Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 56 (всего у книги 115 страниц)

Несмотря на определенные ограничения, информация, получаемая в результате опросов больных о мотивах самоповреждения, имеет большую ценность. Лишь немногие сообщают о том, что их действия были заранее обдуманными. Около 25 % заявляют, что хотели покончить с собой. Некоторые больные, по их словам, не могут дать определенного ответа на вопрос о том, было ли у них в момент совершения причиняющих вред действий желание умереть; другие говорят, что предоставили судьбе решать, жить им или умереть; иные утверждают, что искали забвения, стремясь таким образом хоть на время избавиться от своих проблем. Часть больных признают, что пытались на кого-то воздействовать; например, хотели заставить родственников, которые в чем-то их подвели, почувствовать свою вину (Bancroft et al. 1979). Такой мотив, как желание повлиять на других людей, впервые выделили Stengel и Cook (1958), которые описали подобный акт «попытки самоубийства» (термин, принятый в то время) как «призыв к действию, обращенный к окружающим». С тех пор проявления такого поведения называют «криком о помощи». Однако не всегда акт умышленного самоповреждения приводит к оказанию пострадавшему усиленной помощи; иногда действия такого рода могут вызывать негодование, особенно если они неоднократно повторяются (см.: Hawton, Catalan 1987).

ИСХОД УМЫШЛЕННОГО САМОПОВРЕЖДЕНИЯ

В первом из нижеследующих подразделов рассматривается риск совершения повторного акта умышленного причинения себе вреда, во втором – риск смерти больного вследствие самоубийства при одной из дальнейших попыток.

Риск повторения

Данные о повторных случаях умышленного причинения себе вреда базируются на наблюдениях за группами больных, часть из которых получали психиатрическое лечение после такого акта. Как сообщалось, в течение последующего года повторные случаи отмечались у 15–25 % этих пациентов (Kreitman 1977). Наблюдаются три основные схемы поведения: некоторые повторяют этот акт только однажды, другие – несколько раз, но только в течение ограниченного периода, на протяжении которого они испытывают трудности; третью – весьма немногочисленную – группу составляют больные, повторяющие акт самоповреждения многократно в течение длительного периода времени как привычный ответ на стрессовые события.

В результате ряда исследований, данные которых согласуются между собой, были выделены следующие особенности, характерные для больных, повторяющих акт умышленного самоповреждения (в отличие от тех, кто не склонен к этому): наличие в анамнезе сведений об имевшем место ранее умышленном причинении себе вреда, а также о психиатрическом лечении в предшествующий период; расстройство личности асоциального типа; криминальное прошлое; злоупотребление алкоголем или наркотиками. Следует обращать внимание и на такие прогностические факторы, как принадлежность к более низкому социальному классу и безработица (см.: Kreitman 1977). Упомянутые признаки суммированы в табл. 13.3 (см. далее).

Риск завершенного суицида

У людей, намеренно причинивших себе вред, риск совершения в дальнейшем самоубийства значительно повышен. Например, риск суицида в течение года после акта самоповреждения составляет 1–2 %, т. е. этот показатель в 100 раз больше, чем среди населения в целом (Kreitman 1977). Как свидетельствуют результаты восьмилетнего катамнестического наблюдения, среди больных, которые ранее госпитализировались по поводу умышленного самоповреждения, около 2,8 % в конце концов совершают самоубийство; к тому же смертность от естественных причин в этой группе вдвое выше ожидаемого уровня (Hawton, Fagg 1983). При взгляде на тот же вопрос с другой стороны оказывается, что у 33–50 % самоубийц имеется анамнез умышленного самоповреждения в предшествующий суициду период (см.: Kreitman 1977).

Среди людей, умышленно причиняющих себе вред, риск завершенного суицида больше у тех, у кого имеются и другие признаки повышенного риска. Так, риск выше у более пожилых больных мужского пола, страдающих депрессией или алкоголизмом (см.: Kreitman 1977). Неопасный метод причинения себе вреда необязательно указывает на низкий риск последующего самоубийства, но в случаях, когда применялись жестокий метод нанесения самоповреждений или опасная передозировка лекарства, такой исход, несомненно, более вероятен.

Через несколько недель после умышленного самоповреждения многие больные сообщают об изменениях к лучшему, в частности пациенты с психопатологической симптоматикой часто отмечают уменьшение ее интенсивности (Newson-Smith, Hirsch 1979а). Улучшение может наступить в результате помощи, оказанной психиатром и другими специалистами, или благодаря изменившемуся – более чуткому и доброжелательному – отношению и поведению родственников больного. Однако иногда положение больного в семье, напротив, ухудшается, и он в течение нескольких месяцев после первого случая умышленного причинения себе вреда неоднократно повторяет этот акт, причем некоторые родственники не только не сочувствуют ему, но даже проявляют враждебность.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО, УМЫШЛЕННО ПРИЧИНИВШЕГО СЕБЕ ВРЕД

Общие цели

При обследовании пациента, намеренно причинившего себе вред, особое внимание обращается на три основных аспекта: во-первых, необходимо оценить, существует ли в настоящий момент риск суицида и насколько велика такая опасность; во-вторых, нужно определить, насколько значителен риск самоубийства или повторного акта умышленного самоповреждения в дальнейшем; в-третьих, надлежит выявить любые текущие медицинские или социальные проблемы и оценить степень их серьезности. Процедуру оценки состояния нужно построить так, чтобы побудить больного пересмотреть его проблемы с более конструктивных позиций и найти способ самостоятельно справиться с ними. Такой подход, поощряющий пациентов развивать способность к самопомощи, очень важен, так как многие из них не хотят впоследствии приходить на прием к психиатру, чтобы наблюдаться у него амбулаторно.

Обычно оценку состояния больного приходится проводить в травматологическом отделении, в отделении неотложной помощи либо в палате больницы общего профиля, где редко удается поговорить с ним наедине, без свидетелей, в спокойной, располагающей к откровенности обстановке. По возможности такая беседа должна проходить в отдельной комнате; нужно также позаботиться о том, чтобы никто не мог ее услышать или прервать. В случаях, когда пациент госпитализирован вследствие приема чрезмерной дозы лекарства, необходимо предварительно убедиться, достаточно ли хорошо он себя чувствует, чтобы быть в состоянии дать необходимые сведения и удовлетворительно изложить свою историю. Если оказывается, что сознание все еще нарушено, беседу откладывают. Надлежит также получить соответствующую информацию у родственников или друзей пациента, у семейного врача либо у любого другого лица (например, социального работника), уже пытавшегося помочь больному. Важно, чтобы круг опрашиваемых был достаточно широк, так как иногда информация из других источников существенно расходится с получаемой от самого больного. (См.: Hawton, Catalan 1987 – обзор).

Специальный опрос

При опросе пациента и других информаторов основная цель заключается в том, чтобы выяснить следующие пять вопросов (каждый из них далее будет рассматриваться отдельно): 1) каковы были намерения больного в момент причинения себе вреда; 2) есть ли у него в настоящее время суицидальные намерения; 3) каковы текущие проблемы пациента; 4) страдает ли он психическим расстройством; 5) какие источники поддержки и формы помощи доступны этому больному?

1. Каковы были намерения больного в момент причинения себе вреда? Как уже отмечалось, больной иногда стремится скрыть свои подлинные намерения, дает им ложную интерпретацию. Поэтому врач должен постараться как можно более полно восстановить картину событий, которые привели к акту самоповреждения. Очень важно получить ответы на пять вспомогательных вопросов, касающихся наиболее характерных признаков наличия суицидальных намерений (табл. 13.1):

Таблица 13.1. Обстоятельства, указывающие на интенсивные суицидальные намерения

• Акт был запланирован заранее

• Принимались меры предосторожности во избежание раскрытия замысла

• Не предпринималось попыток получить помощь после акта

• Использовался опасный способ причинения себе вреда

• Наличие «финального акта» (посмертная записка, составление завещания)

а) Был ли акт самоповреждения запланирован или совершен импульсивно? Чем более длительно и тщательно разрабатывался замысел, тем выше риск фатального исхода при его повторении.

б) Принимал ли больной меры предосторожности, чтобы его замысел не был раскрыт? Чем основательнее продумывались и соблюдались подобные меры, тем больше риск фатального исхода при повторном акте. Конечно, события не всегда развиваются так, как предполагалось; например, муж больной может прийти домой позже обычного из-за неожиданной задержки. При таких обстоятельствах должны приниматься во внимание именно обоснованные ожидания пациентов.

в) Искал ли больной помощи? Если после акта не предпринималось попыток получить помощь, это может свидетельствовать о серьезности намерений.

г) Был ли примененный метод опасным? Если использовались лекарства, то какие именно и в каком количестве? Принял ли больной все доступные ему препараты? Если он нанес себе ранения, то каким образом? (Как уже отмечалось, чем опаснее метод, тем выше риск попытки самоубийства в дальнейшем.) Следует учитывать не только реальный риск, но и оценку риска самим больным, у которого могут быть неадекватные представления по данному вопросу. Например, некоторые ошибочно полагают, будто бы парацетамол не причинит особого вреда даже при чрезмерной дозе или что бензодиазепины очень опасны.

д) Имел ли место «финальный акт», такой как составление посмертной записки или завещания? Если да, то это указывает на повышенный риск фатальной попытки в дальнейшем.

Анализируя ответы на эти вопросы, врач делает заключение о намерениях больного во время акта. Аналогичный подход был формализован в шкале суицидальных намерений Beck (Beck et al. 1974b), которая позволяет получить показатель, отражающий степень серьезности намерений.

2. Есть ли у пациента в настоящее время суицидальные намерения? Врач должен прямо спросить, доволен ли пациент, что выжил, или же он хотел бы умереть? Если характер акта свидетельствует о серьезных суицидальных намерениях, а больной отрицает наличие у него таких намерений на данный момент, то необходимо, тактично расспросив его, постараться выяснить, произошло ли такое изменение на самом деле.

3. Каковы текущие проблемы? Многие больные неделями и месяцами испытывали все более возрастающую, обусловленную множеством трудностей психологическую нагрузку, что и привело их к такому акту. Вполне вероятно, что к моменту проведения собеседования часть проблем окажутся уже разрешенными; например, муж, собиравшийся уйти от жены, мог теперь изменить свое решение. Чем больше у пациента остается серьезных проблем, тем выше риск повторного акта с фатальным исходом. Риск особенно велик, если ситуация усугубляется такими факторами, как одиночество или значительное ухудшение состояния здоровья. Подход к рассмотрению проблем должен быть системным; при этом необходимо охватить следующие аспекты: интимные отношения с супругом или с другим человеком; взаимоотношения с детьми и другими родственниками; работа, материальное положение, жилье; юридические проблемы; социальная изоляция, утрата близких и другие потери. Проблемы, связанные с употреблением наркотиков и алкоголя, могут быть рассмотрены на этой стадии или при обследовании психического состояния.

4. Страдает ли пациент психическим расстройством? Ответ на этот вопрос должен вытекать из данных, полученных при сборе анамнеза и кратком, но систематическом обследовании психического статуса. Особое внимание следует уделить выявлению депрессивного расстройства, алкоголизма и расстройства личности. Нужно также иметь в виду шизофрению и деменцию, хотя они встречаются реже.

5. Каковы возможности больного? Они включают его способность самостоятельно решать свои проблемы, его материальные ресурсы, а также помощь, которую могут оказать ему другие люди. Оценивая способность пациента к разрешению проблем, с которыми ему предстоит сталкиваться в будущем, лучше всего руководствоваться информацией о том, как он прежде справлялся с трудностями, такими, например, как потеря работы или разрыв отношений с близким человеком. Чтобы выяснить, какие источники поддержки и формы помощи доступны больному, следует расспросить о его друзьях и доверенных лицах, а также о том, какую поддержку он может получить от врача общей практики, социальных работников и добровольных организаций.

Продолжает ли существовать риск самоубийства?

Теперь, после проведения собеседования, врач располагает информацией для ответа на этот важный вопрос. В эпикризе он рассматривает ответы на первые четыре вопроса из рассмотренных выше, а именно: 1) было ли у больного первоначально намерение умереть; 2) есть ли у него такое намерение сейчас; 3) остаются ли все еще актуальными и в настоящее время проблемы, спровоцировавшие акт; 4) страдает ли пациент психическим расстройством? Врач решает также, какая помощь, скорее всего, будет обеспечена больному со стороны других лиц после его выписки из больницы (см. выше пятый вопрос). Рассмотрев таким образом индивидуальные факторы, врач сравнивает ряд показателей, характеризующих данного больного, с аналогичными показателями, типичными для людей, покончивших жизнь самоубийством. Эти характеристики суммированы в табл. 13.2.

Таблица 13.2. Прогностические факторы, указывающие на повышенную вероятность самоубийства после намеренного самоотравления

• Наличие доказательств серьезности намерений[36]36
  См. табл. 13.1.


[Закрыть]

• Депрессивное расстройство

• Алкоголизм или злоупотребление наркотиками

• Асоциальное расстройство личности

• Предшествующие суицидальные попытки

• Социальная изоляция

• Безработица

• Пожилой возраст

• Принадлежность к мужскому полу

Существует ли риск повторного (нефатального) акта самоповреждения в дальнейшем?

Уже описанные ранее (см.) прогностические факторы, позволяющие оценить вероятность повторного акта, сгруппированы в табл. 13.3. Прежде чем вынести суждение о степени риска, необходимо рассмотреть все пункты по порядку. Buglass и Horton (1974), используя свою собственную схему из шести пунктов (несколько отличную от табл. 13.3), подсчитывали количество баллов согласно числу пунктов в каждом отдельном случае. При нулевом показателе риск совершения повторного акта в течение года после первого случая не превышает 5 %, в то время как при пяти или более баллах вероятность повторного акта достигает почти 50 %.

Таблица 13.3. Прогностические факторы, указывающие на повышенную вероятность повторного акта умышленного самоотравления [37]37
  См.: Kreitman и Dyer (1980).


[Закрыть]

• Умышленное причинение себе вреда в предшествующий период

• Психиатрическое лечение в предшествующий период

• Асоциальное расстройство личности

• Злоупотребление алкоголем или наркотиками

• Криминальное прошлое

• Принадлежность к низшему социальному классу

• Безработица

Требуется ли лечение и согласится ли на него больной?

При наличии у больного активных суицидальных намерений используется процедура, описанная в первой части этой главы (см.). От 5 до 10 % больных, умышленно причинивших себе вред, необходимо госпитализировать в психиатрическое отделение для дальнейшего ведения; большинство из них нуждаются в лечении по поводу депрессивных расстройств или алкоголизма, но некоторым требуется лишь кратковременная передышка от интенсивного стресса, постоянно испытываемого ими дома. Какими критериями следует руководствоваться при выборе оптимальных методов лечения для остальных больных, не вполне ясно. Примерно четверть или до одной трети от общей численности составляют больные, которых, вероятно, лучше всего направлять к врачам общей практики, социальным работникам или другим лицам, уже принимавшим участие в оказании помощи данному пациенту. Значительному количеству (до 50 %) больных амбулаторная помощь, а также предоставление в обычном порядке консультаций, направленных на решение их личных проблем, могут принести больше пользы, чем лечение по поводу психических нарушений. Многие больные отказываются от амбулаторной помощи; вопросы дальнейшего ведения таких пациентов надлежит обсудить с врачом общей практики, прежде чем они будут выписаны домой. Следует сообщить больному номер телефона службы неотложной психологической помощи («телефон доверия»), чтобы при возникновении в дальнейшем кризиса он мог бы немедленно получить необходимый совет или в срочном порядке попасть на прием.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Матери малолетних детей

Особое внимание должно уделяться женщинам, имеющим малолетних детей, поскольку известно о наличии связи между такими явлениями, как умышленное причинение себе вреда и плохое обращение с детьми (Roberts, Hawton 1980). Важно выяснить, как относится пациентка к своим детям, навести справки о благосостоянии семьи. В Соединенном Королевстве при необходимости получить информацию о детях обычно обращаются к врачу общей практики, который может поручить патронажной сестре посетить семью и изучить данный случай.

Дети и подростки

Несмотря на различия в принятых определениях самого понятия и в подходе к идентификации, представляется очевидным, что во многих развитых странах, расположенных в разных частях света, резко возросла частота умышленных самоповреждений среди детей и подростков. Подобные случаи хотя и редко, но все же встречаются даже среди дошкольников (Rosenthal, Rosenthal 1984) и значительно учащаются после 12 лет. Во всех возрастных группах, за исключением младшей, умышленное причинение себе вреда более распространено среди девочек. Самый типичный способ – прием чрезмерной дозы лекарства, чаще неопасной, но иногда представляющей угрозу для жизни. К более опасным методам самоповреждения чаще прибегают мальчики. Среди подростков в больницах и других учреждениях иногда наблюдаются эпидемии умышленного самоповреждения.

Определить мотивацию самоповреждения у детей трудно, тем более что ясное представление о смерти обычно формируется только примерно к 12 годам. Серьезные суицидальные намерения, вероятно, редко бывают у детей, не достигших этого возраста; скорее всего, мотивация в подобных случаях чаще связана с выражением отчаяния, с попыткой любой ценой избежать стресса или с желанием манипулировать окружающими.

Дети и подростки из распавшихся семей чаще намеренно причиняют себе вред; этот акт нередко ассоциируется с анамнезом психического расстройства в семье, плохим обращением с детьми. Подобное поведение обычно преципитируется определенными социальными проблемами, например сложностями во взаимоотношениях с родителями или с друзьями либо затруднениями, связанными с учебой в школе (см.: Hawton, Catalan 1987). Hawton (1986) описал три основные группы детей и подростков, умышленно причиняющих себе вред: к первой из них отнесены переживающие острый дистресс, обусловленный временными (сохраняющимися меньше месяца) проблемами, но без поведенческих нарушений; для второй группы характерны хронические психологические и социальные проблемы, но также при отсутствии поведенческих нарушений, для третьей – хронические психологические и социальные проблемы наряду с нарушениями поведения, такими как воровство, прогулы, прием наркотиков или делинквентность.

Для большинства детей и подростков исход умышленного самоповреждения относительно благополучен, однако остальные (а они составляют хотя и меньшую, но все же достаточно значительную по численности группу) продолжают испытывать социальные и психологические трудности и неоднократно повторяют акт самоповреждения. Неблагоприятный исход ассоциируется с плохой психосоциальной приспособляемостью, анамнезом умышленного самоповреждения и наличием серьезных проблем в семье. У подростков (особенно мальчиков), намеренно причинивших себе вред, значителен риск самоубийства (см.: Hawton 1986).

Если ребенок причиняет себе вред, то для него лучше, чтобы его обследовал и лечил детский психиатр, а не сотрудник службы по умышленным самоповреждениям для взрослых. Лечение обычно направлено на семью. В случаях, когда пациентом является подросток, в основном придерживаются общих принципов ведения больного, описанных в этой главе.

КТО ДОЛЖЕН ПРОВОДИТЬ ОЦЕНКУ СОСТОЯНИЯ?

В 1968 году в докладе Британского правительства рекомендовалось, чтобы все случаи умышленного самоповреждения оценивал психиатр (Central Health Services Council 1968). Предполагалось, что такая система позволит гарантировать выявление и лечение больных депрессивными и другими психическими расстройствами, а также оказание соответствующей помощи в решении других психологических и социальных проблем. Вероятно, значительная часть пациентов в это время страдали психическими расстройствами. Увеличение количества случаев с того времени происходило в основном за счет более молодых больных, у которых серьезные психические расстройства встречаются реже. Таким пациентам обычно требуются скорее оценка их состояния и совет, касающийся решения социальных проблем, чем постановка диагноза и лечение психического расстройства.

В Англии и Уэльсе, как было признано в правительственном докладе (Department of Health and Social Security 1984), такую оценку состояния могут проводить не только психиатры – с этой задачей не менее успешно способен справиться и другой обладающий специальной подготовкой персонал, тогда как психиатр осуществляет обучение, руководство и контроль, а также сам беседует с теми пациентами, у которых может быть психическое расстройство. В докладе отмечалось, что при соответствующем дополнительном обучении младший медицинский персонал (Gardner et al. 1977), психиатрические медсестры (Hawton et al. 1979) и социальные работники (Newson-Smith, Hirsch 1979b) могут самостоятельно оценивать состояние пациентов так же, как и психиатры. Подчеркивалось, что в то время как психиатрическая медсестра (или социальный работник) оценивает состояние больного, психиатр решает вопрос о наличии у него психического расстройства.

Что касается пациентов, умышленно причинивших себе вред и поступивших после этого акта в терапевтическое отделение стационара, то представляется наиболее целесообразным, чтобы консультирующие врачи данной больницы и психиатры пришли к определенному соглашению в вопросе о том, в чьи функции будет входить оценка состояния больного и кто возьмет на себя ответственность за принятие окончательного решения относительно дальнейшего ведения пациента. Таким образом, каждая больница может выработать систему, позволяющую наиболее эффективно использовать врачебный и сестринский персонал, а также социальных работников.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Во время оценочной процедуры больных, как уже отмечалось, разделяют на три группы. Около 10 % нуждаются в неотложном стационарном лечении в психиатрическом отделении; примерно четверть составляют пациенты, которым не требуется специальное лечение, поскольку у них акт умышленного самоповреждения был связан с реакцией на временные трудности и риск его повторения незначителен. В данном разделе рассматриваются оставшиеся две трети больных, для которых больше подходит амбулаторное лечение.

Главные цели такого лечения заключаются в том, чтобы, во-первых, дать больному возможность разрешить те трудности, которые привели к акту самоповреждения, во-вторых – помочь ему в дальнейшем справляться с любым кризисом, не прибегая вновь к умышленному самоповреждению. Основная проблема состоит в том, что многие пациенты, покинув стены больницы, не склонны продолжать лечение амбулаторно.

В работе с рассматриваемым контингентом больных используется психологическая и социальная терапия. Потребности в назначении лекарств, как правило, нет (лишь некоторые пациенты, составляющие незначительное меньшинство, нуждаются в лечении антидепрессантами). Чаще приходится отменять препараты, для применения которых нет достаточных оснований. Отправной точкой при лечении служит перечень проблем больного, составленный во время процедуры оценки его состояния. Пациенту советуют обдумать шаги, которые он должен предпринять для разрешения каждой из этих проблем, и составить практический план, чтобы заняться разрешением их – каждой в свое время. В процессе обсуждения этих проблем специалист, осуществляющий лечение, старается убедить больного сделать все возможное, чтобы помочь самому себе.

Многие случаи связаны с межличностными проблемами. Часто бывает полезно поговорить с другим человеком, имеющим отношение к испытываемым пациентом трудностям, сначала наедине, а затем провести несколько совместных собеседований, в которых участвует и сам больной. Такая процедура нередко помогает разрешить проблемы, которые эти двое были не в состоянии обсудить самостоятельно.

Другой подход требуется в случае, если пациент совершил акт самоповреждения после того, как умер дорогой ему человек, или после понесенных потерь какого-либо иного рода. В первую очередь нужно сочувственно выслушать больного, дать ему возможность выразить переживания, связанные с утратой. Затем пациента побуждают подумать над тем, как ему постепенно перестроить свою жизнь – уже без того человека, которого он утратил. Соответствующие меры будут зависеть от характера потери: была ли это смерть, разрыв супружеских или каких-либо иных отношений. Акцент также должен быть сделан на самопомощи.

Некоторые особые проблемы ведения больных

Пациенты, отказывающиеся от обследования Некоторые больные, умышленно причинившие себе вред и доставленные после этого в медицинское учреждение, отказываются беседовать с врачом; другие стараются выписаться до того, как будет завершено обследование их состояния. В подобных случаях важно успеть до выписки пациента собрать как можно больше информации из других источников, чтобы исключить серьезный суицидальный риск, связанный с наличием психического расстройства. Иногда возникает необходимость задержать больного в стационаре в принудительном порядке.

Больные, многократно и часто причиняющие себе вред Некоторые больные повторно принимают чрезмерные дозы лекарств в период стресса. Такие действия в большинстве случаев, по-видимому, совершаются с целью уменьшить напряжение или привлечь к себе внимание. Однако если это происходит многократно, родственники нередко начинают вместо сочувствия испытывать неприязнь к больному, а иногда открыто проявляют к нему враждебное отношение. У персонала отделений неотложной помощи подобное поведение также порой вызывает раздражение и растерянность. Эти больные обычно страдают расстройством личности, у них много неразрешимых социальных проблем, но ни советы, ни психотерапия не дают, как правило, положительного эффекта. Полезно, если все вовлеченные в лечебный процесс будут согласованно поощрять конструктивное поведение пациента. Необходимо предусмотреть возможность оказания такому больному постоянной поддержки, выделив для этой цели одного из участников терапевтического процесса. Но даже если такая помощь организована, риск завершенного суицида остается высоким.

Отдаленные осложнения При лечении пациента, принявшего чрезмерную дозу определенных лекарств, особенно парацетамола или параквата, следует помнить о возможности отдаленных соматических осложнений. Если чрезмерная доза была принята импульсивно, без суицидальных намерений, то проблема на первый взгляд может не показаться серьезной, однако позднее не исключены тяжелые, подчас даже фатальные последствия.

Случаи намеренного самонанесения ран При ведении больных, умышленно наносящих себе раны, возникает много проблем. Такому пациенту часто бывает трудно выразить свои чувства словами, и поэтому формальная психотерапия, как правило, не дает желаемых результатов. По-видимому, скорее может привести к успеху традиционный подход: нужно завоевать доверие больного и постараться повысить его самооценку, восстановить у него чувство собственного достоинства. Следует попытаться найти альтернативный метод снятия напряжения, например путем энергичных физических упражнений. Анксиолитики редко помогают в подобных случаях и могут вызвать расторможенность. Если есть необходимость применить лекарственные средства в целях уменьшения напряжения, то более вероятно, что положительный эффект удастся получить при использовании нейролептиков фенотиазинового ряда (см.: Hawton, Catalan 1987).

Результаты лечения

Как уже отмечалось, при лечении пациентов, умышленно причинивших себе вред, ставятся две цели: во-первых, помочь больному справиться с социальными и эмоциональными проблемами, приведшими к акту самоповреждения; во-вторых, предотвратить повторные акты в дальнейшем.

Результаты двух ретроспективных исследований свидетельствуют о том, что психиатрическое вмешательство может эффективно способствовать снижению частоты рецидивов умышленного самоповреждения. По данным Greer и Bagley (1971), больные, не получавшие психиатрической помощи в период их пребывания в стационаре, в дальнейшем в течение 18 месяцев после выписки совершают больше попыток умышленно причинить себе вред, чем те пациенты, которых во время пребывания в больнице обследовал или лечил психиатр. Это соотношение сохраняется даже при внесении определенных корректив с учетом признаков, коррелирующих с риском рецидива. Kennedy (1972) использовал материалы, предоставляемые врачами общей практики, для выявления больных, которые после умышленного самоотравления не были направлены в Региональный токсикологический лечебный центр в Эдинбурге. Одногодичный катамнез показал, что в этой группе рецидивы наблюдались чаще, чем среди пациентов, которые после первого акта самоотравления были доставлены в региональный центр, где при наличии показаний проводится психиатрическое обследование и лечение. К сожалению, оба исследования были ретроспективными; таким образом, исключалась возможность адекватного подбора групп, а проведенное лечение не могло быть точно описано.

При проспективных исследованиях сравнивались различные виды лечения пациентов, намеренно причинивших себе вред, но ни одно из этих исследований не включало группу, вообще не подвергаемую лечению. Изучая больных, которые по крайней мере дважды умышленно причиняли себе вред, Chowdhury et al. (1973) сравнивали обычное диспансерное наблюдение с расширенным обслуживанием, включающим интенсивное посещение на дому больных, которые состоят на учете, но не являются на прием, и организацию постоянно доступной бригады специалистов по вызову. При шестимесячном катамнезе не было обнаружено существенных различий между этими двумя группами по частоте повторных актов умышленного самоповреждения. В экспериментальной группе наблюдалось несколько более заметное улучшение в отношении психологической симптоматики и значительно больший прогресс в преодолении финансовых трудностей, в решении проблем с жильем и с работой. Исследуя деятельность проблемно-ориентированной психологической службы, Hawton et al. (1981) не нашли различий в окончательных результатах между больными, лечившимися дома, и теми, кто лечился амбулаторно. Как показало другое исследование, проведенное Hawton et al. (1987), в целом схожи также результаты у амбулаторных пациентов и у больных, которые получали обычное лечение у врача общей практики. Однако среди женщин, испытывающих трудности в межличностных отношениях, более значительное улучшение наблюдалось у посещавших клинику амбулаторно. Gibbons et al. (1978), сравнив социальный патронаж, ориентированный на решение конкретных проблем, с обычным лечением, не выявили различий в частоте повторных актов умышленного самоповреждения, даже несмотря на то, что в группах, получающих помощь социальных служб, отмечалось гораздо большее улучшение в социальной адаптации.