Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 77 (всего у книги 115 страниц)

Психохирургия

Термин «психохирургия» относится к использованию нейрохирургических методов для модификации симптоматики психической болезни путем оперативного вмешательства либо на ядрах, либо на белом веществе мозга. Психохирургия ведет свое начало с 1936 г., когда Moniz опубликовал работу об операции, заключавшейся в широком рассечении белого вещества лобных долей (фронтальная лейкотомия). Эта обширная операция была модифицирована Freeman и Watts (1942), которые производили меньшие рассечения в лобных долях через латеральные трепанационные отверстия. Несмотря на то что эта так называемая стандартизованная лейкотомия была далека от анатомически стандартизованной и приводила к неприемлемым побочным эффектам (см. далее), она широко применялась в Великобритании и других странах. Хотя вначале у пациентов наблюдалось улучшение и это воспринималось с энтузиазмом, вскоре стало очевидным, что возникают побочные эффекты (нарушение интеллекта, эмоциональная неустойчивость, нарушение самоконтроля в поведении, апатия, недержание мочи, ожирение и эпилепсия). Это подтолкнуло к поискам более ограниченных рассечений мозга, дающих лечебный эффект с меньшими побочными последствиями. Был достигнут некоторый прогресс, однако в то же время благодаря успехам психофармакологии появилась возможность использовать лекарства для лечения психических расстройств, при которых прежде применялась психохирургия.

Не было проведено контролируемых исследований для установления ценности этих хирургических операций. Если такие операции вообще применимы, то к ним целесообразно прибегать только после очень настойчивых попыток достичь излечения другими методами. При таком подходе необходимость в применении психохирургии будет крайне незначительной. Судить о том, насколько широко применяется психохирургия, сложно. Согласно обзору, сделанному нейрохирургами США и Канады, в течение трех лет (1971–1973) было проведено только 1039 таких операций для лечения психических расстройств (Donnely 1978). Обзор, проведенный в 44 неврологических стационарах на Британских островах, показал, что количество этих операций снизилось со 158 в 1974 году до 119 в 1976 году и все они были проведены по поводу хронической депрессии, тревожных состояний и обсессивно-компульсивного невроза (Barraclough, Mitchell-Heggs 1978). Количество этих операций с тех пор продолжало заметно снижаться.

ТИПЫ ОПЕРАЦИЙ

По мере того как операции на лобной доле становились анатомически менее экстенсивными, в Великобритании наиболее широко применяемыми процедурами стали ограниченное подсечение медиальной трети орбитальной коры и бимедиальная операция, проводимая на фронтоталамическом пучке. В то же время было установлено, что лобная кора имеет комплексные связи с гипоталамусом, височной корой, гиппокампом, амигдалой и мамиллярными тельцами. В связи с этим хирургический подход направлен на некоторые из этих связей так же, как и на лобную долю.

В настоящее время прежние операции «вслепую» заменены стереотаксическими процедурами, что позволяет более точно провести операционные разрезы. Этими стереотаксическими операциями являются трактотомия, лимбическая лейкотомия и амигдалотомия. При стереотаксической трактотомии целью является задняя часть участка, который отделяется путем чрезорбитального подсечения. Повреждение его ткани вызывается имплантацией радиоактивного иттрия (см.: Knight 1972). При стереотаксической лимбической лейкотомии небольшие билатеральные разрезы производят в нижне-медиальном квадранте лобной доли для прерывания двух из фронто-лимбических проводящих путей, и в cingulum (Richardson 1973). При амигдалотомии билатеральное вмешательство осуществляется в амигдалах, в основном для контроля агрессивного поведения (Small et al. 1977).

После операции обычно наблюдается снижение тревоги и напряжения; другие симптомы редуцируются гораздо медленнее. Важно проводить соответствующую реабилитацию в послеоперационный период. Реабилитационные методы зависят от состояний, по поводу которых проводилось лечение. При обсессивном неврозе показаны методы поведенческой терапии, в то время как при депрессивных состояниях необходимы программы социальной реабилитации.

ПОКАЗАНИЯ

В отношении показаний к применению психохирургии нет единого мнения. Некоторые клиницисты настаивают на том, что психохирургия никогда не должна применяться, другие считают ее методом выбора в небольшом количестве случаев, не поддающихся иному воздействию. Поскольку не было проведено удовлетворяющих современным требованиям контролируемых исследований для оценки этого метода, выводы можно делать только на основании не вполне определенных данных катамнестического наблюдения за больными после проведенной операции. Те, кого лечили стереотаксической субкаудальной трактотомией, наблюдались Ström-Olsen и Carlisle (1971), которые сообщили о 210 пациентах, и Göktepe et al. (1975), которые сообщили еще о 208 больных. В этих двух сериях наблюдений у больных шизофренией (их было немного) состояние практически не изменилось, тогда как при депрессивных расстройствах улучшение наблюдалось в 70 % случаев, при тревожных состояниях – в 60 %, при обсессивных неврозах – в 50 %. В то же время критерии улучшения весьма неопределенны, а из-за отсутствия контрольной группы невозможно установить, каково было бы улучшение без операции.

Шестьдесят шесть пациентов, леченных стереотаксической лимбической лейкотомией, наблюдались Mitchell-Heggs et al. (1976), которые пришли к заключению, что эта операция может помочь определенным категориям пациентов. Они сообщили, что улучшение наблюдается у 78 % больных с депрессивным расстройством, у 66 % с хроническим тревожным неврозом, у 89 % больных с обсессивными нарушениями и у 80 % в небольшой группе шизофреников. Однако методологические сложности затрудняют интерпретацию значимости этих наблюдений.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

О серьезных побочных явлениях операций, производившихся на более ранних этапах становления психохирургии, уже сообщалось. При применении новейших стереотаксических процедур побочных явлений значительно меньше, но если они возникают, то также проявляются в виде апатии, ожирения, расторможенности и эпилепсии.

ОБ ОТНОШЕНИИ К ПРИМЕНЕНИЮ ПСИХОХИРУРГИИ

Согласно нашему опыту, упорное и продолжительное лечение медикаментами и поведенческими методами почти всегда ведет к приемлемой ремиссии у пациентов, которые могли бы подвергнуться психохирургии. Хорошим правилом было бы никогда не прибегать к психохирургическому воздействию до того, как будет установлено, что проводимая в течение нескольких лет медикаментозная терапия не дала эффекта. Если следовать этому правилу, то операции вряд ли вообще проводились бы. Хирургическое вмешательство если и допустимо, то лишь при хроническом обсессивном неврозе и тяжелом хроническом депрессивном расстройстве у пожилых больных. Нет ясных показаний для психохирургии при тревожных неврозах и шизофрении. (Для ознакомления с мнением менее консервативного автора рекомендуется обзор Bartlett et al. 1981.)

Вышедшие из употребления методы лечения

ТЕРАПИЯ ДЛИТЕЛЬНЫМ СНОМ

Многие психически больные сообщают о нарушениях сна в течение месяцев, некоторые желают более продолжительного сна. При терапии пролонгированным сном это осуществляется сильной и многократной седацией, продолжающейся постоянно в течение нескольких дней. Больной при этом спит как днем, так и ночью, и его будят только для приема пищи и опорожнения мочевого пузыря и кишечника. Процедура применяется при тяжелых хронических тревожных состояниях и обсессивных неврозах и иногда приводит к некоторому временному улучшению. Но не доказано, что это улучшение глубже и длительнее, чем при менее интенсивных методах лечения, и метод полностью вышел теперь из употребления. Sargant и Slater (1963) приводят детальное описание метода.

ИНСУЛИНОКОМАТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Она была введена в конце 1930-х годов Sakel (1938) как способ лечения шизофрении и в течение многих лет широко применялась без проведения контролируемых испытаний. Однако со временем Ackner и Oldham (1962) нашли, что инсулинокоматозная терапия не дает большего терапевтического эффекта, чем повторные периоды бессознательного состояния, вызванные седативными снотворными средствами. Введение нейролептиков показало, что они обладают сильным терапевтическим эффектом. Инсулинокоматозная терапия вскоре была вытеснена из употребления. Процедура в основном заключалась в вызывании повторных гипогликемических ком введением инсулина с последующим их снятием через некоторое время введением глюкозы. Информация об этом методе приведена Sargant и Slater (1963).

МОДИФИЦИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ИНСУЛИНОВОЙ ТЕРАПИИ

Многие больные значительно теряют вес в течение своей болезни. Частью лечения были попытки добиться повышения веса в период улучшения психического состояния. Во время и после второй мировой войны стало популярным применение малых доз инсулина для повышения аппетита пациентов с хроническими тревожными состояниями и с целью добиться не только увеличения веса, но и улучшения психического статуса. Ныне более логичным считается добиться повышения веса лечением первичного психического расстройства. Модифицированная инсулиновая терапия теперь почти не применяется и в этой книге не рекомендуется. Тем, кто желает подробнее ознакомиться с этим методом, рекомендуем работу Sargant и Slater (1963).

Дополнительная литература

Barchas, J.D., Berger, P.A, Ciaranello, R.D., and Elliot, G.R. (1977). Psychopharmacology. Oxford University Press, New York.

Crammer, J., Barraclough, B., and Heine, B. (1982). Use of drugs in psychiatry (2nd edn). Gaskell, London.

Grahame-Smith, D.G., and Aronson, J.K. (1984). Oxford textbook of clinical pharmacology and drug therapy. Oxford University Press, Oxford.

Green, A.R. and Costain, D. (1981). Pharmacology and biochemistry of psychiatric disorders. John Wiley, Chichester.

Royal College of Psychiatrists (1977). Memorandum on the use of electroconvulsive therapy. British Journal öf Psychiatry 131, 261-72.

Silverstone, T. and Turner, P. (1982). Drug treatment in psychiatry (2nd edn). Routledge and Kegan Paul, London.

18
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

В предлагаемой главе рассматриваются различные виды психотерапии, поведенческой и когнитивной терапии, а также некоторые близкие методы, такие как релаксация. Эта тема обширна, и чтобы читателю было легче в ней разобраться, следует обратить его внимание на определенные моменты, касающиеся структуры главы и ее связи с другими частями книги. Во-первых, при чтении излагаемого здесь материала рекомендуется увязывать его с общими сведениями по планированию лечения (гл. 17), а также по организации психиатрического обслуживания (гл. 19). Во-вторых, данная глава содержит общие комментарии о значении различных видов и методов психологической терапии, тогда как конкретные рекомендации к их практическому применению можно найти в главах, где речь идет об отдельных синдромах. В-третьих, ввиду того что эта глава должна давать представление о целом ряде различных методов терапии, не представляется возможным рассмотреть каждый из них подробно. С учетом этого предлагается литература для дополнительного чтения. И наконец, самое важное: нужно подчеркнуть, что психологическую терапию нельзя изучить, ограничившись лишь чтением; наряду с этим необходимо приобрести (под руководством и наблюдением специалиста) соответствующий опыт применения некоторых методов терапии.

Первая часть этой главы посвящена психотерапии и начинается с рассмотрения общих вопросов. Прежде всего перечисляются основные виды психотерапии, после чего дается общее представление о простой психотерапии, проведение которой вполне под силу психиатру уже на ранних этапах его обучения. Далее отмечаются характерные черты, присущие как этому простому виду психотерапии, так и другим ее видам; затем приводится краткий обзор исследований по рассматриваемой теме. В заключительных разделах представлен обзор методов психологической терапии, таких как релаксация, аутогенная тренировка, отреагирование и гипноз.

Общие положения

ВИДЫ ПСИХОТЕРАПИИ И ОБЩИЕ ПОКАЗАНИЯ К ИХ ПРИМЕНЕНИЮ

Полезно иметь широкую общую схему, включающую в себя различные формы психотерапии. На практике методы психотерапии можно классифицировать по двум параметрам: по сложности процедур и по количеству охватываемых больных. По первому параметру методы психотерапии могут быть, в свою очередь, разбиты на следующие классы: методы простой психотерапии, применяемой при оказании первичной помощи; методы краткосрочной или долгосрочной поддерживающей психотерапии, которая может проводиться всеми психиатрами; специальные методы, применяемые преимущественно специалистами-психотерапевтами (см.: Skynner, Brown 1981). По второму параметру можно выделить психотерапию, проводимую с одним больным (индивидуальная психотерапия), с парами больных, в малых группах и в больших группах.

При оказании первичной медицинской помощи психотерапия может быть полезна больным с недавно возникшими эмоциональными нарушениями или пациентам, которым нужно помочь примириться с фактом наличия неизлечимой соматической или психической болезни и адаптироваться к ее последствиям. Некоторые врачи общего профиля берут на себя оказание психотерапевтической помощи и другим категориям больных, но большинство считают целесообразным направлять пациентов с более сложными проблемами к психиатру.

Психиатры используют психотерапию как основной метод лечения при ведении сравнительно молодых больных с легкими, но повторяющимися симптомами депрессии и тревоги, порождаемыми главным образом внутрипсихическими проблемами (такими как постоянная низкая самооценка) или трудностями в межличностных отношениях. (Специфические невротические синдромы, как правило, лучше поддаются лечению, базирующемуся на когнитивных и поведенческих методиках.) К психотерапевту психиатры общего профиля чаще всего направляют пациентов с проблемами двух типов: это расстройства личности, характеризующиеся шизоидными или истероидными чертами, и наиболее трудные случаи типа вышеописанных (т. е. подобные тем, которые они обычно лечат самостоятельно, но более сложные). На практике многим больным, лечение которых относится к компетенции психиатров общего профиля, психотерапевтическую помощь оказывают психиатры-стажеры под наблюдением специалиста-психотерапевта.

Если речь идет о выборе между индивидуальной, групповой, супружеской или семейной психотерапией, то на данном этапе можно утверждать следующее: применение индивидуальной терапии наиболее целесообразно в случае специфических проблем, на которых может быть сосредоточено внимание при краткосрочном лечении. Она предпочтительна также для пациентов, которые в группе чувствовали бы себя неловко из-за застенчивости или вследствие характера своих проблем (например, сексуальных отклонений). Во всех остальных случаях для больных, чьи проблемы в основном касаются взаимоотношений с другими людьми, индивидуальное и групповое лечение обычно в равной степени эффективно.

Использование супружеской психотерапии оправдано, когда эмоциональные проблемы затрагивают прежде всего взаимоотношения между двумя партнерами по браку. Семейная терапия может быть применена, если трудности, возникающие у ребенка старшего возраста или у подростка, отражают проблемы, присутствующие у его родителей. Эти обобщения являются предварительными; изложенные принципы представлены как отправная точка во вводной части главы, но далее станет очевидным, что они часто нуждаются в модификации.

КАК ПРОВОДИТСЯ ПСИХОТЕРАПИЯ?

Кратко ответить на этот вопрос трудно, так как существует много различных форм психотерапии. Основные элементы такого лечения можно проиллюстрировать в общих чертах на примере краткосрочной терапии, которая обычно проводится психиатром в течение нескольких месяцев при оказании помощи больному, чьи проблемы в основном связаны с межличностными взаимоотношениями.

После сбора полного психиатрического анамнеза в первой фазе лечения психотерапевт обсуждает с больным вопросы о том, на какие именно аспекты его проблем должно быть направлено лечение, какие цели при этом достижимы и насколько продолжительным будет курс (как правило, при краткосрочной терапии такого рода проводится от 5 до 20 сеансов – в зависимости от сложности проблем). Он также подчеркивает: пациенту помогут отыскать свое собственное решение проблем; роль психотерапевта заключается не в том, чтобы снабдить больного готовыми решениями, а в том, чтобы подвести его самого к их нахождению.

Затем пациента просят рассказать об одной из проблем, выбранных для рассмотрения. Его побуждают приводить характерные примеры событий, которые могут быть подробно проанализированы с целью выяснить, как он думал, что чувствовал и как действовал в то время. В ходе такой беседы обычно используются различные «подсказки», а также другие приемы, по сути аналогичные применяемым при проведении опроса (описание см. в гл. 2). Для того чтобы побудить больного рассуждать о своих трудностях вслух, психотерапевту не требуется много говорить. Он подводит больного к эмоционально болезненным темам, ненавязчиво убеждая его не избегать их, рассматривать свою собственную роль в любых трудностях, причины которых пациент видит в действиях других людей, а также стремиться выявить общие проблемы в том, что он описывает. Временами психотерапевт помогает больному оглянуться на свою жизнь, чтобы обнаружить источники нынешних форм поведения, просит больного подумать, присущи ли ему до сих пор формы поведения, имевшие ранее определенную цель, а теперь уже бесцельные. Наконец, он поощряет больного к рассмотрению альтернативного образа мышления и более приемлемой модели поведения в затруднительных ситуациях.

В процессе лечения психотерапевт уделяет невербальному поведению больного не меньше внимания, чем его словам, так как расхождения между ними часто указывают на проблемы, которые не выражены прямо. Он также следит за возможным появлением признаков, свидетельствующих о чрезмерной эмоциональной привязанности к психотерапевту. Если есть основания предполагать, что такая привязанность сформировалась, этот вопрос обсуждается с пациентом. Наряду с этим психотерапевт должен постоянно контролировать свои собственные эмоциональные реакции по отношению к больному, убеждаясь в том, что не вовлечен чрезмерно в проблемы пациента и в то же время не ощущает к нему неприязни. Если психотерапевт обнаруживает, что испытывает подобные чувства, он должен попытаться выяснить, почему это происходит, при необходимости обсудив ситуацию с коллегой.

В средней фазе лечения больной продолжает говорить о проблемах, которые выделил в начале, и анализирует текущие примеры. Психотерапевт указывает на любые повторяющиеся формы поведения и соотносит их с рассказом больного о его детстве. Он также комментирует эмоциональные реакции больного во время беседы.

По мере того как лечение подходит к концу, больной должен чувствовать, что он лучше понимает очерченные в начальной фазе проблемы, и все более проникаться уверенностью в том, что способен справиться с ними самостоятельно. На этой стадии больной уже не должен ощущать чрезмерной зависимости от психотерапевта, но все же во многих случаях целесообразно облегчить для пациента расставание, назначив на последующий период несколько встреч с интервалом в два-три месяца.

Методики, используемые при других формах психотерапии, отличаются от этой основной методики в нескольких отношениях. Во-первых, многие долгосрочные виды терапии начинаются, казалось бы, бессистемно: больного просто просят говорить обо всем, что ему приходит в голову, в расчете на то, что проблемы пациента и цели лечения выяснятся позднее. Во-вторых, типы терапии различаются по количеству и характеру объяснений, предлагаемых психотерапевтом. В случае только что описанной простой терапии объяснение опирается, как правило, на здравый смысл. При более интенсивных методах оно строится на базе какой-либо теории психологического развития, например на основе психоанализа. Чаще всего формулировки, базирующиеся на теоретических схемах, не даются больному in toto (в целом), а преподносятся по частям, в форме комментариев об источниках его поведения и ощущений, по мере того как они постепенно выясняются в процессе собеседований. (Эти комментарии представляют собой одну из форм интерпретации). В-третьих, виды терапии различаются по степени внимания к аспектам, не относящимся к повседневному опыту. При некоторых методах лечения фантазии больного (в форме рассказов о сновидениях, рисунков) широко используются для того, чтобы побудить его к исследованию тех аспектов собственной личности, о которых он ранее и не подозревал. В-четвертых, формы терапии различаются по степени, в которой отношения между больным и психотерапевтом поощряются к развитию переноса, что затем может быть использовано с целью помочь больному глубже познать его собственные чувства и реакции. (Перенос обсуждается далее.)

ОБЩИЕ ФАКТОРЫ В ПСИХОТЕРАПИИ

При всех формах психотерапии психотерапевт старается помочь больному в преодолении эмоциональных проблем, сочетая выслушивание и высказывание. В этом процессе первое, как правило, важнее второго, так как главная цель лечения – помочь пациенту лучше понять себя. Для больного частью этого процесса является размышление вслух, хорошо помогающее прояснять идеи, ранее не сформулированные в словесной форме, а также позволяющее осознать нераспознанные до того связи между определенными аспектами чувств и поведения.

Восстановление морального состояния – важная часть психотерапии, поскольку большинство получающих психотерапевтическую помощь больных многократно переживали неудачи и были деморализованы, утратив уверенность в том, что могут сами помочь себе. Высвобождение эмоций может быть полезно на ранних стадиях терапии, если больной эмоционально возбужден; однако не следует многократно использовать этот прием. Термин «отреагирование» относится к методике, при которой достигается особенно интенсивное и быстрое высвобождение чувств.

Все формы психологической терапии включают рационализацию, которая помогает сделать более понятным расстройство пациента. Разумное объяснение такого рода может дать, раскрывая его в подробностях, психотерапевт (как при поведенческой или краткосрочной психотерапии), или же сам больной составляет его из частичных объяснений и интерпретаций (как при психоаналитически-ориентированных формах психотерапии). Каков бы ни был способ подачи разумного объяснения, проблема в результате становится более понятной, а это вселяет в больного уверенность в том, что он сможет разрешить ее.

Психотерапия всегда содержит элемент внушения. При гипнозе оно специально культивируется как главное средство воздействия. При других видах терапии внушение, насколько это возможно, устраняется, так как его действие обычно непродолжительно.

ПЕРЕНОС И КОНТРПЕРЕНОС

Другой компонент психотерапии – взаимоотношения между пациентом и психотерапевтом – присутствует с самого начала терапии, причем его значение возрастает тем больше, чем дольше продолжается лечение или чем чаще проводятся сеансы. Даже при самых краткосрочных курсах психотерапии эти отношения являются краеугольным камнем лечения, помогая поддерживать больного в его трудностях и побуждать его преодолевать их. По мере продолжения терапии реалистические взаимоотношения («лечебный альянс») все более укрепляются, и на них накладываются нереалистические элементы. Это происходит в основном потому, что психотерапевт больше слушает, чем говорит, а пациент раскрывает личные проблемы, которые при других обстоятельствах не обсуждал бы вообще либо поведал лишь близкому другу или родственнику. В то же время психотерапевт мало рассказывает больному о своих жизненных обстоятельствах или о личных убеждениях. Интимность обстановки располагает пациента к тому, чтобы реагировать на психотерапевта как на близкого родственника. Больной не может скорректировать свои фантазии о психотерапевте, даже сознавая, кем тот является в действительности. В результате он переносит на психотерапевта отношения и чувства, которые первоначально испытывал к другим значимым для него людям, близким ему в прошлом (обычно это родители). Именно поэтому подобный процесс называется переносом. Если психотерапевт воспринимается как положительная фигура, то перенос называют позитивным, в противном случае – негативным. Аналогичным образом и психотерапевт играет роль, отличную от его роли в повседневных взаимоотношениях. Он должен оставаться непредвзятым профессионалом и в то же время быть искренне озабоченным самыми сокровенными проблемами больного. Даже квалифицированному, обладающему хорошей подготовкой специалисту не всегда удается достичь этого сочетания беспристрастности и заинтересованности. Со временем психотерапевт может не только отреагировать наличность больного, но и перенести на него мысли и чувства, которые испытывал по отношению к другим людям в своей жизни. Этот процесс называется контрпереносом.

И перенос, и контрперенос могут препятствовать лечению, но могут быть и обращены на пользу. Один из недостатков переноса связан с тем, что он может спровоцировать поведение больного, отвлекающее от основного плана терапии (попытки продлить беседы, настоятельные просьбы о дополнительных встречах, драматическое поведение, требующее безотлагательных действий, как, например, угроза самоубийства). Из-за переноса иногда бывает трудно довести лечение до конца; возможно обострение уже ослабленных было симптомов. Если соответствующие проявления будут замечены на ранней стадии и своевременно обсуждены, то затруднения можно предотвратить с той дополнительной пользой, что пациент больше узнает о себе.

Контрперенос вызывает трудности тогда, когда психотерапевт слишком вовлечен в проблемы больного или слишком раздражен им. Но и это может быть обращено на пользу. Если психотерапевт распознает эти чувства и выяснит, как они возникли, то он узнает больше о своем больном, а также – что не менее важно – о себе.

Перенос и контрперенос наиболее развиты при интенсивных формах терапии, основанных на психоанализе, когда перенос поощряется с лечебной целью. Однако важно учитывать, что эти явления наблюдаются в той или иной степени при любом виде психологической терапии.

КАК РАЗВИВАЛАСЬ СОВРЕМЕННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Психотерапия, по-видимому, – ровесница самой медицины. Часто усматривают параллели между определенными аспектами современной психотерапии и обрядами, которые проводились в некоторых древнегреческих храмах жрецами-целителями. Однако история официальной психотерапии начинается с середины XIX столетия. В этот период наиболее интенсивные сдвиги происходили в области гипноза, который привлек внимание врачей в Великобритании и Франции благодаря деятельности Франца Антона Месмера (Mesmer). В Англии манчестерский врач Джеймс Брейд был первым, кто должным образом отделил гипноз от религиозно-мистической практики и суеверий. Он предложил и термин «гипноз» в своей книге (Braid 1843), в которой попытался объяснить это явление с точки зрения физиологии, проводя аналогию между гипнозом и сном. В противоположность Брейду Александр Бертран (Bertrand), работавший во Франции, больше интересовался психологическими факторами, определяющими гипнотическое состояние.

Главная альтернативная форма психотерапии в это время называлась убеждением; она опиралась скорее на аргументацию, чем на внушение. В отличие от гипноза, убеждение не ставило перед собой задачу произвести впечатление на пациента и сделать его внушаемым. Напротив, оно основывалось на обсуждении симптомов и других проблем такими способами, которые помогли бы больному контролировать их и больше полагаться на свои собственные силы. Лечение не базировалось на какой-либо специальной теории психологического развития, а скорее на здравом смысле врача и его понимании людей и болезни.

Интерес Фрейда к психотерапии начался с гипноза. В Париже в 1886 году он наблюдал, как Шарко демонстрировал гипноз на истерических больных. Фрейд испробовал этот метод на некоторых своих пациентах, страдающих неврозами, и вначале был удовлетворен достигнутыми успехами. Однако он не был особенно сильным гипнотизером, и в дальнейшем ему не всегда удавалось повторить полученные ранее результаты. Поэтому Фрейд начал видоизменять сам метод. Вначале Фрейд использовал гипноз для подавления симптомов (Greenson 1967), но к 1889 году (в случае Эмми фон Н.) он уже применяет гипноз, чтобы высвободить эмоции, связанные с подавленными идеями. Вспомнив демонстрации Бернгейма (Bernheim), который показал, что пациент в состоянии бодрствования может воскрешать в памяти забытые события под влиянием внушения, Фрейд обратился к этому методу, заставляя своих больных закрывать глаза, когда он клал руку им на лоб (Breuer, Freud 1893–1895, с. 109, 270). Вскоре он обнаружил, что тот же эффект достигается и в случае, если пациент лежит на кушетке и говорит свободно и откровенно, в то время как врач находится вне поля его зрения. Так возник метод свободных ассоциаций. Фрейд использовал различные приемы, чтобы поддерживать поток ассоциаций, комментировать их и регулировать степень близости взаимоотношений между больным и аналитиком. Эти приемы составили основную технику психоанализа, а в дальнейшем стали базой и большей части психотерапии. Они кратко описаны далее в этой главе. (Тем, кто интересуется этими вопросами, рекомендуется прочесть одну из работ, написанных Фрейдом, например Freud (1923).)

По мере развития психоанализа Фрейд создавал тщательно разработанную теорию психического развития, уже упоминавшуюся в гл. 4. Не все его коллеги приняли выдвигаемые им идеи; некоторые бывшие сподвижники расстались с ним и основали собственные «школы» психотерапии. Дадим краткий обзор некоторых из этих теорий. (Более подробную информацию читатель может найти в книгах Brown (1961) и Munroe (1955).)

Адлер и Юнг были первыми видными учеными, которые оставили Фрейда и развили свои собственные теории. Альфред Адлер, который отошел от Фрейда в 1910 году, отверг теорию либидо, подчеркнув вместо этого роль социальных факторов в развитии. В соответствии с этим его терапевтическая техника, известная как индивидуальный анализ, заключается в том, чтобы попытаться понять, как развивался стиль жизни больного; большое внимание уделяется также текущим проблемам. Теориям Адлера недостает оригинальности и силы воздействия, присущих учению Фрейда. Его методы никогда широко не использовались, хотя они и заложили основу для развития получившей большое влияние динамически-культуральной школы американских аналитиков (см. далее).