Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 69 (всего у книги 115 страниц)

Диагноз трудно поставить с уверенностью, если в анамнезе нет явных инсультов или определенных локальных признаков. Признаки, указывающие на мультиинфарктную деменцию, таковы: лакунарные психологические выпадения, неравномерное развитие болезни при относительной сохранности личности. При соматическом обследовании обычно выявляются гипертензия и признаки артериосклероза в периферических и ретинальных сосудах; возможны и такие неврологические признаки, как псевдобульбарный паралич, ригидность, акинезия и патологически высокие рефлексы.

Hachinski et al. (1975) предложили метод, основанный на клинических проявлениях, для получения данных об ишемии, с тем чтобы отличить болезнь Альцгеймера от мультиинфарктной деменции. Этот метод вызвал интерес, но его пригодность еще не установлена полностью (Liston, La Rue 1985).

Для мультиинфарктной деменции обычно характерно неравномерное течение с периодами ухудшения, за которыми иногда следует частичное выздоровление на несколько месяцев. Около половины больных умирают от ишемической болезни сердца, другие – от инфарктов мозга или от почечных осложнений. Продолжительность жизни с момента установления диагноза варьирует в широких пределах, но в среднем составляет от четырех до пяти лет, – возможно, несколько больше, чем при болезни Альцгеймера (Roth 1955).

При мультиинфарктной деменции определяющей является ярко выраженная органическая патология. Имеются локальная или генерализованная атрофия мозга и расширение желудочков с областями инфарктов мозга и артериосклерозом в крупных сосудах. Под микроскопом видны множественные очаги инфарктов и ишемии. Tomlinson et al. (1970) обнаружили, что объем поврежденной коры мозга при вскрытии коррелирует со степенью интеллектуального повреждения незадолго до смерти; обычно когнитивные нарушения не выявлялись до тех пор, пока объем пораженной ткани мозга не достигал по крайней мере 50 мл.

Как показали биохимические исследования, при мультиинфарктной деменции нет связи между когнитивными нарушениями и уровнем ацетилхолинтрансферазы (Perry et al. 1978), что отличает это заболевание от деменции типа Альцгеймера. (Обзор по патологии см. у Perry R., Perry Е. К. (1982).)

ДИАГНОСТИКА ДЕМЕНЦИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Диагностика деменции в общих чертах обсуждалась в гл. 11, посвященной органической психиатрии (см.). При установлении деменции у пожилых людей придерживаются тех же принципов.

Деменцию следует отличать от острых органических психопатологических синдромов, депрессивных и параноидных расстройств. На острый органический синдром указывают помраченное, мерцающее сознание и такие симптомы, как ложные восприятия и галлюцинации (см.). Отличия от аффективных расстройств и параноидных состояний рассматриваются далее в этой главе. Следует также помнить, что за деменцию можно ошибочно принять состояние, наблюдаемое при гипотиреозе (см.).

При обследовании больных деменцией большое значение придается поиску поддающихся лечению причин этого заболевания, хотя они предки. К ним относятся, например, дефицит витамина B₁₂, нейросифилис и операбельные опухоли (см. гл. 11). Обычно для этих целей достаточно провести исследования, перечисленные ранее в этой главе. Как уже упоминалось, решение об оптимальной интенсивности обследования принимают с учетом возраста и общего состояния пациента.

Следует также тщательно выявлять любые, даже незначительные, поддающиеся лечению соматические нарушения, которые, не являясь первичной причиной деменции, часто с ней связаны. Лечение этих состояний может уменьшить дистресс и инвалидизацию (Wells 1978).

Принципы социальной оценки описаны ранее в этой главе (см.).

ЛЕЧЕНИЕ СТАРЧЕСКОЙ ДЕМЕНЦИИ

Как уже упоминалось, в первую очередь надо лечить любое поддающееся терапии соматическое расстройство. Если оно является первопричиной, деменция может оказаться обратимой. В случаях, когда острое органическое психическое расстройство накладывается на деменцию, психическое состояние нередко значительно улучшается при лечении связанного с ним соматического заболевания.

Независимо от причины деменции, беспокойство в дневное или ночное время может быть снижено такими лекарствами, как промазин, тиоридазин или галоперидол, не вызывающими серьезных побочных явлений. Эта мера может стать важным первым шагом в случаях, когда члены семьи измучены необходимостью постоянно заботиться о дезориентированном, находящемся в беспрерывном движении больном. Нейролептические средства могут также потребоваться при параноидном бреде, а антидепрессанты – при тяжелой депрессивной симптоматике.

В ряде публикаций сообщалось, что при болезни Альцгеймера могут оказывать специфический лечебный эффект лекарственные средства, относящиеся к четырем группам. Это холинергические препараты, включающие предшественников ацетилхолина, в частности холин и лецитин; стимуляторы синтеза ацетилхолина, например пирацетам, и ингибиторы гидролиза ацетилхолина, такие как физостигмин и тетрагидроаминоакридин. Вазодилататоры включают изоксуприн, дигидроэрготоксин, гидергин (смесь алкалоидов спорыньи) и цикланделат; нейропептиды – вазопрессин и его папавериновые аналоги, которые вводят интраназально; предполагаемые активаторы обмена веществ мозга – пентифиллин и пиритинол. Однако удовлетворительных клинических испытаний, которые бы подтвердили, что указанные лекарственные средства обладают специфическим действием в отношении болезни Альцгеймера, не проводилось; поэтому их употребление не рекомендуется. (Обзор данных см. у Reisberg (1983); Davis, Mohs (1986); Roth, Iversen (1986).)

Каких-либо специфических мер, используемых при мультиинфарктной деменции, не существует, за исключением контроля кровяного давления, а также – при наличии показаний – хирургического лечения стеноза каротидных артерий.

Психологическая терапия и социальная помощь

Психологическую и социальную помощь пожилым дементным больным оказывают в соответствии с общими принципами, описанными ранее в этой главе (см.). Во всех случаях, когда это возможно, больному следует продолжать жить у себя дома, особенно если он проживает совместно с кем-либо из близких. В разработке плана социальной помощи должны принимать участие все заинтересованные лица – члены семьи и друзья пациента, врач общей практики, а в большинстве случаев – и участковая психиатрическая медсестра или социальный работник. Может потребоваться организовать дневной уход за больным не только для того, чтобы обеспечить надзор за ним, занимать его и тренировать, но также с целью освободить на это время семью. Возможно, периодически понадобится на определенный срок помещать пациента в больницу, чтобы обеспечить отдых его близким или помочь преодолеть кризис.

Если больного нельзя оставить дома, то может быть целесообразно направить его в дом престарелых или в какое-либо другое подобное заведение. Если и это невозможно, то, вероятно, потребуется поместить пациента в больницу, где ему будут обеспечены долгосрочное лечение и уход. Обзор принципов ведения пожилых больных деменцией см. в Council on Scientific Affairs (1986).

Аффективные расстройства

ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

Депрессивные расстройства в поздние годы жизни представляют собой распространенное явление. Частота депрессии клинического уровня тяжести составляет около 10 % у людей старше 65 лет, а 2–3 % страдают тяжелой депрессией. Наиболее высокая первичная заболеваемость тяжелыми депрессивными расстройствами отмечается в возрасте от 50 до 65 лет. После 60 лет этот показатель снижается, но только после 80 лет случаи первичных депрессивных заболеваний становятся редкими. С возрастом постоянно повышается частота самоубийств, причем у пожилых людей суицид обычно связан с депрессивным расстройством. Результаты массовых обследований населения свидетельствуют о том, что многие случаи депрессивных расстройств у пожилых не выявляются врачами общей практики, которые либо не обращают внимания на соответствующие симптомы, либо рассматривают их как проявление нормального старения или как легкую деменцию (Foster et al. 1976; Cooper, Bickel 1984). (См.: Swartz, Blazer 1976 – обзор.)

Клинические признаки

Четких различий между депрессивными расстройствами у пожилых и у более молодых больных нет, но у пожилых симптомы нередко более резко выражены. Post (1972) сообщил, что у трети его пожилых депрессивных больных отмечалась выраженная заторможенность или ажитация. Часто встречаются депрессивные бредовые идеи обнищания и ипохондрия, иногда – нигилистические бредовые идеи, например убежденность в том, что тело «пустое», что оно не существует или не функционирует (см. синдром Котара). Обычны галлюцинации обвиняющего или непристойного содержания. У небольшой части заторможенных депрессивных больных наблюдается «псевдодеменция»: они явно испытывают значительные трудности при концентрации внимания и при запоминании, однако тщательное клиническое обследование показывает, что у них нет дефекта памяти (см.: Bulbena, Burrows 1986). Депрессивные расстройства у пожилых людей могут проявляться по-разному; возможность такого диагноза всегда следует иметь в виду в случаях, когда у больного присутствуют такие симптомы, как тревога, ипохондрия или спутанность.

Течение и прогноз

Из материалов, опубликованных до введения ЭСТ, ясно, что депрессивные расстройства во многих случаях длились годами. В настоящее время можно предположить, что примерно у 85 % поступивших в клинику больных депрессией в течение нескольких месяцев наступит значительное улучшение; оставшиеся 15 % не выздоравливают полностью.

Длительное катамнестическое наблюдение дает менее ободряющую картину. По мнению Post (1972), пациентов, выздоровевших в течение первых нескольких месяцев, можно разделить на три группы (каждая составляет примерно треть от общей численности). Первую группу составляют те, кто чувствовал себя вполне хорошо в течение трех лет; вторую – больные, которые в дальнейшем страдали депрессивными расстройствами с периодами полноценной ремиссии. У остальных развилось состояние хронической инвалидизации с перемежающимися депрессивными состояниями.

Аналогичную точку зрения высказал Murphy (1983), исходя из своих годичных катамнестических наблюдений за амбулаторными и стационарными больными. Плохой исход коррелировал с тяжестью первичного приступа, с плохим физическим здоровьем и с неблагоприятными, вызывающими значительный стресс жизненными событиями в течение года. В результате другого исследования (Murphy et al. 1988) было обнаружено, что смертность среди депрессивных больных значительно выше, чем в соответствующей контрольной группе, причем это различие не может быть полностью объяснено различиями в физическом здоровье у представителей этих групп, выявленными при первом осмотре.

Несмотря на неблагоприятный прогноз развития аффективной симптоматики, лишь у немногих больных развилась деменция (Roth 1955; Post 1972). Как отмечалось в гл. 13 (см.), самоубийства особенно часты среди пожилых людей, страдающих депрессией (Blazer 1986; Lindsay 1986).

К факторам, указывающим на хороший прогноз, относятся: начало болезни в возрасте до 70 лет, непродолжительность приступа, хорошая приспособляемость в предшествующий период, отсутствие инвалидизирующего соматического заболевания, хороший выход после предыдущих приступов заболевания.

Этиология

В целом этиология депрессивных расстройств, возникающих в позднем и в более молодом возрасте, не имеет существенных различий. Роль генетических факторов незначительна. Для родственников первого поколения риск составляет 4–5 % у пожилых пробандов по сравнению с 10–12 % у пробандов молодого и среднего возраста (Stenstedt 1952). Логично было бы предположить, что важными факторами, предрасполагающими к депрессии, являются одиночество и тяготы, связанные со старостью. Но как ни странно, убедительных доказательств такой связи нет (см.: Murphy 1982). Более того, Parkes et al. (1969) даже обнаружили, что в преклонном возрасте уже не выявляется связь между утратой близких и психическим заболеванием.

Неврологические и другие соматические заболевания несколько больше распространены среди депрессивных больных пожилого возраста, чем среди не страдающих депрессией больных того же возраста. Однако данных, указывающих на то, что эти болезни играют специфическую этиологическую роль, нет – скорее они могут выступать в качестве неспецифических преципитирующих факторов. (См.: Murphy (1986) – обзор, посвященный вопросам этиологии.)

Дифференциальный диагноз

Наиболее сложно провести дифференциальный диагноз между деменцией и депрессивной псевдодеменцией. Важно получить подробный анамнез у других информаторов и внимательно наблюдать за психическим состоянием и поведением больного. При депрессивной псевдодеменции в анамнезе обычно имеется расстройство настроения, предшествующее другим симптомам. При обследовании психического состояния нежелание депрессивного больного отвечать на вопросы, как правило, можно отличить от потери памяти у пациента с деменцией. Распространено мнение, что в подобных случаях полезно провести психологическое тестирование, но для адекватной интерпретации его результатов требуется определенный опыт, а полученные данные чаще всего мало что добавляют к квалифицированной клинической оценке (Miller 1980b). Иногда деменция и депрессивное заболевание сосуществуют. При наличии объективных сомнений целесообразно попробовать применить антидепрессивное лечение, поскольку в любом случае вреда это не принесет.

Реже приходится дифференцировать депрессивное и параноидное расстройства. Следует иметь в виду, что когда идеи преследования появляются при депрессивном расстройстве, больной обычно воспринимает предполагаемое преследование как заслуженную кару, оправданную его собственными пороками (см.). Особые трудности могут возникнуть с небольшой группой больных, страдающих шизоаффективным заболеванием в старости (см. далее).

Лечение

При лечении депрессивных расстройств у пожилых придерживаются общих принципов, изложенных в гл. 8 (см.) и применяемых к взрослым больным всех возрастов. У пожилых пациентов особенно важно учитывать риск самоубийства. Следует тщательно лечить любое интеркуррентное соматическое заболевание.

Хороший эффект дают антидепрессанты, но их следует давать осторожно (возможно, начиная с половины обычной дозы), корректируя в дальнейшем прием препаратов в зависимости от побочных явлений и реакции больного. По-видимому, нецелесообразно назначать одноразовую суточную дозу, хотя это обычно практикуется сейчас при лечении более молодых больных; предпочтительно давать лекарство 2–3 раза в день. Хотя приступать к лекарственной терапии необходимо с осторожностью, в то же время важно избегать и недостаточной дозировки средств. Как подчеркивалось ранее в этой главе, нужно помнить, что многие пожилые больные не в состоянии должным образом соблюдать режим лечения. При тяжелом и неконтролируемом возбуждении, при ступоре, представляющем угрозу для жизни больного, а также при отсутствии положительной реакции на лекарства оправдано применение электросудорожной терапии. Если у больного после ЭСТ наблюдается чрезмерная спутанность, следует увеличить временной интервал между сеансами. Если пациент ранее реагировал на антидепрессанты или на ЭСТ, но в настоящее время положительная реакция на то же лечение отсутствует, вероятной причиной может являться нераспознанное соматическое заболевание. По мере выздоровления употребление антидепрессантов следует медленно сокращать, а затем пациент должен продолжать прием препарата в уменьшенной дозе в течение нескольких месяцев, как это практикуется при лечении более молодых больных (см.). Некоторые больные нуждаются в более пролонгированном поддерживающем лечении, но такие случаи сравнительно редки.

МАНИЯ

Мания составляет от 5 до 10 % всех аффективных заболеваний, возникающих у пожилых. Частота случаев мании (в отличие от депрессивного расстройства) с возрастом не увеличивается. В клинической картине почти всегда сочетаются депрессивные и маниакальные симптомы; это состояние часто является рекуррентным. Лечение не отличается от описанного в гл. 8 для более молодых больных (см.). Эффективна профилактика литием, но следует особенно тщательно следить за концентрацией лития в крови, поддерживая ее на самом низком уровне диапазона, используемого при лечении более молодых больных.

Обзор, посвященный мании у пожилых больных, дал Shulman (1986).

ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

Изучая поступивших в больницу пациентов старше 60 лет, Post (1971) обнаружил, что среди них 4 % страдают либо шизоаффективным расстройством (при котором, как известно, примерно в равной степени присутствуют симптомы шизофрении и аффективного расстройства), либо шизофренией в сочетании с присоединившимся аффективным заболеванием (или наоборот). При этих состояниях прогноз в отношении межприступных периодов и долгосрочного исхода менее благоприятен, чем при депрессивном расстройстве.

Невроз и расстройство личности

В старости невроз редко бывает причиной обращения к психиатру. Изучая данные, представляемые врачами общей практики, Shepherd et al. (1966) обнаружили, что после 55 лет количество новых случаев невроза уменьшается, но тем не менее частота консультаций с врачом общей практики по поводу неврозов не снижается – по-видимому, за счет хронических и повторных случаев. Однако результаты обследований населения свидетельствуют о том, что и в возрастной группе старше 65 лет все еще появляются новые случаи невроза и распространенность таких случаев по крайней мере средней тяжести составляет около 12 % (Кау, Bergmann 1980). Вероятно, многие из этих вновь заболевших не обращаются к врачам общей практики или к психиатрам.

У большинства пожилых людей с неврозом важным предрасполагающим фактором является расстройство личности. Соматическое заболевание часто выступает в качестве преципитирующего фактора; кроме того, могут способствовать неврозу уход на пенсию, потеря близких и перемена места жительства (см.: Eastwood, Corbin 1985). У пожилых людей невротические синдромы обычно бывают неспецифического типа с такими симптомами, как тревога и депрессия. Часто особенно выражена ипохондрическая симптоматика. Истерия, обсессивный и фобический неврозы менее распространены.

Расстройство личности вызывает много проблем, осложняющих жизнь пожилых больных и их семей. Параноидные черты могут усиливаться при социальной изоляции в старости – иногда до такой степени, что их ошибочно принимают за параноидное состояние (см.). Аномалия личности является одной из причин так называемого «синдрома сенильной запущенности», при котором пожилой человек как бы отгораживается от внешнего мира, от общества, перестает заботиться о себе, живет в грязи. Чрезмерное пренебрежение к себе, к собственным потребностям часто связано как с социальной изоляцией, так и с соматическим заболеванием; после поступления в больницу среди таких больных отмечается высокая смертность. Во многих случаях бывает трудно решить, когда необходимо вмешательство и есть ли в данный момент настоятельные показания для применения мер принуждения (Cybulska, Rucinski 1986). Преступное поведение у пожилых людей встречается редко (Taylor, Parrott 1988).

Лечение неврозов и расстройств личности в старости в общем сходно с лечением, применяемым к более молодым взрослым больным. Необходимо также лечить любое соматическое заболевание. Социальные меры обычно играют более важную роль в лечении пожилых пациентов, чем психологическая терапия, но не следует исключать психотерапию и поведенческие методы только из-за преклонного возраста больного.

Алкоголизм, злоупотребление наркотиками и другими лекарственными препаратами

Регистрируемые данные о распространенности алкоголизма среди пожилых людей варьируют в широком диапазоне. Чрезмерное употребление алкоголя с возрастом уменьшается, но в то же время, не будучи основной проблемой, оно все еще остается значительным среди пожилых людей. В этой возрастной группе встречается два типа алкоголиков: одни начали пить еще в молодости, другие – в старости; во втором случае, как правило, к алкоголю прибегают в связи с реакцией на социальный или какой-либо иной стресс (Zimberg 1983; Eastwood, Corbin 1985).

Распространенность злоупотребления наркотическими веществами и другими лекарственными препаратами мало изучена. Трудно отличить намеренное злоупотребление от случайного, обусловленного небрежностью или невнимательностью. Чрезмерное употребление снотворных, а также злоупотребление анальгетиками и слабительными представляют собой относительно распространенное явление (Eastwood, Corbin 1985).