Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 32 (всего у книги 115 страниц)

Подтипы шизофрении

Попытки выделить подгруппы в рамках шизофрении предпринимались неоднократно, причем результаты в связи с разнообразием ее симптомов и течения оказались также достаточно несхожими. В данном разделе будут рассмотрены только традиционные типы, а именно гебефренная, кататоническая, параноидная и простая шизофрения.

Больные, страдающие гебефренной шизофренией, часто кажутся дурашливыми и инфантильными в своем поведении. Ярко выражены аффективные симптомы и расстройство мышления. Нередко присутствует бред, причем малосистематизированный; часто встречаются и галлюцинации, также несложные.

При кататонической шизофрении наблюдаются характерные двигательные симптомы, (см.), и изменения активности, колеблющейся от возбуждения до ступора. Галлюцинации, бред и аффективные симптомы бывают, но обычно менее явно выражены.

При параноидной шизофрении в клинической картине преобладает систематизированный параноидный бред. Процессы мышления и настроение относительно не затронуты, и больной может казаться нормальным до тех пор, пока не раскрываются его патологические убеждения.

Простая шизофрения характеризуется постепенным развитием неадекватного поведения и социальной отгороженности, а также неуклонным снижением работоспособности. Ввиду отсутствия четких шизофренических (продуктивных. – Ред.) симптомов простую шизофрению трудно достоверно идентифицировать.

Обоснованность выделения рассмотренных «подтипов» – за исключением, возможно, параноидной шизофрении – сомнительна. Нередко у больного некоторое время наблюдаются симптомы одного из этих типов, а затем – другого. Существуют некоторые генетические данные, свидетельствующие в пользу выделения случаев с параноидной картиной (см.: Kendler, Davis 1981), но их недостаточно, чтобы рекомендовать такую практику к использованию в повседневной клинической работе. Кататонические симптомы в настоящее время встречаются намного реже, чем 50 лет назад, – вероятно, благодаря улучшениям в социальной среде, в которой осуществляется лечение. Возможны и другие объяснения; например, в более ранние серии наблюдений могли входить органические синдромы (см.: Mahendra 1981).

Четыре вышеописанных подтипа невозможно четко дифференцировать в клинической практике; при Международном предварительном исследовании шизофрении (World Health Organization 1973) не было получено данных, свидетельствующих в их поддержку.

ШИЗОФРЕНОПОДОБНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Какое бы определение шизофрении ни было принято, время от времени будут встречаться случаи, в некоторых отношениях схожие с шизофренией и тем не менее не вполне удовлетворяющие диагностическим критериям. Шизофреноподобные расстройства можно разделить на четыре группы: бредовые, или параноидные, расстройства; кратковременные расстройства; расстройства, сопровождающиеся выраженными аффективными симптомами; расстройства, при которых наблюдаются не все симптомы, требуемые для постановки диагноза шизофрении. Последние три группы будут рассматриваться ниже, бредовые (параноидные) расстройства – в следующей главе.

(а) Кратковременные расстройства

В DSM-IIIR термин «кратковременный реактивный психоз» (см. табл. 9.4) применяется по отношению к синдрому, который продолжается не более месяца, явно спровоцирован стрессом и характеризуется выраженным эмоциональным смятением. Шизофреноформное расстройство (см. табл. 9.4) – это синдром, сходный с шизофренией (соответствующий критериям А и В; см. табл. 9.5), который длится менее шести месяцев и не отвечает критериям кратковременного реактивного психоза.

В МКБ-10 рубрика «острые и транзиторные психотические расстройства» включает шесть подтипов: острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении; острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении; острое шизофреноподобное психотическое расстройство; другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства; другие острые и транзиторные психотические расстройства; острые и транзиторные психотические расстройства, неуточненные.

Основными критериями при диагностике такого расстройства являются:

а) острое начало (в течение двух недель) как определяющая черта всей группы;

б) наличие типичных синдромов;

в) наличие сочетающегося с этим состоянием острого стресса.

Типичные признаки:

1) быстро меняющаяся и разнообразная картина, которая обозначается как полиморфная и которая признана основной при острых психотических состояниях разными авторами из разных стран;

2) наличие типичных шизофренических симптомов.

По пятому знаку может отмечаться связь с острым стрессом, которая считается традиционной.

(б) Расстройства с выраженными аффективными симптомами

У некоторых больных симптомы шизофренических и аффективных расстройств наблюдаются примерно в равном соотношении. Как уже упоминалось, такие случаи и в DSM-IIIR, и в МКБ-10 классифицируются под рубрикой шизоаффективных расстройств.

Термин «шизоаффективное расстройство» использовался в отношении нескольких различных состояний (Tsuang, Simpson 1984). Впервые он был применен Kasanin (1933) к небольшой группе молодых пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, «для которых характерно совершенно внезапное начало, сопровождающееся выраженным эмоциональным смятением наряду с искажением восприятия внешнего мира. Психоз длится несколько недель, после чего следует выздоровление». Согласно требованиям DSM-IIIR это должно быть расстройство, во время которого в какой-то момент наблюдается либо большой депрессивный, либо маниакальный синдром наряду с симптомами из группы А критериев шизофрении (см. табл. 9.5), причем симптоматика не соответствует критериям шизофрении или органического психического расстройства. В МКБ-10 выдвигаются аналогичные условия и уточняется, что такой диагноз ставится только в случаях, когда в течение болезни выражены как шизофренические, так и аффективные симптомы, которые проявляются одновременно. Выделены два подтипа: маниакальный и депрессивный.

(в) Расстройства, при которых наблюдаются не все симптомы, требуемые для постановки диагноза шизофрении

Серьезную проблему представляют собой случаи с симптоматикой, подобной наблюдаемой при шизофрении, не удовлетворяющие при этом соответствующим строгим диагностическим критериям и длящиеся годами. Таких пациентов можно разделить на три группы. К первой относятся люди, которые с раннего возраста странно себя вели и демонстрировали характерные признаки, наблюдаемые при шизофрении, например идеи отношения, персекуторные убеждения, необычный стиль мышления. Если эти явления присутствуют достаточно долго, то случай можно классифицировать в разделе «расстройство личности», как дается в DSM-IIIR (шизотипическое расстройство личности, см.), или в одном разделе с шизофренией, как в МКБ-10 (шизотипическое расстройство). Из-за предполагаемой тесной связи с шизофренией эти расстройства называют также латентной шизофренией. Сообщалось, например, что они чаще встречаются в семьях, где есть больные шизофренией, по сравнению с семьями, в которых нет шизофреников, а это наводит на мысль о возможной генетической связи (см.). Вторая группа включает в себя тех, у кого симптомы появляются после периода более нормального развития. Постепенно развиваются социальная отгороженность, странное поведение, отсутствие инициативы и притупление эмоций. Эти негативные симптомы не сопровождаются ни одним из позитивных (продуктивных) симптомов шизофрении, таких как галлюцинации или бред. Подобные случаи в соответствии с МКБ-10 классифицируются как простая шизофрения, а согласно DSM-IIIR – как шизотипическое расстройство личности. Третья группа состоит из больных, у которых в прошлом наблюдалась полная клиническая картина шизофрении, но в настоящее время некоторые из симптомов, требуемых для постановки такого диагноза, уже отсутствуют. И в DSM-IIIR, и в МКБ-10 подобные случаи классифицируются как резидуальная шизофрения.

НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ ВАЖНЫЕ ТЕРМИНЫ

Шизофреноформные состояния

Как уже упоминалось, термин «шизофреноформное состояние» применялся Лангфельдтом к случаям с хорошим прогнозом – в отличие от «истинной» шизофрении (Langfeldt 1961). Основными характерными признаками таких состояний были: наличие преципитирующего фактора; острое начало; помраченное сознание; наличие депрессивных и истерических черт. Хотя по некоторым данным (см.: Weiner, Strömgren 1958) более благоприятный исход шизофреноформных случаев как будто подтверждался, результаты современных исследований в значительной степени ставят под сомнение прогностическую ценность критериев Лангфельдта.

Следует учитывать, что в DSM-IIIR термин «шизофреноформный» используется, к сожалению, совершенно в другом значении – он применяется для описания состояния, идентичного шизофрении, но продолжающегося менее шести месяцев.

Циркулярные психозы

Клейст ввел термин «циркулярные краевые психозы» для обозначения функциональных психозов, не являющихся ни типично шизофреническими, ни маниакально-депрессивными. Леонгард развил эти идеи, описав три формы циркулярного психоза, различаемые по преобладающим симптомам (Leonhard 1957): все эти состояния биполярные и, по описаниям, имеют хороший прогноз, не оставляя впоследствии хронической дефицитарной симптоматики. Первая из этих форм – психоз тревоги-счастья, при котором ярко выраженным симптомом являются колебания настроения. При этом на одном полюсе тревожность ассоциируется с идеями отношения, а иногда и с галлюцинациями, на другом полюсе настроение приподнятое, часто близкое к экстазу. Вторая форма – психоз спутанности, при котором ярким симптомом является нарушение мышления, а клиническая картина колеблется между возбуждением и состоянием пониженной активности и бедности речи. Третий – это двигательный психоз, при котором наблюдаются резкие изменения психомоторной активности. Эти синдромы кратко описаны Hamilton (1984) и в подробностях – Leonhard (1957). На практике их трудно отличить от шизофрении (см.: Perris 1974).

Шизофрения типа 1 и типа 2

На протяжении многих лет проводилось разграничение между позитивными (продуктивными) и негативными симптомами шизофрении. В последнее время возобновился интерес к определению негативных симптомов и использованию их в качестве альтернативного подхода к разделению на подтипы (Crow 1980, 1985; Andreasen 1982). Полного единодушия в вопросе спецификации негативных симптомов нет, однако общепризнано, что они включают бедность речи, эмоциональную тупость, волевое снижение, ухудшение внимания и социальную отгороженность. Crow и его коллеги описали два синдрома. Считается, что для типа 1 характерны острое начало, в основном «позитивные» симптомы и вполне нормальное социальное функционирование в период ремиссий. Наблюдается хорошая реакция на нейролептики, причем биохимические показатели свидетельствуют о гиперактивности дофаминергической системы. При синдроме типа 2, напротив, начало постепенное, симптомы главным образом негативные; исход плохой. Не наблюдается положительной реакции на нейролептики при отсутствии данных о гиперактивности дофаминергической системы. Есть свидетельства о наличии при типе 2 структурных изменений в головном мозге, особенно увеличения желудочков. (Когнитивные, биохимические и неврологические аспекты шизофрении будут рассмотрены далее в этой же главе.)

На практике, несмотря на то, что у некоторых больных можно распознать синдром типа 1, больные с типом 2 встречаются намного реже, а у большинства пациентов наблюдается смесь симптомов обоих типов. Так, Farmer et al. (1987) при проведении исследования не выявили синдрома «чистого» типа 2 ни в одном из 35 выбранных типичных случаев хронической шизофрении.

Синдром Ессинга (Gjessing)

Gjessing (1947) описал редкое расстройство, при котором кататонические симптомы проявляются в виде повторяющихся фаз. Он также обнаружил изменения в азотистом балансе, которые выявляются не только в фазах с симптоматикой. Gjessing считал, что в основе расстройства лежат изменения в функции щитовидной железы и его можно успешно лечить гормоном щитовидной железы. Такое состояние, если оно и существует, бывает чрезвычайно редко.

Пограничные расстройства

В Соединенных Штатах существует большой интерес к состояниям, промежуточным между шизофренией и неврозами, а также между шизофренией и расстройствами личности. Термин «пограничные состояния» применяется к ним, но используется и в некоторых других случаях (см.: Dahl 1985; Tarnopolsky, Berelowitz 1987). Он употребляется в трех основных значениях. Во-первых, пограничное состояние может рассматриваться как самостоятельная нозологическая единица, которая полностью отличается от всех других диагностических категорий. Основные характерные признаки точно не определены, но известно, что они включают в себя гневливость, трудности во взаимоотношениях, отсутствие самоидентификации. Во-вторых, под пограничным состоянием подразумевают слабовыраженную шизофрению. Такое применение напоминает понятие латентной шизофрении Блейлера; оно также охватывает «заболевания шизофренического спектра», упоминаемые в материалах некоторых генетических исследований (см.), и понятие псевдоневротической шизофрении (Hoch, Polantin 1949). В-третьих, термин «пограничный» применяют по отношению к форме личностной аномалии, характеризуемой импульсивными, неустойчивыми отношениями, неадекватным гневом, нарушением самоидентификации, нестабильным настроением и хронической скукой.

Ввиду отсутствия точных дескриптивных критериев ценность этих диагностических категорий представляется сомнительной. Если внимательно изучить больных с так называемыми пограничными состояниями, большинству из них можно поставить диагноз расстройства личности, шизофрении или аффективного расстройства. В неясных случаях катамнестическое наблюдение часто подкрепляет диагноз.

Дифференциальный диагноз

Шизофрению следует отличать главным образом от органических синдромов, аффективного расстройства и расстройства личности.

Такими органическими расстройствами у более молодых больных вероятнее всего могут оказаться состояния, обусловленные действием лекарственного средства, и височная эпилепсия. При обследовании пожилых пациентов необходимо исключить разнообразные болезни мозга. Например, можно ошибочно принять за шизофрению острый мозговой синдром, а также деменцию, особенно с ярко выраженным бредом преследования. Некоторые диффузные заболевания мозга могут давать шизофреноподобную картину при отсутствии неврологических расстройств; наиболее важным примером является прогрессивный паралич (см. гл. 11). Чтобы исключить подобные органические расстройства, следует тщательно собрать анамнез, провести обследование психического статуса больного и соматический осмотр, обращая особое внимание на неврологические нарушения. Необходимо внимательно наблюдать, нет ли у пациента помрачения сознания, дефекта памяти и других симптомов и признаков, нехарактерных для шизофрении.

Разграничение между аффективным расстройством и шизофренией проводят в зависимости от того, насколько интенсивны и устойчивы нарушения настроения у больного, соответствует ли содержание галлюцинаций и бреда преобладающему настроению; учитывается также характер симптоматики предыдущих приступов.

Дифференциальная диагностика с расстройством личности может оказаться очень сложной в случае, когда у молодого человека изменения развиваются постепенно. При этом нередко возникает необходимость в длительном наблюдении для выявления симптомов первого ранга.

Этиология

Прежде чем рассмотреть данные о причинах шизофрении, будет полезно обрисовать основные области исследования.

Среди предрасполагающих причин наиболее убедительно подкрепляются доказательствами генетические факторы, но очевидно, что важную роль играют также факторы окружающей среды. Природа этих факторов окружающей среды неопределенна. К ним относят как неврологические повреждения, имевшие место во внутриутробном периоде развития, при родах или после рождения, так и психологические воздействия. Доказательства в пользу и тех и других косвенные и неполные.

Исследования преципитирующих причин были посвящены жизненным событиям и соматическим заболеваниям. Эти два типа факторов, по-видимому, действительно оказывают определенное воздействие, хотя степень их влияния не установлена.

Среди поддерживающих болезнь факторов важную роль, судя по всему, играют социальные и семейные влияния, однако они рассматриваются не в этом разделе, а в следующем, посвященном течению заболевания и прогнозу.

При исследовании патогенетических механизмов усилия концентрировались на изучении таких психологических процессов, как уровень бодрствования, внимание и мышление, а также на биохимических нарушениях, интерес к которым возрос в связи с успехами психофармакологии.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

При генетических исследованиях, посвященных шизофрении, ведется поиск ответов на следующие вопросы: а) существует ли генетическая основа болезни; б) есть ли взаимосвязь между клинической формой и наследственностью; в) каков тип наследственной передачи? Эти три вопроса и будут здесь поочередно рассмотрены. (Читатели, желающие получить более подробную информацию, могут обратиться к следующим источникам: Kendler 1986; Murray et al. 1986.)

Существует ли наследственная основа заболевания?

Исследования семей

Первое систематическое семейное исследование раннего слабоумия, проведенное Эрнстом Рюдином в отделении Крепелина, показало, что у сибсов (родных братьев и сестер) пробандов частота раннего слабоумия выше, чем среди населения в целом (Rudin 1916). Еще одно обширное исследование семей, охватывающее более тысячи пробандов, страдающих шизофренией, провел Kallmann (1938). Он обнаружил повышенную частоту заболевания не только среди братьев и сестер пробандов, но и среди их детей.

В табл. 9.7 представлены приблизительные показатели риска в зависимости от степени близости родства с больным шизофренией. В более поздних исследованиях использовались усовершенствованные критерии диагностики пробандов и их родственников, а также усовершенствованные методики отбора пробандов (см.: Weissman et al. 1986). С помощью этих современных методов было установлено, что риск развития заболевания (на протяжении жизни) у лиц, связанных с пробандом-шизофреником первой степенью родства, составляет 5 % по сравнению с 0,2–0,6 % у аналогичных родственников здоровых пробандов в контрольной группе (см.: Kendler 1986). Эти данные наводят на мысль о семейной этиологии, но не позволяют отделить результаты воздействия генетических факторов от влияния семейной среды. Чтобы провести такое разграничение, понадобятся исследования близнецов и приемных детей.

Таблица 9.7. Приблизительная вероятность развития шизофрении на протяжении жизни у родственников больных[23]23   Адаптировано из Shields (1980). [Закрыть]
Степень родства	Риск, %
	Только несомненные случаи	Несомненные и вероятные случаи
Родители	4,4	5,5
Все сибсы	8,5	10,2
Сибсы (когда один из родителей болен шизофренией)	13,8	17,2
Дети (когда один из родителей болен шизофренией)	12,3	13,9
Дети (когда оба родителя больны шизофренией)	36,6	46,3
Полусибсы	3,2	3,5
Племянники и племянницы	2,2	2,6

В результате семейных исследований получена важная информация о том, что частота аффективного расстройства в семьях шизофреников, как правило, не повышена, а значит, у этих двух расстройств, по-видимому, нет общей семейной причины.

Исследования близнецов

При этих исследованиях сравниваются показатели конкордантности по шизофрении у монозиготных (М3) и дизиготных (ДЗ) близнецов. Методологические проблемы таких исследований уже рассматривались ранее (см.).

Первое основательное исследование близнецов было проведено в Мюнхене Luxenberger (1928), который установил конкордантность у 11 из 19 М3 пар, тогда как все 13 ДЗ пар оказались дискордантными. Правда, такой результат относительно ДЗ пар заставляет усомниться в методике отбора больных, однако другие исследователи (например, Kallmann 1946; Slater 1953) подтвердили, что среди М3 пар конкордантность выше, чем среди ДЗ пар. При дальнейших исследованиях, проведенных с применением усовершенствованных методов, получены аналогичные данные. Так, у М3 пар показатели конкордантности хотя и значительно колебались, но всегда были выше, чем у ДЗ пар (Gottesman, Shields 1972; Kringlen 1967; Tienari 1968; Fischer 1973). Репрезентативные показатели конкордантности составили приблизительно 50 % для М3 пар и около 17 % – для ДЗ пар (Shields 1978). Диагностические критерии, которые использовались при вышеупомянутых исследованиях, критиковались как недостаточно надежные. Однако повторный анализ некоторых случаев уже с применением более удовлетворительных диагностических методов дал сходные результаты: 47 %-ная конкордантность у М3 близнецов и 14 %-ная – у ДЗ пар (McGuffin et al. 1984; Kendler 1986).

Можно было бы ожидать, что при исследовании М3 близнецов, дискордантных по шизофрении, удастся выявить какие-то факторы окружающей среды, имеющие отношение к этиологии. Сообщалось о нескольких таких факторах (например, низкий вес при рождении и плохие взаимоотношения в семье), но убедительных данных, позволяющих делать определенные выводы, не было (см.: Pollin, Stabenau 1968).

Более точную оценку относительной значимости генетических факторов и факторов окружающей среды можно получить, сравнивая М3 близнецов, выросших вместе, с М3 близнецами, разлученными от рождения и воспитанными порознь. Коэффициент конкордантности в обеих группах почти совпадает, что указывает на значительную роль генетических факторов (Shields 1978).

Исследования приемных детей

Хестон изучил 47 взрослых, каждый из которых был разлучен со своей матерью, страдающей шизофренией, не позже чем через три дня после рождения (Heston 1966). В детстве они воспитывались при разнообразных обстоятельствах, но не в семье у матери. Во время исследования их средний возраст равнялся 36 годам. Хестон сравнивал обследуемых с воспитанными в сходных условиях (это было одним из основных критериев подбора контрольной группы) индивидами, матери которых не страдали шизофренией. Среди тех, чьи матери болели шизофренией, пятеро оказались шизофрениками (в контрольной группе такой диагноз не был поставлен никому); кроме того, у них гораздо чаще встречались асоциальное расстройство личности и невротические расстройства. Частота случаев шизофрении с поправкой на возраст в исследуемой группе была сравнима с аналогичным показателем среди не приемных детей в семьях, где страдает шизофренией один из родителей (в данном случае – мать, поскольку в этом исследовании отцы во внимание не принимались).

Дальнейшие доказательства были получены в результате серии исследований, начатых в 1965 году группой датских и американских ученых. Работа проводилась в Дании, где имелись национальные реестры случаев психических заболеваний и материалы об усыновлении детей. Результаты исследования (Rosenthal et al. 1971) детей, разлученных (в среднем в шестимесячном возрасте) со страдающими шизофренией матерями, подтвердили данные Хестона, описанные выше.

По другой схеме проводилось крупное исследование (Kety et al. 1975), при котором были выделены две группы приемных детей: 33 больных шизофренией и соответствующая группа лиц, не страдающих этим расстройством. Сравнивалась частота случаев шизофрении в биологических и в приемных семьях представителей той и другой группы. Этот показатель у биологических родственников приемных детей-шизофреников оказался выше, чем у родственников представителей контрольной группы; следовательно, полученные данные свидетельствуют в поддержку гипотезы о наличии генетической основы. К тому же у супружеских пар, приемные дети которых страдают шизофренией, не отмечается повышенной частоты данного расстройства, а этот факт указывает на то, что воздействие окружающей среды не имеет существенного значения. При изучении противоположной ситуации Wender et al. (1974) не обнаружили увеличения частоты шизофрении среди приемных детей, у которых биологические родители были вполне здоровы психически, а кто-либо из приемных родителей страдал шизофренией (см.: Kety 1983).

Датские ученые рассматривали шизофрению как спектр заболеваний с четырьмя подразделениями: (I) процессуальная шизофрения; (II) реактивная шизофрения; (III) пограничная шизофрения; (IV) шизоидные состояния. По отношению к трем последним иногда употребляется собирательный термин «болезни шизофренического спектра». Изложенные выше результаты исследований приемных детей относились в основном к процессуальной шизофрении, но исследователи сообщали также о повышенной распространенности болезней шизофренического спектра среди биологических родственников шизофреников. При повторном анализе этих данных уже с применением диагностических критериев DSM-III подтвердилось повышенное количество случаев шизофрении и шизотипического расстройства личности среди биологических родственников пробандов, больных шизофренией (см.: Kendler, Gruenberg 1984).

При исследовании приемных детей невозможно исключить влияние факторов, связанных с обстановкой в семье, где они воспитываются; но полученные данные указывают на то, что если и существуют подобные причины, обусловленные средой, то они воздействуют только на генетически предрасположенных детей.

Существует ли взаимосвязь между клинической формой и наследственностью?

Проведенные ранее исследования семей, посвященные изучению гебефренического, кататонического и параноидного подтипов шизофрении, показали, что эти подтипы не передаются избирательно (в чистом виде) потомству. Правда, у родственников больных параноидной формой риск развития шизофрении несколько ниже (см.: Kendler, Davis 1981). То же относится и к родственникам пробандов, у которых наблюдается форма этого заболевания «с хорошим прогнозом». Shields (1978) предположил, что чем легче протекает заболевание, тем более гетерогенна его этиология.

Выдвигалось предположение, что шизоаффективное расстройство развивается при наличии генетической предрасположенности и к шизофрении, и к аффективному расстройству. Однако эта идея не подтверждена результатами исследования семей, в которых у одного из родителей была шизофрения, а у другого – аффективное заболевание.

Каков тип наследственной передачи?

Данные генетических исследований не позволяют прийти к определенному заключению относительно типа наследственной передачи. На этот счет существует три основные теории (см.: Murray et al. 1986; Kendler 1986): моногенная, полигенная и теория генетической гетерогенности.

1. Моногенная теория

Так как распределение частоты шизофрении среди лиц, связанных с пробандом родственными отношениями различной степени близости, не совпадает ни с одной из простых менделевских моделей, необходимо предположить присутствие модифицирующих факторов. Slater (1958) выдвинул гипотезу о наличии доминантного гена с различной пенетрантностью.

2. Полигенная теория

Эта теория предлагает кумулятивный эффект действия нескольких генов (см., например, Gottesman, Shields 1967). Такая модель менее точна по сравнению с моногенной; к тому же ее труднее проверить.

3. Теория генетической гетерогенности

Если и моногенная, и полигенная теории подходят к шизофрении как к единому заболеванию, то гетерогенные теории объясняют наблюдаемые типы наследования исходя из предположения, что шизофрения представляет собой группу расстройств. Было предпринято несколько попыток проверить эти гипотезы, но результаты оказались неоднозначными, а интерпретировать их более четко не удастся до тех пор, пока не будет идентифицирован определенный биологический или генетический маркер.

Молекулярно-генетические исследования

До настоящего времени (т. е. по данным на 1988 год) результаты таких исследований остаются противоречивыми (см.: Lander 1988), но очевидно, что их потенциальные возможности велики (см.).

ДРУГИЕ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Перинатальные факторы

Существует предположение, что для этиологии шизофрении могут иметь значение факторы, действующие в перинатальном периоде. Есть косвенные доказательства в поддержку этого мнения, полученные в результате исследований, при которых ставилась задача выяснить: зависит ли вероятность развития шизофрении от осложнений при родах, а также от того, какими по счету были эти роды у матери и в какое время года произошли. Изучение этих трех типов факторов показало следующее.

О существенной роли такого фактора, как осложнения при родах, свидетельствует тот факт, что при ретроспективных исследованиях в анамнезе больных шизофренией по сравнению с контрольной группой психически здоровых людей гораздо чаще фиксировалась информация об осложненном течении родов (Woerner et al. 1973). Кроме того, в результате исследований идентичных близнецов, дискордантных по шизофрении, было установлено, что в большинстве случаев при рождении близнеца, впоследствии заболевшего шизофренией, имели место осложнения (Pollin, Stabenau 1968). Все это может означать, что одним из причинных факторов являются сравнительно легкие повреждения головного мозга вследствие осложнений при родах.

В многодетных семьях, по имеющимся данным, шизофрения чаще встречается среди младших братьев и сестер (Farina et al. 1963). Причина этого неизвестна, однако связующим звеном может оказаться повышение частоты осложнений при более поздних родах.

Среди родившихся зимой шизофрения встречается чаще, чем среди тех, кто родился летом (Hare 1975). Причина данного явления не выяснена, но возможно, что здесь сказывается более высокая распространенность инфекционных заболеваний в зимнее время. Такая мысль согласуется с предположением, что в этиологии шизофрении могут иметь большое значение вирусные болезни мозга, перенесенные в раннем периоде жизни (см. далее).

Сложность интерпретации влияния факторов трех вышеперечисленных типов связана с тем, что все они могут взаимодействовать с другими факторами, такими как возраст матери и социальные условия. А наряду с этим по-прежнему остаются актуальными и все обычные проблемы, связанные с ретроспективными исследованиями.

Исследования, посвященные выявлению группы «повышенного риска»

В 1968 году Mednick и Schulsinger описали исследование 207 детей, с которыми в 1962 году, когда им было от 8 до 12 лет, проводилось собеседование, в частности с целью оценки когнитивных нарушений. Кроме того, у них измеряли кожно-гальваническую реакцию; зафиксировали сведения об успеваемости, ознакомившись со школьными табелями; опросили также родителей. Спустя 18 лет – в 1980 году (т. е. уже в возрасте от 26 до 30 лет) – испытуемых подвергли повторной оценке (Parnas et al. 1982). За это время у тринадцати развилась шизофрения (диагностика по CATEGO), у 29 человек – «пограничная шизофрения»; пятеро погибли в результате самоубийства. Среди показателей, выявленных при первом обследовании, прогностическими в отношении развития шизофрении ко времени второго исследования оказались следующие: плохое взаимодействие (раппорт) при собеседовании; социальная изоляция или проблемы с дисциплиной, отраженные в школьной документации; сообщения родителей о пассивности испытуемого в раннем детстве и о том, что ребенком он не мог надолго концентрировать внимание. Кроме того, характерным было быстрое восстановление кожно-гальванической реакции. У тех, у кого к 1980 году развилась «пограничная шизофрения», при первом собеседовании также отмечался плохой раппорт, но в рассказах их родителей и учителей не упоминалось об аномалиях, описываемых педагогами и родителями тех, у кого впоследствии развилась шизофрения.