Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 47 (всего у книги 115 страниц)

Психиатрические последствия соматического заболевания

ВВЕДЕНИЕ

Органическое психическое расстройство может возникать в процессе развития многих серьезных соматических заболеваний или при хирургических вмешательствах, особенно у пожилых людей. Делирий, деменция и органическое расстройство, связанные с определенными соматическими состояниями, рассматривались в гл. 11. В данном разделе речь пойдет только об эмоциональных расстройствах, возникающих вследствие соматических заболеваний.

Между нормальной и патологической эмоциональными реакциями на соматическое заболевание нет четко определяемой грани. Неудивительно, что соматически больные нередко ощущают тревогу или депрессию, а порой – раздражение, гнев. Как правило, эти эмоции бывают слабовыраженными и вскоре проходят, но иногда могут оказаться интенсивными или длительными, а в некоторых случаях по степени выраженности достигают уровня аффективных расстройств. Поразительно, однако, что многие переносят даже тяжелое соматическое заболевание без существенного эмоционального дистресса.

Соматические заболевания могут активизировать психологические защитные механизмы (см.). Наиболее распространенным из них, вероятно, является отрицание. Как временная защита от тревоги такое отрицание может быть полезно; например, сразу после того, как человек узнал о поставленном ему диагнозе неизлечимого, потенциально смертельного заболевания, именно отрицание прогноза помогает ему продолжать привычную жизнь. Но если действие этого защитного механизма продолжается длительное время, то оно нередко наносит вред, поскольку пациент постоянно откладывает лечение, а в процессе лечения не склонен сотрудничать с врачом; иногда в конце концов может пострадать и семья из-за того, что больной не позаботился об обеспечении финансовых интересов своих близких. Во всех случаях, когда создается впечатление, что пациент с соматическим заболеванием неадекватно реагирует на сложившиеся обстоятельства, врач должен решить, следует ли рассматривать его реакцию как отрицание или здесь проявляется действие других защитных механизмов, описанных в гл.1 (см).

РЕАКЦИЯ СОВЛАДАНИЯ И АДАПТАЦИЯ

Термин копинг-процесс (coping), или «процесс совладания», употребляют при описании психологических процессов, возникающих в ответ на острые стрессовые события (Lazarus 1966), в то время как термин адаптация более уместен, если речь идет о психологических процессах, связанных с реакцией на хроническое заболевание. Поведение, обусловленное реакцией совладания со стрессовыми нагрузками, может способствовать адаптации или препятствовать ей. На основании данных, полученных путем клинических наблюдений, предлагалось выделить четыре наиболее распространенных типа этого поведения: отрицание, настороженность, уклонение и внесение радикальных изменений в образ жизни (см.: Lipowski 1985). Связанный с этим термин «стратегия приспособления к стрессовым ситуациям» иногда используют и применительно к такому поведению, как поиск информации, попытки найти альтернативные источники удовлетворения, социальная отгороженность. Указанные термины часто употребляются в клинической практике, но их применение в исследовательской деятельности ограничено ввиду отсутствия точных определений соответствующих понятий.

«Роль больного» и поведение, связанное с болезнью

Социологи отметили, что воздействие, которое оказывает на человека соматическое заболевание, во многом определяется социальными факторами и что болезнь имеет социальные последствия. По Parsons (1951), общество навязывает определенное ролевое поведение людям, признанным больными. Он считал, что эта роль включает в себя четыре компонента: освобождение от нормальной социальной ответственности; право на заботу и помощь со стороны других людей; ожидание, что больной захочет поправиться; обязанность добиваться соответствующей медицинской помощи и содействовать врачам при проведении лечебных мероприятий. Первоначальное определение ролевого поведения больного носило сугубо теоретический характер, и его практическое применение было ограниченным. Ныне, однако, термин «роль больного» употребляется в более широком смысле, с тем чтобы охватить и определенные (довольно многочисленные) социальные преимущества, и ущерб, связанные с болезнью.

Mechanic (1978) предложил описательный термин поведение, связанное с болезнью, относящийся к социальным аспектам заболевания. Это понятие, по его определению, отражает то, как соответствующие симптомы по-разному воспринимаются и оцениваются разными лицами, а также неодинаково воздействуют (а иногда и не оказывают существенного влияния) на этих людей. Поведение, связанное с болезнью, включает визиты к врачам, прием лекарств, обращение за помощью к родственникам и друзьям, а также отказ от многих видов деятельности. Характер такого поведения нередко определяется не столько самим по себе наличием заболевания, сколько субъективным восприятием болезни и сложившимися обстоятельствами. Этот взгляд на болезнь способствовал повышению внимания к социальным аспектам реакции на заболевание и его лечение.

Качество жизни

Соматическое заболевание и инвалидизация могут серьезно сказаться на приспособляемости больного практически во всех аспектах его жизни – в работе, на досуге, в семейном кругу. Способность к социальной адаптации у разных людей неодинакова; большинство успешно справляются с проблемами, обусловленными ухудшением состояния здоровья, но у некоторых развиваются социальные затруднения, порой несоизмеримые со степенью тяжести заболевания. Кое-кто извлекает выгоды из своего положения, например, используя болезнь как предлог, позволяющий снять с себя обременительные обязанности или избежать ответственности, либо стараясь не упустить открывшейся возможности пересмотреть свой образ жизни и улучшить его.

При многих соматических заболеваниях (основные из них перечислены в табл. 12.2) нарушается половая функция (этот аспект более подробно обсуждается здесь).

Таблица 12.2. Некоторые медицинские состояния, связанные с расстройством половой функции

• Эндокринные расстройства

      Диабет

      Гипогонадизм

      Гипопитуитаризм

• Сердечно-сосудистые заболевания

      Инфаркт миокарда

• Дыхательная недостаточность

• Хроническая почечная недостаточность

• Неврологические заболевания

      Повреждение спинного мозга

      Повреждение центров головного мозга

• Операции на тазовых органах

• Инвалидизирующий артрит

• Состояния, связанные с приемом лекарственных средств:

      холинолитических препаратов

      гормональных препаратов

      психотропных средств (фенотиазины, антидепрессанты)

      гипотензивных средств

      диуретиков

      L-ДОФА

      индометацина

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ НАЛИЧИЕ И ИНТЕНСИВНОСТЬ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ НА БОЛЕЗНЬ

Некоторые соматические состояния и их лечение (см. далее табл. 12.3), как и определенные лекарства (см. табл. 12.4), вызывают симптомы, подобные наблюдаемым при психических расстройствах (например, недомогание и ощущение усталости). Могут они также преципитировать психическое расстройство.

Существует ряд факторов, повышающих риск развития серьезных психических нарушений у страдающих соматическими заболеваниями. Так, больной особенно уязвим в этом отношении, если он ранее уже перенес психическое расстройство, или если он всегда пасовал перед трудностями, даже не пытаясь преодолеть их, или если дома он постоянно находится в напряжении из-за частых конфликтов (см.: Campbell 1986) либо на него оказывает воздействие какой-то иной неблагоприятный социальный фон (см.: Lipowski 1985). Определенные виды соматических заболеваний сопряжены с повышенной вероятностью развития серьезных последствий со стороны психики. К ним относятся заболевания, представляющие угрозу для жизни либо требующие длительного и неприятного лечения, такого как лучевая терапия, гемодиализ, или калечащей операции, например мастэктомии. Особенно тяжело отражаются на психическом состоянии те соматические заболевания, воздействие которых затрагивает органы и системы, имеющие чрезвычайно важное значение для данного лица; например, для пианиста артрит, поражающий суставы рук и лишающий его возможности заниматься любимым делом, может стать причиной глубокой жизненной трагедии.

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, НЕПОСРЕДСТВЕННО ВЫЗВАННЫЕ СОМАТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

В табл. 12.3 представлены основные типы психопатологических симптомов с указанием наиболее характерных соматических заболеваний, которыми они могут быть обусловлены. Так как все эти симптомы часто встречаются в обычной психиатрической практике, психиатр должен всегда искать у своих пациентов нераспознанную соматическую болезнь. Соматические состояния, перечисленные в таблице, будут далее рассмотрены в разделе, посвященном описанию конкретных синдромов.

Таблица 12.3. Некоторые органические причины распространенных психопатологических симптомов
Депрессия	Карцинома, инфекции, неврологические заболевания (включая деменцию), диабет, нарушения функции щитовидной железы, болезнь Аддисона, системная красная волчанка
Тревога	Гипертиреоз, гипервентиляция, феохромоцитома, гипогликемия, неврологические заболевания, синдром отмены
Утомляемость	Анемия, расстройства сна, хроническая инфекция, диабет, гипотиреоз, болезнь Аддисона, карцинома, синдром Кушинга, лучевая терапия
Слабость	Myasthenia gravis, болезнь Мак-Ардла (McArdle) и первичное заболевание мышц, периферическая невропатия и другие неврологические заболевания
Эпизоды нарушения поведения	Эпилепсия, гипогликемия, феохромоцитома, порфирия, ранняя деменция, токсические состояния, транзиторная глобальная амнезия
Головная боль	Мигрень, гигантоклеточный артериит, новообразования
Уменьшение массы тела	Карцинома, диабет, туберкулез, гипертиреоз, малабсорбция (недостаточность кишечного всасывания)

В табл. 12.4 перечисляются некоторые широко применяемые лекарства, способные вызывать психопатологические симптомы. Во всех случаях, когда такая симптоматика обнаруживается у терапевтического или хирургического больного, следует иметь в виду побочный эффект лекарственных препаратов как возможную причину подобных проявлений. (Детальную информацию о вредном побочном действии лекарств см. у Davies (1987).)

Таблица 12.4. Некоторые лекарства, вызывающие побочные явления со стороны психики
Делирий	Различные средства, угнетающие центральную нервную систему (снотворные, седатики, алкоголь, антидепрессанты, нейролептики, антиконвульсанты, антигистаминные препараты); холинолитики; бета-блокаторы; дигоксин; циметидин
Психотические симптомы	Галлюциногены; препараты, подавляющие аппетит; симпатомиметики; бета-блокаторы; кортикостероиды; L-ДОФА; индометацин
Расстройства настроения (аффективные расстройства)
Депрессия	Гипотензивные средства; оральные контрацептивы; нейролептики; антиконвульсанты; кортикостероиды; L-ДОФА
Повышенное настроение	Антидепрессанты, кортикостероиды, холинолитики, изониазид
Нарушения поведения	Бензодиазепины, нейролептики

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, НЕПОСРЕДСТВЕННО ВЫЗВАННЫЕ СОМАТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Некоторые соматические заболевания могут непосредственно вызывать не только органические психические расстройства (рассмотренные в гл. 11), но и аффективные расстройства – как депрессивные, так и маниакальные (Krauthammer, Klerman 1978). Это иногда происходит при инфекционных (см) и неврологических (см) болезнях, эндокринных расстройствах (см), злокачественных новообразованиях (см) и коллагенозах – диффузных заболеваниях соединительной ткани (см). К аналогичным последствиям может приводить прием определенных лекарственных препаратов, применяемых при лечении данных соматических заболеваний. (Подробный обзор этих состояний дан в работе Whitlock (1982).)

За острым соматическим заболеванием иногда следует параноидное расстройство, для которого как будто бы нет явных психологических или физических причин. Подозрительность и негодование больного часто направлены против его близких, а также против медицинского персонала больницы. Помрачения сознания нет. Лечение нейролептиками, как правило, дает хороший эффект в подобных случаях (Cutting 1980).

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, КОСВЕННО ВЫЗВАННЫЕ СОМАТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Среди психических нарушений, возникающих у соматически больных, наиболее распространены эмоциональные расстройства, присутствующие у 10–30 % пациентов с серьезными соматическими заболеваниями. Большинство из этих расстройств согласно диагностическим критериям DSM-III могут быть отнесены к расстройствам адаптации; кроме того, довольно часто встречаются специфические тревожные и аффективные расстройства. Другие неорганические психические расстройства наблюдаются гораздо реже. Тревога более типична для остро протекающих, а депрессия – для хронических соматических заболеваний.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, СВЯЗАННЫМИ С СОМАТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Состояние пациента оценивается практически так же, как и при любом другом психическом расстройстве, за исключением того, что в данном случае психиатр должен быть осведомлен о характере и прогнозе соматического заболевания. Следует также иметь в виду, что определенные симптомы, такие как усталость и недомогание, могут быть связаны как с соматическим, так и с психическим заболеванием. Необходимо, кроме того, уметь отличать тяжелые психические состояния, такие как тревожное или депрессивное расстройства, от обычной эмоциональной реакции на соматическое заболевание и его лечение. Это разграничение может проводиться частично на основании клинического опыта, благодаря которому психиатр накапливает информацию о реакциях, наблюдаемых у других пациентов со сходными болезнями, и частично – путем выявления редко встречающихся даже при сильных отрицательных переживаниях симптомов (таких, как безнадежность, чувство вины, потеря интересов и тяжелая бессонница). Хотя определенный эмоциональный дистресс при соматической болезни неизбежен, он может быть существенно уменьшен благодаря поддержке, разъяснениям, советам, предоставлению надлежащей информации и оказанию практической помощи больному. Аналогичные явления, связанные с психическим расстройством, как правило, хорошо поддаются лечению методами, обычно используемыми в психиатрии, включая лекарственную терапию, простую психотерапию, когнитивные и поведенческие методы. Эти виды лечения будут обсуждаться далее.

Лекарственная терапия

Снотворные и анксиолитические средства целесообразно назначать на короткое время в периоды сильного дистресса, особенно при поступлении в больницу. Показания к применению антидепрессантов, по всей вероятности, в принципе те же, что и для пациентов, не страдающих соматическими заболеваниями, но проводилось пока еще слишком мало надежных клинических испытаний для того, чтобы выработать четкие рекомендации, которыми следует руководствоваться при назначении этих препаратов терапевтическим больным с депрессией (см.: Popkin et al. 1985). Необходимо обратить внимание на следующий очень важный момент: прежде чем выписать такому пациенту тот или иной антидепрессант, надлежит всесторонне оценить возможные побочные явления и взаимодействие с другими лекарствами.

Психологическая помощь и психотерапия

Психологическая помощь и кратковременный курс психотерапии должны включать в себя, в частности, предоставление пациенту информации о его соматическом заболевании; необходимо также постоянно проявлять готовность обсудить с ним практические вопросы. Во многих случаях рекомендуется групповая терапия, но ее трудно организовать, к тому же эта форма нередко оказывается непривлекательной именно для тех больных, которые больше всего нуждаются в помощи такого рода.

Когнитивные и поведенческие методы

При многих системах ведения больного используется подход, в основу которого положены принципы, продиктованные здравым смыслом: пациенту дают советы по поводу работы, отдыха, социальной активности, а также проводят с ним специальный тренинг с помощью соответствующих упражнений. Сфера применения формальных когнитивных и поведенческих методов, таких как снятие тревоги, по-видимому, достаточно широка. Имеется много сообщений об отдельных случаях использования этих методов, однако проводилось очень мало клинических испытаний, да и те в основном ограничивались применением данных методов только при хронической боли.

Психическое расстройство и соматическое заболевание, случайно совпавшие по времени

Во многих случаях психическое и соматическое расстройства возникают независимо, а затем взаимодействие между ними осложняет течение обоих заболеваний. Психическое расстройство может влиять на восприятие больным физических симптомов и затруднять терапию соматического заболевания. Соматическое заболевание, со своей стороны, может усугублять психопатологическую симптоматику. Нередко случается, что и сам больной, и врачи приписывают все психопатологические симптомы исключительно соматическому заболеванию и его последствиям, не принимая во внимание независимых психологических и социальных факторов, которые также могут играть чрезвычайно важную роль.

Классификация в DSM-IIIR и МКБ-10

Некоторые категории в DSM-IIIR и МКБ-10 приложимы к больным, относящимся к компетенции скорее терапевтов и хирургов, чем психиатров. Как показано в табл. 12.5, принятые в этих двух системах классификации категории в основном схожи, хотя имеются определенные различия в их группировке и незначительные расхождения в терминологии.

Большинство состояний, перечисленных в табл. 12.5, обсуждаются в других разделах этой главы или в гл. 11, посвященной органическим психическим расстройствам. В DSM-IIIR есть рубрика «психологические факторы, влияющие на физическое состояние», которая охватывает группу психосоматических нарушений, описанных ранее в данной главе. Принятое определение указывает на временную связь между психологическими факторами и соматическим расстройством, отмечает наличие явной органической патологии и исключает соматоформное расстройство.

Таблица 12.5. Классификация в DSM-IIIR и МКБ-10
DSM-IIIR	МКБ-10
Расстройства, обычно впервые проявляющиеся в младенческом, детском или подростковом возрасте	Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском или подростковом возрасте
Расстройства приема пищи	Расстройства приема пищи (кроме пики)
Тикозные расстройства	Тикозные расстройства
Органические психические расстройства	Органические, включая симптоматические, психические расстройства
Деменция, возникающая в сенильном и пресенильном периоде
Органическое психическое расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ
Органическое психическое расстройство, связанное с осью III соматических расстройств, или расстройство неясной этиологии
Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ	Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ
Тревожное расстройство	Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства
Посттравматическое стрессовое расстройство	Посттравматическое стрессовое расстройство
Соматоформное расстройство	Соматоформные расстройства
Расстройство сна
Искусственное (патомимикрическое) расстройство
Адаптационное расстройство с соматическими жалобами
Расстройства режима сна – бодрствования	Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицируемыми в других разделах
Коды V
Неподчинение медицинскому лечению

DSM-IIIR включает ось кода V — неподчинение медицинскому лечению. У этой категории нет эквивалента в МКБ-10.

В МКБ-10 под рубрикой соматоформных расстройств помещена категория «соматоформная вегетативная дисфункция». Согласно определению, при этом расстройстве «больной предъявляет жалобы таким образом, будто бы присутствующие у него симптомы обусловлены физическими нарушениями в какой-либо системе или органе, находящихся в основном или полностью под влиянием вегетативной нервной системы, т. е. в таких системах, как сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная и дыхательная». Приведенные примеры включают гипервентиляцию, невроз сердца, невроз желудка. Представляется маловероятным, чтобы эти категории оказались полезными.

Психологическая помощь умирающему

Этот раздел посвящен медленно умирающим (особенно от рака) больным. Как показали обследования, такие пациенты часто испытывают выраженную депрессию или тревогу. Сообщалось, например, что среди тех, кто умирает в больнице, почти у половины наблюдаются эти симптомы. В подобных случаях обычны также чувство вины, гнева, иногда (но не всегда) в сочетании с депрессивной симптоматикой. Идеи виновности часто связаны с требованиями, которые больной неизбежно предъявлял семье. Гнев может быть явным или скрытым; хотя он и вызван тяжелым положением обреченного, больной нередко вымещает свое негодование именно на тех, кто пытается помочь ему, – будь то врачи, медицинские сестры, родственники. Распространены среди этих пациентов и острые органические синдромы.

Названные симптомы имеют как соматические, так и психологические причины. Очень важную роль играют соматические причины, к которым относятся, в частности, диспноэ, тошнота, рвота, боль. Особенно устойчивая, явная связь прослеживается между диспноэ и тревогой. Некоторые лекарства, применяемые при лечении соматического заболевания, могут вызывать депрессию (см. табл. 12.4). Психологические причины очевидны, однако их нередко упускают из внимания. Депрессия может быть понята как проявление глубокой печали, связанной с надвигающейся утратой близких людей, с осознанием пациентом того факта, что будущее для него, в сущности, потеряно. Тревога представляет собой естественную реакцию на пугающую неизвестность, ожидающую впереди, на вероятность болей, обезображивающего влияния болезни на внешность, а также таких отталкивающих проявлений, как недержание мочи и кала. Больных часто беспокоят мучительные мысли о том, что их могут оставить друзья, родственники или врачи.

Эти реакции более типичны для молодых умирающих, чем для пожилых; они зависят от особенностей личности больного, а также от того, верит ли он в загробную жизнь. Описанные явления усугубляются, если не налажен контакт между пациентом и ухаживающим за ним персоналом, или при отсутствии взаимопонимания между больным и его близкими. Таких случаев, к сожалению, гораздо больше, чем это могло бы быть объяснено объективными обстоятельствами, а причина, как правило, в том, что и персонал, и родственники зачастую не могут решить, как же им следует разговаривать с умирающим. Проблема, связанная с этой неопределенностью, особенно усложняется, когда ни больной, ни родственники, ни персонал не знают точно, кому и что именно сказали о диагнозе и прогнозе. В подобной ситуации родственники иногда начинают избегать общения с больным, вследствие чего переживаемые им чувства, такие как страх и отчаяние, еще более усиливаются.

Одной из первых среди психиатров предприняла попытку выяснить и описать нужды умирающих Kübler-Ross (1969). Она беседовала со множеством таких больных и на основании собранного материала описала следующие фазы психологической адаптации к надвигающейся смерти: отрицание и изоляция; гнев; «торг» с самим собой (мысль о смерти частично принимается, но непосредственные проблемы все еще отрицаются); депрессия; приятие. Хотя последовательность фаз не всегда одинакова, а некоторые из перечисленных этапов проходят далеко не все больные, знание этих общих закономерностей помогает врачу ориентироваться в тех реакциях, которые могут встретиться у конкретных пациентов.

Поведение умирающего больного во многом определяется действием различных психологических защитных механизмов, которые помогают ему как-то справиться с захлестывающими, подавляющими его эмоциями. Наиболее типичны такие механизмы, как отрицание, зависимость и замещение. У человека, узнавшего, что его болезнь смертельна, первой реакцией на такое известие обычно бывает отрицание; в результате после этого нередко наступает начальный период относительного спокойствия. В дальнейшем реакция отрицания обычно ослабевает, и больной постепенно примиряется с предстоящими ему тяготами. Но даже если это произошло, отрицание может периодически возобновляться, главным образом при появлении признаков того, что болезнь прогрессирует. Поэтому временами поведение больного может явно свидетельствовать о том, что он осведомлен о природе своей неизлечимой болезни, а несколько позже он иногда начинает вести себя так, как будто ничего об этом не знает. Степень зависимости на определенных стадиях лечения бывает адекватной, но она может гипертрофироваться до такой степени, что больной полностью снимает с себя всякую ответственность и предъявляет непомерные требования к окружающим. Замещение проявляется, в частности, тогда, когда умирающий больной, как уже упоминалось выше, изливает свое раздражение и гнев на ни в чем не повинных людей.

ВЕДЕНИЕ УМИРАЮЩИХ БОЛЬНЫХ

При ведении умирающего больного преследуется цель обеспечить, по выражению Hackett и Weissman (1962), «приемлемую смерть»; т. е. «человека следует по возможности освободить от боли, чтобы он мог вести настолько активный образ жизни, насколько позволяет его состояние; он должен осмыслить и разрешить неурегулированные до тех пор конфликты, удовлетворить, насколько это возможно, оставшиеся у него желания; необходимо также, чтобы он был в состоянии уступить контроль лицам, которым доверяет».

Для того чтобы успешно справиться с этими задачами, требуется, во-первых, обеспечить адекватное лечение соматических симптомов и, во-вторых, установить хорошие отношения с пациентом, заслужить его доверие, чтобы он мог свободно говорить о своей болезни и своих переживаниях. Вовлекая больного в обсуждение этих вопросов, можно в процессе подобных бесед составить определенное мнение о том, насколько откровенным следует быть в отношении диагноза и прогноза. Если больной не изъявляет желания получить информацию о приближающейся смерти, то, как правило, лучше умолчать об этом до тех пор, пока он не будет более подготовлен к восприятию данного факта. С другой стороны, если пациент хочет узнать прогноз, то попытка уклониться от прямого ответа может вызвать у него чувство недоверия к тем, кто о нем заботится. На практике принять решение о том, что именно следует сказать в данном конкретном случае, менее сложно, чем принято считать. Не следует забывать, что большинство неизлечимо больных приходят к осознанию истинного значения происходящих в их организме процессов независимо от того, сообщил ли им кто-нибудь об этом или нет.

В лекарственной терапии психотропные препараты играют хотя и ограниченную, но важную роль. В течение коротких периодов времени можно давать больному анксиолитики, чтобы облегчить его отчаяние. Антидепрессанты назначают при наличии стойкой депрессии, которая не поддается психологическому воздействию.

Нельзя упускать из виду, что и родственники умирающего также нуждаются в информации, советах; они нередко испытывают острую потребность поделиться с кем-то своими чувствами, мыслями. Врач должен помочь им понять причины раздражительности, гневливости больного и некоторых других реакций, зачастую причиняющих близким страдания.

С большинством проблем умирающего более успешно справится больничный персонал или врач общей практики, чем психиатр. Иногда оптимальным вариантом для больного оказывается хоспис, где созданы все условия для наилучшего оказания помощи таким пациентам, где есть возможность уделять пристальное внимание незначительным на первый взгляд, но важным для конкретного больного деталям, улучшая тем самым качество жизни человека в его последние дни. Получившие специальную подготовку медицинские сестры могут помочь врачу общей практики, ухаживая за умирающим на дому (Corr, Corr 1983). Направлять к психиатру целесообразно больных с тяжелой психопатологической симптоматикой или с расстройствами поведения (обычно вызванными острым органическим синдромом). В одном отделении терминальных состояний к психиатру была направлена почти шестая часть от общего количества поступивших пациентов (Stedeford, Bloch 1979). Основные проблемы, в связи с которыми в этих случаях потребовалось обратиться к специалисту, можно разделить на четыре типа: больным было чрезвычайно тяжело, во-первых, говорить о своей болезни с родственниками и с врачами, во-вторых, принять связанные с заболеванием социальные ограничения, наметить для себя соответствующие ситуации планы и принять определенные решения по поводу своей болезни и повседневной жизни, в-третьих, смириться с тем влиянием, которое оказывает болезнь на семейную жизнь. К четвертому типу относятся долгосрочные проблемы (личного и семейного характера), существовавшие задолго до начала соматического заболевания (см.: Patterson 1977 – обзор).