Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 58 (всего у книги 115 страниц)

Алкогольная деменция Ранее не было единого мнения о том, может ли чрезмерное употребление алкоголя вызвать деменцию. Это сомнение могло возникнуть на том основании, что больные с общими интеллектуальными дефектами были ошибочно диагностированы как страдающие корсаковским психозом (Gutting 1978). Однако теперь общепризнанно, что хроническое злоупотребление алкоголем может вызвать деменцию.

Еще недавно внимание исследователей было сконцентрировано на связанном с этой проблемой вопросе: может ли хроническое злоупотребление алкоголем вызвать атрофию мозга? Это заболевание изучалось в основном рентгенографическими методами, первоначально с помощью пневмоэнцефалографии (Brewer, Perrett 1971), а затем – компьютерной томографии. Оба способа показали увеличение желудочков и расширение борозд примерно у 33–65 % алкоголиков (см., например, Fox et al. 1976; Carlen et al. 1978; Bergman et al. 1980). Такие изменения наблюдались и у алкоголиков, воздерживающихся от алкоголя в среднем в течение 7 месяцев (Ron et al. 1980; Lishman et al. 1980). Однако более длительные исследования говорят о постепенном улучшении при дальнейшем воздержании (Carlen et al. 1978; Ron et al. 1982).

Невропатологические исследования могут давать более непосредственные доказательства церебральной атрофии. Сообщалось о некоторых из них. В одном исследовании сравнили 25 алкоголиков с контрольной группой из 44 человек и обнаружили, что размеры субарахноидального пространства (пространство между мозгом и черепом) у алкоголиков больше. Это относилось и к тем, у кого не было патологических признаков энцефалопатии Вернике, и к тем, у кого они были (Harper, Kril 1985).

Если церебральная атрофия и встречается у алкоголиков, то она не обязательно вызвана только прямым токсическим воздействием алкоголя на мозг. Частично или полностью она может быть результатом вторичного воздействия, в частности, заболевания печени. Подобная связь отмечалась между такого рода заболеванием и церебральной атрофией (например, Acker et al. 1982; Harper, Kril 1985). Эта связь может означать, что церебральная атрофия, как следствие заболевания печени, вызывается нарушением питания мозга. Однако такое явление может быть обусловлено еще и тем, что люди, восприимчивые к воздействию алкоголя на печень, восприимчивы также к его воздействию на мозг. Во всяком случае, при изучении молодых алкоголиков такая связь не подтверждалась (Lee et al. 1979).

Атрофия червя мозжечка была обнаружена при вскрытии примерно у одной трети больных хроническим алкоголизмом (Harper, Kril 1985). (Соответствующие клинические наблюдения дисфункции мозжечка были отмечены здесь.)

Исследования такого рода говорят о том, что алкогольная деменция более распространена, чем думали раньше, и ее следует тщательно искать у каждого злоупотребляющего спиртным. Пожилые больные, по-видимому, подвергаются большему риску, чем сравнительно молодые, при одинаковой длительности злоупотребления алкоголем. Те же, кто пьет без перерыва, подвергаются большему риску, чем люди, у которых бывают периоды сниженного употребления алкоголя (см.: Ron 1977; Thomas 1986 – обзор).

(IV) Психические расстройства, связанные со злоупотреблением алкоголем

Деградация личности

Больной все более и более озабочен тем, как бы раздобыть алкогольные напитки, превращается в эгоцентрика, который не заботится о других людях и пренебрегает нормами поведения. Он не выполняет обязанностей дома и на работе, становясь зачастую бесчестным и лживым.

Аффективные расстройства

Связь между употреблением алкоголя и настроением достаточно сложна. С одной стороны, некоторые больные депрессией пьют много, пытаясь улучшить свое настроение; с другой – чрезмерная алкоголизация может вызвать стойкую депрессию или тревогу (Gibson, Becker 1973; Woodruff et al. 1973).

Суицидальное повеление

Количество самоубийств среди алкоголиков выше, чем среди других людей такого же возраста. Kessel и Grossman (1965) обнаружили, что 8 % алкоголиков, поступивших на лечение в больницу, покончили жизнь самоубийством через несколько лет после выписки. Согласно сообщениям из ряда стран, от 6 до 20 % алкоголиков кончают жизнь самоубийством (Ritson 1977). Самоубийства алкоголиков обсуждались ранее (см.).

Нарушение психосексуальной функции

Обычными являются эректильная дисфункция и задержка эякуляции. Эти нарушения могут усугубляться в тех случаях, когда пьянство приводит к расторжению брака или у жены возникает отвращение к сожительству с пьяным партнером.

Патологическая ревность

У тяжелых алкоголиков (возможно, в результате сексуальной дисфункции) может развиться бредовая идея о неверности партнера. Синдром патологической ревности описан ранее (см.). Хотя это осложнение ярко выражено и потому подобные случаи привлекают особое внимание, в действительности бредовая ревность менее распространена, чем небредовое подозрительное отношение к супругу или супруге.

Алкогольный галлюциноз

Алкогольный галлюциноз характеризуется слуховыми галлюцинациями (обычно «голоса», произносящие оскорбления или угрозы) и развивается при ясном сознании. Больной нередко угнетен этими явлениями и кажется встревоженным и беспокойным.

Существуют значительные расхождения во мнениях по поводу этиологии этого состояния. Некоторые исследователи вслед за Крепелином и Бонгеффером считают, что такой галлюциноз органического происхождения, другие, как и Блейлер, предполагают, что он связан с шизофренией.

Benedetti (1952) сделал ретроспективный обзор на материале 113 случаев алкогольного галлюциноза, которые он разбил на две группы, включив в первую 90 случаев, длившихся менее 6 месяцев (острые случаи), а во вторую – оставшуюся группу хроников. В первой группе он не выявил связи с шизофренией, как следовало из семейного анамнеза. Однако он нашел доказательства существования органической причины: почти у половины пациентов было расстройство памяти. Несмотря на это, состояние больных улучшилось без остаточных явлений. Почти все случаи, длившиеся более 6 месяцев, продолжались и далее, несмотря на воздержание от приема алкоголя. У половины пациентов возникла типичная картина шизофрении, у остальных развились амнестический синдром или деменция. Согласно семейному анамнезу эти хронически больные занимали промежуточное положение между острыми случаями и типичными больными шизофренией. Конечно, данное исследование не могло ответить на вопрос, развилась бы или нет шизофрения у этих больных, если бы они не злоупотребляли алкоголем.

Некоторые авторы считают, что алкогольный галлюциноз существенно не отличается от галлюцинаций, которые бывают у много пьющих людей в течение 24–48 часов после прекращения приема алкоголя (Knott, Beard 1971). Слуховые галлюцинации действительно могут возникать и при простых абстинентных состояниях (Hershon 1977), а при белой горячке могут сопровождаться зрительными галлюцинациями (Gross et al. 1971). Однако такие галлюцинации преходящи и несистематичны в отличие от устойчивых упорядоченных «голосов», которые слышатся при алкогольном галлюцинозе.

Cutting (1978) пришел к выводу, что существует лишь небольшая группа больных с настоящим алкогольным галлюцинозом, а у многих пациентов с таким диагнозом имеются депрессивные симптомы или симптомы первого ранга шизофрении. Клинический опыт также подтверждает такой вывод.

СОЦИАЛЬНЫЙ ВРЕД

Алкоголизм приводит человека к почти полной социальной изоляции, разрыву с семьей. Конфликт в супружеских и семейных взаимоотношениях становится, в конце концов, неизбежным (Orford 1979). Количество разводов среди много пьющих людей велико. Жены, чьи мужья злоупотребляют алкоголем, становятся тревожными, депрессивными и социально изолированными (Wilkins 1974); мужья «избиваемых жен» часто бывают много пьющими. Некоторые женщины, поступающие в больницу с самоотравлениями, винят в этом пьянство своих мужей. Домашняя обстановка нередко вредна для детей из-за ссор и насилия, а пьяный родитель – весьма плохая ролевая модель для своих детей. Дети много пьющих людей подвержены повышенному риску развития эмоциональных и поведенческих расстройств, плохо успевают в школе.

На работе много пьющий человек часто проходит путь от снижения производительности труда, понижения в должности, повторных увольнений до продолжительной безработицы. Существует также явная связь между дорожно-транспортными происшествиями и злоупотреблением алкоголем. В Великобритании у одной трети всех водителей, погибших на дорогах, уровень алкоголя в крови превышал установленную законом норму; около полуночи их количество возрастало до 50 %, а в субботу вечером – до 75 % (Department of the Environment 1976). В другой группе у одной трети водителей, задержанных за вождение машины в нетрезвом состоянии, была повышена активность гамма-глютамил-транспептидазы, указывающая на хроническое злоупотребление алкоголем. Количество смертных случаев в дорожных происшествиях, спровоцированных алкоголем, особенно велико среди молодежи (Havard 1977).

Чрезмерное пьянство связано также с преступностью. В основном это мелкие преступления, например воровство. Но бывают и случаи мошенничества, и сексуальные преступления, и преступления с применением насилия, включая убийство. Исследования заключенных рецидивистов в Англии и Уэльсе показали, что у многих из них до заключения были серьезные проблемы с алкоголем. Это особенно касается мужчин с короткими сроками заключения (Edwards et al. 1971). Трудно определить, какова роль алкоголя в преступном поведении много пьющих и насколько пьянство просто является частью образа жизни преступника. Этот вопрос обсуждается далее.

Чрезмерное употребление алкоголя и проблема пьянства

Когда уже описаны алкогольная зависимость и вызываемые алкоголем нарушения, можно раскрыть смысл терминов «чрезмерное употребление алкоголя» и «проблема пьянства». Понятие «чрезмерное употребление алкоголя» может быть определено в связи со значительным риском развития алкогольной зависимости и вызываемых алкоголем нарушений и может быть выражено в количестве единиц алкоголя (одна единица соответствует примерно 8 граммам алкоголя. – Ред.). Есть все основания считать, что любой человек может стать зависимым от алкоголя, если будет злоупотреблять им на протяжении длительного времени. К сожалению, нельзя установить точный безопасный предел, поскольку соответствующие данные исследований не всегда согласуются между собой.

Согласно данным Королевского медицинского колледжа (Royal College of Physicians 1987, с. 108), «безопасными» являются пределы не выше 21 единицы в неделю для мужчин и до 14 единиц в неделю для женщин при условии, что не все количество выпивается сразу и имеются дни, когда человек вообще не пьет. В этом же отчете уровни от 21 до 49 единиц в неделю для мужчин и от 14 до 35 единиц для женщин обозначены как «угрожающие». «Опасные» уровни превышают эти пределы. Согласно данным Королевского психиатрического колледжа (Royal College of Psychiatrists 1986, с. 137), имеются доказательства того, что потенциал причиняемого алкоголем вреда увеличивается после 50 единиц (400 г алкоголя) в неделю для мужчин и 35 единиц (280 г) за тот же период для женщин. Рекомендуемый уровень потребления алкоголя должен быть значительно ниже этих границ.

Термин «проблема пьянства» предлагается употреблять по отношению к людям, у которых частое употребление алкоголя влечет за собой нарушение здоровья (Department of Health and Social Security 1978a). Зависимости от алкоголя при этом может и не быть.

Перед рассмотрением терминов «чрезмерное употребление алкоголя» и «проблема пьянства» необходимо пояснить, в каких единицах измеряется количество употребляемого алкоголя. В повседневной жизни оперируют обычными мерками, такими как пинта пива или стакан вина. Результаты таких измерений хороши тем, что всем понятны, однако они неточны, поскольку пиво и вино варьируются по своей крепости (см. табл. 14.4). Альтернативно употребление алкоголя может измеряться количеством вводимого алкоголя (выраженным в граммах). Эта мера точна и полезна для научной работы, но многим людям сложно соотнести ее с повседневным употреблением алкоголя. Поэтому понятие «мера алкоголя» стало применяться при обучении здоровому образу жизни. Единица измерения может быть соотнесена с обыденным потреблением алкоголя, так как она соответствует половине пинты пива, одному стакану столового вина, одному обычному стакану шерри или портвейна или одной порции крепкого спиртного в баре. Она также может быть соотнесена с количеством алкоголя (см. табл. 14.4). Таким образом, по этой системе банка пива (450 мл) содержит 1,5 единицы, бутылка столового вина – около 7 единиц, бутылка крепкого спиртного – около 30 единиц.

Таблица 14.4. Содержание алкоголя в некоторых напитках
Напитки	Примерное содержание алкоголя, %	Количество алкоголя в стандартной единице объема, г	Число единиц алкоголя в стандартной единице объема (приблизительно)
1. Пиво и сидр
Обычное пиво	3	16 в пинте	2 в пинте
		12 в банке	1,5 в банке
Крепкое пиво	5,5	32 в пинте	4 в пинте
		24 в банке	3 в банке
Очень крепкое пиво	7	40 в пинте	5 в пинте
		32 в банке	4 в банке
Сидр	4	24 в пинте	3 в пинте
Крепкий сидр	6	32 в пинте	4 в пинте
2. Вина
Столовые вина	8–10	8 на стакан	1 на стакан
		56 на бутылку	7 на бутылку
Крепленые вина (шерри, портвейн, вермут)	13–16	8 на порцию	1 на порцию
		120 на бутылку	15 на бутылку
3. Крепкие спиртные напитки(виски, джин, бренди, водка)	32	8–12 на одну порцию*	1–1,5 на порцию
		240 на бутылку	30 на бутылку

Адаптированные данные Королевского медицинского колледжа (Royal College of Physicians 1987, с. 6).

* Несколько большие порции (12 г) употребляются в Шотландии и Северной Ирландии.

Эпидемиологические аспекты чрезмерного употребления алкоголя

Эпидемиологические методы могут применяться для исследования следующих вопросов, касающихся чрезмерного употребления алкоголя.

1. Каково ежегодное потребление алкоголя на душу населения у нации в целом? Как изменяется этот показатель в течение ряда лет в этой стране и как соотносится его уровень в разных странах?

2. Каковы обычаи употребления спиртного различными группами населения в исследуемой популяции?

3. Для скольких людей в исследуемой популяции пьянство является проблемой?

4. Как алкоголизм зависит от пола, возраста, рода занятий, социального и семейного положения?

К сожалению, у нас нет достоверных ответов на эти вопросы, отчасти потому, что различные исследователи по-разному определяют понятия «чрезмерное употребление алкоголя» и «алкоголизм», а частично по той причине, что у много пьющих людей есть тенденция давать уклончивые ответы о количестве употребляемого ими спиртного и о симптомах, которые у них наблюдаются.

В Великобритании среднее потребление спиртных напитков на человека старше 15 лет за 1983 год соответствовало почти 9 л чистого алкоголя, из которого в среднем было примерно 138 л (243 пинты) пива, 12 л вина, 7 л сидра и 5 л спирта; остальное количество приходится на напитки домашнего изготовления (см.: Royal College of Physicians 1987, с. 20).

Количество алкоголя, употребляемого в Британии, заметно возросло в послевоенный период. Потребление спиртного на душу населения с 1950 по 1979 год увеличилось на 63 % (Walsh 1982, с. 21). Аналогичная картина наблюдалась еще в 20 европейских странах. Потребление алкоголя уменьшилось (на 7 %) лишь во Франции – стране, где еще в 1950 г. оно было очень высоким (22 л чистого алкоголя в год на человека в возрасте старше 15 лет). Увеличение потребления алкоголя более чем на 300 % наблюдалось в Германии и Нидерландах (Walsh 1982, с. 21).

Эти изменения следует рассматривать в историческом ракурсе. В Великобритании между 1860 и 1900 годами потреблялось около 10 л чистого алкоголя на человека старше 15 лет. К началу 1930-х годов потребление упало (достигнув примерно 4 л в год на человека старше 15 лет), к 1950 году стало медленно увеличиваться, а затем его рост значительно ускорился (см.: Royal College of Phychiatrists 1986, с. 107).

Это сопровождалось изменениями в видах употребляемых алкогольных напитков. В 1910 году в Британии пиво и крепкие спиртные напитки составляли большую часть употребляемого алкоголя; в 1980 году употребление вина возросло примерно в четыре раза, почти сравнявшись с употреблением крепких спиртных напитков, хотя наибольшую часть все еще составляло пиво (см.: Royal College of Physicians 1987, с. 20).

ХАРАКТЕР УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ НАСЕЛЕНИЯ

Исследования поведения пьющих людей обычно базируются на их собственных сообщениях. Однако очевидно, что при использовании этого метода неизбежны ошибки. Опросы такого рода были проведены в Лондоне (Edwards et al. 1972), Шотландии (Dight 1976), Англии и Уэльсе (Wilson 1980), а также в США (см.: Lex 1985).

Эти исследования показали, что наибольшее количество алкоголя обычно употребляют неженатые, живущие отдельно от своих жен или разведенные молодые люди. Действительно, Dight (1976) обнаружил, что 3 % общей популяции, в основном одинокие мужчины в возрасте от 17 до 25 лет, выпивают 30 % всех употребляемых в Шотландии алкогольных напитков. В последние годы возросло употребление алкоголя среди женщин (Shaw 1980).

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АЛКОГОЛИЗМА

Распространенность алкоголизма можно определить по количеству людей, поступающих в больницы с этой проблемой, с помощью формулы Jellinek и путем опроса в общей популяции.

Количество поступающих в больницы

Количество людей, поступающих в больницы в связи с различными проблемами, обусловленными пьянством, не дает достаточно точного представления о распространенности алкоголизма, поскольку большинство алкоголиков в больницы не попадают. В Соединенном Королевстве количество поступивших в психиатрические больницы пациентов с такими проблемами составляет 10 % всех поступающих психически больных. Во Франции, Германии и Ирландии эта цифра достигает почти 30 %. В Соединенном Королевстве количество случаев госпитализации в психиатрические отделения в связи с алкоголизмом увеличилось в 30 раз за последние 30 лет, но эти цифры могут отражать скорее изменения в обеспечении медицинской помощью, чем в самой распространенности алкоголизма.

Формула Jellinek

Эта формула преследовала цель облегчить оценку количества алкоголиков. Jellinek предложил считать частоту циррозов печени косвенным показателем, отражающим распространенность алкоголизма. Его формула имеет вид R(PD)/K, где D (death – смерть) – количество случаев смерти от цирроза в данном году и в данном месте; Р (percent) – процент таких смертей, обусловленных алкоголизмом; К – процент всех алкоголиков с осложнениями, умирающих от цирроза; R (ratio) – отношение общего числа алкоголиков к количеству тех из них, кто имеет осложнения. С учетом долговременных тенденций и смертности в различных популяциях было установлено, что связь между алкоголизмом и циррозом весьма стабильна (Jolliffe, Jellinek 1941). С помощью формулы Jellinek Всемирная организация здравоохранения в 1951 году сделала широко известный расчет, показавший, что в Англии и Уэльсе насчитывалось 350 000 алкоголиков.

Формулу Jellinek часто критиковали (например, Popham 1956; Brenner 1959) в основном за то, что предполагаемые постоянные величины К, Р и R на самом деле подвержены изменениям. Jellinek (1959) сам предложил отказаться от формулы, и в настоящее время она не применяется.

Опросы в общей популяции

Одним из методов выявления случаев алкоголизма является сбор информации у врачей общей практики, работников социальных служб, сотрудников службы пробации, которая осуществляет надзор за преступниками, направленными на «испытание» (вид наказания по англо-американскому уголовному праву. – Ред.), и за условно осужденными, а также у патронажных сестер и других людей, которые скорее всего могут непосредственно контактировать с много пьющими людьми (Prys-Williams, Glatt 1966). Другой метод – это опрос населения, при котором избирательно опрашивают людей о количестве потребляемых алкогольных напитков и о наличии соответствующих симптомов. Например, в пригороде Лондона Кэмберуэлле Edwards et al. (1972) опросили 928 человек, обнаружив среди них 25 злоупотребляющих алкоголем с вредными последствиями и пять человек с алкогольной зависимостью.

АЛКОГОЛИЗМ И ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОПУЛЯЦИИ

Пол

Многие годы в Соединенном Королевстве соотношение мужчин и женщин среди алкоголиков составляло 5:1. В последнее время употребление алкоголя значительно увеличилось, причем, по-видимому, особенно среди женщин (Shaw 1980). Так, количество осужденных за появление в пьяном виде в общественных местах и за вождение машины в нетрезвом состоянии быстрее возрастало среди женщин, чем среди мужчин (хотя это может отражать изменения в подходе к проведению арестов); это относится также к поступлению в больницу в связи с проблемами, обусловленными пьянством (см.: Smith 1981; Eagles, Besson 1985).

Возраст

Как уже отмечалось, наибольшее количество алкоголя потребляют мужчины в возрасте от 17 до 25 лет. Есть тревожные данные о злоупотреблении алкоголем среди подростков. Между 1964 и 1967 годами в Англии и Уэльсе количество подростков в возрасте до 16 лет, осужденных за пребывание в общественном месте в состоянии опьянения, увеличилось более чем в два раза. Высокий уровень употребления алкоголя был обнаружен при изучении более чем 7000 английских подростков (Hawker 1978); серьезные проблемы с алкоголем были обнаружены у многих подростков в возрасте 15–16 лет в Шотландии (Plant et al. 1982).

Род занятий

Риск алкоголизма значительно повышен среди представителей ряда профессиональных групп: поваров, грузчиков, барменов и работников пивоваренных заводов, имеющих легкий доступ к алкогольным налиткам, чиновников и торговых работников, организующих приемы, презентации с угощением за счет предприятий; актеров и эстрадных артистов; моряков; журналистов и печатников. Врачи составляют другую важную группу с повышенным риском алкоголизма, и им особенно трудно помочь (см.: Murray 1976; Rawnsley 1984).