Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 17 (всего у книги 115 страниц)

Прогноз расстройств личности

Аналогично тому как с возрастом появляются небольшие изменения в характеристиках нормальной личности, так и в случае патологической личности отклонения от нормы могут смягчаться по мере того как человек становится старше.

Фактической информации по поводу исхода расстройств личности очень мало, и, собственно, вся она относится к асоциальным расстройствам. В вышеупомянутом американском катамнестическом исследовании, выполненном Robins, собирались данные о людях с устойчивым асоциальным поведением в начале взрослой жизни. В период наблюдения, осуществленного позже, примерно у трети этих лиц, судя по уменьшению числа арестов и по контактам с социальными службами, наблюдалось улучшение, но все еще сохранялись проблемы во взаимоотношениях, выражающиеся проявлением враждебности к жене и к соседям. Среди обследуемых отмечена также повышенная частота самоубийств. Исследование, проведенное в Англии, показало, что у преступников с асоциальным типом личности, чьи первые преступления носили агрессивный характер, в последующих правонарушениях агрессивность не доминировала (Gibbens et al. 1959). Это согласуется с общим мнением клиницистов, что после 45 лет у людей с асоциальным типом личности возникает меньше сложностей, связанных с агрессивным поведением, но проблемы личных отношений продолжают оставаться актуальными.

Ведение больных с расстройством личности

Говорят, что человеку не дано изменить свою натуру; все, что он может сделать, – это изменить обстоятельства. Хотя здесь имелась в виду норма, в еще большей степени это приложимо к людям с расстройством личности. Хотя достигнут некоторый прогресс в поиске способов, позволяющих добиваться небольших сдвигов при расстройствах личности, но лечение до сих пор состоит главным образом в том, чтобы помочь человеку избрать образ жизни, который находился бы в меньшем противоречии с его характером. Верно также и общепринятое мнение, что у многих людей формирование личности в основном завершается только примерно к 25-летнему возрасту, а до того она нестабильна.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ

Как и всегда в психиатрии, первым шагом в ведении больного является тщательная оценка состояния. Сведения, полученные от независимых информаторов, которых следует стремиться найти при проведении любой психиатрической экспертизы, особенно важны, когда речь идет о расстройстве личности.

Оценивая пациента с расстройством личности, гораздо важнее описать основные черты его характера, чем нацепить на человека ярлык диагноза и тем ограничиться. В таком описании отражают как сильные, так и слабые стороны обследуемого индивидуума, поскольку лечение должно опираться на положительные черты и смягчать отрицательные. Не менее тщательно следует изучить обстоятельства больного, уделяя особое внимание тем из них, которые регулярно провоцируют нежелательное поведение. Последним моментом часто пренебрегают во вред больному. Нужно помнить, что агрессивные люди не при любых обстоятельствах проявляют агрессивность, стеснительные и застенчивые также не при любой встрече в обществе ощущают неловкость. Для того чтобы определить факторы, провоцирующие нежелательное поведение, необходимо на протяжении нескольких недель проводить подробное наблюдение, стараясь выявить повторяющиеся ситуации. Часто этот метод оказывается пригодным для людей с асоциальным типом личности, так как они обычно одобряют практический подход.

При таких исследованиях иногда обнаруживается, что определенные факторы усугубляют патологическое поведение. В результате, например, человеку с ананкастным расстройством личности могут потребоваться ободрение и поддержка, чтобы он решился перейти на работу с меньшей ответственностью за труд других людей, у которых стандарты ниже, чем его собственные.

Возможна и такая ситуация. У мужчины с асоциальным типом личности легко возникают вспышки гнева, когда он чувствует себя отвергнутым женщинами. В подобных случаях исследование поведения пациента может выявить проблему, вначале не казавшуюся столь очевидной. Например, не исключено, что вышеупомянутый мужчина сам своим грубым обращением с женщинами провоцирует отвержение. Вероятно, ему помогут совет и обучение социальным навыкам, направленные на преодоление такого подхода.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ

Цели планируемого лечения должны быть умеренными, при этом следует предусматривать значительные затраты времени на их достижение. В лечении расстройств личности медикаменты играют незначительную роль. На протяжении коротких отрезков времени при возникновении чрезмерной тревоги пациент может получать анксиолитики или нейролептики, но не следует назначать эти препараты для длительного приема, поскольку их полезное действие будет снижаться, а анксиолитики к тому же способны вызывать зависимость. Как подсказывает клинический опыт, при лечении карбонатом лития смягчаются колебания настроения у некоторых пациентов с циклотимическим расстройством личности, хотя убедительных данных клинических испытаний, подтверждающих это мнение, пока нет. Если ставится задача рассмотреть эффект применения карбоната лития, перед этим следует провести длительное наблюдение, чтобы удостовериться в том, что изменения настроения не являются реакцией на жизненные события, которые могли измениться. (Дополнительные рекомендации по применению карбоната лития см. в гл. 17.)

Психотерапия помогает чаще всего молодым людям, недостаточно уверенным в себе, испытывающим затруднения при установлении отношений и колеблющимся в выборе направления, в котором далее должна идти их жизнь. У таких людей нужно сформировать сильную мотивацию к работе над решением их проблем, для чего необходимо исследовать их взгляды и эмоции. Наименее эффективна психотерапия при лечении пациентов с асоциальным расстройством личности, хотя на некоторых из них оказывают положительное воздействие специальные формы групповой терапии (эта форма лечения рассматривается далее).

В большинстве случаев при расстройствах личности психотерапия не показана, но обычно приносят пользу руководство и поддержка. Эти функции часто берет на себя врач, хотя со многими больными с тем же успехом может работать опытный социальный работник или психиатрическая медсестра. Пациенты с асоциальным расстройством личности порой нуждаются в руководстве и наблюдении на протяжении нескольких лет. При других расстройствах личности полезна коррекция, которая нередко продолжается в течение нескольких месяцев. Некоторых пациентов с асоциальным поведением, допустивших правонарушение, целесообразно взять на поруки, что иногда позволяет обеспечить полезный внешний контроль на тот начальный период, пока их мотивация к лечению недостаточна.

Каков бы ни был характер расстройства, в плане лечения предусматривается внести ограничивающие изменения в обстоятельства больного, с тем чтобы он реже сталкивался с ситуациями, усугубляющими его трудности, и предоставить больше возможностей для развития положительных качеств его личности. Очень важно постараться создать отношения, построенные на доверии, чтобы пациент мог говорить откровенно и учиться на своих ошибках. Безусловно, у больного будут и рецидивы, но даже в эти моменты врач не должен допускать мыслей о том, что лечение потерпело неудачу. Часто к успеху ведет ряд крошечных шажков, посредством которых пациент постепенно продвигается все ближе к желательным изменениям. Нередко шаги эти предпринимаются более активно в период рецидивов, так как именно тогда у человека скорее появляется желание взглянуть в лицо своим реальным проблемам. Врач должен также помогать пациенту развивать более удовлетворительные связи с людьми, например побуждая его к участию в проведении досуга, к получению дальнейшего образования или к вступлению в клуб.

Когда расстройство носит асоциальный характер, пациента следует наблюдать на протяжении длительного периода, но интервалы между встречами с ним не должны быть слишком короткими. Известно, что у некоторых людей частые визиты к врачу могут сформировать чрезмерную зависимость и привести к последующему усугублению их трудностей.

Даже если прогресс, достигнутый в процессе лечения, не очень значителен, благодаря поддержке и бдительному отношению со стороны врача часто удается предотвратить накопление дополнительных проблем до того момента, пока какая-то случайная перемена в жизни больного не повлечет за собой некоторое улучшение.

Следует также осознать, что бывают случаи, когда нет смысла продолжать бесконечные «поддерживающие» встречи, которые не приносят пользы. Каким бы искусным ни было лечение, некоторым больным оно не помогает, и врача это не должно обескураживать.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ЛИЧНОСТИ

Общие вопросы

Методика применения динамической психотерапии при расстройствах личности мало чем отличается от используемой при неврозах. Такое лечение может проводиться индивидуально или в группе (см. гл. 18).

При индивидуальном лечении расстройств личности имеются некоторые различия в акцентах по сравнению с лечением неврозов. Меньше внимания уделяется восстановлению прошедших событий и больше – анализу поведения в настоящее время. При так называемом анализе характера детально изучают, как пациент относится к другим людям, как он справляется с внешними трудностями и как контролирует свои собственные чувства. Такой подход более директивен, чем при классических методах анализа невротических симптомов, хотя анализ переноса остается существенным элементом. Для того чтобы подчеркнуть несоответствие между обычным отношением больного к другим людям и реальной жизненной ситуацией, врач должен раскрыть себя в большей степени, чем это обычно принято при классическом анализе. В то же время анализ эмоционального отношения врача к пациенту может послужить важным показателем вероятной реакции других людей на пациента.

Истерическое расстройство личности

Murphy и Guze (1960) сделали интересное сообщение о сложностях, возникающих при лечении пациентов с истерическим расстройством личности. Они описывают прямые и косвенные требования, которые подобные больные могут предъявлять врачу. Прямые требования включают в себя неразумные просьбы, касающиеся медикаментозного лечения, частые обращения за уверениями в постоянной готовности оказать помощь, телефонные звонки в самое неподходящее время и попытки навязать нереальные условия лечения. Косвенные требования выражаются в различных формах, например в обольстительном поведении, угрозах совершения опасных действий, таких как прием чрезмерной дозы лекарства, неоднократное неблагоприятное сопоставление получаемого сейчас лечения с имевшим место в прошлом. Врач должен быть бдительным к появлению первых признаков подобных требований и установить определенные рамки взаимоотношений, дав понять, до какой степени намерен терпеть поведение пациента. Это необходимо сделать до того, как требования последнего чрезмерно возрастут.

Обсессивное расстройство личности

Пациенты с обсессивным расстройством личности часто выражают большую готовность угодить врачу. Однако при этом типе расстройства личности психотерапия, как правило, не дает положительного эффекта, а неквалифицированное ее применение может привести к чрезмерной болезненной интроспекции, в результате чего состояние скорее ухудшается, чем улучшается.

Шизоидное расстройство личности

Присущее шизоидам стремление избегать тесных личных контактов затрудняет использование любого вида психотерапии. Часто после нескольких сеансов пациент прекращает посещать их; если же он продолжает лечение, у него наблюдается тенденция к интеллектуализации своих проблем и возникают сомнения в научной обоснованности применяемых в клинике методов.

Врач должен постараться постепенно проникнуть сквозь эти «интеллектуальные заслоны» и помочь пациенту осознать его эмоциональные проблемы. Лишь затем врач может приступить к поискам путей их решения. В лучшем случае это медленный процесс, а нередко он заканчивается неудачей.

Пограничное расстройство личности

Пациенты с пограничным расстройством личности не дают положительной реакции на эксплоративную психотерапию, к тому же попытки такого лечения могут ухудшить их эмоциональный контроль и усилить импульсивные действия. Обычно лучше использовать поддерживающее лечение, направляя все усилия на поворот к практическим целям, связанным с решением повседневных проблем.

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АСОЦИАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ

Индивидуальная психотерапия

Большинство психиатров сходятся во мнении, что индивидуальная психотерапия редко помогает пациентам с асоциальным расстройством личности и что проведение собеседования часто осложняется их поведением. Исключением является Schmideberg (1947), который сообщает о положительных результатах, полученных за счет применения особой формы психотерапии, при которой пациента неоднократно и непосредственно ставят перед лицом фактов, с очевидностью свидетельствующих о девиантности их собственного поведения. Если подобное лечение вообще позволяет добиться эффекта, то удается это лишь врачам, обладающим особо волевой и сильной личностью.

Терапия в малых группах

Если к обычной терапевтической группе присоединяется один человек с асоциальным типом личности, это редко идет на пользу ему и часто мешает лечению остальных. С другой стороны, при работе с группами, составленными целиком и полностью из пациентов с асоциальным расстройством личности, иногда можно применить более конструктивный подход. Это требует мастерства и опыта наряду с установлением четко ограниченных целей, причем в процессе решения намеченных задач необходимо умело побуждать членов группы к разделению ответственности и к взаимопомощи. Такая терапия не должна проводиться врачом, не имеющим специальной подготовки (Whiteley 1975).

Психотерапевтическая община

Принципы психотерапевтической общины сформулированы в гл. 18. По отношению к пациентам с асоциальным расстройством личности этот метод применяется со времен работы Jones (1952) в Центре социальной реабилитации при Белмонтовской больнице, позже называвшейся больницей Хендерсона. В таком центре больные с асоциальным типом личности живут и работают совместно, несколько раз в день собираясь для групповых дискуссий, во время которых поведение и чувства каждого человека изучаются другими членами группы. Поощряется откровенное обсуждение, причем пациентов просят рассмотреть свое собственное поведение и то действие, которое оно оказывает на окружающих. Все это часто сопровождается бурным изъявлением эмоций, включая гнев. Надежда возлагается на то, что, неоднократно оказываясь перед лицом этих вопросов, больные постепенно научатся контролировать свое асоциальное поведение, а также более приемлемыми способами справляться со своими чувствами и регулировать взаимоотношения.

Rapoport (1960) описал четыре аспекта, которые могут иметь значение, когда ставится цель добиться определенных изменений в состоянии больного при лечении в терапевтической общине: разрешение воздействовать на чувства без обычных социальных ограничений; участие в решении задач и в несении ответственности; групповое принятие решений с целью вовлечения больных в составление правил, а также в их нарушение; демонстрация каждому человеку последствий, которые его действия имеют для других.

Контролируемые исследования не проводились, и мнения о ценности такого лечения расходятся. В результате одно-двухгодичного катамнеза сообщалось, что показатель улучшения составляет 40–60 % в зависимости от того, было ли критерием общее социальное функционирование, трудоустройство или повторное осуждение (см.: Taylor 1966).

Другие групповые режимы

В противоположность общинам, где больным предоставляется свобода учиться на своих ошибках, Craft (1965) отстаивал более авторитарный режим для тех, у кого асоциальное расстройство личности сочетается со сниженными умственными способностями (при лечении в терапевтической общине подобные индивидуумы становились еще более неуравновешенными).

Stürup (1968) описал применение принципов терапевтической общины к лицам, совершившим тяжкие преступления или серьезные сексуальные правонарушения и отбывающим заключение в Херстедвестерском тюремном центре в Дании. В Грендонской тюрьме в Англии аналогичные принципы были применены к заключенным, совершившим менее тяжкие преступления. Ни в одном случае не представилась возможность провести контрольное исследование. Ввиду этого трудно оценить сообщение Stürup (1968, с. ix) о том, что 90 % осужденных, прошедших через его общину, больше не совершали преступлений.

Дополнительная литература

Hall, C.S., Lindzey, G., Loehlin, J.C., and Marosevitz, J. (1985). Introduction to theories of personality. John Wiley, New York.

Lewis, A. (1974). Psychopathic personality: a most elusive category. Psychological Medicine 4, 133–140.

Schneider, K. (1950). Psychopathic personalities (trans. M. W. Hamilton). Cassell, London.

Vaillant, G.E. and Perry, J.C.(1985). Personality disorders. In Comprehensive textbook of psychiatry (4th edn) (ed.H. I. Kaplan, and B. J. Sadock). Chapter 21. Williams and Wilkins, Baltimore.

6
НЕВРОЗ: ЧАСТЬ I

Слово «невроз» широко используется в качестве собирательного термина для обозначения психических расстройств, объединенных тремя общими признаками. Во-первых, все они представляют собой функциональные расстройства, т. е. не сопровождается органическими заболеваниями мозга. Во-вторых, они не являются психозами, т. е. больной, независимо от тяжести состояния, не утрачивает контакта с внешним миром, с реальной действительностью. В-третьих, для них – в отличие от расстройств личности – скорее характерно наличие ясно различимого момента начала, чем непрерывное развитие с ранних лет взрослой жизни. Эти критерии очерчивают обширную группу состояний, включающих такие специфические синдромы, как тревожные и обсессивные расстройства, а также менее четко дифференцированные состояния, например малые аффективные расстройства и адаптационные реакции. В этой главе рассматриваются неврозы вообще и менее четко дифференцированные состояния. Следующая глава посвящена обзору специфических синдромов.

В повседневной психиатрической практике слово «невроз» активно применяется как удобный собирательный термин для вышеуказанных расстройств. Однако по причинам, рассмотренным ранее, такая категория была бы неудовлетворительной в качестве формального компонента системы классификации. Как уже упоминалось (см.), из американской системы классификации исключен класс неврозов. Тем не менее для тех целей, которые ставит перед собой учебник, все же полезно описать ряд типичных расстройств совместно в одной главе под общим наименованием неврозов, как это и сделано здесь.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Читателей, впервые приступающих к изучению неврозов, могут привести в некоторое замешательство такие термины, как невроз, функциональное нервное заболевание, невротический характер, психоневроз и патологическая эмоциональная реакция.

Термин невроз в 1772 году был применен эдинбургским врачом Калленом (Cullen) для обозначения состояний, возникающих вследствие «генерализованного поражения нервной системы», которое, как представлялось в то время, не было вызвано ни какой-либо локализованной болезнью, ни лихорадочным заболеванием. Другими словами, под неврозами подразумевались расстройства нервной системы, соматических причин которых не удавалось обнаружить. Этот термин, следовательно, охватывал состояния, подобные мигрени, которые ныне входят в сферу компетенции неврологии (см.: Тике 1892), а также те расстройства, которые и сейчас принято считать неврозами. Таким образом, в этом смысле невроз был синонимом термина функциональное нервное заболевание, продержавшегося до 1930-х годов.

Фрейд не принимал взгляда на невроз как на расстройство неизвестной этиологии. Он считал (и это мнение было достаточно распространено среди врачей того времени), что многие формы невроза имеют ясные психологические причины. Поэтому он назвал их психоневрозами, включая в эту группу истерию, истерию с тревожным состоянием (приблизительно соответствующую современному понятию агорафобии) и обсессивный невроз. Сначала тревожные расстройства не относили к психоневрозам, но позже и они вошли сюда, так что термин «психоневроз» стал синонимом невроза. Пытаясь установить причины психоневрозов, Фрейд пришел к заключению, что истоки многих из них кроются в тех процессах, которые определяют также развитие личности. Такой ход рассуждений привел к термину невротический характер, обозначающему личность, природа которой, очевидно, сходна с предполагаемой при неврозах, даже несмотря на то, что в настоящее время невротические симптомы у такого человека могут отсутствовать. Данный термин вносит путаницу и к употреблению не рекомендуется.

Среди клиницистов не только психоаналитики заметили явную взаимосвязь между неврозами и личностью. Некоторые немецкие психиатры, особенно Ясперс и Шнайдер, рассматривали невроз как реакцию на стресс, возникающую у людей с аномальной личностью. Если принять такую точку зрения, отпадает необходимость представлять неврозы как отдельные нозологические единицы; достаточно всего лишь описать личность, у которой возникает соответствующая реакция. В связи с данным подходом был введен (взамен невроза) термин патологическая эмоциональная реакция. Как будет показано далее, в какой-то степени оправданно трактовать невроз как реакцию личности определенного типа на стресс. Однако взаимосвязь между типом личности и типом реакции далеко не однозначна. Так, при обсессивном типе личности развитие в результате реакции на стресс тревожного или депрессивного расстройства не менее вероятно, чем обсессивного расстройства. И наоборот – истерия может проявиться при отсутствии у человека истерических черт личности.

Необходимо проводить четкую грань между отдельными невротическими симптомами, такими как тревожность или обсессии, и невротическими синдромами, такими как тревожное или обсессивное расстройства. Отдельные невротические симптомы наблюдаются при многих психических расстройствах, но синдром представляет собой единственную в своем роде комбинацию симптомов. Это различие достаточно ясно просматривается на примере основных невротических синдромов – тревожного расстройства, обсессивного расстройства, а также конверсионного и диссоциативного расстройств. Не так просто решается вопрос в отношении ипохондрии и деперсонализации; некоторые психиатры считают, что они возникают только как симптомы другого психопатологического синдрома и что не существует первичного ипохондрического или деперсонализационного расстройства.

Ранее отмечалось (см.), что в американской системе классификации DSM-III термин «невроз» более не употребляется. Определенную роль, как уже указывалось, сыграло здесь то обстоятельство, что данный термин широко используется психоаналитиками и поэтому некоторые психиатры в настоящее время связывают его с психоаналитическими этиологическими теориями. Авторы DSM-III не желали принять эти теории и, следовательно, предпочли отказаться от термина «невроз». Однако, как уже говорилось, данным термином пользовались задолго до того, как Фрейд развил свои теории, и современным авторам стоило бы сохранить само слово, но применять его в исторически правильном смысле, а именно для обозначения нарушений определенного типа, а не этиологии.

Более подробно эти спорные вопросы рассматриваются у Gelder (1986а).