Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 86 (всего у книги 115 страниц)

20
ПСИХИАТРИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

В практике детского психиатра есть ряд важных специфических моментов, отличающих ее от практики специалиста в области взрослой психиатрии. При обращении за консультацией к клиницисту лишь в очень редких случаях инициатива исходит от самого ребенка. Его, как правило, приводят взрослые (обычно родители), которые считают, что его поведение или развитие в каком-то отношении отклоняется от нормы. Многое зависит от позиции, занимаемой этими взрослыми по данному вопросу, от их терпимости, а также от того, как они относятся к ребенку, как воспринимают его поведение, достаточно ли хорошо понимают его. Чрезмерно беспокойные и заботливые родители или педагоги иногда приводят к врачу здорового ребенка, тогда как при других обстоятельствах дети с серьезными нарушениями психики могут оказаться предоставленными самим себе. Следует также учитывать такой фактор, как возможное наличие связи между психическими нарушениями у ребенка и психическими расстройствами у других членов семьи.

Специфика детской психиатрии проявляется и в подходе к решению вопроса о том, следует ли считать то или иное явление нормальным или же оно представляет собой отклонение от нормы: при этом большое значение придается стадии развития ребенка и длительности существования расстройства. Например, ночное недержание мочи в трехлетнем возрасте рассматривалось бы как нормальное явление, тогда как в семилетнем это уже явно аномалия.

Следует отметить еще две особенности, характерные для практики детской психиатрии в отличие от взрослой. Первая из них связана с тем, что ребенок чаще всего не способен выразить свои переживания, ощущения, настроение в словесной форме. Поэтому данные о наличии каких-либо отклонений базируются главным образом на сообщаемых родителями, учителями и другими лицами результатах наблюдений за поведением ребенка. Чтобы получить соответствующую информацию и объективно оценить ее, нужно владеть навыками сбора анамнеза развития, оценки поведения, определения эмоционального вовлечения информаторов; важно также разобраться в ситуации, сложившейся у пациента дома и в школе. Вторая особенность заключается в том, что в лечении детей гораздо меньшее место, чем во взрослой психиатрии, отводится лекарственной терапии и другим методам индивидуального лечения. Вместо этого основной упор делается на то, чтобы изменить отношение родителей, успокоить ребенка, вселить в него уверенность, помочь ему восстановить необходимые навыки и знания; кроме того, психиатр должен умело координировать усилия других людей, которые могут оказать пациенту поддержку и помощь, особенно в школе.

В первой части этой главы рассматриваются некоторые общие вопросы, касающиеся типичных для детского возраста психических расстройств, включая их частоту и причины, а также принципы обследования психического состояния больного и методы лечения. Вторая часть главы содержит информацию об основных синдромах, встречающихся в практике детской психиатрии. При подготовке данной главы не ставилась задача дать всеобъемлющий обзор детской психиатрии. Это как бы введение в ее основные вопросы, адресованное в первую очередь психиатру, приступающему к общему обучению по специальности. Предполагается, что в дальнейшем он будет расширять и углублять знания, обращаясь к специальной литературе, например к учебнику Graham (1986) или к другим источникам, перечисленным в конце главы.

Умственной отсталости в детском возрасте посвящена отдельная глава данной книги (см. далее гл. 21), что позволило более логично изложить и систематизировать материал, облегчив тем самым его усвоение для читателя. Однако следует помнить, что многие аспекты изучения и лечения умственно отсталых детей тесно связаны с детской психиатрией.

Нормальное развитие

Практика детской психиатрии требует знания процесса нормального развития человеческого существа от беспомощного младенца до независимого взрослого индивидуума. Чтобы судить о том, является ли ненормальным наблюдаемое эмоциональное, социальное или интеллектуальное функционирование, необходимо сравнить его с соответствующим нормальным уровнем для данной возрастной группы. В этом разделе приводятся краткие сведения об основных аспектах развития, представляющих интерес для психиатра. Подробно эти фазы развития рассматриваются в учебниках по педиатрии (см., например, Illingworth 1980). Полезный обзор по вопросам психологического и социального развития дает Rutter (1980).

ПЕРВЫЙ ГОД ЖИЗНИ

Это период быстрого развития двигательных и социальных функций. Через три недели после рождения младенец улыбается, реагируя таким образом на появляющиеся в поле его зрения лица; к шести месяцам эта реакция становится избирательной; у восьмимесячного ребенка незнакомые люди, как правило, вызывают страх, а при разлуке с матерью он вскоре начинает проявлять тревогу.

Bowlby (1980) подчеркивает большое значение общего процесса формирования привязанности к родителям и более избирательного установления эмоциональных связей в первые годы жизни. Хотя главной для ребенка является связь с матерью, наряду с этим у него возникает привязанность к отцу и к другим близким людям, что также очень существенно. Результаты ряда исследований указывают на то, что данный процесс носит двусторонний характер, т. е. протекает по типу взаимодействия; при этом очень ранние контакты между матерью и новорожденным играют, по-видимому, чрезвычайно важную роль, закладывая первоначальную основу связи между ними (Rutter 1980).

К концу первого года жизни у ребенка должна сформироваться тесная и надежная родственная взаимосвязь с матерью. К этому времени упорядочивается режим сна и питания; как правило, ребенок окончательно отлучен от груди. Малыш уже начал распознавать окружающие предметы, простые причинно-следственные связи и пространственные соотношения. В возрасте 11–12 месяцев ребенок получает удовольствие, издавая различные звуки; он может сказать «мама», «папа» и, вероятно, произносит еще одно-два слова.

ВТОРОЙ ГОД

Это также период быстрого, интенсивного развития. У ребенка возникает настойчивое желание угодить родителям, и при их неодобрении он проявляет беспокойство. Он постепенно учится контролировать свое поведение. К этому времени должно установиться поведение, свидетельствующее о привязанности. На данном этапе наблюдаются вспышки раздражения, особенно в случаях, когда кто-либо препятствует реализации исследовательских побуждений ребенка; они продолжаются недолго и обычно смягчаются, а также становятся все более редкими по мере того, как ребенок учится примиряться с принуждением.

К концу второго года ребенок должен уметь составить простое предложение из двух-трех слов.

ДОШКОЛЬНЫЙ ПЕРИОД (ОТ ДВУХ ДО ПЯТИ ЛЕТ)

В этой фазе наблюдается быстрый рост интеллектуальных способностей, что особенно ярко проявляется в освоении сложностей языка. По мере того как ребенок учится жить в семье, происходит его социальное развитие. Он начинает идентифицировать себя с родителями и принимать их критерии в вопросах совести. Он учится взаимодействовать с братьями и сестрами, с другими детьми и со взрослыми; в результате этого процесса быстро расширяется сфера его социальной жизни, вырабатываются навыки социального функционирования. Вспышки раздражения еще случаются, но все реже; они, как правило, прекращаются до того, как ребенок пойдет в школу.

В этом возрасте дети чрезвычайно любознательны, все вокруг вызывает у них интерес, и они задают очень много вопросов. Им свойственна богатая и живая фантазия. Иногда реальный мир как бы временно замещается для ребенка воображаемым, где ему открывается возможность осуществлять любые свои желания, не считаясь с действительностью. Для ребенка приобретают особое значение определенные предметы, такие как игрушечный мишка или краешек одеяла; они как будто успокаивают и утешают его, позволяют обрести душевный комфорт, помогают заснуть. Такие предметы называют «переходными объектами».

Ребенок начинает осознавать свою половую принадлежность. Он сознает различие между мужчинами и женщинами, проявляющееся во внешности, одежде, поведении, в строении тела. На данном этапе обычны игра с половыми органами и их исследование.

Согласно психодинамической теории, на этой стадии развиваются защитные механизмы, которые помогают ребенку совладать с тревогой, возникающей вследствие неприемлемых эмоций. Эти защитные механизмы описаны в гл.1 (см.); они включают подавление (репрессию), рационализацию, компенсацию и вытеснение.

СРЕДНИЙ ДЕТСКИЙ ВОЗРАСТ (ОТ ПЯТИ ДО ДЕСЯТИ ДЕТ)

К пятилетнему возрасту ребенок должен осознавать себя – в зависимости от половой принадлежности – мальчиком или девочкой, понимать свое положение в семье. Он должен научиться справляться с проблемами, связанными с поступлением в школу, овладеть навыками чтения, письма, счета, понятиями о числах и действиях с ними. На данной стадии у ребенка постепенно складывается представление о том, чего он способен достичь и каковы границы его возможностей. Продолжается развитие защитных механизмов, способности к моральному самоконтролю, к оценке своих поступков с точки зрения определенных нравственных критериев, усвоение социальных норм поведения. Согласно психоаналитической теории, психосексуальное развитие в это время как бы приостанавливается (латентная фаза). Однако этот взгляд у многих вызывает сомнение (см., например, Rutter 1971); по современным представлениям, в период между пятью и десятью годами существуют сексуальный интерес и сексуальная деятельность, хотя они могут быть скрыты от взрослых.

ПОДРОСТКОВЫЙ ПЕРИОД

Подростковый период – это пора взросления, переходный этап от детства к зрелости. Среди его наиболее явных признаков можно выделить физические изменения, свидетельствующие о том, что в организме активно протекает процесс полового созревания. Возраст, в котором появляются такие изменения, варьирует в довольно широких пределах, но обычно это происходит в 11–13 лет у девочек и между 13 и 17 годами у мальчиков. Этим проявлениям предшествует выработка половых гормонов, которая начинается у представителей обоих полов в возрасте между восьмью и десятью годами.

Юность – время обостренного осознания тождественности своей личности и неповторимости своих индивидуальных черт. В этом возрасте формируется самосознание; практически каждый на данном этапе задается волнующим вопросом: «а кто же я?», начинает размышлять о том, какой путь хочет избрать в жизни, чего ждет от нее. Подросток нередко думает о будущем, пытаясь предугадать, как сложится в дальнейшем его судьба, представляет себе различные ее варианты, возможные в грядущем, переживая при этом то надежду, то отчаяние. Не вполне соответствует действительности широко распространенное мнение, будто бы для этого возраста характерны смятение чувств и отчуждение от семьи (см.).

Важную роль в жизни подростка играют взаимоотношения в компаниях сверстников; в этот период часто развиваются тесные дружеские отношения, особенно между девочками. Характерна принадлежность к какой-либо группе, и это во многих случаях способствует продвижению юноши или девушки на пути к автономии. В пубертатном периоде заметно повышаются гетеросексуальный интерес и активность. Сначала делаются пробные попытки найти подход к сближению с представителями противоположного пола. Постепенно такие шаги становятся более непосредственными и уверенными. В старшем подростковом возрасте появляется способность питать нежные чувства к представителям противоположного пола, а также сексуальные влечения. В какой степени и в какой именно форме они выражаются, в значительной мере зависит от социокультуральных норм, а также от принципов, внушенных в семье.

Классификация психических расстройств детского и подросткового возраста

Как DSM-IIIR, так и МКБ-10 содержат схему классификации психических расстройств детского возраста. Расстройства подросткового периода частично классифицируются согласно этой схеме, частично – по категориям, используемым во взрослой психиатрии.

Выделено семь основных групп детских психических расстройств, признанных практически всеми клиницистами; обоснованность такой группировки подтверждается результатами исследований, проведенных с использованием методов многомерного анализа (см.: Quay, Werry 1986). В данной книге для обозначения этих семи групп используются следующие термины (в скобках приводятся некоторые альтернативные варианты):

(1) реакции адаптации;

(2) общие нарушения развития (психозы детского возраста);

(3) специфические нарушения развития;

(4) расстройства поведения (асоциальные, или экстернализированные);

(5) гиперкинетические расстройства (расстройства с дефицитом внимания);

(6) эмоциональные (невротические или соматоформные) расстройства;

(7) симптоматические расстройства.

Многие из психических расстройств детского возраста невозможно удовлетворительно классифицировать, отнеся к какой-то одной категории. Поэтому предлагаются многоосевые системы. Широкое применение получила система, которая содержит оси для: (I) клинических психопатологических синдромов; (II) специфических задержек в развитии; (III) интеллектуального уровня; (IV) соматических заболеваний; (V) анормальных социальных ситуаций. Этой схемой (более подробные сведения о ней приводят Rutter, Gould (1985)) легко пользоваться; она позволяет клиницистам систематизировать различную информацию, необходимую при распределении детских психических заболеваний по категориям.

Классификация детских психических расстройств согласно DSM-IIIR и МКБ-10 представлена в табл. 20.1. Обе схемы очень сложны, поэтому в таблице отражены лишь основные категории. (Первая категория в каждой из этих схем – умственная отсталость – относится к состояниям, описываемым в гл. 21.) В обеих системах есть рубрики для общих и для специфических нарушений развития, причем в рамках последней выделены три типа расстройств – развития речи и языка, развития школьных навыков и развития двигательных функций. И в МКБ-10, и в DSM-IIIR присутствуют рубрики для расстройств поведения, которые разделяются на поведенческие расстройства, расстройства с дефицитом внимания (гиперкинетические) и оппозиционно-вызывающее расстройство. Обе системы содержат также рубрики для тревожных (эмоциональных) расстройств. В DSM-IIIR имеются отдельные рубрики для расстройств приема пищи, расстройств выделительных функций и тикозных расстройств. В МКБ-10 выделена самостоятельная рубрика только для тикозных расстройств, тогда как расстройства питания в младенчестве и детстве, неорганический энурез и энкопрез, заикание и форма быстрой, часто невнятной речи, определяемая как «речь взахлеб», классифицируются под рубрикой «другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте». Расстройства сна в МКБ-10 описываются в разделе «поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами». (Дополнительная информация о классификации в детской психиатрии дается у Rutter, Gould 1985; Cantwell 1985.)

Таблица 20.1. Классификация психических расстройств детского возраста
DSM-IIIR	МКБ-10+
Умственная отсталость*	Умственная отсталость
Общие расстройства развития*	Общие расстройства развития
Специфические расстройства развития*	Специфические расстройства развития
Расстройства развития языка и речи	Расстройства развития языка и речи
Расстройства развития школьных навыков	Расстройства развития школьных навыков
Расстройства развития двигательных навыков	Расстройства развития двигательных функций
Другие расстройства развития	Смешанные специфические расстройства
Деструктивные расстройства поведения	Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
Расстройства поведения	Расстройства поведения
Расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью	Гиперкинетические расстройства
Оппозиционно-вызывающее расстройство	Оппозиционно-вызывающее расстройство
Тревожные расстройства в детском и подростковом возрасте	Эмоциональные расстройства, специфичные для детского возраста
	Сметанные расстройства поведения и эмоций
Расстройства приема пищи
Расстройства половой идентификации
Тикозные расстройства	Тикозные расстройства
Расстройства выделительных функций	Другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (включая расстройства питания в младенческом возрасте)
Другие расстройства раннего детского, детского и подросткового возраста

* Кодируется на оси II.

+ Порядок перечисления рубрик МКБ-10 изменен для облегчения сравнения.

Эпидемиология

Поведенческие и эмоциональные расстройства часто встречаются в общей детской популяции. Оценки их распространенности варьируют в зависимости от диагностических критериев и применяемых методик, но все же позволяют сделать вывод, что в развитых странах эти показатели примерно одинаковы (Graham 1986). Частота случаев эмоциональных и поведенческих расстройств у детей в развивающихся странах, насколько можно судить по имеющимся ограниченным данным, сопоставима с зарегистрированной в развитых странах. (Разумеется, особые проблемы возникают при сравнении распространенности трудностей в обучении.) В Британии частота детских психических расстройств в группах этнических меньшинств, как свидетельствуют результаты исследований, обычно оказывается такой же, как и среди остального населения. Исключение составляет повышенная частота поведенческих расстройств среди девочек из Вест-Индии (Rutter et al. 1974).

Частота психических нарушений изменяется с возрастом. По данным Richman et al. (1982), у 7 % детей трехлетнего возраста наблюдаются симптомы, приравниваемые к умеренным или тяжелым нарушениям; кроме того, еще у 15 % отмечаются легкие проблемы, такие как непослушание. Частота психических расстройств в среднем детском возрасте варьирует в зависимости от специфики места жительства: в городах этот показатель (около 25 %) вдвое выше, чем в сельской местности (около 12 %) (Rutter et al. 1975b).

Материалы о среднем подростковом возрасте были получены в результате проведенного на острове Уайт (Великобритания) четырехлетнего исследования (Rutter et al. 1976а), которое будет описано далее. Было установлено, что среди четырнадцатилетних годичная распространенность существенных психических нарушений составила около 20 %. Подобные данные получены и в других странах. О распространенности аналогичных нарушений среди подростков старшего возраста известно меньше, но, вероятно, показатели сходны с относящимися к среднему подростковому возрасту.

Наиболее детальные данные получены в результате изучения физического здоровья, умственных способностей, успеваемости и психологических затруднений у всех детей в возрасте 10–11 лет, посещающих государственные школы на острове Уайт; в итоге было охвачено 2199 учащихся (Rutter et al. 1970а). Родителями и учителями были заполнены опросные листы. Дети, отобранные на основании данных этого скринингового опроса, прошли психологическое и психолого-педагогическое тестирование, а с их родителями было проведено собеседование. Годичная заболеваемость психическими расстройствами составляла около 7 %, причем у мальчиков этот показатель был вдвое выше, чем у девочек. Связи с социальным классом не наблюдалось. У детей со сниженными умственными способностями психические нарушения встречались чаще. Психические расстройства коррелировали с физическими дефектами и особенно – с органическим поражением мозга. Также наблюдалась устойчивая связь между задержкой развития навыков чтения и расстройством поведения. Несколько лет спустя по той же методике было проведено обследование в одном из районов Лондона (Rutter et al. 1975b, с); при этом оказалось, что распространенность психических расстройств всех типов в два раза превышает уровень, зарегистрированный на острове Уайт.

НАПРАВЛЕНИЕ К СПЕЦИАЛИСТАМ

Врачи общей практики часто консультируют родителей относительно каких-либо нарушений у их детей, уделяя этому много времени, но лишь незначительная часть подобных консультаций заканчиваются выдачей направления в педиатрическую или в детскую психиатрическую клинику (Bailey et al. 1978). Обычно врач общего профиля предпочитает успокоить родителей, сославшись на трудности детского развития, на соматические симптомы с возможной психологической причиной или на психологические осложнения соматического заболевания. Если у ребенка выявлено эмоциональное или поведенческое расстройство, более вероятно, что он будет направлен в детскую психиатрическую клинику. Однако такое направление нередко выписывается в случаях, не более тяжелых, чем те, которые врач общей практики берет на себя (см.: Gath et al. 1977).

ПРОГНОЗ

Легкие симптомы и нарушения поведения или развития обычно скоропреходящи. Иначе, однако, обстоит дело, если степень тяжести симптоматики дает основания диагностировать психическое расстройство детского возраста, что наблюдается в 5–15 % случаев. Подобные состояния часто удерживаются в течение нескольких лет. Так, при исследовании на острове Уайт было установлено, что у трех четвертей детей, страдавших в 10 лет поведенческим расстройством, и у половины детей с эмоциональными расстройствами, выявленными в том же возрасте, эти нарушения все еще сохранялись и четыре года спустя (Rutter et al. 1976а).

Прогноз в отношении взрослого периода жизни можно определить только путем длительного катамнестического наблюдения, которое трудно организовать. Выдающуюся работу в этом направлении проделала Robins (1966). Она наблюдала людей, 30 лет назад в соответствующем возрасте посещавших детскую клинику для коррекции психических отклонений, и сравнивала их с контрольной группой лиц, которые учились в тех же школах, но не были направлены в такую клинику. Полученные данные показали, что при эмоциональных расстройствах прогноз хороший; если же такие расстройства, начавшись в детском возрасте, все-таки продолжались и позднее, то у взрослого они обычно принимали форму невроза или депрессии. У детей с расстройствами поведения исход, напротив, как правило, плохой. Во взрослом периоде у них более вероятно развитие асоциального расстройства личности, они более склонны к алкоголизму; у многих возникают проблемы с устройством на работу или с вступлением в брак; некоторые совершают правонарушения. Результаты дальнейших исследований подтвердили, что исход при невротических и поведенческих расстройствах весьма различен. Было также доказано, что плохой прогноз имеют выраженный синдром гиперактивности и – в еще большей степени – психозы (см.: Robins 1979а; Zeitlin 1986). Zeitlin изучил истории болезни пациентов, которые, став взрослыми, получали психиатрическое лечение в той же больнице, где им и в прошлом, еще в детском возрасте, оказывали медицинскую помощь такого рода. Он обнаружил, что тип симптоматики, наблюдавшейся у этих больных в детстве, в основном сохранялся и впоследствии, причем такая преемственность проявлялась особенно отчетливо в случаях, когда первоначальными нарушениями были депрессия, навязчивые состояния или расстройства поведения.