Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 92 (всего у книги 115 страниц)

Расстройства речи и языка

В возрасте 12,5 месяца осмысленные слова употребляют около 50 % всех детей, а к 21 месяцу – 97 %. Около половины всех детей к 23 месяцам составляют из слов простые предложения (Neligan, Prudham 1969). В течение дошкольного периода речь ребенка быстро развивается, становится более сложной; расширяется его словарный запас. И все же ко времени поступления в школу у 1 % детей наблюдается серьезное отставание в развитии речевых навыков, а 5 % испытывают значительные трудности, пытаясь сформулировать свое высказывание таким образом, чтобы оно было понято посторонним человеком. Процесс освоения языка сложен и все еще не до конца объяснен.

Наиболее типичная причина задержки развития нормальной речи – умственная отсталость. Другими важными причинами являются глухота и церебральный паралич. Социальная депривация может вызвать умеренную задержку развития речи. Важной, хотя и редко встречающейся причиной является детский аутизм. Остальные случаи относят к специфическим задержкам развития речи и языка; они и будут описаны в данном подразделе (обзор, посвященный этиологии подобных нарушений, см. у Bishop (1987)). У детей с расстройством навыков речи, связанным с развитием, наблюдается выраженная задержка освоения нормальной речи при отсутствии какой-либо первичной причины. В DSM-IIIR признаются две категории: расстройства рецептивной и экспрессивной функций речи. К первой из них относят случаи, когда у ребенка нарушено понимание речи, ко второй – случаи, когда при нормальном понимании ребенком воспринимаемой им речи его собственная речь малопонятна из-за нарушения словообразования. Особые затруднения у детей с расстройством экспрессивной функции речи вызывают длинные слова, окончания слов и согласные звуки.

Значительное отставание в развитии речи часто сопровождается и другими нарушениями развития. Очевидно, что оно серьезно сказывается на учебе и социальном развитии ребенка. Чтобы иметь возможность на ранней стадии принять меры для преодоления задержки освоения навыков речи, необходимо провести тщательное обследование, включающее детальную оценку речи и языка наряду с поиском одной из вышеуказанных причин имеющихся нарушений. Лечение частично зависит от причины, но в большинстве случаев используется программа обучения речевым навыкам, реализуемая посредством игр и социального взаимодействия. В сравнительно легких случаях наилучших результатов удается достичь, если соответствующие занятия с ребенком проводят в домашних условиях его родители, получающие необходимые инструкции. При более тяжелых нарушениях может потребоваться специализированная помощь – обучение в особом классе, где проводится коррекция речи, или в специальной школе. Прогноз в основном определяется причиной.

Обзор, посвященный расстройствам речи и языка, см. у Cantwell, Baker (1985b).

ЭЛЕКТИВНЫЙ МУТИЗМ

При элективном (избирательном) мутизме ребенок при определенных обстоятельствах отказывается разговаривать, хотя в других случаях говорит нормально. Обычно дома с речью все в порядке, тогда как в школе ребенок молчит или говорит крайне мало. Дефекта речи или языка нет; проблема заключается только в том, что в некоторых ситуациях ребенок отказывается говорить. Часто в поведении таких детей наблюдаются и другие проявления негативизма; так, они отвечают отказом, когда им предлагают сесть или принять участие в игре. Эти нарушения обычно появляются в возрасте между тремя и пятью годами, после овладения нормальной речью.

Элективный мутизм редко достигает степени, требующей вмешательства врача; пожалуй, может наблюдаться примерно один такой случай на 1000 детей. Оценка состояния при мутизме осложняется тем, что ребенок зачастую отказывается говорить в кабинете врача, поэтому диагноз в значительной степени зависит от информации, сообщаемой родителями. Расспрашивая их, важно выяснить, нормальны ли речь и понимание у ребенка, когда он находится дома.

Что касается лечения, то несмотря на попытки применить психотерапию, некоторые модификации поведенческой терапии и речевую терапию, данных, которые свидетельствовали бы об эффективности какого-либо из этих методов, нет. В некоторых случаях элективный мутизм продолжается на протяжении нескольких месяцев или лет. Проводившееся в течение 5–10 лет катамнестическое наблюдение за небольшой группой пациентов показало, что примерно у половины из них произошло улучшение (Kolvin, Fundudis 1981).

ЗАИКАНИЕ

Заикание характеризуется нарушением ритма и плавности речи. Оно может быть выражено повторениями слогов или слов либо задержками при их произнесении. Заикание в четыре раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Обычно это кратковременное расстройство, возникающее на ранних стадиях развития языка и речи. Однако 1 % детей страдают заиканием и после поступления в школу.

Причины заикания неизвестны, хотя на этот счет существует много теорий. Генетические факторы, повреждение головного мозга и тревога – все это может сыграть свою роль в определенных случаях; вряд ли одни и те же причины лежат в основе рассматриваемых нарушений у всех пациентов. Заикание, как правило, не связано с психическим расстройством, даже несмотря на то, что оно может приводить к дистрессу и вызывать смущение. У большинства детей со временем наступает улучшение независимо от того, лечили их или нет. При лечении заикания пробовали использовать многие методы, включая психотерапию и поведенческую терапию, но ни один из них не оказался эффективным. Обычно в подобных случаях применяют речевую терапию.

Функциональный энурез

Функциональный энурез – это повторяющееся непроизвольное мочеиспускание в возрасте, в котором ребенок обычно уже в состоянии контролировать данную функцию (обычно пять лет), при отсутствии какого-либо выявленного соматического заболевания. Энурез может быть ночным (недержание мочи во сне) или дневным (в период бодрствования) либо и дневным и ночным. Большинство детей к трем или четырем годам приобретают способность регулировать функцию мочевого пузыря как днем, так и ночью. Ночной энурез часто определяют как первичный, если ему не предшествовал период (продолжительностью по крайней мере в один год), когда ребенок уже успешно контролировал мочеиспускание. Если же такой период был, то говорят о вторичном энурезе.

В Великобритании среди пятилетних детей распространенность ночного энуреза составляет около 10 %, среди восьмилетних – 4 %, а среди четырнадцатилетних подростков – 1 %. Сходные показатели и в Соединенных Штатах. Ночной энурез чаще встречается у мальчиков. Дневной энурез менее распространен и чаще встречается у девочек, чем у мальчиков.

Ребенок, страдающий ночным энурезом, может чувствовать себя глубоко несчастным и испытывать серьезный дистресс, особенно если родители винят его или наказывают. Эти переживания нередко усугубляются определенными ограничениями, связанными с энурезом; например, школьник не может поехать куда-нибудь на каникулы или погостить несколько дней у друзей.

ЭТИОЛОГИЯ

Ночной энурез может быть обусловлен соматическими нарушениями, но чаще он возникает вследствие задержки созревания нервной системы, причем иногда указанная причина действует в сочетании с факторами окружающей среды. Есть некоторые данные, указывающие на то, что определенную роль играют генетические факторы; так, примерно у 70 % детей с энурезом имеется близкий родственник, страдавший тем же расстройством (Bakwin 1961). Кроме того, конкордантность по энурезу у монозиготных близнецов в два раза выше, чем у дизиготных (Hallgren 1960).

Энурез может быть связан с анатомической или функциональной патологией мочевого пузыря, что подтверждено результатами исследований. У детей, страдающих энурезом, инфекции мочевыводящих путей встречаются чаще, чем у их сверстников в общей популяции. По ряду сообщений, у таких детей мочевой пузырь имеет пониженную емкость или ненормально функционирует.

Хотя у большинства детей, страдающих энурезом, нет психических расстройств, все же частота психических заболеваний среди них выше, чем среди других детей.

В этиологию энуреза могут вносить свой вклад психологические факторы; например, подобные нарушения нередко развиваются при чрезмерно суровом, жестком подходе к выработке у детей гигиенических навыков, при отрицательном или безразличном отношении родителей, а также вследствие стрессовых событий, приводящих к возникновению тревоги у ребенка.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Чтобы исключить наличие у ребенка невыявленного соматического заболевания (в частности, инфекций мочевыводящих путей, диабета или эпилепсии), а также определить возможные преципитирующие факторы и мотивацию пациента, необходимо провести тщательный сбор анамнеза и соответствующее соматическое обследование.

Следует также обследовать ребенка с целью поиска признаков психического расстройства. Если никакой патологии не обнаружено, нужно обратить особое внимание на любой перенесенный пациентом дистресс, оценить степень тяжести этого состояния. Надлежит выяснить, как относятся к ночному недержанию мочи у ребенка его родители, братья и сестры. В заключение следует спросить родителей, каким образом они пытались помочь ребенку.

При наличии любого соматического расстройства проводится соответствующее лечение. Если энурез носит функциональный характер, то и родителям, и ребенку следует объяснить, что такое состояние обычно и что никакой вины ребенка здесь нет. Необходимо довести до сведения родителей, что такие меры, как наказание и выражение неодобрения, совершенно неуместны в подобной ситуации и вряд ли дадут желаемый эффект. Родителям нужно также подсказать, чтобы они не заостряли внимания на этой проблеме, а поощряли успехи ребенка, не придавал значения неудачам. У многих детей младшего возраста, страдающих энурезом, улучшение наступает спонтанно вскоре после такого разъяснения, но дети старше шести лет, вероятно, нуждаются в более действенных мерах.

Лечение начинают с совета ограничивать количество жидкости, потребляемой ребенком перед сном, поднимать ребенка на протяжении ночи и вознаграждать его при успехах, составляя вместе с ним своеобразный отчет о «сухих» и «мокрых» ночах путем нанесения «звездочек» на специальную карту.

Детей, которым не помогают такие простые меры, можно лечить от энуреза методами тревожной сигнализации (иногда их называют также методами прокладки и звонка), которые заключаются в следующем. Две металлические пластинки с отверстиями, разделенные вложенным между ними лоскутом хлопчатобумажной ткани, присоединяют к электрической цепи низкого напряжения, в состав которой входят батарейка, выключатель и звонок или зуммер. Хлопчатобумажная ткань служит изолятором, и пока она остается сухой, цепь разомкнута и электрический ток в ней отсутствует. Подготавливая постель ко сну, пластинки помещают под простыней с таким расчетом, чтобы когда ребенок ляжет, они оказались под тазовой областью. Если у ребенка во сне начинается мочеиспускание, ткань между пластинками увлажняется, цепь замыкается и раздается звуковой сигнал. Ребенок, проснувшись, поворачивает выключатель, встает и отправляется в туалет, чтобы закончить опорожнение мочевого пузыря. Постель перестилают заново, при этом (до того, как ребенок вернется) между металлическими пластинками вкладывают сухой лоскут вместо влажного и вновь помещают прибор на то же место. Хорошие результаты, получаемые с помощью этой методики, вероятно, во многом определяются действием условнорефлекторных механизмов, но все же положительный эффект нельзя полностью объяснить только выработкой классического условного рефлекса; здесь играют определенную роль и другие механизмы научения, включая социальную поддержку в форме одобрения, выражаемого родителями при успехах ребенка (Turner 1973).

Метод тревожной сигнализации редко оказывается эффективным при лечении очень маленьких (не достигших шестилетнего возраста) или некооперативных детей. Что касается остальных пациентов, то в 70–80 % случаев желаемый результат достигается в течение месяца (см.: Shaffer et al. 1968), хотя у трети детей в течение года отмечается рецидив (Turner 1973). Нередко бывает трудно убедить родственников ребенка в необходимости длительного упорного лечения. У детей с сопутствующим психическим расстройством энурез, как полагают, значительно хуже поддается лечению даже при настойчивом его проведении в течение продолжительного времени.

При необходимости лекарственной терапии можно применить трициклические антидепрессанты, обычно имипрамин или амитриптилин. Первоначально дают по 25 мг одного из этих препаратов на ночь; если этого оказывается недостаточно, дозу увеличивают, доводя ее до 50 мг. Эффективность трициклических антидепрессантов в лечении энуреза подтверждается данными клинических испытаний. У большинства детей улучшение наступает сразу же, а в трети случаев отмечено полное выздоровление. Однако после отмены лекарства у большинства пациентов наступает рецидив. Из-за высокой частоты рецидивов, побочных эффектов и опасности случайной передозировки применение трициклических антидепрессантов в лечении энуреза ограничено. Целесообразно прибегать к ним в случаях, когда возникает необходимость взять под контроль данное нарушение на короткое время – например, когда ребенок едет на каникулы.

Информацию об энурезе и его лечении можно найти у Shaffer (1985а).

Функциональный энкопрез

Энкопрез – это повторяющаяся намеренная или непроизвольная дефекация в местах, не предназначенных для этих целей, по достижении возраста, в котором в норме уже должны быть выработаны навыки контроля за физиологическими отправлениями, и при отсутствии распознанной органической причины. Согласно DSM-IIIR этот диагноз может быть поставлен лишь при условии, что хронологический и психический возраст пациента больше четырех лет. Рассматриваемое состояние либо развивается непосредственно как патологическое продолжение нормального младенческого недержания (первичный энкопрез), либо начинается после периода сознательного регулирования функции кишечника (вторичный энкопрез).

Непроизвольная дефекация все еще по крайней мере раз в неделю бывает у 6 % трехлетних и 1,5 % семилетних детей. У детей старше трехлетнего возраста потеря контроля за функцией кишечника в большинстве случаев представляет собой вторичное явление по отношению к запорам; истинный энкопрез встречается реже. Это состояние наблюдается у мальчиков в три-четыре раза чаще, чем у девочек. (См.: Hersov 1985 – обзор.)

При энкопрезе ребенок может упускать кал в белье или испражняться в неподходящих для этого местах, например, оставляя экскременты на полу в комнате. Дети, пачкающие свою одежду, иногда отрицают случившееся и пытаются спрятать грязные вещи. Некоторые дети размазывают кал по стенам, пачкают мебель и другие предметы. В большинстве случаев у таких детей наблюдаются разнообразные сопутствующие психологические нарушения.

ЭТИОЛОГИЯ

Повторяющееся пачкание калом нередко возникает как вторичное явление по отношению к хроническому запору, который может быть связан с несколькими причинами, включающими умственную отсталость, состояния, вызывающие боль при дефекации (например, трещина заднего прохода), болезнь Гиршпрунга. Причины истинного энкопреза менее понятны. В определенных случаях, по-видимому, важную роль в развитии подобных нарушений играет позиция, занимаемая родителями по вопросу о воспитании у ребенка навыков опрятности. У некоторых родителей бытуют нереальные представления о том возрасте, в котором ребенок уже способен контролировать физиологические отправления, и они стремятся во что бы то ни стало добиться этого, прибегая к наказаниям; другим родителям не удается выработать согласованный и последовательный подход к решению этой проблемы. Среди детей, страдающих энкопрезом, распространены эмоциональные расстройства, которые иногда могут вносить свой вклад в этиологию данного состояния. Так, недержание кала порой начинается после какого-либо события (например, серьезная болезнь одного из родителей, рождение брата или сестры), нарушившего душевное равновесие ребенка. Бывает, что энкопрез возникает, когда у ребенка складываются плохие взаимоотношения с матерью или отцом либо с обоими родителями; в подобных случаях, очевидно, это явление представляет собой своеобразную форму протеста.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

В первую очередь необходимо исключить наличие возможных физических причин хронического запора (см. выше); достижение этой цели, как правило, обеспечивается при совместном проведении обследования педиатром и психиатром. На следующем этапе оценивают отношение родителей к ребенку и к существующей проблеме, а также эмоциональные факторы, присущие самому ребенку.

Приступая к лечению энкопреза, нужно прежде всего постараться выяснить, как воспринимает ребенок эту проблему, понять его чувства и переживания, дать необходимые разъяснения и успокоить его. Родители пациента также нуждаются в соответствующей информации и поддержке.

Наиболее ощутимых положительных результатов обычно позволяет добиться поведенческая программа, в соответствии с которой ребенка побуждают после каждого приема пищи минут по десять посидеть в туалете, поощряя его, если он так поступает и если ему удается оправиться в унитаз. При наличии сопутствующих эмоциональных нарушений или конфликтов с родителями может принести пользу индивидуальная или семейная психотерапия. В случаях, когда амбулаторное лечение не дает желаемого эффекта, целесообразно поместить ребенка в больницу, поскольку нередко такие пациенты лучше поддаются воздействию поведенческой терапии в условиях стационара. Если пришлось прибегнуть к госпитализации, необходимо наладить тесное сотрудничество с родителями и провести с ними соответствующую работу, с тем чтобы уменьшить риск рецидива по возвращении ребенка домой.

ПРОГНОЗ

Как правило, энкопрез, какова бы ни была его причина, не продолжается после достижения среднего подросткового возраста, хотя некоторые сопутствующие нарушения (особенно агрессивное поведение) могут оставаться. При лечении в большинстве случаев в течение года наступает улучшение (см.: Graham 1986).

Злоупотребления в отношении ребенка

За последние годы понятие злоупотребления в отношении ребенка (child abuse) значительно расширилось; теперь оно включает в себя такие частично перекрывающиеся категории, как физическое насилие (неслучайно нанесенная травма), эмоциональное злоупотребление, сексуальное злоупотребление, пренебрежение ребенком (неисполнение обязанностей по отношению к нему). Литературные источники, в которых рассматриваются подобного рода злоупотребления, в большинстве своем ссылаются скорее на развитые, чем на развивающиеся страны, где дети обычно страдают от недостаточного питания и от таких явлений, как жестокие физические наказания, заброшенность и использование малолетних в качестве попрошаек и проституток.

Термин fetal abuse (действия, направленные против плода) иногда употребляют по отношению к разнообразным действиям, пагубным для плода, включая физическое воздействие и прием беременной женщиной веществ, способных причинить плоду вред.

Одна из форм плохого обращения с детьми, при которой родители добиваются проведения обследований и лечения фактически здорового ребенка на основании вымышленного ими заболевания, получила название синдром Мюнхгаузена по доверенности; этот вид злоупотреблений рассматривался здесь.

Информацию о жестоком обращении с детьми можно найти в работах Mrazek и Mrazek (1985), а также Bankowski и Carballo (1986).

ФИЗИЧЕСКОЕ НАСИЛИЕ (НЕСЛУЧАЙНО НАНЕСЕННАЯ ТРАВМА)

Оценки распространенности такого явления, как физическое насилие по отношению к детям, варьируют в зависимости от используемых критериев. Как свидетельствуют данные обследования детей в возрасте до четырех лет, проведенного в одном из английских графств, ежегодно один ребенок из тысячи получает телесные повреждения такой степени тяжести, что даже имеются сведения о переломах костей и внутричерепном кровоизлиянии (Baldwin, Oliver 1975). Менее тяжелые травмы случаются намного чаще, но обычно не попадают в поле зрения врачей.

Клинические признаки

Иногда родители, доставив к врачу ребенка, пострадавшего от физического насилия, заявляют, будто травма произошла случайно. В то же время родственники, соседи или другие лица, осведомленные о ситуации в семье, нередко проявляют сочувствие к ребенку и, беспокоясь о его судьбе, сообщают о подобных случаях в полицию, обращаются к сотрудникам службы социального обеспечения или в благотворительные организации. У детей, которые подвергаются жестокому обращению, особенно часты такие виды травм, как множественные гематомы, ожоги, ссадины, укусы, разорванная верхняя губа, переломы костей, субдуральные и ретинальные кровоизлияния. На подозрение о физическом насилии должны наводить типичность травм и наличие в анамнезе сведений об аналогичных телесных повреждениях, неубедительные объяснения по поводу обстоятельств, при которых получена травма, промедление при обращении за медицинской помощью и несовпадающие реакции родителей. Психологические характеристики детей, страдающих от жестокого обращения, бывают разными, но, как правило, все они испытывают страх перед родителями; наряду с данной типичной реакцией у них нередко наблюдаются проявления тревоги; во многих случаях очевидно, что ребенок чувствует себя глубоко несчастным; иногда развивается социальная отгороженность. У таких детей часто отмечается сниженная самооценка; они также могут быть агрессивными.

Этиология

Жестокое обращение с ребенком чаще встречается в определенной среде – в сообществах, где применение насилия во внутрисемейных отношениях представляет собой обычное явление; в районах, где школы, жилищные условия неудовлетворительны, неблагополучна ситуация с занятостью населения, а люди разобщены и почти лишены «чувства локтя», т. е. не ощущают себя частью какой-либо единой общности.

По ряду данных, жестокость по отношению к детям коррелирует с такими характеристиками родителей, как молодой возраст, патологическая личность, психическое расстройство, низкий социальный класс, социальная изоляция, дисгармония в супружеских отношениях и распад брака, а также криминальное прошлое. В случаях, когда у кого-либо из родителей имеется психическое расстройство, это, как правило, расстройство личности; другие заболевания, например шизофрения или аффективное расстройство, встречаются реже. У многих родителей в анамнезе есть сведения о том, что в детстве они и сами подвергались жестокому обращению или депривации. Хотя жестокое обращение с ребенком особенно часто встречается в семьях, где присутствуют и другие формы социальной патологии, данное явление, безусловно, не ограничивается этими рамками. Дети в наибольшей степени подвержены риску стать объектом злоупотреблений при наличии следующих факторов: преждевременное рождение, раннее отделение от матери, необходимость в особом уходе в неонатальном периоде, врожденные пороки развития, хроническое заболевание и трудный характер. В семьях, где плохо обращаются с детьми, взаимоотношения между родителями более жесткие и холодные, чем в соответствующих контрольных семьях (Jones, Alexander 1987).

Оказание помощи

Врачи и другие лица, имеющие отношение к охране здоровья и благополучия детей, постоянно должны быть бдительными, учитывая возможность жестокого обращения с ребенком. Необходимо знать о существовании факторов риска, имея в виду, что особой опасности стать жертвами жестокости подвергаются дети с вышеперечисленными характерными признаками, а также дети, находящиеся на попечении родителей, которым присущи те или иные предрасполагающие факторы, указанные в предыдущем подразделе.

Заподозрив злоупотребление, врач обязан направить ребенка в больницу и проинформировать педиатра или должностное лицо, расследующее несчастные случаи, о своих подозрениях. В отделении неотложной помощи больницы должна обеспечиваться госпитализация любого ребенка, у которого предполагается неслучайно нанесенная травма. Родителям следует сказать, что ребенка нужно поместить в стационар для дальнейшего обследования. Если же они не дают своего согласия, то (если это происходит в Англии или Уэльсе) может оказаться необходимым обратиться в магистрат, чтобы получить специальное распоряжение о помещении ребенка «в безопасное место»; аналогичные меры могут быть применены и в других странах. При поступлении ребенка в больницу должно быть проведено тщательное обследование его состояния, сделаны фотоснимки травм и рентгенограммы. При рентгенологическом исследовании могут выявляться признаки ранее полученных травм, а в некоторых случаях – аномалии костей, такие как несовершенный остеогенез (остеопсатироз). При подозрении на субдуральное кровоизлияние может понадобиться компьютерная томография. Все полученные данные должны полностью документироваться.

Если сделан вывод о том, что телесные повреждения, по всей вероятности, нанесены ребенку не случайно, старший по должности врач должен поговорить с родителями пострадавшего. Надлежит также осмотреть и обследовать остальных детей в семье. Дальнейшая процедура определяется административным порядком, который в каждой стране имеет свои особенности. В Соединенном Королевстве следует уведомить работников службы социального обеспечения, чтобы они смогли организовать для обсуждения данного случая встречу между различными представителями больницы и общественности в целях взаимного обмена информацией и мнениями. В результате участники такого совещания могут принять решение занести имя ребенка в официальный список детей, подвергающихся плохому обращению, обязав тем самым отдел социального обеспечения организовать регулярное посещение данной семьи и таким образом держать под постоянным контролем состояние проблемы.

В случаях, когда вернуть ребенка родителям означает подвергнуть его слишком серьезному риску, может понадобиться разлучить его с ними. Если родители не согласны на это, отделу социального обеспечения нужно добиться приказа о попечении. Если же плохое обращение с ребенком дошло до жестокости, носит затяжной или постоянный характер, то отделение ребенка от семьи нередко оказывается неизбежным, а родителям может быть предъявлено обвинение в уголовном преступлении. Известны случаи травмирования или даже гибели детей, возвращенных в подобных случаях родителям, поэтому в интересах охраны жизни и здоровья ребенка необходимо самым тщательным образом оценить и проанализировать ситуацию, прежде чем принять решение о том, может ли он вернуться домой; за семьями, куда возвращены дети, подвергавшиеся физическому насилию, в дальнейшем должен быть обеспечен строгий надзор.

В разных странах приняты разные критерии и подход к выявлению возможных случаев физического насилия над детьми, процедуры по их регистрации и контролю. Ныне повсеместно идет процесс совершенствования системы мер, направленных на обеспечение защиты детей от жестокого обращения, и возрастает готовность тех, кому небезразлично благополучие ребенка, вмешаться и защитить его интересы даже вопреки желанию родителей.

Прогноз

Ребенок, ставший объектом физического насилия, подвержен повышенному риску получения телесных повреждений, у него также весьма вероятно развитие различных нарушений. Так, в 10–30 % случаев такие дети получают в дальнейшем тяжелые травмы (см.: Graham 1986), порой приводящие к смертельному исходу. У детей, с которыми плохо обращаются, впоследствии чаще возникают соматические расстройства, отставание в развитии и затруднения в учебе. Среди них также наблюдается (даже при раннем терапевтическом вмешательстве) повышенная частота поведенческих и эмоциональных нарушений в старшем детском возрасте и во взрослом периоде жизни (Lynch, Roberts 1982). Став взрослыми, многие бывшие жертвы злоупотреблений испытывают трудности при воспитании своих собственных детей.

Исход лучше в случаях, когда у ребенка, подвергавшегося жестокому обращению, складываются хорошие взаимоотношения с кем-либо из взрослых и ему удается вновь обрести чувство собственного достоинства; более благоприятен прогноз также и для детей, не получивших повреждений головного мозга (Rutter 1985b; Lynch, Roberts 1982).

ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ

Употребляя термин «эмоциональное злоупотребление в отношении ребенка», обычно подразумевают постоянное отсутствие заботы о ребенке, его заброшенность или отвержение, способные нанести ущерб его развитию. Иногда, однако, данный термин применяется и к гиперопеке, достигающей крайней степени, а также к ситуациям, когда ребенок постоянно подвергается оскорблению словом или ему отводится в семье роль «козла отпущения», причем все это препятствует его нормальному развитию. Подобные явления часто сопутствуют другим формам плохого обращения с ребенком.

Эмоциональное злоупотребление может оказывать различное воздействие на ребенка и приводить к различным последствиям, включая торможение процессов физического роста и созревания организма, нарушения психологического развития, а также эмоциональные и поведенческие расстройства (см.: Rutter 1985b; Garbarino et al. 1986). Диагноз в значительной мере базируется на результатах наблюдения во время собеседования за поведением родителей по отношению к ребенку, которое может характеризоваться таким признаком, как часто отпускаемые по его адресу унижающие и саркастические замечания. В подобных случаях у одного или обоих родителей нередко оказывается расстройство личности, иногда – психическое заболевание. Нужно расспросить каждого из родителей по отдельности и поговорить с обоими вместе, чтобы выявить любые причины, обусловившие такое отношение именно к этому ребенку; возможно, например, что он в чем-то не оправдал ожиданий родителей, или же он напоминает другого человека, который когда-то жестоко обращался с одним из них. Также следует оценить психическое состояние родителей.

Оказание помощи

Во всех случаях эмоционального злоупотребления следует предложить родителям помощь в решении их собственных эмоциональных проблем и в их повседневном взаимодействии с ребенком. Однако убедить родителей принять это предложение нередко бывает трудно. Если они категорически отвергают помощь, тогда как эмоциональное злоупотребление имеет серьезные последствия для ребенка, может оказаться необходимым привлечь службу социального обеспечения и рассмотреть вопрос о целесообразности применения мер, описанных ранее и используемых в целях защиты детей, страдающих от физического насилия. Ребенок может нуждаться в индивидуальной помощи.