Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 4 (всего у книги 115 страниц)

Моторные симптомы и признаки

При всех видах психических заболеваний часто наблюдаются аномалии в социальном поведении, выражении лица и манере держаться. Они рассматриваются в гл. 2, где речь идет о проведении обследования больного. Существует также много специфических моторных симптомов. За исключением тиков, такие симптомы наблюдаются главным образом у больных шизофренией. Здесь указанные явления описываются кратко для справки, а их клинические связи обсуждаются в гл. 9.

Тики – это нерегулярно повторяющиеся движения, охватывающие определенную группу мышц, – например, движение головы в сторону или поднимание одного плеча. Манерность выражается в повторяющихся движениях, имеющих как будто функциональное значение, как, например, приветствие салютованием. Стереотипии – это повторяющиеся движения, регулярные (в отличие от тиков) и без явного значения (в отличие от манерности), например, раскачивание туловища вперед-назад.

Принятие поз заключается в том, что больной беспрерывно на протяжении длительного времени принимает необычные положения. Поза может иметь символическое значение (например, положение стоя, с вытянутыми в стороны руками, как при распятии) или не заключать в себе определенного смысла (например, стояние на одной ноге).

Если больной делает противоположное тому, о чем его просят, и активно сопротивляется увещеваниям и попыткам склонить его к послушанию, то говорят о негативизме.

Эхопраксия проявляется в автоматической имитации чужих действий, в частности движений врача, проводящего опрос, даже если пациента просят этого не делать.

Когда больной чередует противоположные по смыслу движения (например, протягивает руку для пожатия, а затем отдергивает ее и т. п.), говорят, что он обнаруживает амбитендентность.

Восковая гибкость проявляется в том, что конечностям больного можно придать определенное положение, которое они будут сохранять длительное время (мышечный тонус при этом равномерно повышен).

Расстройства образа тела (представления о собственном теле)

Образ тела, или схема тела, – это субъективное представление, в соответствии с которым человек выносит суждение о целостности своего тела, оценивает положение его частей и их движение.

Для невропатологов прошлых лет схема тела являлась постуральной моделью (см.: Head 1920). Schilder (1935) в своей книге «Образ и внешний вид человеческого тела» доказывал, что постуральная модель – всего лишь низший уровень организации схемы тела и что существуют также высшие психологические уровни, основанные на эмоции, личности и социальном взаимодействии.

Известно, что в клинической практике встречаются аномалии образа тела, которые затрагивают гораздо более важные моменты, нежели качество осанки или движения. Эти аномалии возникают и при неврологических, и при психических расстройствах; во многих случаях органические и психологические факторы действуют в комплексе. К сожалению, ни психические, ни неврологические расстройства, являющиеся причинами нарушения образа тела, полностью раскрыть пока не удалось. В дальнейшем описании мы в общих чертах следуем схеме, предложенной Lishman (1987), и рекомендуем соответствующие разделы (с. 59–66) его книги и обзор Lukianowicz (1967) читателю, которому требуется более подробная информация об этих расстройствах.

Термином «фантомная конечность» принято обозначать сохраняющееся ощущение утраченной части тела. По существу это, наверное, самое убедительное свидетельство в пользу концепции схемы тела. Указанное явление обычно возникает после ампутации конечности, но описаны аналогичные случаи и после удаления молочной железы, гениталий или глаз (Lishman 1987, с. 91). Ощущение фантомной конечности обычно возникает непосредственно после ампутации, оно может быть болезненным, но при нормальных условиях, как правило, постепенно исчезает, хотя у небольшой части больных упорно держится годами (см. руководства по неврологии или обзор Frederiks (1969)).

Унилатеральное отсутствие осознания собственного тела и «невнимание» к пораженной стороне – наиболее часто встречающееся неврологически обусловленное расстройство восприятия собственного тела. Обычно оно поражает левые конечности и чаще всего возникает вследствие поражения супрамаргинальных и ангулярных извилин правой теменной доли головного мозга, в частности после инсульта. При выраженном расстройстве больной порой забывает вымыть пораженную сторону тела, не замечает, что выбрил лишь одну сторону лица или что обул только одну туфлю. При самой легкой форме данного расстройства его удается выявить только специальным тестированием, используя двойное раздражение (например, можно сделать вывод о наличии нарушения, если обследующий прикоснулся ватным тампоном к обоим запястьям пациента, а последний регистрирует прикосновение только с одной стороны, хотя когда он делает это сам, ощущение присутствует с обеих сторон). Дополнительную информацию можно найти у Critchley (1953), чья книга содержит подробное описание синдромов, возникающих вследствие поражения теменных долей головного мозга.

Гемисоматогнозис – расстройство (известное также как гемидеперсонализация), встречающееся намного реже описанного выше нарушения. Больной сообщает об ощущении потери одной конечности, обычно левой. Расстройство может возникнуть само по себе или же вместе с гемипарезом. Часто ему сопутствует односторонняя пространственная агнозия. Степень осознания этого явления варьирует: некоторые больные отдают себе отчет в том, что на самом деле конечность на месте, хотя и ощущают ее отсутствие, тогда как другие полностью или частично убеждены, что конечности действительно нет.

Анозогнозия – это отсутствие осознания болезни, которое тоже обычно проявляется на левой стороне тела. Чаще всего это нарушение возникает на короткое время в первые дни после острой гемиплегии, но иногда устойчиво держится в течение продолжительного периода. Больной не жалуется на потерю функции парализованной стороны тела и отрицает этот факт, когда кто-либо указывает на него. Также могут отрицаться дисфазия, слепота (синдром Антона), или амнезия (наиболее всего выраженная при синдроме Корсакова). Болевая асимболия – расстройство, при котором пациент ощущает болевой (для нормального восприятия) раздражитель, но не оценивает его как болезненный. Хотя подобные расстройства явно связаны с церебральными поражениями, предполагается наличие психогенного элемента, посредством которого подавляется осознание неприятных явлений (см., например, Weinstein, Kahn 1955). Разумеется, органическое повреждение вряд ли могло бы действовать при отсутствии психологических реакций, однако маловероятно, что последние являются единственной причиной патологического состояния, так как оно намного чаще возникает на левой стороне тела.

Аутотопагнозия – это неспособность распознать, назвать или указать согласно команде части своего тела. Данное расстройство может также проявляться и в отношении другого человека, но не в отношении неодушевленных предметов. Это редко встречающееся состояние возникает вследствие диффузных поражений, обычно затрагивающих оба полушария головного мозга. Почти все случаи можно объяснить сопутствующей апраксией, дисфазией или расстройством пространственного восприятия (см.: Lishman 1987, с. 63).

Искаженное осознание размера и формы выражается в том, что человек ощущает, будто бы его конечность увеличивается, уменьшается или еще как-то деформируется. В отличие от уже описанных расстройств эти ощущения непосредственно не связаны с поражением специфических отделов мозга. Они могут возникать и у здоровых людей, особенно при засыпании или при пробуждении, а также при сильной усталости. Подобные явления иногда отмечались во время мигрени, при острых мозговых синдромах, после приема ЛСД или как компонент эпилептической ауры. Изменения формы и размеров частей тела[3]3
  В русскоязычной литературе используется термин «нарушение схемы тела». – Ред.


[Закрыть] описывают также некоторые больные шизофренией. Почти всегда, за исключением некоторых случаев шизофрении, осознается нереальность этого ощущения.

Феномен удвоения – это ощущение, что какая-либо часть тела или все тело удваивается. Так, больной может чувствовать, будто у него две левые руки, или две головы, или будто все его тело удвоилось. Такие явления изредка встречаются во время мигрени, при височной эпилепсии, а также при шизофрении. В крайне выраженной форме у человека появляется переживание, заключающееся в сознании наличия копии всего тела, – явление, уже описанное как аутоскопические галлюцинации.

Сенестопатические состояния – это локализованные искажения соматического осознания (ощущения), например ощущение, что нос сделан из ваты.

Расстройства памяти

Потеря памяти называется амнезией. При психических расстройствах встречается несколько видов нарушений памяти, и можно предполагать, что они в общем соответствуют процессам памяти, которые, как принято считать, имеют место у здоровых людей.

Несмотря на то, что психологи не пришли к единому мнению относительно структуры нормальной памяти, широкое применение получила следующая схема. Память человека функционирует таким образом, как будто она состоит из «хранилищ» трех видов. Сенсорное хранилище (первый тип) обладает ограниченной возможностью получать информацию из органов чувств и способно удерживать ее в течение короткого периода времени (около 0,5 секунды) с возможной ее обработкой. Хранилище второго типа – первичная, или кратковременная, память, – также обладает ограниченной способностью получения информации, но эта информация удерживается уже значительно дольше, чем в сенсорном хранилище, – приблизительно 15–20 секунд. Можно продлить срок ее сохранения путем многократного повторения запоминаемых сведений (как повторяют незнакомый номер телефона, пока не наберут его полностью). Предполагается, что существуют два кратковременных хранилища, расположенных соответственно в левом и правом полушариях головного мозга: одно – для вербальной информации, другое – для визуальной.

Хранилище третьего типа – это вторичная, или долговременная, память, которая получает информацию, отобранную для более длительного хранения. В отличие от кратковременной памяти хранилище этого типа обладает более значительными возможностями в отношении получения информации и способно удерживать ее в течение продолжительного времени. Информация здесь обрабатывается и хранится согласно определенным признакам, таким как значение или звучание слов. По-видимому, имеется некоторая связь между эмоциональным состоянием человека, например, во время происходящего события и запоминанием соответствующей информации. Такая информация вспоминается легче, когда человек находится в аналогичном же состоянии: так, воспоминания о событиях, происшедших на фоне мрачного настроения, скорее приходят на ум при плохом настроении, чем при хорошем. Рассматривая работу долговременной памяти, целесообразно проводить следующие разграничения: первое – между памятью на события (эпизодическая память) и памятью на язык и сведения (семантическая память), второе – между узнаванием материала, представленного данному лицу, и припоминанием без подсказки (что труднее).

Память нарушается при нескольких видах психических расстройств. Так, при депрессивных расстройствах формируется избирательная память на грустные события (см.). При органических поражениях мозга, как правило, затрагиваются все аспекты вторичной памяти, но некоторые органические состояния дают интересный парциальный эффект, известный как амнестический синдром (см.), при котором человек не в состоянии вспомнить события, происшедшие за несколько минут до этого (ослабленная эпизодическая память), но может нормально общаться (интактная семантическая память).

После нахождения в бессознательном состоянии ухудшается память на события, которые произошли в промежуток времени между завершением периода полного отсутствия сознания и восстановлением полного сознания (антероградная амнезия). Если потеря сознания была вызвана такими причинами, как, например, травма головы или электрошок, это может привести к неспособности вспомнить события, предшествовавшие наступлению бессознательного состояния (ретроградная амнезия).

При некоторых неврологических и психических расстройствах наблюдается специфическое расстройство памяти, выражающееся либо в неспособности узнавать знакомые явления (jamais vu[4]4
  Никогда не виденное (фр.)


[Закрыть]), либо, напротив, в том, что пациент сообщает об узнавании явлений, фактически ранее не имевших места (déjà vu[5]5
  Уже виденное (фр.).


[Закрыть]). Иногда больные, испытывающие чрезвычайные трудности при запоминании, утверждают, будто помнят события, которые в действительности не происходили в описываемое ими время (или в которых рассказчик никоим образом не участвовал). Данное расстройство известно как конфабуляция.

Обзор психологических методов исследования памяти можно найти у Baddeley (1976).

Расстройства сознания

Сознание – это осознание своего «я» и окружающей среды. Уровень сознания может изменяться между такими полюсами, как бодрствование и кома. Качество сознания также может изменяться: сон отличается от бессознательного состояния, а ступор (см. далее) – и от того, и от другого.

Для обозначения расстройств сознания используется множество терминов. Кома – это самая крайняя форма таких расстройств. При этом состоянии не наблюдается внешних признаков психической деятельности; двигательная активность, за исключением дыхания, практически отсутствует. Больной не реагирует даже на сильные раздражители. Глубину комы можно оценивать по объему сохранившихся рефлекторных реакций и по типу активности на ЭЭГ. Сравнительно редко употребляемый термин сопор используется для определения состояния, при котором реакцию больного вызывают только сильные (болевые) раздражители. Термин помрачение сознания относится к состоянию, при котором больной апатичен, не в полной мере реагирует на раздражители. Внимание, способность к сосредоточению и память ослаблены, ориентировка нарушена; мышление замедленное и беспорядочное; события могут неточно интерпретироваться.

Ступор – состояние, при котором больной неподвижен, мутичен и ни на что не реагирует, но кажется, будто он в полном сознании, потому что глаза его обычно открыты и взгляд следит за окружающими объектами. Если глаза закрыты, пациент сопротивляется попыткам открыть их. Рефлексы нормальны; сохраняется поза покоя, хотя она может быть неудобной. (Следует иметь в виду, что в неврологии под термином «ступор» подразумевается нарушенное сознание.)

Спутанность сознания означает неспособность к ясному мышлению. Она характерна для органических состояний, но наблюдается также и при некоторых функциональных расстройствах. При остром органическом расстройстве спутанность возникает в сочетании с частичным нарушением сознания, иллюзиями, галлюцинациями, бредом и сдвигом настроения в сторону тревоги и страха. Синдром, образующийся в результате этого, принято называть состоянием спутанности, но содержание этого термина определено недостаточно четко, поэтому лучше его избегать (см.). Можно выделить три разновидности данного синдрома. При онейроидном (сноподобном) состоянии больной, хотя он и не находится в состоянии сна, описывает переживаемые им яркие картины, схожие с теми, какие можно увидеть во сне. Если такое состояние пролонгировано, его иногда называют сумеречным состоянием (см.). Торпор – это состояние, при котором больной кажется сонным, легко засыпает и обнаруживает признаки замедленного мышления и суженного диапазона восприятия.

Расстройства внимания и концентрации

Внимание – это способность сконцентрировать психическую деятельность на каком-то объекте, а сосредоточенность – способность удерживать эту концентрацию. Указанные способности могут снизиться при различных психических расстройствах, включая тревожные и депрессивные расстройства, манию, шизофрению и органические расстройства. Поэтому выявление нарушений внимания и концентрации не помогает при диагностике. Однако эти нарушения важно учитывать при ведении больного: они, в частности, влияют на его способность давать или получать информацию, а невозможность в достаточной мере сосредоточиться может отрицательно сказаться на работоспособности пациента или помешать ему проводить свое свободное время, например, за чтением или просмотром телевизионных программ.

Инсайт (осознание своего психического состояния)

Инсайт можно определить как осознание своего собственного психического состояния[6]6
  В русскоязычной психологической и психиатрической литературе термин «инсайт» обычно употребляется в другом значении. – Ред.


[Закрыть]. Достичь адекватного представления в данном случае трудно, поскольку оно подразумевает определенное представление о том, что же такое здоровая психика, а между тем даже специалисты не могут прийти к единому мнению о содержании таких понятий, как психическое здоровье и психическая болезнь. Более того, проблема не сводится к регистрации наличия или отсутствия у пациента осознания своего психического состояния, скорее речь идет о степени, в какой оно присутствует. Поэтому лучше разбить данный вопрос на четыре отдельных подвопроса. 1. Осознает ли больной явления, наблюдаемые другими людьми (например, что он кажется окружающим чрезмерно активным и экзальтированным)? 2. Если да, то признает ли он, что эти явления ненормальны (или же он, например, придерживается того мнения, что его необычайная активность и бодрость – всего лишь нормальные проявления хорошего настроения)? 3. Если он признает, что эти явления ненормальны, то считает ли он, что они вызваны психическим заболеванием, или объясняет их другими причинами – например, соматическим заболеванием либо «пагубным действием яда, подсыпаемого ему врагами»? 4. Если пациент признает, что болен, то полагает ли он, что ему необходимо лечение?

Ответы на такие вопросы намного более информативны и гораздо больше заслуживают доверия, чем ответ на единственный вопрос: присутствует ли адекватное осознание болезни или нет? Неофиты в психиатрии часто задают этот вопрос, поскольку они читали, что отсутствие адекватного осознания болезни дифференцирует психозы от неврозов. Хотя невротики действительно, как правило, сохраняют осознание болезни, а психически больные обычно утрачивают его, истина эта не непреложна; данный признак не является надежным критерием дифференциации указанных расстройств. Концепции невроза и психоза сами по себе также нельзя признать удовлетворительными (см.). С другой стороны, четыре вышеприведенных вопроса могут помочь клиницисту решить, есть ли основания надеяться на добровольное активное участие больного в процессе лечения.

Защитные механизмы

До сих пор нас интересовали аспекты описательной психопатологии, или, другими словами, патологические психические переживания, которые больной может описать, а также изменения поведения, которые могут наблюдать другие люди. Теперь мы обращаемся к аспекту динамической психопатологии, который на этой стадии заслуживает особого внимания. Он не касается ни психических явлений, которые больной способен описать, ни его поведения. Напротив, это совокупность процессов, которые могут помочь объяснить определенные виды переживаний или поведения. Начало исследованию этих так называемых защитных механизмов было положено Зигмундом Фрейдом; затем разработку данного вопроса продолжила его дочь Анна (Freud, А. 1936). Далее определяются наиболее важные защитные механизмы и приводятся краткие примеры типов психических явлений и поведения, которые могут быть объяснены с их помощью. Необходимо с самого начала понимать, что защитные механизмы автоматичны и бессознательны; это означает, что больной действует неумышленно, а также что он в это время не осознает действительных мотивов своих переживаний или поступков, хотя позже может и осознать их посредством интроспекции или благодаря объяснению, полученному от другого лица.

Защитные механизмы используются для объяснения того, что Фрейд называл «психопатологией обыденной жизни», а также этиологии психических заболеваний. Все примеры действия защитных механизмов, приведенные далее, посвящены повседневным мыслям и действиям. Подобный подбор обусловлен тем, что такое объяснение способствует пониманию многих аспектов обыденного поведения больных, независимо от того, психическими или соматическими болезнями они страдают. В последующих главах уделяется внимание теориям, которые пытаются объяснить невротические симптомы и изменение личности с точки зрения этих механизмов.

Вытеснение – это исключение из сознания побуждений, эмоций и воспоминаний, которые, если предоставить им возможность проникнуть в сознание, способны повлечь за собой дистресс. Например, воспоминание об эпизоде, в котором человека подвергли унижениям, может удерживаться вне его сознания.

Отрицание тесно связано с рассмотренным выше понятием. Этот термин употребляется, когда человек ведет себя так, как будто не знает о чем-то заведомо ему известном. Например, больной, которому сообщили, что у него рак, может впоследствии говорить и действовать так, словно он об этом не знает.

Проекция – бессознательное приписывание другому человеку своих собственных мыслей и чувств, что позволяет сделать исходные чувства более приемлемыми. Например, некто, испытывая антипатию к своему коллеге, может приписать ему чувства раздражения и неприязни. Таким образом, свое собственное чувство неприязни может показаться оправданным, что избавит от мучительных угрызений совести.

Регрессия – бессознательное принятие формы поведения, уместного на более ранней стадии развития. Обычно это наблюдается у физически больных людей, у которых возникает что-то вроде детской зависимости от медсестер и врачей. Во время острой стадии заболевания такая зависимость часто является адаптивной реакцией, дающей больному возможность принимать требования медицинского и сестринского ухода; однако если она длительно удерживается, то может осложнить реабилитацию.

Термин реактивное образование обозначает бессознательное усвоение поведения, противоположного тому, которое отражало бы истинные чувства и намерения. Например, неестественная, жеманная реакция на упоминание о половом акте (в разговоре, в книге, в теле– или радиопередаче и т. п.) нередко наблюдается у человека с сильными сексуальными побуждениями, которые он не может принять сознательно.

Смещение – бессознательный процесс переноса эмоции с объекта (или ситуации), с которым она непосредственно связана, на другой, который приведет к меньшему дистрессу. Так, сразу после смерти жены муж может обвинить врача в том, что тот не обеспечил адекватного лечения, вместо того чтобы корить себя за то, что в последние месяцы жизни супруги он уделял ей недостаточно внимания, поскольку был слишком увлечен своей работой.

Рационализация – бессознательная фабрикация ложного, но приемлемого объяснения поведения, обусловленного на самом деле иными, менее благовидными мотивами. Например, муж, пренебрегающий своей женой и развлекающийся без нее, может успокаивать свою совесть тем соображением, что его супруга застенчива и потому не получит удовольствия от развлечений.

Сублимация – родственное предыдущему понятие, относящееся к бессознательному переводу неприемлемых импульсов в приемлемое русло; например, энергичные занятия спортом дают выход чувству ярости или желание доминировать над другими людьми обращается в организаторскую деятельность в сфере благотворительности.

Идентификация (отождествление) – бессознательный процесс принятия на себя какой-то деятельности или характерных черт другого человека, часто для того, чтобы уменьшить боль от разлуки или утраты. Например, вдова может взяться за ту же работу в местном управлении, которой занимался ее муж, или же попытаться думать о каких-то вещах так же, как он.

Дополнительная литература

Jaspers, К. (1963). General psychopathology. Trans, from the 7th German edition by J. Hoenig and M. W. Hamilton, Chapter I; Phenomenology. Manchester University Press, Manchester.

Schaifetter, C. (1980). General psychopathology: an introduction. Trans, from the German by H. Marshall. Cambridge University Press, Cambridge.

Schneider, K. (1949). The concept of delusion. Reprinted and translated in Hirsch, S.R. and Shepherd, M. (eds.) (1974). Themes and variations in European psychiatry. John Wright, Bristol.

Shepherd, M. and Zangwill, O.L. (eds.) (1983). Handbook of psychiatry, Vol.1. Cambridge University Press. (See especially: Introduction; The sciences and general psychopathology by M. Shepherd; and The historical background pp.9-56).

Sims, A. (1988). Symptoms in the mind; an introduction to descriptive psychopathology. Bailliére Tindall, London.

Wing, J.K., Cooper, J.E., and Sartorius, N. (1974). The measurement and classification of psychiatric symptoms (see Glossary of definitions, pp.141–188). Cambridge University Press, Cambridge.