Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 80 (всего у книги 115 страниц)

Психотерапия с парами и семьями

СУПРУЖЕСКАЯ (БРАЧНАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ

Термин «супружеская психотерапия» (как и эквивалентные ему термины «брачная психотерапия» и «психотерапия супружеских пар»), разумеется, должен относиться к лечению мужа и жены; поэтому иногда используют термин «парная психотерапия», чтобы включить в это понятие и аналогичное лечение людей, живущих вместе, но не состоящих в браке. В этом разделе будет использоваться термин «супружеская психотерапия», так как в большинстве опубликованных работ освещается именно терапия супружеских пар. Лечение этого вида обычно проводится либо в случаях, когда конфликт между супругами, по-видимому, служит причиной развития у одного из них эмоционального расстройства, либо если брак распадается, но оба партнера хотят его сохранить. (Семейная психотерапия, которая будет рассмотрена далее, отличается от супружеской тем, что она охватывает и других членов семьи, обычно детей.)

В кажущемся простым переходе от индивидуальной психотерапии к психотерапии пары имеется важный концептуальный момент. Он заключается в том, что проблема касается не только одного человека, а затрагивает обоих партнеров по браку. Кроме того, корни ее кроются во взаимодействии партнеров, и терапия направлена на коррекцию этого взаимодействия. Согласно общепринятым представлениям, гармоничный брак подразумевает разделяемую обоими супругами систему ценностей, заботу каждого из них о благосостоянии и развитии личности партнера, терпимость к различиям, а также основанное на взаимном согласии, определенным образом сбалансированное распределение ролей в отношении доминирования и принятия решений. Однако врач, стремясь избежать навязывания своих взглядов, часто применяет подход «проблема-мишень»: он предлагает супругам самим сформулировать проблему, которую им хотелось бы разрешить. В процессе беседы с пациентами клиницист должен также иметь в виду, что брак с течением времени проходит определенные стадии: сначала – просто совместная жизнь супругов, затем воспитание детей и, наконец, наступает период, когда повзрослевшие дети покидают дом и супругам необходимо вновь адаптироваться к жизни вдвоем.

Развитие супружеской психотерапии

Этот вид психотерапии возник сравнительно недавно; в Англии важную роль в его развитии сыграла деятельность Генри Дикса. В своей книге «Напряжение в браке» (Dicks 1967) он предположил, что идеи психоанализа могут быть успешно применены для того, чтобы глубже понять и затем разрешить проблемы, возникающие у супругов. В США большое влияние на развитие супружеской терапии оказала группа Бейтсона (Bateson) в Пало-Альто, изучавшая непрямые методы общения внутри семьи (см.: Haley 1963; Watzlawick et al. 1968). Еще одним усовершенствованием стало применение в этой области поведенческих методов, описанных далее.

ОПИСАНИЕ СУПРУЖЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Аналитические методы

Эти методы опираются на концепции психоанализа. Основная идея заключается в том, что поведение супругов (начиная уже с того момента, как они выбирают друг друга) во многом определяется бессознательными силами. Каждый выбирает себе в супруги того, кто воспринимается как носитель качеств, которых недостает у него самого, т. е. того, кто может как бы дополнить данного индивида. Если выбор удачен, супруги действительно дополняют друг друга; но иногда оказывается, что один из партнеров не соответствует (бессознательным) ожиданиям другого. Например, жена может критиковать своего мужа за то, что ему не хватает независимости или уверенности в себе – качеств, которых недостает ей самой.

Поэтому цель данного вида терапии – помочь каждому человеку осознать свои эмоциональные потребности и понять, насколько они соотносятся с эмоциональными потребностями партнера. В процессе лечения используются различные варианты. Так, обоих партнеров вместе может принимать один психотерапевт или же два психотерапевта (у каждого из которых есть особая заинтересованность в одном из них); иногда пациентов по отдельности принимают разные психотерапевты, которые регулярно встречаются, чтобы координировать лечение. Мнения по поводу ценности каждого из этих методов и о показаниях к их применению расходятся. В супружеской терапии такого вида психотерапевт играет более активную роль, чем при аналитическом лечении одного больного; он также менее склонен интерпретировать перенос на себя и более склонен комментировать взаимоотношения между партнерами, а также то, как эти взаимоотношения отражают опыт детских лет каждого из них.

Методы компромисса

В применении этих методов могут участвовать один или два психотерапевта, но обоих партнеров всегда принимают вместе. В центре внимания находятся скрытые правила, определяющие поведение партнеров по отношению друг к другу, а также разногласия по поводу того, кто устанавливает эти правила, и несоответствия между этими двумя «уровнями» взаимодействия. Соответствующие вопросы обсуждаются в связи с конфликтами, возникающими в повседневной жизни пары (например, кто решает, где провести отпуск, или кому принадлежит право такого решения). Таким путем надеются прийти к более сбалансированным, основанным на взаимном сотрудничестве взаимоотношениям. Интересное описание этого метода дал Haley (1963).

Поведенческие методы

При этом виде психотерапии используются так называемые оперантно-межличностные методы. Вначале психотерапевт выявляет факторы, подкрепляющие нежелательное поведение партнеров. Затем он предлагает каждому из пациентов описать предпочтительное для него альтернативное поведение партнера. Высказываемые пожелания должны формулироваться в конкретных выражениях (например, «поговори со мной в течение получаса, когда ты приходишь с работы», а не «уделяй мне больше внимания»). Кроме того, каждый партнер должен продумать, каким образом он вознаградит другого, увидев проявление желаемого поведения. Поощрение может выражаться просто в демонстрации одобрения и привязанности или же в поведении, которого желает партнер (последний вариант часто характеризуют выражением «отдать, чтобы обрести»). При таком кратком, схематичном описании все это может показаться грубой формой сделки, далекой от взаимоотношений любящих людей. На практике же подобное лечение помогает паре объединиться, оставить прежний привычный стиль общения, построенный на взаимной критике и придирках, и улучшить отношение друг к другу. Этот метод описан Stuart (1969).

Эклектические методы

Помимо описанных формальных методов большое значение имеет простая терапия, направленная на решение специфических проблем, как часть более широкого плана лечения. Например, многие депрессивные больные испытывают трудности в супружеских взаимоотношениях, усугубляющие их проблемы. В таких случаях можно провести несколько сеансов с семейной парой, уделяя основное внимание достижению конкретных и ограниченных целей.

Результаты и показания

Gurman (1979), изучив литературу, получил достоверные данные, убедительно свидетельствующие о том, что при использовании супружеской психотерапии исход лучше, чем при ее отсутствии, причем поведенческая форма такой терапии обеспечивает улучшение примерно в 60 % случаев. Crowe (1973) сравнил поведенческую форму супружеской терапии с двумя другими методами, один из которых сочетал элементы теории систем и интерпретации, другой был основан на недирективном подходе. При недирективном подходе наблюдалось наименьшее улучшение; два других метода дали практически одинаковые результаты. Клинический опыт подтверждает ценность описанных выше простых эклектических методов, особенно если они являются частью более широкого плана лечения.

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

В этом виде терапии принимают участие несколько членов семьи – как правило, оба родителя вместе с одним из детей (с тем, чьи проблемы в первую очередь обусловили необходимость лечения). Временами к ним присоединяются другие дети или бабушка с дедушкой. Цель семейной терапии заключается скорее в том, чтобы смягчить проблемы, которые привели к расстройству у данного пациента, чем в том, чтобы попытаться достичь некоего идеального состояния здоровой семьи.

Семейная терапия появилась недавно, в 50-х годах. Можно проследить два ее источника: авторитетную книгу «Психодинамика семейной жизни» (Ackerman 1958) и уже упоминавшиеся ранее исследования Бейтсона и его коллег, посвященные внутрисемейному общению.

Классификация

Согласно Madanes и Haley (1977), целесообразно классифицировать формы семейной психотерапии исходя из существующих между ними различий. Так, при некоторых видах терапии основное внимание уделяется прошлым событиям, а при других – текущим; при одних видах психотерапевт полагается на интерпретацию, при других дает рекомендации о том, какие действия должны быть предприняты семьей; одни методы предусматривают общую стратегию терапии при любых проблемах, другие применяют гибкую тактику в отношении конкретного расстройства; есть подходы, настаивающие на том, что все члены семьи имеют равные права в процессе лечения, тогда как другие признают обычное разделение полномочий между родителями и детьми. Здесь будут описаны только четыре вида семейной психотерапии. Читатели, интересующиеся данным вопросом, могут обратиться к Skynner (1976).

Психодинамические методы

Эти методы используют концепции, взятые из индивидуальной психоаналитической терапии. Предполагается, что текущие проблемы в семье берут начало в прошлом ее отдельных членов, особенно родителей. Роль психотерапевта заключается в том, чтобы дать толкование, связывающее настоящее поведение с прошлым опытом. Он также использует аспекты отношений между собой и различными членами семьи, чтобы высветить их бессознательные идеи и чувства. Придерживаясь психоаналитической практики, психотерапевт не дает указаний. Работа Ackerman является важным примером этого вида терапии.

Коммуникативные и системные методы

Эти методы во многом основаны на работах Haley (1963), Satir (1967) и Minuchin (1974) и направлены скорее на изменение настоящего, чем на исследование прошлого. При этом предполагается, что в семейных проблемах можно проследить скрытые правила поведения, разногласия по поводу того, кто устанавливает эти правила, а также нарушенное общение. Задача психотерапевта – раскрыть эти правила, помочь семье изменить их и улучшить общение.

Роль психотерапевта указанные авторы описывают несколько по-разному. Согласно Satir, психотерапевт выступает в роли наставника, который обучает членов семьи общению. Minuchin отводит ему роль руководителя игры, помогающего членам семьи исследовать их манеру общения друг с другом и тем самым пролить свет на негласные правила, согласно которым они взаимодействуют. Эти правила называются структурой семьи, а метод – структурной семейной терапией. Haley видит роль психотерапевта в том, чтобы подталкивать членов семьи к желаемым действиям и помогать в установлении целей. Он называет этот подход стратегической терапией. Читателям, заинтересованным в получении более подробной информации, рекомендуется обратиться к книге Minuchin и Fishman (1981) или к статье Madanes и Haley (1977).

Поведенческие методы

В основе поведенческих методов лежит идея, что поведение каждого индивидуума в семье поддерживается постоянным социальным подкреплением со стороны других ее членов. Предполагается, что проблемы возникают в случаях, когда либо неосознанно подкрепляется нежелательное поведение, либо не вознаграждается желательное поведение. Задача психотерапевта – побудить членов семьи в первую очередь определить желательное поведение, а затем установить контакты с другими, чтобы организовать более адекватную систему подкрепления.

Эклектические подходы

В повседневной клинической практике, особенно при лечении подростков, определенное место занимают простые краткосрочные методы, имеющие целью вызвать ограниченные изменения в семье. Для этого следует сконцентрировать внимание на нынешней ситуации в семье и исследовать, как члены семьи общаются между собой. Количество членов семьи, принимающих участие в таких лечебных мероприятиях, следует определять скорее практически, чем теоретически: так, некоторые из детей в семье могут быть еще слишком маленькими, а старшие дети (например, студенты) – подолгу отсутствовать. Сеансы могут проводиться с изменяющимися интервалами, – например, вначале еженедельно, а затем – через каждые три недели, чтобы предоставить семье достаточно времени для работы над проблемами, поднятыми в процессе терапии.

Показания и противопоказания

Семейная психотерапия используется преимущественно при разрешении проблем, возникающих у молодых людей, которые проживают со своими родителями. Skynner (1969) считает, что совместная семейная терапия наиболее полезна в двух случаях: когда родители не могут справиться с поведением ребенка или подростка либо когда семья делает одного из своих членов «козлом отпущения», взваливая на него ответственность за любые общие для всей семьи проблемы. Если один из членов семьи страдает серьезным заболеванием (например, тяжелым депрессивным расстройством), которое само по себе требует лечения, то семейная психотерапия может сочетаться с другими видами лечения. Так, для лечения депрессивного расстройства могут быть назначены антидепрессанты, в то время как семейную терапию можно использовать при любых семейных конфликтах, затягивающих течение болезни. Аналогичным образом семейная терапия может быть применена при лечении нервной анорексии после принятия соответствующих мер для восстановления массы тела. Использование специальных методов семейной терапии в целях снижения частоты рецидивов при шизофрении описано в гл.9 (см.; см.).

Другие формы психотерапии

ПСИХОТЕРАПИЯ В БОЛЬШИХ ГРУППАХ

Эта форма терапии характерна для психотерапевтических сообществ и является также частью ежедневной программы во многих психиатрических отделениях. Большие группы обычно включают в себя всех больных и некоторых сотрудников (или весь персонал) лечебного отделения; количество участников составляет от 20 до 50 человек. На простейшем уровне такие группы позволяют больным выразить проблемы совместной жизни. На более высоком уровне они могут попытаться изменить своих членов, демонстрируя каждому из них примеры его нарушенного поведения или неадекватных реакций. В то же время пациенту оказывается поддержка другими членами группы, имеющими аналогичные проблемы, и предоставляются возможности для социального обучения. Подобные группы иногда превращаются в некий вид руководящего органа, который формулирует правила и стремится навязать их. Поскольку большие группы могут вызывать много беспокойства среди больных и персонала, следует тщательно подготавливать новичков к этому опыту. Важно также защитить ранимых людей от нападок других членов группы; необходимо внимательно следить за состоянием пациентов, решая, могут ли они в данный момент участвовать в групповой терапии.

ГРУППЫ САМОПОМОЩИ

До сих пор описывались группы, возглавляемые специалистами-психотерапевтами. Группы самопомощи организуются и возглавляются больными или бывшими больными, которые изучили пути преодоления своих проблем либо приспособления к ним. Другие члены группы извлекают пользу из этого опыта и из взаимной поддержки. Имеются группы самопомощи для людей, страдающих многими видами расстройств. Среди наиболее известных – «Анонимные алкоголики» и «Контролирующие вес». Другие группы самопомощи объединяют больных с хроническими соматическими состояниями (например, с колостомией), людей со специфическими проблемами, таких как матери-одиночки (или отцы, которые воспитывают детей, оставшихся без матери), родители, имеющие ребенка-инвалида, а также вдовы. Если такие группы самопомощи хорошо организованы, они могут иметь значительную ценность.

ПСИХОТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ

Рассмотренные виды психотерапии малопригодны для лечения детей младшего возраста, которым недостает необходимых вербальных навыков. На практике, однако, возникает гораздо меньше трудностей, чем можно было бы ожидать, поскольку эмоциональные нарушения у таких детей чаще всего вторичны по отношению к проблемам их родителей, и в большинстве случаев целесообразно направить психотерапию преимущественно на родителей.

Некоторые психотерапевты считают возможным использовать детские игры как эквивалент слову в психотерапии взрослых. Клейн значительно развила этот подход, давая частые аналитические толкования действий ребенка во время игры и пытаясь соотнести эти действия с чувствами, которые он испытывает к своим родителям. Этот метод, хотя и остроумный, весьма ненадежен, так как практически нет данных, опираясь на которые можно было бы проверить подобные толкования.

Анна Фрейд внесла вклад в развитие детской психотерапии путем менее экстремального приспособления техники своего отца к потребностям ребенка. Она признала, что проведение психоанализа у детей связано с особыми трудностями из-за неспособности (или нежелания) ребенка генерировать вербальные свободные ассоциации. Однако, по ее мнению, ни игра с игрушками, ни рисование и живопись, ни игры, основанные на фантазии, не могут быть адекватными заменителями. Более того, она предостерегала против использования бесконтрольной игры, которая может привести к активизации агрессивных побуждений, проявляющихся в форме деструктивного поведения. Анна Фрейд допускала, что при многих расстройствах развития может быть полезна неаналитическая техника, включающая в себя такие приемы, как убеждение, внушение, советы и выполнение ролевой модели («добавочное „я“»). Однако при невротических нарушениях детского возраста, а также при многих смешанных нарушениях она настойчиво рекомендовала использовать аналитические методы с целью выявить бессознательное содержание расстройства и интерпретировать его таким образом, чтобы усилить функции «эго». Краткое описание взглядов Анны Фрейд на детский психоанализ см. в главах 2 и 6 ее книги «Норма и патология в детстве» (Freud А. 1966).

В Англии психотерапия, используемая при лечении детей, преимущественно эклектична; врач старается установить хорошие отношения с ребенком и узнать о его чувствах и мыслях отчасти посредством игры, отчасти – расспросив пациента и выслушав его. Детская психотерапия обсуждается также далее в главе, посвященной детской психиатрии (см.).

Научные исследования в области психотерапии

Хотя было проведено много исследований в области психотерапии, конкретных результатов мало. Поэтому здесь будет дано лишь краткое описание; более подробно обширная научная литература по данному вопросу освещается в обзоре под редакцией Garfield и Bergin (1986).

До недавнего времени исследования в области психотерапии страдали от чрезмерно амбициозных попыток изучать сложные проблемы – несмотря на то, что доступные методы оценки были пригодны только для решения простых задач. Понятное желание доказать эффективность лечения, основанного на психоанализе, было отчасти спровоцировано вызывающим заявлением Eysenck о том, что оно не оказывает терапевтического действия (Eysenck 1952). Эту проблему не удастся разрешить, пока отсутствуют обоснованные и надежные методы оценки основных психодинамических переменных. Более того, нет четкой, детализированной методики проведения психоанализа, которая обеспечивала бы возможность воспроизведения одного и того же исследования разными группами исследователей. И как бы ни было велико количество сложных экспериментальных проектов или тщательно разработанных статистических исследований, это не приведет к разрешению указанных фундаментальных проблем.

В сложившейся ситуации наиболее информативными были результаты исследований, посвященных изучению простых форм психотерапии. На общем фоне выделяется особенно успешная работа двух групп исследователей: исследование Карла Роджерса в области клиентцентрированной терапии (см., например, Rogers, Dymond 1954) и посвященные краткосрочной терапии исследования, проведенные в Госпитале Джона Гопкинса под руководством Джерома Франка (см.: Frank et al. 1978). Эти и другие исследования по психотерапии можно разделить на две группы в зависимости от того, являются ли объектом изучения результаты лечения или же процессы, происходящие во время психотерапевтических сеансов.

Сообщалось о нескольких хорошо проведенных исследованиях, посвященных изучению результатов психотерапии, но даже и в этом случае полученные данные часто бывает трудно интерпретировать. Для того чтобы отличить результаты лечения от спонтанного выздоровления, необходимы контрольные группы больных, не подвергавшихся психотерапевтическому воздействию. Когда изучаются долгосрочные методы терапии, подобрать контрольную группу, как правило, нелегко, ибо тот, кто стремится получить лечение, вряд ли согласится долго ждать. При оценке данных исследований, посвященных изучению окончательных результатов психотерапии, используются два подхода. При одном из них (этот подход применен, например, в работе Luborsky et al. (1975)) рассматриваются только данные исследований, соответствующих определенным минимальным научным стандартам. Другой подход, принятый Smith и Glass (1977), заключается в том, чтобы принимать во внимание любые исследования, при которых проводилось сравнение с контрольной группой, и подвергать все данные статистическому анализу с целью обеспечить комплексную оценку изменений. Оказалось, что эти подходы приводят к сходным результатам. В целом при использовании психотерапии достигаются более значительные положительные изменения, чем наблюдаемые в аналогичных группах больных, где психотерапия не применялась; однако выявить различия между результатами, получаемыми при различных формах психотерапии, не удается.

И все-таки даже эти данные следует принимать с определенными ограничениями. Исследовательская группа Франка обнаружила, что с течением времени, прошедшего после окончания курса психотерапии, различия между контрольной группой и пациентами, получавшими такое лечение, сглаживаются, а спустя пять лет уже практически отсутствуют. Объясняется это, по-видимому, тем, что у больных контрольной группы состояние продолжает медленно улучшаться в течение ряда лет и в конце концов достигает того же уровня, что и у пациентов, прошедших курс психотерапии. Это позволяет предположить, что психотерапия просто ускорила естественные процессы (Stone et al. 1961). К таким данным, однако, нужно подходить с осторожностью, поскольку у больных, которых наблюдала группа Франка, были нетяжелые или недавно начавшиеся расстройства. Поэтому результаты описанного исследования не могут быть распространены на все случаи лечения с применением психотерапии.

При оценке данных любого исследования, посвященного изучению результатов психотерапии, необходимо иметь в виду, что еще до того, как пациент попадет на прием к психотерапевту, действуют скрытые процессы отбора. Особенно важно учитывать это, сравнивая исследования, проведенные в США и в Великобритании. Как показали Goldberg и Huxley (1980), в Англии больной с психическим расстройством должен пройти три «фильтра», прежде чем ему будет назначен курс психотерапии. Во-первых, он должен обратиться со своими проблемами к врачу общего профиля. Во-вторых, этот врач должен счесть, что пациент нуждается в лечении у психиатра. В-третьих, психиатр должен решить, что в данном случае более целесообразно использовать психотерапию, чем какой-либо другой метод лечения. В США один из этих фильтров часто устраняется, так как многие больные обращаются непосредственно к психиатрам. В Англии, по данным Shepherd et al. (1966), врачи общего профиля направляют к психиатрам только около 5 % своих больных с установленными психическими расстройствами. Это различие в принятой системе направления к специалистам, вероятно, существенно влияет на специфику контингента больных, получающих психотерапевтическое лечение в этих двух странах, и, возможно, приводит к тому, что в США к психотерапевтам поступают пациенты с более легкими расстройствами.

В ходе всех уже рассмотренных здесь исследований решалась задача оценить возможный положительный эффект психотерапии. Идея о том, что психотерапия может повредить некоторым больным, впервые всесторонне обсуждалась в книге «Психотерапия на благо или во вред» (Strupp, Hadley, Gomes-Schwartz 1977). Вскоре этот вопрос был затронут также в обзоре Bergin и Lambert (1978). Его авторы, изучив ряд тщательно проведенных исследований, обнаружили, что данные девяти из них свидетельствуют о некотором утяжелении симптоматики у части пациентов. Клинический опыт показывает, что в случаях, когда психотерапия причиняет вред, это обычно выражается в форме чрезмерной поглощенности эмоциональными проблемами, нарастания симптоматики и прекращения терапии.

Исследования процесса психотерапии мало что добавили к данным, полученным при изучении ее результатов. Было предпринято несколько попыток установить, какие приемы чаще приводят к хорошим результатам и и какие аспекты личности психотерапевта способствуют успеху. Среди исследователей, изучавших влияние личности психотерапевта, Whitehorn и Betz (1954) сообщили, что они могут выделить два типа психотерапевтов, чьи результаты при лечении больных шизофренией оказались различными; однако другие их коллеги не подтвердили достаточно определенно этого утверждения (см.: Parloff et al. 1978). Высказывалось предположение, что результаты лечения зависят от того, насколько выражены у психотерапевта такие качества, как эмпатия, теплота и искренность (Truax, Carkhuff 1967). Это мнение также не было подтверждено другими исследователями (см.: Shapiro 1976).

Изучение больных, прекративших посещать сеансы психотерапии до окончания курса, оказалось более результативным. Будет ли лечение доведено до конца – зависит и от больного, и от психотерапевта, а также от специфики самого лечения (Frank et al. 1957). Больные, досрочно прекращающие лечиться, часто принадлежат к более низкому социальному классу, менее образованны, менее интегрированы в общество и менее склонны говорить о своих чувствах; они и прежде при других видах лечения не проявляли настойчивого стремления добиться успеха, а получаемая в настоящее время терапия, по-видимому, не соответствует их ожиданиям.

Факторы, определяющие, будет ли пациент продолжать лечиться, не обязательно совпадают с факторами, ведущими к улучшению состояния у продолжающих лечиться больных. Каждый психиатр знает больных, годами получавших лечение, которое им совершенно не помогало. Согласно данным, полученным группой Франка, вероятность того, что пациент бросит посещать сеансы психотерапии, можно уменьшить, корректируя его ожидания в отношении исхода лечения таким образом, чтобы они стали более реалистичными (Hoehn-Sarik et al. 1964). Хотя такая методика представляется привлекательной, надежных доказательств ее эффективности нет. Когда Yalom et al. (1967) подобным способом готовили больных к групповой психотерапии, посещаемость не улучшилась, хотя пациенты быстрее усваивали, что от них требуется во время групповых сеансов.