Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 57 (всего у книги 115 страниц)

Таким образом, дополнительное лечение описанных типов не снижает риск повторного акта умышленного самоповреждения. И все же, вероятно, будет полезно приложить больше усилий к решению социальных проблем, поскольку многие из них требовали бы внимания, даже если бы больной и не причинил себе вреда.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Если профилактика после первичного акта умышленного самоповреждения так сложна, то возможно ли предотвратить первичное самоповреждение? Для достижения этой цели предлагалось три основных стратегии: уменьшение доступности средств, которые могут быть использованы некоторыми людьми для умышленного причинения себе вреда; поддержка деятельности служб, которые пытаются помочь тем, кто находится в критическом положении, справиться с социальными и эмоциональными проблемами; совершенствование просветительной работы и обучения здоровому образу жизни.

Уменьшение доступности лекарственных средств

Предлагалось более осторожно выписывать психотропные средства, особенно пациентам с аффективной симптоматикой, обусловленной реакцией на жизненные проблемы. Нередки случаи, когда лекарства не помогают такому больному и его состояние не улучшается; не исключено, что при обострении проблем он не устоит перед открывшейся возможностью принять чрезмерную дозу препарата. Этому доводу могут быть противопоставлены следующие два факта: примерно в одной трети случаев человек, намеренно принимающий чрезмерную дозу лекарства, использует препараты, выписанные не ему, а другому лицу; еще четверть таких больных употребляют для умышленного самоотравления лекарства, которые отпускаются в аптеках без рецепта, в частности анальгетики (некоторые из них особенно опасны в чрезмерно больших дозах).

Последнее соображение навело на мысль о том, что если какое-либо лекарство, отпускаемое без рецепта, опасно при передозировке, то его следует продавать в узких упаковках или в виде пластыря, чтобы воспрепятствовать импульсивному употреблению данного препарата в больших количествах, либо добавлять к нему небольшое количество рвотного. Высказывалось также предложение, чтобы парацетамол, один из наиболее опасных анальгетиков, был доступен только по рецепту (см., например, Gazzard et al. 1976).

Поддержка деятельности служб по оказанию помощи людям, находящимся в критическом положении

На первый взгляд представляется весьма разумным предложение расширять деятельность организаций, оказывающих поддержку определенному контингенту, но при более глубоком изучении проблемы создается впечатление, что эти службы вряд ли смогут помочь. Как показали результаты исследования, проведенного Bancroft et al. (1977), примерно три четверти больных, умышленно принявших чрезмерную дозу лекарств, уже знали о существовании «Самаритян» и других социальных служб, функционирующих в их районе. Эти действия они совершили импульсивно, без мысли о получении помощи.

Информирование

Может быть организована просветительная работа среди подростков, в частности предоставление им информации об опасности передозировки лекарств и проведение дискуссий об общих эмоциональных проблемах. Но поскольку нет доказательств, что подобные мероприятия действительно способствуют снижению частоты случаев умышленного самоповреждения, понятно нежелание учителей проводить их в школах.

Дополнительная литература

Hawton, К. and Catalan, J. (1987). Attempted suicide: a practical guide to its nature and management (2nd edn). Oxford University Press, Oxford.

Kreitman, N. (ed.) (1967). Parasiticide. John Wiley, London.

Morgan, H.G. (1979). Death wishes? The understanding and management of deliberate self harm. John Wiley, London.

Roy, A. (ed.) (1986). Suicide. Williams and Wilkins, Baltimore.

14
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ И НАРКОТИКАМИ

Фраза «расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ», применяется в МКБ и DSM для описания состояний, возникающих в результате злоупотребления алкоголем, психоактивными препаратами и другими химикалиями, такими как летучие растворители. В этой главе сначала рассматриваются проблемы алкоголизма под общим заголовком «Злоупотребление алкоголем», а затем (под соответствующим заголовком) – проблемы зависимости от других психоактивных веществ.

Классификация расстройств, вызванных употреблением алкоголя и других психоактивных веществ

В обеих системах классификации – МКБ-10 и DSM-IIIR – применяются одинаковые категории, однако группируются они по-разному (табл. 14.1, 14.2). Каждая из систем включает в себя следующие категории: интоксикация, злоупотребление (в МКБ-10 введен пункт «употребление с вредными последствиями»), синдром зависимости, состояние абстиненции, состояния, вызванные наркотиками (в DSM-IIIR – бредовое расстройство и галлюциноз), деменция, амнестический синдром и резидуальные состояния (изменение личности и «реминисценции» – «flashbacks»).

Таблица 14.1. Классификация расстройств, вызванных употреблением алкоголя и психоактивных веществ, (I) типы расстройств
МКБ-10	DSM-IIIR
Интоксикация	Интоксикация
Употребление с вредными последствиями	Злоупотребление
Синдром зависимости	Зависимость
Состояние абстиненции (отмены)	Неосложненная абстиненция (отмена)
Абстиненция с делирием	Делирий в абстиненции
Психотическое состояние	Бредовое расстройство
	Галлюциноз
Деменция	Деменция
Амнестический синдром	Амнестический синдром
Резидуальное состояние	Расстройство личности
Неуточненное расстройство	Другие

Таблица 14.2. Классификация расстройств, вызванных употреблением алкоголя и психоактивных веществ, (II) типы веществ
МКБ-10	DSM-IIIR [38]38   Названия в классификации приведены в таком порядке, чтобы показать параллели с МКБ-10. [Закрыть]
Алкоголь	Алкоголь
Табак	Никотин
Опиоиды	Опиоиды
Каннабиноиды	Каннабис
Седативные или снотворные	Седативные или снотворные
	Анксиолитики
Кокаин	Кокаин
Другие стимуляторы (включая кофеин)	Амфетамин
Галлюциногены	Галлюциногены
Другие (включая растворители)	Фенциклидин и сходные препараты
	Вдыхаемые препараты
	Кофеин
	Другие
Сочетание наркотиков	Полисубстанции

Согласно МКБ-10 первым шагом при классификации является идентификация используемого наркотика, что и определяет первичную диагностическую категорию. К этому добавляется тип психического расстройства, на основании которого осуществляется вторичная классификация с дополнительным кодом. При этой системе любой вид расстройства в принципе может быть соотнесен с каким-либо наркотиком, хотя на практике при употреблении отдельных препаратов некоторые расстройства не развиваются. Схема в DSM-IIIR имеет два основных отличия от только что рассмотренной. Одно из них состоит в том, что органические психические состояния, вызванные наркотиками, встречаются в других разделах классификации, помимо зависимости или злоупотребления. Первые классифицируются под рубрикой «Органические психические расстройства», два последних – под рубрикой «Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ». Второе отличие заключается в том, что каждому наркотику соответствуют отдельные категории расстройств, возникающих при его употреблении. Эта схема при всей своей громоздкости хороша тем, что присваивает специфические категории тем состояниям, которые характерны для определенных средств, например, идиосинкразическая интоксикация алкоголем, алкогольная абстиненция, делирий, постгаллюциногенное расстройство восприятия.

Отметим, что перечень расстройств в DSM-IIIR (табл. 14.3) суммирует состояния, описываемые в этой главе (зависимость от никотина не рассматривается).

Таблица 14.3. Классификация расстройств, вызванных употреблением алкоголя и психоактивных веществ, (III) полная классификация в DSM-IIIR

а) Зависимость от психоактивного вещества, вызванная:

    • Алкоголем

    • Амфетамином

    • Каннабисом

    • Галлюциногенами

    • Вдыхаемыми веществами

    • Никотином

    • Опиоидами

    • Фенциклидином и сходными препаратами

    • Седативными, снотворными, анксиолитиками

    • Полисубстанциями

б) Злоупотребление психоактивными веществами:

    • Алкоголем

    • Амфетамином

    • Каннабисом

    • Галлюциногенами

    • Вдыхаемыми веществами

    • Опиоидами

    • Фенциклидином и сходными препаратами

    • Седативными, снотворными, анксиолитиками

в) Органические психические расстройства, вызванные соответствующими психоактивными веществами:

    • Алкоголь

       Интоксикация

       Идиосинкразическая интоксикация

       Неосложненная абстиненция

       Абстиненция с делирием

       Галлюциноз

       Амнестическое расстройство

       Деменция

    • Амфетамин

       Интоксикация

       Абстиненция

       Делирий

       Бредовое расстройство

     • Кофеин

       Интоксикация

    • Каннабис

       Интоксикация

       Бредовое расстройство

    • Кокаин

       Интоксикация

       Абстиненция

       Делирий

       Бредовое расстройство

    • Галлюциногены

       Галлюциноз

       Бредовое расстройство

       Аффективное расстройство

       Постгаллюциногенное расстройство восприятия

    • Вдыхаемые вещества

       Интоксикация

    • Никотин

       Абстиненция

    • Опиоиды

       Интоксикация

       Абстиненция

    • Фенциклидин и сходные арилциклогексамины

       Интоксикация

       Делирий

       Органическое психическое расстройство, неуточненное

    • Седативные, снотворные, анксиолитики

       Интоксикация

       Абстиненция

       Абстиненция с делирием

       Амнестическое расстройство

    • Другие психоактивные вещества

       Интоксикация

       Абстиненция

       Делирий

       Деменция

       Амнестическое расстройство

       Бредовое расстройство

       Галлюциноз

       Аффективное расстройство

       Тревожное расстройство

       Расстройство личности

       Органическое психическое расстройство, неуточненное

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

К интоксикации относятся психологические и соматические изменения, вызванные психоактивным веществом и исчезающие, как только это вещество выводится из организма. Характер психологических изменений зависит от личности и применяемого средства. Например, некоторые люди под влиянием алкогольной интоксикации становятся агрессивными, другие – сентиментальными. Термин «употребление с вредными последствиями», используемый в МКБ-10, означает такое употребление, которое нанесло вред здоровью. Термин «синдром зависимости» охватывает некоторые физиологические и психологические явления, вызванные повторяющимся применением вещества; они включают в себя, в частности, состояние абстиненции (см. далее), а также сильное желание принять данное вещество. Другие признаки, варьирующиеся по значимости при употреблении различных психоактивных веществ, предполагают толерантность к их воздействию, прогрессирующее отрицание альтернативных источников удовлетворения и настойчивое употребление тех или иных средств, несмотря на наличие вредных последствий. Толерантность – это состояние, при котором после повторяющегося применения соответствующего средства сила действия его снижается или требуется увеличенная доза, чтобы достичь того же эффекта. Состояние абстиненции – это группа симптомов и признаков, которые возникают при уменьшении дозы или после полного прекращения приема соответствующего средства и проявляются в течение ограниченного периода времени. Термин «резидуальное состояние» описывает физиологические или психологические изменения, возникающие при приеме соответствующего психоактивного средства и не исчезающие после прекращения его действия (даже тогда, когда нет уже и абстиненции).

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ

Терминология

Ранее термин «алкоголизм» постоянно употреблялся в медицинской литературе, однако теперь, несмотря на широкую распространенность в обыденной речи, для специальных целей он признан неудовлетворительным, поскольку имеет несколько значений. Его можно относить к привычному употреблению алкоголя, которое считается чрезмерным по некоему произвольному критерию, а также характеризовать с его помощью психический, физический или социальный вред, наносимый чрезмерным употреблением алкоголя. В более узком смысле алкоголизмом можно назвать особое заболевание, которое, как предполагается, требует медицинского лечения. Кроме того, слово «алкоголик» часто имеет уничижительное значение, предполагая аморальное поведение.

Для многих целей целесообразнее применять такие более специфические термины: чрезмерное употребление алкоголя; нарушения, вызванные употреблением алкоголя; тяжелое пьянство («проблема пьянства») и алкогольная зависимость. Эти термины будут объяснены далее, а здесь – лишь кратко определены. Чрезмерное употребление алкоголя – это ежедневный или еженедельный прием алкоголя в количестве, превышающем установленную норму. Нарушения, связанные с употреблением алкоголя, подразумевают любой вред – психический, физический или социальный, – обусловленный чрезмерным употреблением алкоголя. При тяжелом пьянстве возникают вышеуказанные нарушения, но еще не развивается полная зависимость от алкоголя. Алкогольная зависимость характеризуется состоянием, при котором с прекращением употребления алкоголя наблюдается выраженный синдром психического или физического расстройства. Термин «алкоголизм», если его вообще целесообразно применять, следует понимать как краткую характеристику определенной комбинации упомянутых состояний.

Отметим, однако, что характеризующие злоупотребление алкоголем специфические термины были введены недавно, и поэтому без термина «алкоголизм», который все еще часто встречается в литературе, нам пока не обойтись. Прежде чем раскрывать далее смысл этих специфических терминов, целесообразно рассмотреть моральную и медицинскую модели злоупотребления алкоголем.

Моральные и медицинские нормы

Согласно моральным нормам, если человек по своей воле пьет слишком много, причиняя вред себе или своей семье, то действия его аморальны. Отсюда следует, что появление в общественных местах в пьяном виде должно быть наказуемо. Во многих странах официально так и заведено: пьяниц штрафуют; если же уплатить штраф они не могут, их отправляют в тюрьму. По мнению многих, такой подход слишком суров и бесчеловечен. Но дело даже не в гуманных соображениях: подобная практика, как правило, себя не оправдывает, поскольку такие меры не оказывают положительного влияния на поведение пьяниц.

В соответствии с медицинской моделью человек, злоупотребляющий алкоголем, скорее болен, чем испорчен. Эта идея хотя и выдвигалась ранее, не находила особой поддержки до опубликования в 1960 году книги Jellinek «The Disease Concept of Alcoholism» («Концепция алкоголизма как болезни»). Эта концепция алкоголизма базируется на трех основных идеях. Во-первых, некоторые люди весьма чувствительны к злоупотреблению алкоголем. Во-вторых, чрезмерное употребление алкоголя проходит ряд четко очерченных стадий, на одной из которых человек теряет контроль над употреблением алкоголя (Glatt 1976; Keller 1976). В-третьих, чрезмерное употребление алкоголя может привести к ряду соматических и психических заболеваний. Хотя последнее и справедливо, нелогично считать злоупотребление алкоголем болезнью на том основании, что оно может повлечь за собой другие болезни.

Одним из основных следствий трактовки пьянства как болезни стало более сочувственное отношение к много пьющим. Вместо обвинения и наказания алкоголику предоставлялась возможность медицинского лечения. Рассматриваемая концепция пьянства имеет, однако, и определенные недостатки. Так, основываясь на том, что лишь некоторые люди подвергаются риску, она не учитывает двух важных моментов: 1) любой много пьющий в течение длительного времени человек может стать зависимым от алкоголя; 2) наилучший способ уменьшить злоупотребление алкоголем заключается в том, чтобы ограничить его употребление среди всего населения, а не только среди предрасположенного к нему меньшинства.

Синдром алкогольной зависимости

В 1977 году группа исследователей, финансируемая Всемирной организацией здравоохранения, для описания группы симптомов, возникающих у некоторых людей после прекращения приема алкоголя, рекомендовала термин «синдром алкогольной зависимости» (Edvards et al. 1977а). Этот синдром был подробно описан Victor и Adams (1953), которые обнаружили, что за частичным или полным воздержанием следуют тремор, преходящие галлюцинации, эпилептические припадки и белая горячка. Вскоре после этого Isbell et al. (1955) в течение 7–87 дней давали большие дозы этилового спирта десяти здоровым бывшим морфинистам. У четверых лиц, бросивших пить в начале эксперимента, развились тремор, тошнота, потливость и бессонница. У двух из шести человек, которые пили более 48 дней, при воздержании наблюдались эпилептические припадки, а у трех была белая горячка.

Edwards et al. (1977b) отметили семь существенных элементов синдрома алкогольной зависимости.

1. Ощущение вынужденности употребления алкоголя. Человек, у которого сформировалась зависимость от алкоголя, не уверен в том, что он способен бросить пить, однажды начав. Если он пытается перестать пить, то влечение к алкоголю не проходит.

2. Стереотипная схема пьянства. В то время как обычный пьяница варьирует дозу алкоголя изо дня в день, человек с зависимостью от алкоголя пьет через регулярные промежутки, чтобы избежать симптомов абстиненции или облегчить их.

3. Предпочтение пьянства всем другим видам деятельности. Для страдающего синдромом зависимости алкоголь главенствует над всем другим, включая здоровье, семью, дом, карьеру и общественную жизнь.

4. Измененная толерантность к алкоголю. Уровень алкоголя в крови, достаточный для того, чтобы вывести из строя нормально пьющего человека, менее сильно действует на страдающего синдромом зависимости. Умея «держаться», он может убедить себя в том, что алкоголь для него – «не проблема». Этот вывод – ложный, поскольку увеличивающаяся толерантность – характерный признак возрастающей зависимости. В поздней стадии зависимости толерантность уменьшается, и тот же пьяница «выходит из строя» сразу после нескольких глотков алкоголя.

5. Повторяющиеся симптомы абстиненции. Симптомы абстиненции бывают у людей, много пьющих годами и принимающих большие дозы алкоголя без перерыва в течение недель. Симптомы возникают после снижения концентрации алкоголя в крови. Характерно, что они появляются при пробуждении, когда концентрация алкоголя снижена. Самый ранний и самый типичный признак – это острый тремор рук, ног и туловища («трясучка»). Страдающий этим человек не в состоянии сидеть спокойно, держать твердо чашку или застегнуть пуговицы. Он также возбужден и легко пугается, часто испытывает страх, встречаясь с людьми или переходя дорогу. Нередко бывают тошнота, рвота и потливость. С приемом алкоголя эти симптомы быстро ослабляются, в противном случае они могут длиться в течение нескольких дней. С продолжением абстиненции могут появляться, обычно ненадолго, нарушения восприятия и галлюцинации. Форма объектов кажется искаженной или видится движение теней; могут слышаться разрозненные голоса, крик, обрывки музыки. Позже возможны эпилептические припадки или (после 48 часов) белая горячка (см. далее).

6. Опохмеление. Поскольку только новый прием алкоголя может предотвратить симптомы абстиненции, человек с синдромом зависимости часто пьет при пробуждении. Во многих странах употребление алкоголя с самого утра диагностируется как зависимость. Если потребность предотвратить симптомы абстиненции в течение дня усиливается, алкоголик пытается скрывать количество выпитого, прятать бутылки или держать их в карманах. Некоторые регулярно употребляют необработанный сидр и низкокачественные вина как самые дешевые алкогольные напитки.

7. Возвращение к прежним привычкам после воздержания. Человек с сильной алкогольной зависимостью, опять начинающий пить после периода воздержания, за несколько дней полностью возвращается к своей старой схеме употребления алкоголя.

Эти синдромы устанавливаются чаще всего в возрасте около 45 лет у мужчин и несколько позже – у женщин (Royal College of Psychiatrists 1979). Однако сейчас такие явления учащаются у подростков, а иногда наблюдаются впервые у пожилых людей после их ухода на пенсию. Однажды установившись, синдром обычно неуклонно и разрушительно прогрессирует, если больной не перестает пить или не берет выпивку под контроль.

Нарушения, связанные с употреблением алкоголя

В этом разделе описываются различные виды физического, психологического и социального вреда, наносимого пьющему чрезмерным употреблением алкоголя. У человека, страдающего от этих нарушений, возможен синдром зависимости, но его может и не быть.

ФИЗИЧЕСКИЙ ВРЕД

Чрезмерное употребление алкоголя может привести к различным соматическим нарушениям. Во-первых, существует угроза прямого токсического воздействия на определенные ткани, особенно печень и мозг. Во-вторых, пьянство часто сопровождается плохим питанием, в связи с чем возможен недостаток белка и витаминов группы В. В-третьих, увеличивается риск несчастных случаев, особенно травм головы. В-четвертых, пьянство порождает общую запущенность, а отсюда – возрастающую восприимчивость к инфекциям.

Соматические осложнения, вызванные чрезмерным употреблением алкоголя, наблюдаются во многих системах организма. Обычно это алиментарные расстройства, прежде всего повреждение печени, гастрит, пептическая язва, варикозное поражение и карцинома пищевода, а также острый и хронический панкреатит. Особенно серьезны повреждения печени, такие как жировая инфильтрация, гепатит, цирроз и гепатома. Количество случаев цирроза возрастает. Так, изучая в течение 20 лет эпидемиологию цирроза в Бирмингеме, Saunders et al. (1981) обнаружили, что за период с 1959-го по 1976-й уровень ежегодной заболеваемости циррозом увеличился почти в три раза, в то время как доля случаев, вызванных употреблением алкоголя, возросла с одной трети до двух третей. Сообщения о подобных тенденциях имеются почти из всех европейских стран (см.: Walsh 1982, с. 47).

У людей с алкогольной зависимостью риск смерти от цирроза печени почти в 10 раз выше обычного (Williams, Davis 1977). С другой стороны, только у 10 % людей с алкогольной зависимостью развивается цирроз. В некоторых работах высказывается предположение, что на восприимчивость к заболеваниям печени, вызванным употреблением алкоголя, могут влиять генетические факторы, поскольку здесь существует связь с антигенами гистосовместимости (HLA) AW32, В8, В13, В27 и В37 (см.: Eddieston, Davis 1982). И наоборот, наличие антигена HLA-А2 может быть связано с протективным эффектом. Однако ни один антиген HLA не связан однозначно с развитием алкогольного заболевания печени (Faizallah et al. 1982). Существует также предположение, что особенности употребления алкоголя могут влиять на развитие определенных форм болезни печени. Так, в Шотландии алкогольный гепатит встречается у двух третей длительно и много пьющих людей против одной трети пьющих периодически (Brunt et al. 1974).

Чрезмерное употребление алкоголя наносит также вред нервной системе. Нейропсихические осложнения описываются далее; другие неврологические состояния включают в себя периферическую невропатию, эпилепсию и мозжечковую дегенерацию. Последняя характеризуется неустойчивостью при стоянии и ходьбе. Движения рук и речь нарушаются меньше. К редким осложнениям относятся атрофия зрительных нервов, центральный миелиноз в области варолиева моста и синдром Маркиафавы – Бигнами как результат обширной демиелинизации мозолистого тела, зрительных трактов и ножек мозжечка. Основные характеристики этого синдрома таковы: дизартрия, атаксия, эпилепсия, выраженное расстройство сознания, а в более пролонгированных формах – деменция и паралич конечностей (см.: Lishman 1981 – обзор). Травмы головы обычны для людей с алкогольной зависимостью. Так, в большой группе мужчин, арестованных в Лондоне за пребывание в общественных местах в состоянии явного опьянения, почти у одной четверти имелся анамнез травмы с последующей потерей сознания (Gath et al. 1968).

Другие соматические нарушения, связанные с чрезмерным употреблением алкоголя, слишком многочисленны, чтобы говорить о них детально. Это анемия, миопатия, эпизодическая гипогликемия, гемохроматоз, кардиомиопатия, недостаточность витаминов и туберкулез, описанные в медицинских учебниках, например в «Оксфордском руководстве по медицине» (Weatherall et al. 1987).

Неудивительно, что уровень смертности среди много пьющих людей очень высок. В Соединенном Королевстве общая смертность среди алкоголиков почти вдвое превышает обычный уровень, а среди женщин в возрасте от 15 до 39 лет – в 17 раз выше среднего показателя (Adelstein, White 1976). О таких же данных сообщается в США (Schmidt, de Lindt 1972) и Швеции (Peterson et al. 1980). Даже с учетом того факта, что пьяницы часто бывают заядлыми курильщиками, алкоголь сам по себе почти наверняка является причиной повышенной смертности.

ВРЕД, ПРИЧИНЯЕМЫЙ ПЛОДУ

Современные данные свидетельствуют о том, что у некоторых детей, рожденных злоупотребляющими алкоголем матерями, наблюдается эмбриональный алкогольный синдром. Во Франции Lemoine et al. (1968) описали дисморфические черты лица, малую массу и длину тела при рождении, низкий интеллект и психологическую гиперактивность. В Сиэтле (США) рядом сообщений подтверждена такая же общая клиническая картина (Jones, Smith 1973; Hanson et al. 1976). Слабое место полученных выводов – ретроспективность обоих исследований.

В результате обширного проспективного исследования, проведенного во Франции (Kaminski et al. 1976), не было обнаружено повышенного количества врожденных пороков или повышенной смертности у новорожденных, матери которых ежедневно выпивали более 400 мл вина (или эквивалентное количество других налитков). Однако у таких женщин чаще, чем ожидалось, дети рождались мертвыми, вес новорожденных был ниже обычного. Много пьющие роженицы были старше других, нередко незамужние, занимали более низкое социальное положение, чаще рожали в прошлом, больше курили. На ранней стадии беременности у них также чаще бывали кровотечения. Учитывая эти факторы, авторы пришли к выводу, что алкоголь непосредственно влияет на вес ребенка при рождении, вес плаценты и количество мертворождений.

Другие исследования по этому вопросу были рассмотрены в работах Kessel (1977b) и Abel (1984). Естественно сделать заключение, что потомство некоторых много пьющих матерей характеризуется синдромом описанного ранее типа, но не весьма часто, а лишь тогда, когда мать злоупотребляла алкоголем именно во время беременности. Замедленный рост, низкий интеллект, дисморфические черты обнаруживались у детей и 10 лет спустя после постановки начального диагноза (Streissguth et al. 1985).

Когда матери пьют много, но все же меньше, чем описано выше, у их младенцев масса и длина тела при рождении меньше, чем у других детей, но в остальном различия не столь велики. Поскольку пьянство сопряжено и с другими известными факторами повышенного риска (курение, недостаточное питание и социальные затруднения), сложно определить, все ли описанные последствия объясняются именно употреблением алкоголя или существуют другие причины.

Имеющиеся данные не позволяют определить безопасный уровень употребления алкоголя для беременных женщин. Пока не будет более точных данных, целесообразно исходить из того, что беременным женщинам вообще нельзя употреблять алкоголь (Surgeon General 1981).

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Связанные с употреблением алкоголя психические нарушения делятся на четыре группы: явления интоксикации; явления абстиненции; хронические или алиментарные нарушения; сопутствующие психические расстройства (см.: Cutting 1979).

(I) Явления интоксикации

В DSM-IIIR термин «алкогольная идиосинкразическая интоксикация» применяется к выраженным изменениям в поведении, таким как, например, агрессия, возникающим через несколько минут после приема дозы алкоголя, недостаточной, чтобы вызвать интоксикацию у большинства людей (причем подобное поведение нехарактерно для данного человека). Ранее такое непредсказуемое поведение называли патологическим опьянением или mania à potu, а в описании подобных состояний подчеркивался взрывной характер приступов агрессии. Имеются, однако, сомнения в том, что такое поведение действительно вызывается незначительными дозами алкоголя. Например, Maletzky (1976) сделал внутривенные вливания алкоголя 23 мужчинам, у которых был анамнез патологического опьянения. У 15 из них развилось агрессивное поведение, однако лишь тогда, когда уровень алкоголя в крови значительно повысился (см.: Coid 1979 – обзор).

Выпадение памяти или кратковременная амнезия – частые последствия сильного опьянения. Прежде всего забываются события прошлой ночи, хотя сознание в то время присутствовало. Такие явления возможны после единичного эпизода тяжелого опьянения и у людей без алкогольной зависимости. Если эти эпизоды регулярно повторяются, они означают привычное тяжелое пьянство. При регулярном чрезмерном употреблении алкоголя выпадение памяти может стать весьма серьезной проблемой и охватывать часть или даже все дневное время.

(II) Явления абстиненции

Общий синдром абстиненции был описан ранее под рубрикой «алкогольная зависимость». В этом разделе нас интересует более серьезный психотический синдром белой горячки.

Белая горячка

Белая горячка наступает у людей с анамнезом чрезмерного пьянства, длящегося в течение нескольких лет. Наблюдается драматическая и быстро меняющаяся картина расстройства психической деятельности с нарушением сознания, дезориентацией во времени и месте, а также с поражением кратковременной памяти. Расстройство восприятия включает в себя искаженную интерпретацию сенсорных стимулов и яркие галлюцинации, обычно зрительные, но иногда и других модальностей. Наблюдается сильная ажитация с беспокойством, криком и явным страхом. Имеет место продолжительная бессонница. Руки сильно дрожат, иногда как бы хватают воображаемые предметы, случается статическая атаксия. Выражены вегетативные нарушения: потливость, лихорадка, тахикардия, повышенное кровяное давление, расширение зрачков. Анализ крови показывает лейкоцитоз, повышенную СОЭ и нарушение функции печени. Характерны дегидратация и нарушение электролитного баланса.

Это состояние длится в течение трех-четырех суток (причем симптоматика нарастает ночью), часто заканчиваясь глубоким длительным сном, от которого больной пробуждается без симптомов и помнит мало или вовсе ничего не помнит о периоде делирия.

(III) Токсические и трофические состояния

Такие состояния включают в себя корсаковский психоз и энцефалопатию Вернике (см. гл. 11), а также алкогольную деменцию.