Текст книги "Оксфордское руководство по психиатрии"

Автор книги: Майкл Гельдер

Соавторы: Ричард Мейо,Деннис Гэт
сообщить о нарушении

Текущая страница: 52 (всего у книги 115 страниц)

Заболевания соединительной ткани

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Одним из семи психосоматических заболеваний, выделенных Александером, был ревматоидный артрит, но нет убедительных данных, которые свидетельствовали бы о важной роли психологических факторов в его этиологии (см.: Weiner 1977; Koehler 1985). Как и при других соматических заболеваниях, при ревматоидном артрите часто описываются психологические нарушения, однако гораздо более вероятно, что они представляют собой следствие заболевания, а не его причину, или что такое сочетание объясняется просто случайным совпадением. Попытки описать характерную преморбидную личность также не дали удовлетворительных результатов. Сообщения о том, что психологические стресс-факторы могут преципитировать начало или рецидив заболевания, неубедительны.

Неудивительно, что такое болезненное хроническое состояние связано с тревогой и депрессивной симптоматикой, а также с ограничениями в работе, отдыхе, семейной жизни и сексуальном функционировании. Эмоциональные проблемы особенно серьезны у больных юношеского возраста. При лечении страдающих ревматоидным артритом врачи уделяют много времени коррекции психологических реакций пациента на болезнь, стараясь также добиться от него более заинтересованного отношения к лечению и по возможности свести к минимуму психологические затруднения. Психологическое воздействие может способствовать улучшению сотрудничества с больным в процессе лечения, позволяет более эффективно контролировать боль (Skevington 1986), лечить аффективные расстройства и смягчить психосоциальные трудности. Используемые методы включают когнитивную терапию, лечебные мероприятия, направленные на устранение тревоги, психологическое консультирование и участие в группах взаимной поддержки и самопомощи (см. обзорную информацию у Anderson et al. 1985, Lerman 1987).

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Психические расстройства типичны для течения системной красной волчанки, хотя редко бывают ее первым проявлением. Они включают острый и хронический органические психопатологические синдромы, другие психозы и эмоциональные расстройства. Большинство из этих нарушений продолжаются менее шести недель, но некоторые впоследствии возобновляются. Ухудшение когнитивных процессов обычно для больных с активной или неактивной системной красной волчанкой (см.: Carbotte et al. 1986). Развитие психопатологических симптомов обычно следует за другими проявлениями соматического заболевания. Лечение такой симптоматики в основном сводится к лечению первичного состояния. У некоторых больных пролонгированный прием стероидов в больших дозах может вызывать психопатологические симптомы (более подробную информацию см. у Lishman (1987), Lim et al. (1988)).

Инфекции

Определенные инфекционные заболевания, в особенности инфекционный гепатит, грипп и бруцеллез, могут сопровождаться затяжным депрессивным расстройством. Результаты исследований, посвященных двум последним заболеваниям, дали возможность предположить, что развитие затяжного депрессивного расстройства более вероятно у лиц, ранее испытавших психологические трудности (см.: Whitlock 1982). В процессе одного из таких исследований серией психологических тестов было охвачено 600 человек, впоследствии заболевших азиатским гриппом. Примечательно, что частота случаев затянувшегося выздоровления оказалась повышенной не среди тех, у кого изначально наблюдалась тяжелая форма заболевания, а среди тех, чьи показатели при психологическом тестировании до заболевания были аномальными (Imboden et al. 1961).

БОЛЕЗНИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Установлено, что 20–30 % больных, посещающих венерологические клиники, страдают психическими расстройствами, независимо от того, диагностировано у них венерическое заболевание или нет (Mayou 1975). Сообщалось также, что более 20 % мужчин и 25 % женщин, посещающих такие клиники, испытывали сексуальную дисфункцию, и большинство из них хотели бы в дальнейшем получить помощь в решении этой проблемы (Catalan et al. 1981).

За исключением инфицирования ВИЧ, из болезней, передающихся половым путем, наибольший стресс вызывает генитальный герпес, так как он часто создает сильный дискомфорт, а у беременных представляет серьезную угрозу для плода в связи с опасностью передачи ему инфекции (см.: Van der Plate, Aral 1987; Levenson et al. 1987).

Следует иметь в виду, что некоторые больные проявляют сильный страх перед венерическим заболеванием, который не удается устранить, несмотря на все разуверения; подобные страхи обычно связаны с депрессивным расстройством.

ИНФИЦИРОВАНИЕ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ)

Характер соматических симптомов, неумолимо прогрессирующее течение болезни, реакция других людей на эту болезнь – все это означает, что эмоциональный дистресс типичен для ВИЧ-инфицированных. Такой дистресс представляется еще более вероятным, если учесть, что у представителей групп повышенного риска (гомосексуалисты, наркоманы и больные гемофилией) могут быть и другие поводы для возникновения психологических проблем. В дополнение к этому ВИЧ-инфекция дает психоневрологические осложнения. Но невзирая на все перечисленные факторы, многим больным СПИДом удается вести относительно нормальный образ жизни в течение значительных периодов времени.

Большинство людей, проходящих диагностическое исследование на выявление антител к ВИЧ, страдают от депрессии и тревоги. При получении отрицательных результатов эти явления, как правило, быстро и бесследно проходят, однако у тех, у кого результаты анализов оказались положительными, реакция может быть тяжелой и затяжной. Для данной группы типично злоупотребление алкоголем и наркотиками; нередко на этой стадии развиваются острый и подострый мозговые синдромы.

Лица, инфицированные ВИЧ, но еще не заболевшие СПИДом и не страдающие от каких-либо сопутствующих данной инфекции симптомов, сталкиваются с тягостной неопределенностью относительно своей дальнейшей судьбы, своего будущего, а также с ограничениями, налагаемыми неблагожелательным отношением общества; поэтому у таких вирусоносителей (как у детей, так и у взрослых) могут возникать серьезные психические и социальные проблемы.

Среди тех, у кого развился СПИД, широко распространена неврологическая и психопатологическая симптоматика. Встречаются различные острые и подострые синдромы, особенно часто – синдром подострого энцефалита. Делирий может быть вызван условно-патогенными микроорганизмами или злокачественным новообразованием в головном мозге.

Хроническое нарушение когнитивных функций, отмечаемое у 25–33 % больных СПИДом, сочетается с головными болями, депрессией, судорожными припадками, прогрессирующей деменцией и периферической невропатией. Инфицирование ВИЧ может вызывать неврологические симптомы и деменцию и у тех вирусоносителей, у которых не развился СПИД (Navia, Price 1987).

Делать определенные выводы о значении эпидемии ВИЧ для психиатрических служб пока слишком рано. Психиатры должны участвовать в планировании развития служб для оказания общей поддержки и психологической помощи инфицированным ВИЧ и больным СПИДом, а также в обеспечении симптоматического лечения психоневрологических осложнений. Все еще неясно, какие именно учреждения могут потребоваться для удовлетворения нужд тех больных СПИДом, у которых развилась деменция. (См.: Catalan 1988 – обзор.)

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ПОСЛЕ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Принято считать, что такие симптомы, как депрессия, ощущение усталости и недомогания, часто встречаются после определенных вирусных инфекций, например после гриппа, гепатита и инфекционного мононуклеоза; однако информации об эпидемиологии или характере этой связи пока мало. В последние несколько лет значительно увеличилась численность людей, обращающихся к врачу по поводу усталости и эмоциональных симптомов, которые, по их мнению, являются последствиями вирусных инфекций. Эту симптоматику пытались приписать действию различных вирусов, включая вирус Эпштейна – Барра (см.: Straus 1987), но значение органических причин остается неясным. Вероятно, в некоторых случаях этиология является психологической, тогда как в других, обусловленных органическими причинами, психологические факторы влияют на клинические проявления (см.: David et al. 1988).

Рак

ЭТИОЛОГИЯ

Неудивительно, что у онкологических больных наблюдаются эмоциональные реакции на болезнь. Некоторые авторы отмечают возможность наличия и противоположной связи, выдвигая гипотезу о том, что психологические факторы играют определенную роль в этиологии рака. Эта предположение недостаточно убедительно аргументировано, поскольку базируется на результатах исследований, полученных с использованием неудовлетворительных методик, в частности опирающихся на ретроспективные данные и допускающих субъективный или нестандартизированный подход к оценке (см.: Fox 1978).

Другие исследователи изучали не роль психологических факторов в возникновении рака, а их влияние на его течение и исход. Greer et al. (1979) сообщили, что при раке молочной железы исход был лучше у тех пациенток, которые реагировали на диагноз его отрицанием или были настроены «по-боевому», проявляя готовность активно сопротивляться болезни.

Результаты экспериментов показывают, что у подопытных животных, подвергаемых стрессовым воздействиям, которые лишь частично находятся под их контролем, темпы роста опухоли повышаются. Данные этих исследований наводят на мысль о том, что могут быть выявлены эндокринные или иммунные механизмы, через которые эмоциональные факторы оказывают влияние на развитие опухоли, а тем самым и на прогноз заболевания.

Выдвигалось предположение, что депрессивные симптомы могут выступать как предвестники раковых опухолей различной локализации. Эта гипотеза пока остается недоказанной (см.: Evans et al. 1974); для более определенных выводов необходимо провести дальнейшие исследования репрезентативных групп больных. Важным аргументом в пользу данной теории может послужить связь, выявленная при изучении больных раком поджелудочной железы (Fras et al. 1967): оказалось, что в 76 % случаев у них наблюдалась психопатологическая, главным образом депрессивная симптоматика, причем почти у половины пациентов депрессия предшествовала проявлению первых соматических симптомов и признаков, таких как абдоминальные боли, слабость, тошнота, желтушность и снижение массы тела.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ РАКА

В общем психологические последствия рака соответствуют психологическим реакциям на любое серьезное соматическое заболевание. Некоторые больные откладывают обращение к врачу из страха перед предполагаемым диагнозом или вследствие отрицания своих симптомов (см.: Greer 1985). Если пациенту становится известно, что у него рак, такая информация может вызвать шок, гнев, недоверие, а также тревогу и депрессию. Повышается (особенно на ранних стадиях) риск самоубийства. Депрессивное настроение обычно сохраняется на протяжении всего течения болезни (Noyes, Kathol 1986), но наиболее типичным психиатрическим диагнозом по DSM-IIIR является адаптационное расстройство (см.: Derogatis et al. 1985). Как прогрессирование ракового процесса, так и его рецидивы часто сопровождаются усугублением психических нарушений, что может быть связано с усилением соматических симптомов, таких как боль и тошнота, с обострением страха смерти или с развитием органических мозговых симптомов.

Некоторые методы лечения рака могут обусловливать развитие психологических расстройств. Эмоциональные срывы особенно часты после мастэктомии (см.) и калечащих операций (см.: Greer 1985). Лучевая терапия вызывает тошноту, слабость, эмоциональный дистресс (Forester et al. 1985). Недомоганием и тошнотой часто сопровождается химиотерапия, причем у некоторых пациентов из-за страха перед нею тошнота иногда возникает уже заранее, до начала повторного курса, и может быть настолько тяжелой, что дальнейшее лечение становится невозможным. В подобных случаях нередко дают положительный эффект меры, направленные на устранение тревоги, и другие поведенческие методы (см.: Burish, Carey 1986).

Органические психические расстройства могут возникать вследствие метастазирования в мозг, что чаще всего бывает при карциноме легкого, но нередко встречается и при раке молочной железы, пищеварительного тракта, простаты, поджелудочной железы, а также при меланомах. Иногда психопатологическая симптоматика, обусловленная внутримозговыми метастазами, проявляется еще до того, как удается выявить первичный очаг. Но и при отсутствии метастазов в головном мозге органические психические расстройства иногда вызываются определенными видами рака; это относится главным образом к карциномам легких, яичников и желудка. Механизм данного процесса неясен (см.: Lishman 1987).

У близких родственников больного раком могут возникать психологические проблемы, иногда сохраняющиеся даже после его излечения (Naysmith et al. 1983). Однако многие пациенты и их родственники успешно приспосабливаются к сложившимся обстоятельствам. Уровень адаптации отчасти зависит от объема и характера предоставляемой им информации. Некоторые врачи не склонны сообщать пациенту о том, что у него диагностирован рак, но большинство больных предпочитают знать свой диагноз и получить определенное представление о том, каким образом болезнь скажется на их жизни. Проблема особенно сложна, если пациентом является ребенок; но даже в этом случае, вероятно, лучше не держать от него в тайне диагноз, если только для этого нет каких-то особых причин. В рассматриваемых ситуациях могут быть полезны различные виды психиатрической помощи, включая проведение бесед, вовлечение в группы социальной поддержки (Taylor et al. 1986), когнитивную и поведенческую терапию (см.: Watson 1983) и применение антидепрессантов.

Хотя многим онкологическим больным можно было бы оказать действенную помощь в преодолении психологических проблем, сделать это удается далеко не всегда, поскольку зачастую такие проблемы остаются нераспознанными. Здесь одно из возможных решений заключается в том, чтобы при реализации образовательных программ, проведении бесед или групповой терапии стремиться охватить всех пациентов, в том числе и тех, кто не сообщает о своих трудностях. Однако дифференцированный подход, при котором учитывается соответствие форм помощи характеру проблем пациента и проводится надлежащий отбор (Maguire et al. 1980), представляется более целесообразным, в частности потому, что, по некоторым данным, беседа может усугубить эмоциональный дистресс у легкоранимых больных, отрицающих свою тревогу. Наличие потребности в психологическом лечении наиболее вероятно у тех пациентов, у которых в анамнезе зафиксированы сведения о ранее перенесенном психическом расстройстве или о плохой приспособляемости к другим проблемам, а также в случаях, когда отсутствует поддержка со стороны семьи. В работах Worden и Weissman (1984), Maguire (1985), Stam et al. (1986) приведены примеры программ, базирующихся на принципах раннего выявления и селективного лечения.

Далее описываются два типа рака; в дополнение к этому в других разделах данной книги рассматриваются некоторые другие виды злокачественных опухолей, а именно карцинома поджелудочной железы (см.) и толстой кишки (см.), опухоли мозга (см.). Психиатрическим аспектам онкологической хирургии при вмешательствах по поводу злокачественных новообразований, локализованных в области головы и шеи, посвящена работа Shapiro и Kornfeld (1987).

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Как свидетельствуют данные исследований, примерно у четверти больных после перенесенной мастэктомии либо после курса специфического консервативного лечения по поводу рака молочной железы развивалась выраженная депрессия или тревога, сохранявшаяся в течение 18 месяцев наблюдения (Fallowfield et al. 1986). Аффективные симптомы особенно типичны при рецидивах, а также во время лучевой терапии (Hughson et al. 1987) и химиотерапии. Мастэктомия вызывает наряду с упомянутыми еще и такие реакции, как снижение самооценки, переживания, связанные с изменением формы тела, с супружескими и сексуальными проблемами (Maguire et al. 1978). Результаты исследований не дают оснований считать, что после консервативного лечения лучевой терапией и после органосохраняющей операции психические нарушения возникают реже, чем после мастэктомии (Fallowfield et al. 1987). Внимательное катамнестическое наблюдение с целью выявления и лечения психопатологических осложнений, вероятно, более полезно, чем проведение рутинных бесед. При наличии соответствующих показаний назначают антидепрессанты и применяют когнитивно-поведенческую терапию (см.: Maguire et al. 1985 – обзор).

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ

Проблемы, связанные со злокачественными заболеваниями у детей, имеют свою специфику. Реакция на болезнь и на ее лечение у детей и подростков часто проявляется изменением поведения (Carr-Gregg, White 1987). У родителей диагноз, поставленный их ребенку, первоначально вызывает шок и отрицание; лишь по прошествии нескольких месяцев они находят в себе силы принять этот факт и в полной мере осознать его значение. Примерно у одной матери из пяти в течение первых двух лет лечения лейкемии у ребенка развивается невроз тревоги или депрессивное состояние; подобные реакции могут наблюдаться и у других членов семьи. На ранних стадиях заболевания родителям можно помочь советами в отношении практических вопросов, в дальнейшем – предоставлением соответствующей информации и обсуждением их переживаний, часто включающих чувство вины (см.: Maguire 1983; Van Dongen-Melman, Sanders-Woudstra 1986).

У тех, кто в детстве или в юности перенес раковое заболевание и остался в живых, существует, по-видимому, повышенная вероятность возникновения социальных трудностей во взрослой жизни (Teta et al. 1986).

Психиатрические аспекты акушерства и гинекологии

БЕРЕМЕННОСТЬ

Психические расстройства чаще наблюдаются в первом и третьем триместрах беременности, чем во втором (см.: Wolkind, Zajicek 1981). Так, при нежелательной беременности ее первый триместр связан с тревогой и депрессией. В третьем триместре могут возникать страх перед предстоящими родами и беспокойство, связанное с неуверенностью в нормальном развитии плода. Психопатологические симптомы при беременности более обычны у женщин, в анамнезе которых имеются ранее перенесенные психические расстройства, а также, вероятно, при наличии каких-либо серьезных проблем со здоровьем, влияющих на протекание беременности, например при сахарном диабете. Хотя среди беременных распространены незначительные аффективные симптомы, однако серьезные психические расстройства у них, по-видимому, встречаются реже, чем у небеременных женщин того же возраста (Pugh et al. 1963).

Во время беременности те женщины, у которых ранее были хронические психологические проблемы, нередко отмечают некоторое улучшение в отношении этих проблем, хотя в других случаях, напротив, в данный период возникает потребность в особом психиатрическом наблюдении. Последнее, как правило, относится к женщинам, которые поздно обратились в учреждения, занимающиеся медицинским обслуживанием беременных, или нерегулярно посещали их, повышая тем самым риск патологических родов и развития психических осложнений. Употребление алкоголя, опиатов и других подобных психоактивных веществ должно быть категорически воспрещено при беременности, особенно в первом ее триместре, из-за большой опасности для плода (см.).

Использование психотропных средств во время беременности требует особой осмотрительности ввиду опасности неправильного развития плода и формирования врожденных пороков, а также в связи с риском пренатальных осложнений (см.: Loudon 1987). Нужно учитывать, что в этот период может изменяться фармакокинетика. В течение всей беременности и в период кормления грудью следует избегать применения бензодиазепинов из-за опасности угнетения функции дыхания у новорожденного и возможности возникновения у него симптомов абстиненции. Прием лития прекращается на первые три месяца беременности, но позднее при необходимости может быть возобновлен; с началом родов препарат вновь отменяют. Матери, принимающие литий, не должны кормить младенца грудью (см.: Robinson et al. 1986а). На протяжении всей беременности надлежит воздерживаться от использования трициклических антидепрессантов или нейролептиков, если нет чрезвычайных показаний к их назначению.

Неукротимая рвота беременных

В первом триместре беременности примерно у половины женщин отмечаются тошнота и рвота. Некоторые авторы предполагают, что эти явления, как и тяжелое состояние неукротимой рвоты, имеют преимущественно психологическую этиологию. Нет, однако, никаких оснований сомневаться в том, что ведущую роль здесь играют все же физиологические причины, хотя психологические факторы могут в значительной мере влиять на степень тяжести и развитие данных симптомов (см.: Katon et al. 1980).

Ложная беременность

Ложная беременность – редко встречающееся (возникающее в основном у молодых женщин) состояние, при котором женщина убеждена в том, что она беременна, тогда как на самом деле это не соответствует действительности; у нее развивается аменорея, увеличивается живот и появляются другие признаки, характерные для раннего срока беременности. После постановки диагноза все эти явления, как правило, быстро проходят, но в некоторых случаях пациентка упорно продолжает настаивать на том, что она беременна. У больных нередко бывают рецидивы (см.: Drife 1987; Small 1986).

Синдром кувады [35]35
  Термин происходит от этнографического термина «кувада» (фр. couvade – высиживание яиц), обозначающего обрядовую симуляцию отцом родового акта при рождении ребенка (обычай, известный у многих народов). – Ред.


[Закрыть]

При этом синдроме муж беременной сообщает, что он ощущает некоторые симптомы, характерные для беременности. Данное состояние может возникнуть у мужа в первые месяцы беременности жены; он предъявляет жалобы на тошноту, слабость по утрам и часто – на зубную боль. Через несколько недель названные симптомы обычно исчезают (см.: Bogren 1983).

Нежелательная беременность

До 1967 года к британским психиатрам часто обращались беременные женщины, стремившиеся получить разрешение на медицинский аборт на основании наличия у них психического заболевания. С 1967 года закон разрешает искусственное прерывание беременности в случаях, когда существует повышенная вероятность нанесения вреда здоровью женщины, а также ее детям. При действующих в настоящее время юридических положениях, как правило, наиболее целесообразно, чтобы соответствующее решение принималось семейным врачом и гинекологом, без привлечения психиатра. Все же мнение психиатра иногда бывает необходимо – не только для решения вопроса о наличии оснований для прекращения беременности, но также для оценки его вероятных психологических последствий у отдельных пациенток.

Выкидыш

В процессе исследования, посвященного изучению психиатрических последствий самопроизвольного аборта, Friedman и Gath (1988) провели опрос 67 женщин через четыре недели после выкидыша, причем 32 из них (48 %) были отнесены к PSE-случаям, по определению опросника Обследование статуса (Present State Examination) (уровень, в четыре раза более высокий, чем среди женского населения в целом). У всех этих женщин было диагностировано депрессивное расстройство. У многих наблюдались проявления, свидетельствующие о том, что они переживают глубокое горе. Депрессивные симптомы чаще развивались у женщин, для которых данный выкидыш был не первым.

Медицинский аборт

Greer et al. (1976) в течение 18 месяцев наблюдали за 360 женщинами после прерывания беременности в первом ее триместре при помощи вакуум-аборта. С каждой пациенткой перед операцией была проведена краткая консультация.

Согласно полученным данным, через 1,5 года в психическом состоянии обследуемых наблюдались значительные позитивные изменения по сравнению с периодом, предшествующим аборту; в частности, смягчилась психопатологическая симптоматика, уменьшилось чувство вины, улучшились межличностные и сексуальные отношения. Негативные психические и социальные последствия отмечались очень редко.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Расстройства этой группы могут выражаться в форме неустойчивого, в основном плохого настроения («хандра»), послеродовых психозов и хронических депрессивных расстройств умеренной тяжести.

Нарушения настроения после родов (maternity blues)

Примерно в одной второй – двух третях случаев у женщин, разрешившихся нормальным ребенком, в послеродовом периоде наблюдаются кратковременные эпизоды раздражительности, эмоциональная лабильность; время от времени они плачут без адекватной причины. Особенно характерна лабильность настроения, которая проявляется в резких, внезапных переходах от эйфории к глубокой печали. Эти симптомы достигают пика на третий или четвертый день после родов. Больные часто говорят о «спутанности», но это не подтверждается результатами тестирования когнитивных функций, поскольку получаемые показатели нормальны. Несмотря на типичную в подобных случаях слезливость, пациентки могут и не ощущать подавленности (которая указывала бы на депрессию), чувствуя лишь напряженность и раздражительность (Yalom et al. 1968; Kennerley, Gath 1986).

Описанные явления чаще встречаются у впервые рожавших женщин. Они не обусловлены осложнениями при родах или применением обезболивающих препаратов. По некоторым наблюдениям, у многих женщин, подверженных этому состоянию, в последнем триместре беременности отмечались депрессивные симптомы; для них также, по-видимому, характерно предменструальное напряжение (соответствующие данные см. в работах: Nott et al. 1976; Davidson 1972).

Как частота встречаемости, так и продолжительность рассматриваемых эмоциональных нарушений наводят на мысль о том, что они могут быть связаны с процессами восстановления нормального гормонального баланса в организме после родов. Концентрация эстрогенов и прогестерона резко возрастает в последние недели беременности и очень постепенно снижается после родов. Возникают также изменения в выработке кортикостероидов, но этот процесс весьма сложен, поскольку ему сопутствуют также изменения в концентрации кортикостероидсвязывающего глобулина. Yalom et al. (1968) предположили, что изменения концентрации эстрогенов или прогестерона имеют отношение к нарушениям настроения в послеродовом периоде, но эта гипотеза не подтверждена (Nott et al. 1976). По мнению Bower и Altschule (1956), важную роль в этиологии данного состояния могут играть изменения секреции кортикостероидов, однако прямые доказательства в поддержку этой точки зрения отсутствуют. Таким образом, причины наблюдаемых явлений все еще остаются невыясненными.

Специального лечения при послеродовых нарушениях настроения не требуется, поскольку они проходят спонтанно в течение нескольких дней.

Обзор, посвященный описанным нарушениям, представлен в работе Kennerley, Gath (1986).

Послеродовые психозы

В XIX веке послеродовые и лактационные психозы рассматривались как специфические состояния, отличные от других психических болезней (см., например, Esquirol 1845; Marcé 1858). Психиатры конца XIX – начала XX века, такие как Блейлер и Крепелин, считали, что между послеродовыми психозами и остальными психическими заболеваниями нет никаких принципиальных различий. Этот взгляд широко распространен и теперь, поскольку он хорошо согласуется с тем фактом, что послеродовые психозы по своей клинической картине сходны с другими психозами (см. далее).

Частота послеродовых психозов оценивалась с точки зрения показателей, отражающих соотношение между числом больных, госпитализируемых с этим диагнозом в психиатрические клиники, и общим количеством родов (см., например, Pugh et al. 1963; Kendell et al. 1987). Сообщаемые по этому поводу данные в значительной степени расходятся, но в соответствии с репрезентативной характеристикой один случай такой госпитализации приходится на 500 родов. Этот показатель значительно выше, чем предполагаемая заболеваемость психозами в целом среди женщин того же возраста, не находящихся в послеродовом периоде. Послеродовые психозы чаще возникают у первородящих, у страдавших в прошлом серьезными психическими расстройствами, при наличии психических расстройств в семейном анамнезе, а также, вероятно, у рожающих вне брака. Между акушерскими проблемами и возникновением психоза не прослеживается сколько-нибудь ясной взаимосвязи (Kendell 1985).

Послеродовые психозы обычно начинаются в течение первой или второй недели после родов, но редко – в первые два дня.

Столь раннее начало послеродовых психозов привело к предположению о том, что они могут быть обусловлены гормональными сдвигами в организме, аналогичными описанным выше в связи с нарушениями настроения после родов. Но нет данных, которые указывали бы на то, что у подверженных послеродовым психозам гормональные изменения отличаются от происходящих у других женщин в раннем послеродовом периоде. Следовательно, если эндокринные факторы и играют здесь определенную роль, то, вероятно, они оказывают лишь преципитирующее воздействие при наличии у женщины предрасположения к развитию психоза (см.: Swyer 1985).

При послеродовом психозе может наблюдаться клиническая картина трех типов, соответствующих одному из следующих синдромов: острому органическому, аффективному или шизофреническому. Органические синдромы, в прошлом весьма распространенные, встречаются значительно реже с тех пор, как благодаря применению антибиотиков резко снизилась заболеваемость послеродовым сепсисом. Ныне преобладают аффективные синдромы. Установлено, что этот тип клинической картины наблюдается в 80 % случаев, причем среди них необычайно велика доля маниакальных расстройств (Dean, Kendell 1981). Шизофренические болезненные состояния в рассматриваемом периоде хотя и менее распространены, чем аффективные расстройства, однако их частота все же гораздо выше по сравнению с предполагаемым показателем среди женского населения в целом. Как уже отмечалось, принято считать, что наблюдаемые в подобных случаях клинические проявления в основном совпадают с характерными для соответствующих непослеродовых синдромов. Исключением является то, что послеродовым шизофреническим расстройствам, по-видимому, в большей степени свойственны аффективные черты; следует также отметить, что и при шизофренических, и при аффективных расстройствах, возникающих в указанном периоде, более часты дезориентация и другие органические симптомы.

При оценке состояния больной с послеродовым психозом очень важно выяснить ее намерения по отношению к новорожденному и ее представление о нем. При тяжелой депрессии у матери иногда возникают бредовые идеи, что у ее ребенка будто бы имеются серьезные аномалии, уродства или что он неполноценен в каком-либо ином отношении. Эти не соответствующие действительности представления могут приводить к попыткам убить младенца, «чтобы избавить его от будущих страданий». Бредовые идеи, касающиеся ребенка, бывают и у больных шизофренией; так, мать может быть уверена в том, что он ненормален или несет в себе зло. Подобные идеи также указывают на риск покушения на убийство ребенка. У страдающих послеродовым психозом с преобладанием депрессивных или шизофренических черт возможны также попытки к самоубийству.