Текст книги "Полный медицинский справочник диагностики"

Автор книги: П. Вяткина

сообщить о нарушении

Текущая страница: 68 (всего у книги 78 страниц)

Нейроциркуляторная дистония

Лечение включает упорядочение режима труда и отдыха, ЛФК, аутогенную тренировку в комплексе с другими методами психотерапевтического воздействия, седативные препараты (экстракт валерианы, настойка пустырника, бромистый натрий), беллоид, витаминотерапию, по показаниям – блокаторы бета-адренергических рецепторов.

Недостаточность аортального клапана

Недостаточность аортального клапана чаще диагностируется у мужчин. Значительный обратный ток крови из аорты в левый желудочек из-за неполного смыкания створок клапана в период диастолы приводит к расширению левого желудочка. Компенсаторно увеличивается систолический выброс, что способствует наряду с дилатацией и гипертрофии левого желудочка. Порок длительное время компенсируется левым желудочком. Ощущение усиленных сердцебиений и периферического пульса (в голове, конечностях, вдоль позвоночника), особенно в положении лежа, являются ранними симптомами порока. Постепенно появляются боли за грудиной стенокардического типа, головокружение, наклонность к обморокам. Многие больные бледны, конечности теплые. При осмотре иногда заметна усиленная пульсация шейных и других периферических артерий, пульсация зрачков, сотрясение конечностей и головы соответственно пульсовому ритму. Гипертрофия левого желудочка проявляется усилением верхушечного толчка и смещением его влево и вниз. При недостаточности аортального клапана повышается систолическое артериальное давление. Диастолическое давление, наоборот, снижается, а у части больных не определяется. Пульс высокий и скорый.

При выслушивании сердца обнаруживают ослабление I тона на верхушке и II тона на аорте. Характерен диастолический шум с эпицентром во втором межреберье справа от грудины или в третьем-четвертом межреберье слева от грудины. Шум мягкий, дующий, лучше выслушивается в положении сидя с наклоном туловища вперед, в фазе выдоха с задержкой дыхания. При недостаточности аортального клапана может выслушиваться и негрубый систолический шум, обусловленный завихрением тока крови из-за деформации створок аортального клапана. При значительной дилатации левого желудочка на верхушке сердца появляется систолический шум относительной митральной недостаточности. Рентгенологически обнаруживают увеличение левого желудочка, расширение восходящей части аорты, резко подчеркнутую талию сердца. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.

Для диагностики пороков большое значение имеет фонокардиограмма, которая представляет собой графическую объективную запись тонов сердца и сердечных шумов, выслушиваемых ухом врача.

Существенное значение для диагностики пороков имеет эхо кардиограмма. При митральном стенозе наблюдаются следующие изменения на эхокардиограмме:

1) единонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана вперед (в норме задняя створка в период диастолы смещается кзади);

2) скорость раннего диастолического закрытия передней створки снижается;

3) амплитуда движений передней створки клапана также уменьшена;

4) полость левого желудочка не расширена, хорошо лоцируется расширенный правый желудочек.

Эхокардиография при недостаточности аортального клапана менее информативна. Можно в ряде случаев определить вибрацию передней створки митрального клапана в период диастолы, что обусловлено попаданием ретроградного тока крови из аорты на открытые створки митрального клапана. Лоцировать измененные створки аортального клапана удается лишь иногда. Если порок обусловлен затяжным септическим эндокардитом, то удается выявить вегетации на клапанах при условии, если их диаметр превышает 3–5 мм. Эхокардиографически постоянно определяются косвенные (левожелудочковые) признаки порока в виде большей или меньшей дилатации левого желудочка и гиперкинеза его стенок.

Недостаточность клапана аорты

Лечение больных с недостаточностью клапана аорты не имеет каких-либо характерных особенностей. Активный ревматический процесс, затяжной септический эндокардит лечат общепринятыми методами. При появлении симптомов недостаточности кровообращения применяют весь комплекс методов (сердечные гликозиды, мочегонные средства и пр.). Недостаточность аортального клапана можно лечить радикально с помощью имплантации искусственного клапана. Операция у больных в более ранних стадиях порока дает лучшие отдаленные результаты. Наиболее признанными показаниями к имплантации клапана являются признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ с пульсовым давлением 80 мм рт. ст. и более, все эти признаки легко могут быть установлены; они должны также сочетаться с симптомами коронарной, церебральной или миокардиальной недостаточности.

Пороки сердца

Специфических консервативных методов лечения митрального стеноза не существует. Недостаточность кровообращения лечат по общепринятым методам (сердечные гликозиды, мочегонные средства, средства, корригирующие расстройства водно-солевого баланса и ликвидирующие другие метаболические нарушения в миокарде), при активном ревматическом процессе – противоревматические средства, антибиотики, кортикоидные гормоны.

Ликвидировать митральный стеноз можно хирургическим вмешательством. Митральная комиссуротомия – единственное радикальное средство лечения этого порока сердца.

В каждом случае надо взвесить целесообразность хирургического лечения. Операция митральной комиссуротомии показана больным с выраженным митральным стенозом при наличии симптомов, ограничивающих физическую активность и снижающих трудоспособность, без признаков текущего ревматизма, без значительного увеличения сердца. Мерцательная аритмия не является противопоказанием к операции. Обострение ревматического процесса служит относительным противопоказанием: операцию следует отложить до стихания явлений обострения, она возможна лишь спустя 2–3 месяца после нормализации показателей активности (в частности, СОЭ). При вялотекущем процессе операцию не следует откладывать, если имеются симптомы резко выраженного митрального стеноза. Вопрос об операции решается совместно с кардиохирургом.

Лечение сердцебиения при ревматизме традиционными методами

Рентгенологические исследования ценны для установления порока сердца и преобладания его вида, проводятся обычно с контрастированием пищевода. Отклонения пищевода по больному или малому радиусу указывают на митральный стеноз или преобладание стеноза при сочетанном пороке.

В активной фазе ревматизма больного необходимо госпитализировать. Если этого нельзя сделать, он должен соблюдать постельный режим в домашних условиях. Двигательный режим расширяется по мере стихания активности ревматического процесса. Пища должна быть разнообразной, богатой белками, витаминами, фосфолипидами. Ограничивают углеводистую пищу. При нарушении кровообращения пища должна быть преимущественно молочно-растительной с ограничением соли и жидкости.

Применяются:

1) этиопатогенетическая, противоаллергическая терапия: антибиотики; нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, пиразолоновые производные, бруфен (ибупрофен), вольтарен, индометацин, мефенаминовая кислота); глюкокортикоиды; препараты иммунодепрессивного действия (хинолиновые, цитостатики, антилимфоцитарный глобулин);

2) средства антидистрофического действия;

3) симптоматические средства при недостаточности кровообращения, нарушении водно-солевого обмена и др.

Из антибиотиков показан пенициллин – 1,2–1,5 млн ЕД в сутки, курс лечения – не менее 10 дней. Пенициллин оказывает бактерицидное действие на бета-гемолитический стрептококк группы А. В последующем используют бициллин-1 в дозе 1,2 млн ЕД 1 раз в 3 недели или бициллин-5 в дозе 1,5 млн ЕД 1 раз в 4 недели. Из салициловых препаратов чаще приме няют ацетилсалициловую кислоту (аспирин), реже – салициламид, салициловый натрий. Доза ацетилсалициловой кислоты, а также салициламида – 3–4 г, реже 5 г и выше. Салициловые препараты раздражают слизистую оболочку желудка, поэтому могут привести к эрозивному гастриту, язвенной болезни, кровотечению. Рекомендуется принимать препараты в виде порошка, запивая щелочной минеральной водой или молоком.

Бутадион используют в дозе 0,15 г 3–4 раза в сутки, на курс лечения – 20–24 г. Препарат может вызвать анемию, лейкопению, агранулоцитоз.

Индометацин (метиндол, индоцид, интебан) применяют в основном при непрерывно рецидивирующем течении ревматизма и комбинированных формах (ревматизм и ревматоидный артрит) в дозе 25 мг в капсулах 3–4 раза в сутки или в свечах по 50 мг 2 раза в сутки (суточная доза – 75–125 мг). Препарат может вызывать побочные явления со стороны ЦНС (головную боль, головокружение) и желудочно-кишечного тракта (боль в желудке, поносы, желудочно-кишечные кровотечения).

Вольтарен – активный нестероидный препарат с хорошей противовоспалительной, жаропонижающей и анальгезирующей активностью. Доза – по 25 мг 2–3 раза в сутки. Суточная доза может увеличиваться до 100–150 мг.

Глюкокортикоидные гормоны применяются при II – III степенях активности ревматического процесса, преимущественно при диффузном ревмокардите. Преднизолон сочетают с салицилатами, доза – 20–30 мг/сутки. По мере стихания ревматического процесса доза гормона снижается на 2,5–5 мг в неделю. Курс лечения – 4–5 недель, в тяжелых случаях – 8–10 недель.

Препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил) оказывают лечебный эффект при затяжных и непрерывно рецидивирующих формах ревматизма. Обладают иммунодепрессивным действием. Доза делагила – 0,25 г, плаквенила – 0,3–0,4 г в сутки. Курс лечения – 3–6 месяцев, а иногда 9–12 месяцев. Иммунодепрессанты – 6-меркаптопурин, имуран (азатиоприн), хлорбутин – показаны только больным с непрерывно рецидивирующим и затяжным течением ревматизма, которые резистентны к лечению как классическими антиревматическими средствами, в том числе кортикостероидами, так и хинолиновыми препаратами при их длительном (многомесячном) применении. Доза 6-меркаптопурина и имурана (азатиоприна) – 0,1–1,5 мг на кг массы, хлорбутина – 5–10 мг в сутки.

Антидистрофическая терапия (анаболические стероиды, белковые гидролизаты, пиримидиновые производные, препараты гамма-глобулина и др.) назначаются в средних терапевтических дозах.

Лечение сердцебиения при эндокринных заболеваниях традиционными методамиТиреотоксикоз

Лечение тиреотоксикоза должно быть комплексным, целенаправленным, индивидуальным. Для медикаментозного лечения применяются препараты неорганического йода в виде раствора люголя по 3–5 капель 3 раза в день на молоке после еды либо в виде органического йода (дийодтирозин по 0,05 г 3 раза в день) на протяжении 3 недель, затем доза снижается. Препараты йода эффективны при легкой форме тиреотоксикоза. Если они не дают эффекта на протяжении 2–3 недель, то их следует отменить.

Широко применяется мерказолил. Препарат эффективен при всех формах тиреотоксикоза, выпускают его в таблетках по 5 мг. При легкой форме назначают по 20 мг, при средней тяжести – по 30–40 мг, при тяжелой – по 40–60 мг/сутки. Лечение проводят под контролем пульса и массы тела. Обычно через 2–3 недели после начала лечения пульс становится нормальным.

Тогда дозу мерказолила снижают на 10 мг. Если пульс сохраняется нормальным, то через 3–4 дня дозу мерказолила опять снижают и постепенно доводят до 5 мг в день. 1 таблетку (5 мг) в день рекомендуют принимать в течение 1–1,5 месяцев. Затем – по 1 таблетке мерказолила через день, 2 раза в неделю, 1 раз в неделю и снимают совсем.

Наряду с мерказолилом назначают резерпин по 0,1–0,25 мг 2–3 раза в сутки.

Наиболее опасное осложнение при лечении мерказолилом – снижение числа лейкоцитов, поэтому анализ крови на исследование лейкоцитов производят каждые 7–10 дней. При необходимости назначают средства, стимулирующие лейкопоэз (тезан, пентоксил, лейкоген и др.).

Используют препараты брома, валерианы, майского ландыша, хинина, снотворные. Подключают бета-адреноблокаторы (анаприлин, индерал, обзидан и др.) по 0,04 г 2–3 раза в сутки.

Все смешанные и узловатые формы зоба должны подлежать хирургическому лечению. Обязательно проводится комплексная предоперационная подготовка до полного снятия тиреотоксикоза, затем в эутиреоидном состоянии проводится субтотальная резекция щитовидной железы с сохранением 1–3 г ткани каждой ее доли.

При диффузной форме зоба и тиреотоксикозе средней и тяжелой степени у лиц старше 40 лет можно применять J131, однако дозу должен рассчитывать специалист. При этом лечении нередко развивается стойкий гипотиреоз.

Феохромоцитома

Для предупреждения гипертонических кризов или их купирования применяют адреноблокирующие препараты (фентоламин, тропафен, анаприлин (индерал, обзидан). Радикален хирургический метод лечения.

Гипогликемические состояния

Для диагностики большое значение имеет определение уровня сахара крови во время приступа.

Лечение инсуломы оперативное; при функциональном гиперинсулинизме назначают дробное питание с ограничением углеводов. Приступ гипогликемии купируют внутривенным введением глюкозы.

Лечение алкогольной кардиомиопатии традиционными методами

Лечение больных с алкогольной кардиомиопатией направлено на полное исключение алкогольных напитков. Наличие белкового дефицита и гиповитаминоза В требует применения в комплексной терапии анаболических стероидов и витаминов группы В.

При сердечной недостаточности используются сердечные гликозиды, диуретики, антиаритмические средства. При отсутствии выраженной сердечной недостаточности назначают небольшие дозы бета-адреноблокаторов.

Лечение анемий традиционными методамиЖелезодефицитная анемия

При установленном источнике кровопотери используют все средства для его устранения. Обязательно назначают препараты железа длительно и в достаточной дозе (ферроплекс или феррокаль по 1–2 драже 3–4 раза в день, гемостимулин, фенюльс, сорбифер, ферроградумент, тардиферон). Препараты железа сочетают с аскорбиновой кислотой, после 10–15 дней такого лечения можно подключить введение витаминов В ₆(по 50 мг ежедневно), В ₁₂(по 200 мкг 2 раза в неделю) и фолиевой кислоты (5–10 мг в сутки) на 2–3 недели. Прием препаратов железа в эффективной дозе надо продолжать до полной нормализации состава крови и продолжать поддерживающую терапию в суточной дозе, сокращенной вдвое по сравнению с курсовой, еще в течение 3–4 месяцев.

Парентеральное введение препаратов железа (феррумлек, жектофер, фербитол, ферковен) рекомендуется в тех случаях, когда нарушено всасывание железа в желудочно-кишечном тракте (тяжелые энтериты, состояния после обширных резекций тонкой кишки), при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при снижении количества гемоглобина ниже 80 г/л.

Переливание крови при железодефицитных анемиях не показано за исключением тяжелых состояний, связанных с массивными кровопотерями, угрозой анемической комы. Больным назначают диету, богатую мясом (говядина, телятина), аскорбиновой кислотой, соки (морковный, свекольный, гранатовый). Народная медицина рекомендует при малокровии принимать смесь соков редьки, моркови и свеклы (1 : 1 : 1) по 1–2 ст. л. ежедневно в течение 2–3 месяцев. Для увеличения содержания гемоглобина рекомендуется на ночь залить горстку изюма стаканом кипятка и поставить в изголовье. Утром, не вставая с постели, съесть все ягоды и выпить воду. Для этой же цели можно съедать по 1 ст. л. пасты, приготовленной следующим образом: взять по 1 кг изюма, кураги, чернослива без косточек, инжира и шиповника, залить на ночь холодной водой вровень с ягодами, а утром пропустить через мясорубку. Хранить в холодильнике. Академик Амосов давал послеоперационным больным укрепляющую смесь из 1 стакана изюма, 1 стакана грецких орехов, 1 стакана кураги, 1 стакана меда и сока одного большого лимона.

Постгеморрагическая анемия

Лечение состоит в быстром восстановлении нарушенного объема циркулирующей крови и устранении источника кровотечения (перевязка сосуда, при внутреннем кровотечении – срочное хирургическое вмешательство, борьба с шоком).

Целесообразно переливание коллоидных растворов (альбумина, протеина, полиглюкина, желатиноля). При отсутствии этих растворов переливают под контролем гемодинамики и диуреза сначала 10%-ный (до 1000 мл), а затем 5%-ный раствор глюкозы (500 мл) со скоростью 0,5 г/кг в час. Потерю эритроцитов восполняют на 1/3, желательно эритроцитарной массой, при ее отсутствии – цельной кровью.

Сидероахрестическая анемия

Для лечения сидероахрестической анемии применяют витамин В ₆по 1 мл 5%-ного раствора 2 раза в день, пиридоксальфосфат – по 2 мг 3 раза в день. Для лечения гемосидероза используют десферал (по 500 мг внутримышечно ежедневно в течение 1 месяца, 4–6 курсов в год).

Мегалобластная анемия

Лечение мегалобластной анемии проводят витамином В ₁₂, который вводят ежедневно в дозе 200–400 мкг, курс – 4–6 недель. После нормализации гемограммы витамин В ₁₂вводят 1 раз в неделю в течение 2–3 месяцев, затем на протяжении 6 месяцев – 2 раза в месяц по 200–400 мкг. В дальнейшем для предотвращения рецидива витамин В ₁₂вводят 1–2 раза в год по 5–6 инъекций.

Фолиевую кислоту назначают в дозе 5–15 мг в сутки внутрь, обычно в сочетании с витамином В ₁₂. При глубокой анемии, симптомах прекоматозного или коматозного состояния делают трансфузии эритроцитарной массы по 250–300 мл (до 5–6 трансфузий на курс).

Гемолитическая анемия

Больных с гемолитической анемией направляют в гематологические центры. Наиболее эффективны кортикостероиды (преднизолон – 1–1,5 мг/кг массы, при тяжелом кризе – 2–3 мг/кг). При неэффективности кортикостероидной терапии может выполняться спленэктомия. В последующем, если гемолиз не купируется, назначают иммунодепрессанты (циклофосфан, азатиоприн, метотрексат и др.). При глубокой анемии (уровень гемоглобина менее 60–70%) переливают подобранную по непрямой пробе Кумбса кровь или отмытые (лучше размороженные) эритроциты. Больные подлежат диспансерному наблюдению – 1 раз в 2–3 месяца. При увеличении количества ретикулоцитов и билирубина целесообразно профилактическое лечение глюкокортикоидами в индивидуально подобранной дозе.

Апластическая анемия

Больные апластической (гипоапластической) анемией должны лечиться в гематологических отделениях. Назначают анаболические гормоны (ретаболил – 1 мл 1 раз в 7 дней, курс – 4 инъекции, неробол – 10–15 мг внутрь в течение 2–3 недель), глюкокортикостероиды (преднизолон – 1–2 мг/кг массы), витамины С, D, группы В, трансфузии эритроцитарной массы (150–200 мл 1–2 раза в неделю). При неэффективности лечения показана спленэктомия.

Лечение сердцебиения при заболеваниях нервной системы традиционными методами

Начиная лечение таких больных, необходимо прежде всего выяснить причину возникновения невроза и возможности либо максимально уменьшить ее воздействие, либо устранить вовсе. Проводят успокаивающую, обнадеживающую и ободряющую психотерапию. Необходимо терпеливо выслушать больного, дать ему возможность выговориться. Надо дать рекомендации по упорядочению режима дня, нормализации отношений дома и на службе, по трудоустройству.

Если больной раздражителен, вспыльчив, страдает расстройством сна, ему назначают отвар корней валерианы (по 1 ст. л. 2–3 раза в день), 1–3%-ный раствор калия или натрия бромида в той же дозировке. Эффективен прием микстуры Бехтерева (по 1 ст. л. 2–3 раза в день в течение 3–4 недель), реланиума (по 0,5–1 таблетке 2–3 раза в день), фенобарбитала (по 0,05 г 2 раза в день), триоксазина (по 0,5–1 таблетке 2 раза в день), элениума (по 2–3 таблетки в день). Эти препараты оказывают успокаивающее действие. При бессоннице они также могут оказаться полезными, однако в таких случаях следует за 30–40 мин до отхода ко сну принять 0,1 г фенобарбитала, или 1 таблетке реланиума, или 0,5–1 таблетку эуноктина. Таким больным нельзя долго засиживаться за работой, ее следует прекращать не позже чем за 1 ч до сна. Перед сном полезна прогулка на свежем воздухе.

При общей слабости, вялости, снижении работоспособности и быстрой утомляемости полезен прием китайского лимонника (по 20–25 капель утром и днем в течение 3–4 недель), глюконата кальция (по 1 порошку 2 раза в день).

Весьма полезно санаторно-курортное лечение, дающее эффект благодаря смене обстановки, правильному режиму, рациональному лечению с использованием бальнеологических и курортных факторов. Если больной раздражителен, вспыльчив, ему назначают теплые валериановые ванны, обтирания влажным полотенцем. Для улучшения сна рекомендуется длительное пребывание на воздухе, массаж надплечий или общий массаж, влажные укутывания перед сном, летом – сон на берегу моря.

Больным можно назначить аэроионотерапию, ионофорез кальция хлорида по Щербаку. Полезны морские купания и солнечные ванны. Важное место в лечении больных неврастенией занимают психотерапия, самоубеждение или аутогенная тренировка.

При нервном сердцебиении рекомендуют 1 ч. л. валерианы залить стаканом воды утром, вечером прокипятить, отстоять и выпить перед сном глотками в несколько приемов. Можно использовать следующий сбор лекарственных трав: корень валерианы – 15 г, листья мяты перечной – 15 г, трава тысячелистника – 50 г. 2 ч. л. сбора залить стаканом воды, настоять 3 ч, сварить, процедить. Пить остывшим. Выпить за день в несколько приемов. (При нервном сердцебиении, сопровождаемом бессонницей, для снятия нервного перенапряжения.)