Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 82 (всего у книги 115 страниц)

Еще одна проблема, связанная с талонной экономикой, заключается в том, что все еще неясно, дают ли талоны какой-либо специфический терапевтический эффект. Baker et al. (1974) обнаружили, что при лечении больных хронической шизофренией эффективность терапии с использованием талонов и без них была практически одинакова. Поэтому вполне вероятно, что другие приемы этого метода коррекции, особенно тщательное планирование последовательности целей, приносят пользу сами по себе. Если талоны и дают эффект, то, возможно, благодаря тому, что побуждают персонал систематически наблюдать за поведением больного, а не за счет того, что подкрепляют соответствующее поведение.

Доказано, что метод коррекции путем влияния на следствия поведения обладает значительной ценностью как компонент лечения взрослых пациентов с низким интеллектом. Он также успешно использовался при терапии больных с шизофреническим дефектом. Поведенческие расстройства у детей лечат, обучая родителей необходимым приемам и навыкам, с тем чтобы они могли выступать в роли психотерапевта; этот подход может применяться и в целях улучшения социального поведения аутичных детей.

Другие поведенческие методы

Моделирование. Этот метод требует от больного имитации поведения, демонстрируемого психотерапевтом. Несмотря на то, что моделированию уделяется большое внимание во многих книгах по поведенческой терапии, здесь оно рассматриваться не будет. Причина заключается в том, что хотя моделирование и является важным аспектом обучения, особенно в детстве (см.: Bandura 1962), не доказано, что этот метод сам по себе может быть эффективной формой лечения взрослых психически больных. Однако моделирование способно побудить некоторых пациентов обратиться к использованию других, более специфических методов терапии. Обзор данных по этим вопросам читатели могут найти у Bandura (1971).

Негативная практика. Данный метод берет свое начало из работы Dunlap (1932), где было высказано предположение, что такие нарушения, как тики, заикание, сосание пальцев и кусание ногтей, можно уменьшить, если больной намеренно будет многократно повторять такие действия. В теоретическом плане эта идея до некоторой степени поддерживается результатами экспериментов, показывающими, что торможение накапливается во время массированного совершения этих действий (Hull 1943). При повторении реактивное торможение связывается с соответствующим поведением, которое затем редуцируется. Негативная практика использовалась преимущественно для терапии тиков. Но хотя и были сообщения о кратковременном улучшении (см., например, Walton 1961), убедительных доказательств стойкого улучшения нет.

Метод прокладки и звонка. Это специальная процедура, впервые разработанная в 30-х годах для лечения энуреза. Две металлические пластинки с отверстиями, разделенные прокладкой (лоскутом хлопчатобумажной ткани), помещают в постель под простыню. Если ребенок мочится во сне, прокладка увлажняется, ее сопротивление падает, в результате чего возникает электрический контакт между металлическими пластинками, которые соединены проводами с батарейкой и звонком. Электрическая цепь замыкается, и звонок будит ребенка, который должен затем пойти в туалет, чтобы помочиться. После того как это повторяется в течение нескольких ночей, ребенок уже не мочится во сне, вовремя просыпаясь. В конце концов он спит всю ночь без энуреза. Пробуждение от сна перед мочеиспусканием может рассматриваться как результат выработки классического условного рефлекса. Труднее понять, как терапия приводит к тому, что ребенок спит всю ночь, не просыпаясь и при этом не упуская мочу, так что постель остается сухой. Читатели, желающие получить более подробную информацию об этом методе лечения и его обосновании, могут обратиться к Lovibond, Coote (1970). Метод прокладки и звонка описывается также в главе, посвященной детской психиатрии (см.).

Биоподкрепление (метод биологической обратной связи)

При методах биоподкрепления больной стремится овладеть контролем над функциями организма (например, кровяным давлением), которые до того либо очень мало поддавались его влиянию, либо совсем не контролировались им. В последнем случае речь может идти как о функциях, регулируемых автономной нервной системой и в норме не находящихся под произвольным контролем, так и о произвольно регулируемых (в норме) функциях, контроль над которыми утрачен в результате травмы или болезни, повреждающих нервные проводящие пути.

Сущность лечения проста. Используется физиологический монитор для получения информации о функциях, контролем над которыми требуется овладеть, и эта информация представляется человеку в понятной для него форме (изменяющаяся высота звука или зрительный образ). Затем человек старается изменить демонстрируемый ему сигнал, регулируя соответствующую функцию, например посредством релаксации. Хотя в теории все это представляется убедительным, на деле описанная методика не слишком много прибавляет к уже имеющейся у людей способности контролировать свои автономные функции. Однако такой подход может представлять определенную ценность в случаях, когда нарушены нормальные процессы передачи сенсорной информации, например после повреждения спинного мозга (Brudny et al. 1974). Биологическая обратная связь с использованием кожно-гальванической реакции или частоты пульса применялась как вспомогательный метод при обучении релаксации, но большинство пациентов могут быть успешно обучены и без этого.

Более полное описание данного метода с более положительной оценкой его значения можно найти у Basmajian (1983) или Stroebel (1985).

Аверсионная терапия

При этом методе негативное подкрепление используется для того, чтобы помочь пациенту подавить неадекватное поведение, которое он хотел бы контролировать. В связи с применением негативного подкрепления возникают две проблемы: техническая и этическая. Первая заключается в том, что действие негативного подкрепления на поведение обычно носит лишь временный характер. Этическая проблема состоит в том, что негативное подкрепление требует использования неприятных или слегка болезненных стимулов, подобных тем, какие при других обстоятельствах могли бы рассматриваться как форма наказания. Существует четкое различие между негативным подкреплением с целью помочь человеку подавить формы поведения, которые он стремится контролировать, и наказанием за неправильные действия. И все же важно убедиться, что граница между ними сохраняется. Это имеет особое значение в случаях, когда речь идет об использовании аверсионной терапии в лечении пациентов с такими состояниями, как расстройства сексуального предпочтения, которые могут послужить поводом для возбуждения судебного преследования.

В настоящее время к аверсионной терапии прибегают редко, ибо, как показал опыт, она не обеспечивает результатов, превосходящих получаемые с помощью других, менее неприятных методов. В 40-х годах, однако, такие процедуры использовали для лечения алкогольной зависимости путем выработки классического условного рефлекса, в результате чего вид, запах и вкус алкоголя связывались с тошнотой и рвотой, вызываемыми апоморфином. После периода первоначального энтузиазма (см.: Lemere et al. 1942) метод был оставлен, так как ненадежные результаты не оправдывали применения этой неприятной процедуры. В 60-х годах аверсионная терапия использовалась при расстройствах сексуального предпочтения, особенно при сексуальном фетишизме. Были применены мягкие электрические шоки в целях подкрепления состояний, направленных на формирование оперантного условного рефлекса (Bancroft, Marks 1968). Этот метод вышел из употребления, когда было установлено, что такого же эффекта можно достичь другими путями (см.). Вместо внешних аверсивных стимулов – как менее неприятная альтернатива – использовались воображаемые негативные ситуации. Однако этот метод, известный как «скрытая сенситизация» (Cautela 1967), как оказалось, не обладал специфическим терапевтическим эффектом.

Методы терапии сексуальных дисфункций описаны в гл. 15.

КОГНИТИВНАЯ И КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Большинство когнитивных методов терапии включают в себя некоторые элементы поведенческих методов, поэтому термин «когнитивно-поведенческая терапия» вполне оправдан.

Когнитивно-поведенческая терапия при фобических расстройствах

Хотя, как отмечалось ранее (см.), простые фобии можно эффективно лечить экспозицией (форма поведенческой терапии), социальная фобия и агорафобия лучше реагируют на сочетание когнитивных и поведенческих методов. Когнитивные методы используются для прерывания навязчивых мыслей и нейтрализации их действия. Модифицируются два вида навязчивых мыслей: озабоченность последствиями состояния тревоги («страх страха») и обеспокоенность больного по поводу возможной недоброжелательной реакции окружающих на его поведение («страх негативной оценки»). При социальной фобии особенно важен «страх негативной оценки», в то время как при агорафобии больше внимания уделяется «страху страха» (например, мыслям пациента о том, что он потеряет сознание, умрет или утратит контроль над собой). Лечение включает экспозицию, обстоятельное разъяснение физиологии тревоги, обсуждение логической неоправданности причины страхов (данный метод будет описан далее в этой же главе) и обучение приемам отвлечения внимания.

Психологическое лечение тревоги при генерализованных тревожных расстройствах

Психотерапия при генерализованных тревожных расстройствах сочетает обучение релаксации с объяснением происхождения симптомов, а также обучение приемам контроля над тревогой, вызываемой навязчивыми опасениями. Тревожные больные часто неправильно понимают значение симптомов, таких как дрожь и головокружение, опасаясь, например, что они указывают на соматическое заболевание. Психотерапевт дает пациентам простое объяснение физиологии нормальной реакции страха и ее связи с тревожным расстройством. Их также обучают ослаблять действие навязчивых опасений с помощью двух способов. Первый из них связан с использованием методики отвлечения внимания; например, больного побуждают уделять внимание окружающим предметам, отвлекаясь от навязчивых мыслей. Второй способ заключается в повторении успокаивающих утверждений, отрицающих содержание этих мыслей. Так, в ответ на мысль о том, что головокружение указывает на начинающееся сумасшествие, пациент может мысленно повторять следующее утверждение: хотя при сильной тревоге люди часто чувствуют головокружение, они не сходят с ума. Больные с хроническими тревожными расстройствами обычно хорошо реагируют на психотерапию тревоги, и эта реакция, как показали наблюдения, длится не менее шести месяцев (Butler et al. 1987). Однако для того, чтобы в полной мере оценить долговременные результаты этого лечения, необходимо провести дальнейшие исследования.

Лечение тревожных расстройств с приступами паники

У больных с частыми приступами паники уверенность в том, что специфические физические симптомы тревоги свидетельствуют о тяжелом соматическом заболевании, особенно сильна (см.). Из-за этой убежденности (чаще всего больной при этом считает, что у него серьезное сердечное заболевание) образуется порочный круг, поскольку обусловленные тревогой симптомы, такие как тахикардия, вызывают еще большую тревогу. Больным, у которых такие приступы паники бывают нечасто, обычно помогает психотерапия, но при частых приступах требуется альтернативное лечение. Так, при одном из применяемых в подобных случаях методов соматические симптомы, сходные с теми, которых боится больной, вызываются в мягкой форме (обычно посредством намеренной гипервентиляции) и разъясняется механизм их возникновения. Затем раскрывается такая же безвредная причина симптомов пациента. Большинство больных с паническим расстройством хорошо реагируют на эту простую процедуру, причем улучшение, как показывает опыт, сохраняется по меньшей мере шесть месяцев (Clark et al. 1985). Для объективной оценки долговременных положительных результатов лечения требуются дальнейшие исследования.

Прерывание навязчивых мыслей

«Остановка мыслей» является особой формой метода отвлечения внимания, используемой для контроля над навязчивыми мыслями. Поскольку эти мысли весьма упорны, эффективный отвлекающий стимул должен быть внезапным и сильным; в то же время важно, чтобы больной мог легко и просто применить его. Одним из приемов, соответствующих этим требованиям, является, например, щелчок эластичным резиновым «браслетом» по коже запястья. Использование данной процедуры при обсессивном неврозе обсуждалось ранее (см.).

Когнитивно-поведенческая терапия при депрессивных расстройствах

Методика когнитивной терапии, используемой при депрессивных расстройствах, основана на сочетании поведенческих и когнитивных приемов, среди которых особое значение придается процедурам, направленным на изменение образа мышления.

В состав такой когнитивной терапии входят поведенческие компоненты двух видов. Первый из них – «расписание активности» – используется в связи с тем, что депрессивные больные часто пассивны, а это может усугублять их подавленное настроение, лишая вознаграждающего опыта и предоставляя неограниченные возможности постоянно предаваться мрачным мыслям. Планируется градуированная деятельность, соответствующая интересам больного и тяжести его расстройства. Второй вид поведенческих компонентов – «испытание реальностью» – предусматривает выполнение пациентом действий, направленных на то, чтобы поставить под сомнение иррациональные идеи. Для каждого больного должны быть разработаны определенные задачи с использованием такого подхода: «давайте посмотрим, что случится, если вы попробуете сделать это».

Когнитивные компоненты терапии включают в себя на первом этапе лечения регистрацию появления навязчивых мыслей, прерывание этих мыслей путем отвлечения внимания и использование альтернативных успокаивающих мыслей (типа «хоть я и думаю так, это совсем не обязательно верно»). На следующем этапе выявляют нарушения логики мышления, расспрашивая больного о том, на какую аргументацию опираются его навязчивые мысли. Такие мысли могут поддерживаться нарушениями логики нескольких видов. Наиболее типичные примеры – слишком широкие обобщения на основании единичных случаев («сверхобобщение»), концентрация внимания на неблагоприятном аспекте ситуации при игнорировании других, благоприятных ее аспектов («избирательное абстрагирование») и необоснованные самообвинения, при которых больной приписывает исключительно себе ответственность за последствия действий других людей («персонализация»). (В скобках приведены термины, употребляемые Beck et al. (1979) для описания такого образа мышления.) Выявив логические ошибки, психотерапевт затем многократно обращает на них внимание больного, побуждая его самостоятельно распознавать и корректировать их в своей повседневной жизни.

Когнитивно-поведенческая терапия при нервной булимии

Поведенческие компоненты этой терапии направлены на восстановление более нормального режима питания (три или четыре приема пищи в день без «перекусывания» между ними). Больные записывают, что именно и когда они едят, а также когда вызывают рвоту или принимают слабительное. Эти процедуры обычно приводят к некоторому улучшению, что позволяет перейти ко второму этапу терапии, на котором приступают к применению когнитивных методов.

Терапия при нервной булимии включает в себя несколько когнитивных компонентов. Собеседование и ведение дневника используются в целях выявления навязчивых мыслей, для прерывания которых, как и при лечении тревожных расстройств, применяют приемы отвлечения внимания; пациенту также рекомендуют повторять альтернативные этим идеям утверждения, поддерживающие его. Логическую обоснованность навязчивых мыслей ставят под сомнение, раскрывая их противоречивость и доказывая, что они не соответствуют действительности. Некоторые мысли больных нервной булимией напоминают типичные для депрессивных расстройств (например: «я никому не нравлюсь»), тогда как другие характерны только для расстройств, связанных с питанием (например: «набрать вес – значит потерять контроль над собой»). На следующем этапе, как и при депрессивных расстройствах, выявляют нарушения логики мышления, вследствие которых болезненные идеи оказываются чрезвычайно стойкими и продолжают существовать, несмотря на убедительные доказательства, опровергающие их. Логические ошибки в подобных случаях в общем те же, что и при депрессивных расстройствах (см. описание, приведенное ранее).

НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ И КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ

Множественные расстройства

У многих больных не одна, а более проблем; например, генерализованная тревога может сочетаться с плохими социальными навыками. В подобных случаях, как правило, лучше лечить эти нарушения одновременно. Если удается добиться улучшения в отношении одного из них, пациент обычно чувствует себя более уверенно и нередко оказывается способным справиться с остальными проблемами без дополнительной помощи.

Сочетание поведенческой терапии с психотерапией

Хотя с теоретической точки зрения можно предположить, что психодинамическая терапия не сочетается с поведенческой, на практике использование такого сочетания не вызывает особых трудностей. Больной должен ясно представлять себе цель каждого из этих подходов, понимая, например, что психотерапия применяется для решения его проблем в личных взаимоотношениях, а поведенческая терапия – для борьбы с фобиями, которые с ними связаны. В случаях, когда требуется интенсивная психотерапия, одному клиницисту может быть трудно сменить относительно пассивную роль психотерапевта на более директивную – характерную для поведенческой терапии; поэтому часто бывает целесообразно иметь двух врачей.

Психоаналитики ожидали, что прямое лечение симптомов с помощью когнитивной или поведенческой терапии приведет к появлению других нарушений, ибо эти методы не затрагивают лежащих в основе симптоматики глубинных психодинамических проблем. Однако клинический опыт и результаты многих катамнестических исследований не подтвердили этих предположений.

Другие формы психологической терапии

ГИПНОЗ

Гипноз – это расслабленное сноподобное состояние, при котором наблюдается чрезвычайно высокая внушаемость. Это позволяет снижать чувствительность к болевым раздражителям, а также оживлять воображение, вызывать галлюцинации, пробелы в памяти и «регрессию возраста» (такое поведение, какое могло бы быть у данного человека, когда он был моложе). Хотя повышенная внушаемость характерна для гипноза, она отмечается не только при этом состоянии. У некоторых восприимчивых людей тот же феномен возникает в ответ на прямое внушение, даже когда они находятся в состоянии бодрствования (см., например, Barber 1962). По-видимому, каких-либо явлений, присущих исключительно гипнотическому трансу, нет.

Гипноз можно вызвать несколькими способами. Главными условиями являются желание субъекта быть загипнотизированным и его убежденность в том, что гипнотическое состояние наступит. Большинство процедур включают в себя в определенных сочетаниях такие элементы, как релаксация и замедление ритма дыхания, точка фиксации внимания (это может быть, например, движущийся объект), ритмические монотонные инструкции и применение последовательного ряда внушений (например, пациенту внушают, что его рука сейчас поднимется). Врач использует состояние внушаемости либо для прямого внушения улучшения, либо для пробуждения ранее подавленных воспоминаний.

Показания

В психиатрии гипноз может быть использован несколькими путями. Первый и наиболее простой из них, требующий только легкого транса, может рассматриваться как форма релаксации. Не доказало, однако, что такой подход (при использовании его для тех же целей) превосходит методы, при которых пациент в большей степени сохраняет контроль над своими действиями. Второй путь требует более глубокого транса; при этом усиливается внушение, что используют для смягчения симптомов, особенно истерических. Хотя эта процедура часто дает ощутимый эффект, по крайней мере на короткое время, не доказано, что она обладает существенными преимуществами по сравнению с более постепенными формами внушения, без транса. Более того, резкое устранение симптомов посредством гипноза нередко влечет за собой сильную эмоциональную реакцию, выраженную тревогой или депрессией. Третий путь заключается в том, что гипноз используется в качестве вспомогательного метода при психотерапии – для воскрешения вытесненных воспоминаний; но убедительных данных, подтверждающих, что это улучшает результаты терапии, нет. В силу всех этих причин авторы не рекомендуют использовать гипноз в клинической психиатрии. Читатели, которым требуется дальнейшая информация о гипнозе, могут найти краткое описание у Wolberg (1977) и расширенное – у Wolberg (1948).

АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА

Основы метода были заложены немецким неврологом Оскаром Фогтом (Vogt), который в начале века изучал психофизиологические изменения, вызванные гипнозом и самовнушением. В 1905 году Шульц на этой базе разработал клиническую процедуру, известную как аутогенная тренировка, и использовал ее для терапии соматических симптомов, вызванных эмоциональными расстройствами (Schultz 1932).

При аутогенной тренировке «стандартные упражнения» используются для вызывания чувства тяжести, ощущения тепла или холода в определенных частях тела, а также для замедления ритма дыхания. За этим следуют «медитативные упражнения», при которых цвета или предметы воображаются настолько живо, насколько это возможно. Предполагается, что использование упражнений этих двух видов позволяет изменить активность вегетативной нервной системы и способствует устранению различных нарушений в сердечно-сосудистой, эндокринной и мочеполовой системах, а также неврозов и поведенческих расстройств. Не установлено, однако, что вегетативные изменения, достигнутые в результате аутогенной тренировки, значительно отличаются от вызываемых с помощью простой релаксации; нет и достоверных сведений о лечебном эффекте данной процедуры. В Англии и Соединенных Штатах эти методы не получили широкого распространения; значительно чаще применяются они в континентальной Европе и в Канаде. Читатели, интересующиеся данным вопросом, могут обратиться к краткому описанию, приведенному в работе Schultz, Luthe (1959).

ПРИЕМЫ МЕДИТАЦИИ

В последние годы привлекли внимание и стали популярными приемы медитации, причем некоторые из них использовались для терапии невротических больных. Хотя отдельные методы основаны на различных системах идей, у них есть и определенные общие черты. Во-первых, они включают некоторые виды инструкций для релаксации и регуляции частоты и глубины дыхания. Во-вторых, они используют отдельные психические процессы, направленные на отвлечение внимания человека от внешнего мира и от потока мыслей, которые в противном случае овладели бы его психикой. Часто это требует концентрации внимания на повторяемом слове или фразе (мантра). В-третьих, большое значение придается отрешению от круга повседневных дел, поскольку лишь при этом условии может быть восстановлен покой. В-четвертых, человек присоединяется к группе, члены которой твердо верят в этот метод и поощряют друг друга к его использованию. Такого группового давления часто не хватает проводимым в больницах программам релаксации или медитации; возможно, именно поэтому многим стационарным пациентам не удается продолжать выполнять упражнения в течение достаточно длительного периода времени.

Удовлетворительных данных, позволяющих оценить эффективность этих методов, нет. Как показывает клинический опыт, наименее крайние их формы приносят некоторую пользу больным с невротическими симптомами, возникшими как следствие образа жизни, связанного со стрессорами и постоянной спешкой.

ОТРЕАГИРОВАНИЕ

Давно известно, что несдерживаемое выражение эмоций часто ведет к временному облегчению психического расстройства. Такое отреагирование является одним из элементов многих форм религиозной терапии; использовалось оно и в медицине. Поскольку этот метод наиболее эффективен при острых неврозах, вызванных сильным стрессом, основной сферой его применения было лечение неврозов военного времени. После того как Sargant и Slater (1940) использовали отреагирование в терапии острых неврозов у солдат, эвакуированных из Дюнкерка, его стали широко применять на фронте, чтобы принести быстрое облегчение и помочь солдатам скорее вернуться в строй. В гражданской практике отреагирование имеет намного меньшую ценность, ибо случаи, при которых острые симптомы проявляются через несколько часов после эмоциональной травмы, чрезвычайно редки. Отреагирование может быть вызвано мощным побуждением излить эмоции, обусловленные психотравмирующими событиями. Эту процедуру можно облегчить внутривенным введением седативного средства. Использование отреагирования в мирное время не рекомендуется. Читатели, которых интересует детальное описание соответствующей процедуры, могут обратиться к работе Sargant и Slater (1963).

Дополнительная литература

Рекомендации в отношении дополнительной литературы, посвященной специфическим методам психологической терапии, были даны по ходу изложения материала главы. В литературных источниках, включенных в приводимый здесь перечень, освещаются общие вопросы психотерапии.

Bloch, S. (1986). An introduction to the psychotherapies (2nd edn). Oxford University Press, Oxford.

Brown, D. and Pedder, J. (1979). Introduction to psychotherapy: an outline of psychodynamic principles and practice. Tavistock Publications, London.

Frank, J.D. (1967). Persuasion and healing. Johns Hopkins Press, Baltimore.

Hawton, K., Salkovskis, P.M., Kirk, J.W., and Clark, D.M. (1989). Cognitive behavioural approaches for adult psychiatric disorders: a practical guide. Oxford University Press, Oxford.

Storr, A. (1979). The art of psychotherapy. Secker and Warburg with Heinemann Medical Books, London.

Wolberg, L.R. (1977). The technique of psychotherapy. Seeker and Warburg with Heinemann Medical Books, London.

Yalom, I. (1985). The theory and practice of group psychotherapy (3rd edn). Basic Books, New York.