Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 88 (всего у книги 115 страниц)

Лечение

Хотя члены лечащего коллектива (врач, социальный работник и психолог) обладают специальными знаниями и владеют навыками определенной профессии, они не ограничивают себя рамками традиционных функций (обусловленных профилем их подготовки), когда работают с детьми и их семьями. Напротив, они делают все, что могут, чтобы помочь в каждом отдельном случае. Подход детских психиатров к организации лечения различен; каждый из них выбирает свои, наиболее предпочитаемые им формы и методы работы, включая проведение лечебных мероприятий в сотрудничестве с другими членами коллектива.

Обычной практикой при ведении пациентов детского возраста является «семейный подход» (т. е. решение проблем ребенка посредством воздействия на семью), а также поддержание тесных связей с учреждениями и организациями, имеющими отношение к ребенку или к его семье. Детский психиатр работает в тесном контакте с педиатрами, службами детского здравоохранения и социального обеспечения, с педагогами и психологами учебных заведений. Многие проблемы детского возраста наиболее ярко проявляются в школе или приводят к затруднениям в учебе, поэтому, как правило, следует вовлекать учителей ребенка в процесс его лечения. Учителям могут понадобиться рекомендации в отношении того, как лучше справляться с нарушениями поведения у школьника; иногда возникает необходимость организовать корригирующее обучение или внести какие-либо изменения в расписание школьных занятий ребенка. В некоторых случаях показан перевод в другую школу.

В следующих разделах приводится краткое общее описание основных видов лечения. Во второй части главы дана информация о ведении отдельных расстройств. Более подробные сведения по вопросам лечения в детской психиатрии можно получить, обратившись к Graham (1986) или к одному из учебников, перечисленных в конце главы.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

В детской психиатрии лекарствам отводится ограниченное, но все же важное место. Основными показаниями к их применению являются рассматриваемые далее в этой главе эпилепсия, депрессивное и обсессивное расстройства, синдром гиперактивности, синдром Жиля де ла Туретта, иногда – ночной энурез. Во всех случаях дозы назначаемых препаратов надлежит тщательно проверить по принятым в качестве стандарта справочникам, обращая внимание на поправки, которые необходимо вносить с учетом возраста и массы тела ребенка.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РЕБЕНКА

Практика применения индивидуальной психотерапии в лечении детей восходит к двум самостоятельным методам, разработанным Anna Freud и Melanie Klein. Различие их подходов заключалось в том, что последняя придавала особое значение психодинамической интерпретации игр ребенка. В настоящее время длительное интенсивное лечение такого рода обычно не проводится. В большинстве случаев на ребенка оказывают, напротив, кратковременное психотерапевтическое воздействие с целью помочь ему справиться с текущими проблемами. Основными показаниями для психотерапии являются эмоциональные расстройства и соматические жалобы, связанные со значимыми психологическими факторами.

Психотерапевт старается установить теплые, доверительные отношения с ребенком, а затем, используя создавшуюся благоприятную атмосферу, побуждает пациента выразить свои чувства и найти альтернативные формы поведения. Очень важно, чтобы ребенок чувствовал, что к нему относятся с искренней симпатией, принимая его таким, каков он есть; следует избегать критики, хотя это, конечно, не означает безоговорочного одобрения всех аспектов поведения пациента. Сначала ребенок зачастую воспринимает психотерапевта как «агента» родителей и ожидает, что тот будет разделять их позицию. Поэтому рекомендуется не спешить с обсуждением существующих проблем и приступить к этому вопросу лишь после того, как доверие ребенка будет завоевано в результате беседы на нейтральные темы, вызывающие его живой интерес.

Проводилось мало исследований, посвященных эффективности индивидуальной психотерапии в лечении детей. Обычно психотерапию применяют при расстройствах с хорошим прогнозом, причем в подобных случаях благодаря ее использованию нередко удается ускорить выздоровление. Оценка эффективности психотерапии в лечении детей дана в работах Eisenberg et al. (1965) и Rosenthal, Levine (1971).

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Это специфическая форма лечения, которую следует отличать от вышеописанного общего принципа «семейного подхода» к лечению, практикуемого в детской психиатрии. При семейной психотерапии симптомы, наблюдаемые у ребенка, рассматриваются как выражение функционирования семьи, которое и является первоочередным объектом лечения. Применяются несколько подходов, основанных на поведенческой или психоаналитической системе либо на коммуникационных или структуральных теориях. Эти типы психотерапии описываются здесь. На практике большинство психотерапевтов используют эклектический подход (см.).

По поводу показаний к применению семейной психотерапии все еще ведутся дискуссии. Такое лечение может быть целесообразным при следующих условиях:

1) симптомы, наблюдаемые у ребенка, по-видимому, представляют собой проявление расстройства, присущего всей семье;

2) индивидуальная психотерапия не дала положительного эффекта;

3) при использовании других типов лечения в семье возникают определенные проблемы.

Семейная психотерапия бывает противопоказана в ситуации, когда распадается брак родителей, или при отсутствии тесной связи между проблемами, возникающими у ребенка, и функционированием семьи. Важно, чтобы заинтересованность врача в семейной терапии не помешала ему тщательно рассмотреть все обстоятельства данного конкретного случая и применить при наличии соответствующих показаний другие типы лечения. Неконтролируемые исследования, посвященные семейной психотерапии, привели к утверждениям о ее значительной эффективности. Однако данные контролируемых испытаний свидетельствуют о том, что при целом ряде эмоциональных и поведенческих расстройств, встречающихся у детей, польза от этого вида лечения не настолько велика. Обзор исследований семейной терапии сделан Gurman et al. (1986).

ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Групповая терапия может быть использована применительно к ребенку или к его родителям. Пациентам старшего детского возраста и подросткам можно помочь, разделяя их проблемы, а также применяя обсуждение и моделирование проблем как часть групповой терапии. Родителям обычно помогает предоставленная им возможность обсудить разделенные проблемы, касающиеся их отношения к ребенку и обращения с ним, или какие-либо иные переживаемые ими трудности. Принципы групповой психотерапии изложены в гл. 18.

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

В детской психиатрии поведенческие методики находят применение в нескольких сферах. Их можно использовать для поощрения нового поведения посредством положительного подкрепления и моделирования. При этом часто придерживаются системы, при которой пациент первоначально вознаграждается за поведение, приближающееся к желаемому (шейпинг[46]46
  От англ. shape – придавать форму, формировать. – Ред.


[Закрыть]), что предшествует более дифференцированному подкреплению. Так, в работе с аутичными и умственно отсталыми детьми шейпинг применяли для коррекции мелких поведенческих проблем (таких как вспышки раздражения и непослушание, выражающееся в том, что ребенок отказывается ложиться спать), а также для преодоления затруднений при обучении гигиеническим навыкам. Наказание при шейпинге не применяется, поскольку оно этически неприемлемо (и к тому же дает лишь временный эффект). Вместо этого принимаются меры, направленные на выявление и устранение тех факторов в окружении ребенка, которые усиливают нежелательное поведение. Нередко обнаруживается, что такое поведение невольно подкрепляется дополнительным вниманием, которое получает при его проявлениях ребенок. Если же в подобные моменты умышленно игнорировать ребенка, вновь «замечая» его лишь после того, как поведение более или менее нормализуется, это во многих случаях позволяет добиться благоприятных изменений. Более специфические формы поведенческой терапии используются при энурезе (см.) или при фобиях. Принципы аналогичны применяемым во взрослой психиатрии (см. гл. 18).

Для детей, испытывающих трудности при установлении взаимоотношений с другими детьми или со взрослыми, часто организуют обучение социальным навыкам, проводимое в форме групповых или индивидуальных занятий.

ТЕРАПИЯ ЗАНЯТОСТЬЮ

Специалисты по терапии занятостью могут играть большую роль в оценке развития ребенка, а также в психологическом лечении и принятии мер, направленных на улучшение взаимодействия между родителями и ребенком.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ УЧЕБНЫЕ ЗАНЯТИЯ

Детям, курируемым психиатром в амбулаторных условиях, а также находящимся в больнице или посещающим дневной стационар, часто приносят большую пользу дополнительные учебные занятия. Индивидуальное обучение может быть необходимо для преодоления отставания в развитии навыков письма, чтения и счета, распространенного среди детей с поведенческими расстройствами.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ УСЛОВИЙ ДЛЯ ВОСПИТАНИЯ РЕБЕНКА ВНЕ ЕГО СЕМЬИ, ВПЛОТЬ ДО ПЕРЕДАЧИ НА УСЫНОВЛЕНИЕ (УДОЧЕРЕНИЕ) ИЛИ В СООТВЕТСТВУЮЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Такие меры, как организация ухода за ребенком и создание условий для его воспитания вне родной семьи, могут оказаться необходимыми в случаях, когда наблюдаемые у ребенка симптомы обусловлены нестабильностью домашней обстановки или крайней степенью родительского отторжения. Среди детей, в отношении которых приходится решать вопрос о целесообразности помещения их в соответствующие учреждения, многие страдают расстройствами поведения; для них типичны также серьезные проблемы, связанные с учебой. Возможность изъятия ребенка из семьи следует рассматривать только после того, как было сделано все возможное для нормализации обстановки в этой семье. Если же такой выход представляется неизбежным, то ребенок может быть передан на воспитание приемным родителям, направлен в детский дом семейного типа (в таком учреждении группа примерно из десяти детей живет в условиях, по возможности максимально приближенных к обстановке, характерной для большой семьи) или в школу-интернат.

БОЛЬНИЧНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

Решение о госпитализации ребенка в стационар обычно принимают, руководствуясь какой-либо из трех следующих причин. Во-первых, расстройство поведения может быть настолько тяжелым, что лечить его вне стационара не представляется возможным; примеры включают выраженную в крайней степени гиперактивность, психозы детского возраста и упорный отказ от посещения школы, не поддающийся коррекции в амбулаторных условиях. Во-вторых, ребенок может быть госпитализирован для обследования, если диагноз неясен. В-третьих, в некоторых случаях стационарное лечение оказывается единственным способом на какое-то время оградить ребенка от травмирующей домашней ситуации, например при крайней гиперопеке.

Иногда мать госпитализируют вместе с ребенком. Это дает возможность непосредственного наблюдения за ее реакциями на ребенка, например, в случаях плохого обращения с ним. Если суть проблемы ясна, можно помочь матери преодолеть ее, принимая все большее участие в заботе о ребенке в период, пока они оба остаются в больнице.

Лечение в дневном стационаре, обладающее многими преимуществами стационарного лечения, в то же время позволяет не отрывать ребенка от дома. Если только нет каких-либо оснований опасаться, что в семье ребенок подвергается жестокому обращению, возможность оставаться дома имеет для него важное значение, поскольку при этом сохраняются его связи с другими членами семьи. Обеспечение дневного ухода также может в определенной степени освободить членов семьи от некоторых стрессовых эффектов, обусловленных постоянной необходимостью как-то справляться с гиперактивным или аутичным ребенком.

ОБЗОР СИНДРОМОВ

Проблемы детей дошкольного возраста и их семей

Как уже было замечено выше, в дошкольном возрасте дети усваивают несколько видов социального поведения. Они овладевают сфинктерной регуляцией, приучаются надлежащим образом вести себя за столом, вовремя ложиться спать, сдерживать злые чувства. Они также становятся менее зависимыми. Всему этому дети учатся в семье. Психические нарушения у дошкольников группируются вокруг этих видов поведения и часто отражают факторы, действующие в семье, также как и особенности, присущие данному ребенку. Многие психологические проблемы, возникающие в этом возрасте, кратковременны, и их можно рассматривать как задержки нормального развития. Детей с подобными проблемами обычно лечат врачи общей практики и педиатры. При более серьезных нарушениях ребенок может быть направлен к детскому психиатру.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Richman et al. (1982) изучили выборку из 705 проживающих в одном из районов Лондона семей, в каждой из которых был трехлетний ребенок. Наиболее часто встречающимися моментами аномального поведения у этих трехлетних детей оказались: ночное недержание мочи по крайней мере три раза в неделю (у 37 %); дневное недержание мочи как минимум раз в неделю (17 %); гиперактивность (14 %); «пачканье» по меньшей мере раз в неделю (13 %); трудности при укладывании в постель по вечерам (13 %); страхи (13 %); непослушание (11 %); жажда внимания (10 %); вспышки раздражения (5 %).

Представляются ли подобные отклонения проблемами – зависит от того, как относятся к этому родители, а также от природы нарушений, степени тяжести и частоты проявления такого поведения. Richman et al. (1982) преодолели указанные сложности, разработав свою систему рейтинговой оценки степени тяжести проблемы в каждом конкретном случае. При этом учитывалось в основном значение соответствующих проявлений с точки зрения благополучия ребенка, а также их последствий для остальных членов семьи. Руководствуясь критериями, опирающимися на здравый смысл, вышеупомянутые авторы классифицировали проблемы как незначительные, умеренной тяжести или тяжелые. Тяжелые проблемы выявлены у 7 % охваченных этим исследованием трехлетних детей, незначительные – у 15 %. Чаще всего расценивались как нарушения такие формы поведения, как вспышки раздражения, жажда внимания и непослушание.

ПРОГНОЗ

Как уже было отмечено, многие психологические проблемы, возникающие у дошкольников, кратковременны. Однако Richman et al. (1982) обнаружили, что определенные нарушения, выявленные у трехлетних детей, все еще присутствуют у них и в восьмилетнем возрасте; эти нарушения включали гиперактивность, расстройство поведения, речевые трудности, женоподобное поведение у мальчиков и аутизм.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологические факторы относятся к стадии развития, характеру ребенка и влиянию семьи. Существуют значительные индивидуальные различия в темпах нормального развития, особенно в отношении сфинктерного контроля и овладения языком. Как отмечалось ранее (см.), некоторые черты темперамента ребенка отчетливо проявляются с самых первых недель его жизни. Они способны отразиться на реакции матери, а от этого зависит, сколько времени она проводит с младенцем, часто ли берет его на руки и т. д. Эти проявления материнской реакции могут, в свою очередь, оказать воздействие на развитие ребенка. Нарушения поведения в младшем детском возрасте также тесно связаны с плохими взаимоотношениями между родителями, с депрессией у матери, с сиблинговым соперничеством и с неадекватным родительским поведением. (См. обзор данных у Richman et al. (1982).)

НЕКОТОРЫЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ

Вспышки раздражения

Для детей, начинающих ходить, эпизодические вспышки раздражения – нормальное явление, и только упорные и очень сильные вспышки рассматриваются как аномалия. Непосредственной причиной часто бывает ненамеренное подкрепление посредством чрезмерного внимания со стороны родителей или вследствие неадекватного наказания, которому они подвергают ребенка. Если такое происходит, то нередко из-за того, что у родителей имеются свои эмоциональные нарушения или же их взаимоотношения неудовлетворительны. Вспышки раздражения обычно поддаются коррекции при доброжелательном, но твердом и последовательном подходе, обеспечивающем четкое установление границ допустимого. При лечении прежде всего необходимо выяснить, почему родители оказались не в состоянии установить эти пределы таким путем. Им нужно помочь справиться с их собственными проблемами, а также порекомендовать, как следует реагировать на гневные вспышки.

Нарушения сна

Наиболее типичное нарушение сна заключается в том, что ребенок просыпается ночью и некоторое время после этого бодрствует; чаще всего это бывает в возрасте одного-двух лет. Примерно в одной пятой случаев детям этого возраста требуется по меньшей мере час, чтобы заснуть, или же они подолгу бодрствуют ночью. Прежде чем принять решение о необходимости лечения, нужно детально изучить нарушение и любые другие проблемы, имеющиеся у ребенка. Если нарушение оказывается изолированным и не причиняет особых страданий семье, достаточно бывает успокоить родителей в отношении прогноза. Если же, однако, все-таки есть потребность в лечении, например в ситуациях, когда бессонница у ребенка физически изматывает его близких и служит для них источником серьезного эмоционального дистресса, то целесообразно применять поведенческий подход как наиболее эффективный (Richman et al. 1985). В особых случаях может быть полезно назначить снотворные средства, но вряд ли они окажутся эффективными при длительном применении. Родителям рекомендуется прочитать руководство Douglas и Richman (1984).

Нарушения сна другого рода, такие как кошмарные сновидения и ночные страхи, достаточно распространены и среди здоровых маленьких детей, но у них подобные явления редко сохраняются в течение длительного времени. Эти виды расстройств сна рассматриваются в гл. 11 (см.).

Если расстройство сна упорно продолжается или усугубляется, следует рассмотреть две возможные причины. Во-первых, состояние могло ухудшиться вследствие соматического заболевания или эмоционального расстройства. Во-вторых, обострение может быть обусловлено чрезмерной обеспокоенностью родителей или их неспособностью успокоить ребенка. При выявлении любой из этих двух причин необходимо лечение. В других случаях достаточно успокоить родителей и ребенка.

Проблемы, связанные с питанием

Привередливость, капризы во время еды или отказ от пищи – распространенные явления среди детей дошкольного возраста, но продолжается это, как правило, недолго. Гораздо реже такие отклонения в поведении перерастают в серьезное нарушение или упорно сохраняются в течение длительного времени, хотя и не сопровождаются признаками, свидетельствующими о недостаточности питания. Главная причина в подобных случаях заключается обычно в том, что родители уделяют чрезмерное внимание вопросам питания, проявляют навязчивость, таким образом непроизвольно усугубляя и закрепляя рассматриваемые тенденции в поведении ребенка. Оказание помощи в описанной ситуации должно быть направлено на то, чтобы научить родителей справляться с данной проблемой. Нужно побуждать их игнорировать проблему питания и воздерживаться от того, чтобы предлагать ребенку какие-то особые продукты или пытаться совершать какие-то необычные действия, стараясь уговорить его поесть. Напротив, нужно дать ему нормальную пищу и предоставить самому решать, съесть ее или нет.

Пика

Это поедание веществ или предметов, вообще считающихся несъедобными (например, земля, краска, бумага). Часто пика сочетается с другими нарушениями поведения. Пациентов с подобными проявлениями надлежит тщательно обследовать, поскольку такие симптомы могут обусловливаться поражением головного мозга или умственной отсталостью. Иногда пика бывает связана с эмоциональным дистрессом, который необходимо по возможности облегчить. В других случаях оказание помощи при описанном нарушении заключается в принятии разумных мер предосторожности с целью удержать ребенка от поедания непищевых веществ, пряча от него соответствующие предметы или не подпуская его к ним. Обычно пика постепенно идет на убыль по мере того, как ребенок подрастает.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

При оценке нарушений у детей дошкольного возраста психиатр вынужден полагаться в большей степени на информацию, получаемую от родителей. Как уже было замечено, важно уметь разобраться, является ли расстройство у ребенка первичным или же оно отражает определенные проблемы, имеющиеся у матери, либо обусловлено неблагополучием в семье. Необходимо тщательно оценить специфическое поведение, общий уровень развития ребенка и функционирование семьи в целом.

Кроме специфических мер, упомянутых в связи с отдельными расстройствами, лечение включает консультирование матери (а иногда и других членов семьи) и рекомендации по воспитанию ребенка. Об эффективности специфической терапии известно мало. Вероятно, полезны поведенческие методы; отставание в развитии речи может компенсироваться обучением; для контроля крайней гиперактивности иногда требуется лекарственная терапия (см.). Во многих случаях полезно, чтобы ребенок проводил какую-то часть дня вне семьи – в детском саду или в игровой группе.