обсуждалась в гл. 2, следует все же вновь отметить два момента. Первый связан с тем, что суждения о личности в том виде, в каком они выносятся в повседневной жизни, не должны применяться по отношению к больным. Знакомясь на работе с новым сослуживцем, мы склонны судить о личности данного человека, основываясь в значительной степени на его поведении в первые несколько недель после знакомства. Мы предполагаем, что это его обычная манера поведения. Случается, что мы ошибаемся: например, новый коллега может поначалу вести себя более сдержанно, чем обычно. В общем, однако, такая бытовая оценка является правильной.

О личности больных нельзя судить таким же образом. Типичная ошибка заключается в том, что нередко придают слишком большое значение манере поведения пациента, наблюдаемого в больничной палате (или в кабинете врача во время амбулаторного приема), где поведение скорее отражает комбинацию личности и психического расстройства. В подобных случаях составить мнение о личности можно только опираясь на достоверные сообщения о поведении человека в прошлом.

Второй момент касается психологических тестов. Заманчиво предположить, что они дают более ценную информацию о личности, чем может получить клиницист на собеседованиях с больным и с другими информаторами. Это не так, потому что на результатах большинства личностных тестов сказывается наличие у обследуемого психического расстройства; кроме того, с помощью тестирования оцениваются в основном те черты личности, которые редко имеют значение в клинической практике. При оценке личности ничто не может заменить тщательного опроса больного и других информаторов.

ПОНЯТИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЛИЧНОСТИ

В некоторых случаях патология личности может быть явной – например, когда речь идет об индивидуумах, склонных к насилию и садизму, неоднократно причинявших вред другим и не проявляющих никакого раскаяния. Тем не менее невозможно провести четкую грань между нормальным и патологическим. И действительно, трудно даже решить, каким критерием здесь следует руководствоваться. Для этой цели было предложено два критерия: статистический и социальный. Согласно первому – статистическому – критерию патологическая личность отличается от нормальной лишь в количественном отношении, а граница между ними определяется соответствующим критическим показателем, выражаемым количеством баллов. В принципе подобная система весьма привлекательна, так как соответствует успешно применяемому методу определения отклонений умственного развития. Очевидно, что она представляет определенную ценность при проведении исследований в случаях, когда необходимы тесты для оценки личности в группах пациентов. Однако в клинической работе с индивидуальными больными ее значение ограничено.

Второй подход также можно применить к схеме, согласно которой патологическая личность рассматривается как количественное отклонение от нормы. Но условная граница между ними определяется не статистическими показателями, а скорее социальными критериями, которые формулируются так: сам ли человек страдает от особенностей своей личности или от них страдают другие люди? Так, тот, чьей личности присущи выходящая за рамки нормы сензитивность и склонность к унынию, страдает сам, тогда как эмоционально холодный и агрессивный человек заставляет страдать других. И хотя такие критерии субъективны и им (по сравнению с первым подходом) не хватает точности, они вполне соответствуют реалиям клинической практики и широко применяются.

Поскольку данные концептуальные проблемы чрезвычайно сложны, неудивительно, что трудно сформулировать удовлетворительное определение патологической личности. Дефиниция, представленная в Международной классификации болезней, небезукоризненна, однако она широко принята: «глубоко укоренившаяся плохо адаптируемая модель поведения, которая проявляется к пубертатному периоду или ранее и сохраняется в течение большей части взрослой жизни, хотя нередко становится менее явно выраженной в среднем и пожилом возрасте. Личность является патологической либо в отношении сбалансированности ее компонентов, либо в отношении их качества и выражения, либо во всех своих проявлениях. Вследствие этого… страдает больной или приходится страдать окружающим, и это вредно влияет на индивидуума или на общество».

Необходимо учитывать, что люди с патологическими особенностями личности могут обладать и положительными, и отрицательными чертами. Независимо от того, каков характер патологии личности у данного больного, вопросы всегда следует задавать как о привлекательных, так и о неприятных ее свойствах. Это, в частности, важно при планировании лечения.

КАК РАЗВИВАЛОСЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЛИЧНОСТИ

Концепция патологической личности в психиатрии прослеживается с начала XIX века, когда французский психиатр Пинель описал «manie sans délire» (мания без бреда). Пинель применил этот термин к больным, склонным к необъяснимым вспышкам ярости и насилия, но без бреда (который в то время считался основным признаком психического заболевания; délire – французский термин, обозначающий бред). По-видимому, в эту группу включались не только пациенты с асоциальным типом личности (как рассматривали бы их в настоящее время), но также и психически больные, у которых отсутствовал бред, как, например, у некоторых больных манией. (См. в статье Kavka (1949) перевод соответствующего раздела второго издания книги Пинеля, первое издание которой было опубликовано в 1801 году).

Хотя и другие авторы, например американец Benjamin Rush (1830), интересовались аналогичными клиническими проблемами, именно английский психиатр сделал следующий важный шаг вперед. В 1835 году J. C. Prichard, старший врач Бристольской лечебницы, опубликовал свой «Трактат о безумии и других расстройствах психики». Сославшись на manie sans délire Пинеля, он предложил новый термин: нравственное безумие (moral insanity), определив его как «болезненное искажение естественных чувств, привязанностей, склонностей, характера, привычек, расположения духа и естественных побуждений при отсутствии сколько-нибудь заметного нарушения или дефекта интеллекта либо способностей к познанию и рассуждению и, в частности, без свойственных безумию бреда или галлюцинаций» (Prichard 1835, с. 6). Хотя такое определение охватывало и буйных больных, описанных Пинелем, Prichard явно имел в виду более обширную группу, так как он добавил: «склонность к воровству иногда является признаком нравственного безумия, а порой – его ведущей, если не единственной, особенностью» (с. 27).

Категория нравственного безумия, которую ввел Prichard, подобно manie sans delire Пинеля, могла охватывать и аффективные расстройства, поскольку он писал (с. 18): «значительную долю среди наиболее примечательных случаев нравственного безумия составляют те, при которых доминирующей характерной чертой является тенденция к унынию и скорби», к тому же «состояние уныния и меланхолической депрессии иногда уступает место… противоположному состоянию сверхъестественного возбуждения» (с. 19).

Не вызывает сомнений то, что Prichard также включал в данную категорию тех, кого сейчас рассматривали бы как больных с асоциальным расстройством личности. Так, он отмечал (с. 23): «эксцентричность поведения, странные и нелепые привычки, склонность выполнять простые действия не так, как это обычно практикуется, являются характерными признаками многих случаев нравственного безумия, но вряд ли можно утверждать, что они могут служить достаточным доказательством его наличия. Однако если такие явления наблюдаются в сочетании со своенравным и строптивым характером, с нарушением социальных связей, антипатией к ближайшим родственникам и друзьям, прежде любимым, – короче говоря, с изменением моральных качеств индивидуума, – случай становится достаточно выраженным».

Позднее, во второй половине XIX века, стало ясно, что психическое заболевание может протекать без бреда и что аффективные расстройства и шизофрения представляют собой отдельные нозологические единицы. Тем не менее понятие нравственного безумия продолжало существовать, хотя и с более ограниченным значением. Так, оно было применено Генри Модсли к некоему индивидууму, которого он описал как не обладающего «ни в коей мере способностью к подлинному моральному чувству – все его побуждения и желания, которым он безотчетно уступает, являются эгоистичными; поведением его, по-видимому, руководят безнравственные мотивы, которые он лелеет и которым следует, не выказывая сколько-нибудь заметного желания сопротивляться им» (Maudsley 1885, с. 171). Модсли прокомментировал распространенную в профессиональной среде неудовлетворенность термином «нравственное безумие», который он относил к «форме умопомешательства, которая внешне настолько похожа на порок или преступление, что многие люди считают ее беспочвенным измышлением медиков» (с. 170).

Дальнейшее продвижение в направлении современных понятий было связано с введением Koch (1891) термина психопатическая неполноценность для обозначения той же группы людей с выраженными аномалиями поведения при отсутствии психического заболевания или нарушения интеллектуальной деятельности. Позднее слово «неполноценность» было замещено словом «личность», чтобы избежать передержек при оценке. Крепелин вначале разделял общие сомнения относительно наилучшего способа классифицирования подобных случаев, и только в восьмом издании своего учебника он наконец принял термин психопатическая личность и посвятил этой категории пространную главу. Он описал несколько отдельных типов: возбудимый, нестабильный, эксцентричный, лжец, мошенник, антиобщественный и сварливый.

Затем в разработку данного вопроса внес вклад еще один немецкий психиатр – Шнайдер (Schneider). Если семь типов психопатической личности Крепелина охватывали только тех, кто причиняет неудобства, раздражение или страдание другим людям, Шнайдер расширил это понятие, включив в него лиц, причиняющих страдание самим себе и необязательно другим. Он, например, отнес сюда индивидуумов с выраженно депрессивным или неуверенным характером. В трактовке Шнайдера термин «психопатическая личность» охватывает широкий диапазон типов патологической личности, а не сводится просто к понятию асоциальной личности. Таким образом, термин приобрел два значения: более широкое, включающее в себя все типы патологической личности, и более узкое, подразумевающее асоциальную личность.

Путаница вокруг термина «психопатическая личность» не закончилась с появлением более широкой дефиниции Шнайдера. Обращают на себя внимание два других его употребления. Первое возникло в работе шотландского психиатра сэра David Henderson, который в 1939 году опубликовал книгу «Психопатические состояния», имевшую большое значение. В ней он начал с определения психопатов как людей, которые, не будучи психически недоразвитыми, «на протяжении всей жизни или со сравнительно раннего возраста обнаруживали нарушения поведения, носящие антисоциальный или асоциальный характер, обычно рекуррентного или эпизодического типа, на которых во многих случаях оказалось трудно повлиять методами социального, карательного или медицинского воздействия и для которых у нас не имеется адекватных профилактических или лечебных мер». Пока это соответствует уже знакомому узкому определению психопатической личности. Однако Henderson расширил свою дефиницию, указав на три группы психопатов: преимущественно агрессивные; преимущественно пассивные или неадекватные; творческие. Результатом такого разделения стало очередное расширение понятия. Группа преимущественно агрессивных включает в себя не только лиц с повторяющимися агрессивными действиями, но также склонных к самоубийству, наркомании и алкоголизму. Группа пассивных и неадекватных личностей включает лабильных, сензитивных, ипохондричных индивидуумов, патологических лжецов, а также людей с шизоидными чертами личности. Группа творческих психопатов настолько обширна, что не представляет собой большой ценности: так, среди приведенных Henderson примеров – Т. Э. Лоуренс[8]8
  Лоуренс (Lawrence) Томас Эдуард (1888–1935) – английский разведчик. – Ред.


[Закрыть] и Жанна д’Арк, которые – каждый по-своему – оба были творческими людьми, но имели между собой мало общего. Ретроспективно основной вклад Henderson заключается в том, что он привлек внимание к неадекватным личностям.

Другое изменение значения термина «психопатический» было введено в 1959 году Законом об охране психического здоровья для Англии и Уэльса (Mental Health Act for England and Wales). В этом документе психопатическое расстройство определялось в разделе 4(4) как «хроническое расстройство или нарушение психики (включающее или нет понижение интеллектуальных способностей), которое имеет своим результатом патологически агрессивное или крайне безответственное поведение со стороны больного и требует медицинского лечения или поддается ему». Такое определение возвращается к центральной идее об агрессивных или безответственных действиях, причиняющих страдания другим людям. Однако эта дефиниция неудовлетворительна потому, что включает в себя такие моменты, как потребность в лечении или реакция на него, – критерии, которые, очевидно, удобны с административной точки зрения, но не могут быть оправданы логически. Неудивительно, что использование этого определения связано со многими трудностями. (Более современный законодательный акт о психическом здоровье от 1983 года включает модифицированное определение психопатического расстройства.)

Два значения термина «психопатическая личность» – более широкое, касающееся любой патологической личности, и более узкое, касающееся асоциальной личности, – сохраняются вплоть до настоящего времени. Из-за этой двусмысленности авторы данного учебника избегают указанного термина, используя для передачи широкого и узкого значений соответственно термины «расстройство личности» и «асоциальная личность».

КЛАССИФИКАЦИЯ РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ

Прежде чем рассмотреть возможные подходы к классификации расстройств личности, необходимо осознать, что каждая категория в любой классификационной схеме представляет собой идеальный тип, которому точно соответствуют лишь немногие больные. Цитата из Schneider (1950): «Всякий клиницист будет приведен в сильное замешательство, если его попросить классифицировать на соответствующие типы психопатов (т. е. патологические личности), с которыми он имел дело на протяжении любого одного года. Найдется разве что несколько случаев, к которым можно применить один из характерных типов описания или их комбинацию без дополнительных оговорок. Люди не поддаются точному определению, и патологические индивидуумы, в отличие от проявлений болезни, не могут быть четко классифицированы на манер клинического диагноза».

Существует два основных подхода к классификации. Первый – чисто описательный, применяющий такие термины, как «слабовольный» или «агрессивный». Второй – и описательный, и этиологический, так как он обозначает различные типы патологической личности в соответствии с синдромами психических заболеваний, которые они отчасти напоминают. Например, тип личности, характеризуемый эксцентричностью и эмоциональной холодностью, называют шизоидным, потому что эти черты сходны с некоторыми признаками, обнаруживаемыми у больных шизофренией; к тому же предполагается, что указанные особенности личности и это психическое заболевание имеют общую причину. Оба подхода объединены в Международной классификации болезней, где дескриптивные термины «импульсивный» и «театральный»[9]9
  В русском издании МКБ-10 этот тип расстройства обозначен как истерический. В оригинале употреблен термин histrionic, что дословно означает «театральный, неестественный»; по смыслу подходит термин «демонстративный». – Ред.


[Закрыть] используются наряду с этиологическим термином «шизоидный».