Текст книги "Полный медицинский справочник диагностики"
Автор книги: П. Вяткина
Жанры:
Справочники
,сообщить о нарушении
Текущая страница: 77 (всего у книги 78 страниц)
Тошнота характерна для заболеваний печени и желчевыводящих путей. Практически при любом из них (гепатит острый и хронический, алкогольный, лекарственный, холецистит, холангит, желчнокаменная болезнь) тошнота является одним из постоянных симптомов.
Острый гепатит возникает при поражении печени вирусной природы. Поэтому заболевание называют «вирусным гепатитом». Этот термин объединяет несколько основных нозологических форм – вирусный гепатит А (инфекционный гепатит) и вирусный гепатит В (сывороточный гепатит). Кроме того, в настоящее время выделены группы вирусных гепатитов C, D, E, I, G.
Вирус достаточно устойчив во внешней среде. При вирусном гепатите Аисточником инфекции являются больные в конце инкубационного и преджелтушного периода, так как в это время вирус выделяется с испражнениями и может передаваться через пищу, воду, предметы домашнего обихода при несоблюдении правил гигиены, контакте с больным. Вирусный гепатит А относится к «болезням грязных рук». Механизм его передачи – фекально-оральный.
При вирусном гепатите Висточником инфекции являются больные в острой стадии, а также носители антигена гепатита В. Основной путь заражения – парентеральный (через кровь) при использовании нестерильных шприцев, игл, стоматологических, хирургических, гинекологических и прочих инструментов. Возможно заражение при переливании крови и ее препаратов. Частый механизм заражения – при половом контакте с больным или носителем антигена гепатита В.
Инкубационный период (от момента попадания вируса в организм до момента начала проявлений заболевания) при вирусном гепатите А колеблется от 7 до 50 дней, при вирусном гепатите В – от 50 до 180 дней. Заболевание протекает циклически и характеризуется наличием нескольких периодов – преджелтушного, желтушного, послежелтушного, переходящего в период выздоровления.
Преджелтушный период вирусного гепатита А у половины больных протекает в виде гриппоподобного варианта, характеризующегося повышением температуры тела до 38–39 °C, ознобом, головной болью, ломящими болями в суставах и мышцах, болью в горле. Однако он может протекать и как диспепсический вариант, когда на первый план выступают боль и тяжесть в подложечной области, понижение аппетита, тошнота, рвота, иногда учащение стула. При астеновегетативном варианте температура сохраняется нормальной, отмечаются слабость, головная боль, раздражительность, головокружения, нарушение работоспособности и сна. Для преджелтушного периода вирусного гепатита В наиболее характерны ломящие боли в крупных суставах, костях, мышцах, особенно в ночное время, иногда появление припухлости суставов и покраснения кожи. В конце преджелтушного периода моча становится темной, а кал обесцвечивается.
Клиническая картина желтушного периода вирусного гепатита А и вирусного гепатита В имеет большое сходство. Сначала отмечается желтушность (иктеричность) склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем и кожи. Интенсивность желтухи нарастает на протяжении недели. Температура тела нормальная. Отмечаются слабость, сонливость, снижение аппетита, ноющие боли в правом подреберье, у некоторых больных кожный зуд. Печень увеличена, уплотнена и несколько болезненна при пальпации, иногда наблюдается увеличение селезенки.
В анализах периферической крови обнаруживается снижение количества лейкоцитов, относительное увеличение количества лимфоцитов и моноцитов. СОЭ 2–4 мм/ч. В крови повышено содержание общего билирубина, преимущественно за счет прямого (связанного). Длительность желтушного периода вирусного гепатита А – 7–15 дней, а вирусного гепатита B – около месяца.
Самым опасным осложнением вирусного гепатита является печеночная недостаточность. Она проявляется нарушением памяти, усилением общей слабости, головокружением, возбуждением, постоянной тошнотой, учащением рвоты, увеличением интенсивности желтушной окраски кожи, уменьшением размеров печени, появлением геморрагического синдрома (кровоточивости сосудов), асцита, лихорадки, повышением содержания общего билирубина и других показателей печеночных проб.
Частым конечным результатом печеночной недостаточности является развитие печеночной энцефалопатии. При благоприятном течении заболевания после желтухи наступает период выздоровления с быстрым исчезновением клинических и биохимических проявлений гепатита.
Распознавание вирусного гепатита основано на клинических и эпидемиологических данных. Диагноз вирусного гепатита А устанавливается с учетом пребывания в инфекционном очаге за 15–40 дней до заболевания, для него характерны короткий преджелтушный период, чаще по гриппоподобному варианту, быстрое развитие желтухи, непродолжительный желтушный период. Диагноз вирусного гепатита В устанавливается в том случае, если не менее чем за 1,5–2 месяца до появления желтухи больному переливали кровь, плазму, имелись оперативные вмешательства, многочисленные инъекции, беспорядочные половые связи, наркомания. Подтверждают диагноз лабораторные показатели.
При хронических гепатитах, кроме самой доброкачественной, неактивной формы, тошнота беспокоит больных практически постоянно либо свидетельствует об обострении процесса. Хронические гепатиты – обширная группа заболеваний печени, развивающихся после перенесенного вирусного гепатита, приема некоторых медикаментов, при злоупотреблении алкоголем и с длительностью воспалительного процесса более 6 месяцев. Кроме того, хронический гепатит может развиться как вторичное заболевание у больных с хронической патологией органов брюшной полости – гастритом, энтероколитом, панкреатитом, язвенной и желчнокаменной болезнями, после резекции желудка, а также при заболеваниях, не имеющих отношения к желудочно-кишечному тракту: различных инфекциях, болезнях соединительной ткани. Все хронические гепатиты можно разделить на следующие формы: хронический персистирующий гепатит, хронический активный гепатит, хронический холестатический гепатит.
Хронический персистирующий гепатитявляется наиболее благоприятным по своему течению, практически не беспокоит больного, тошноты при нем обычно не бывает.
Хронический активный гепатит(ХАГ). Это заболевание развивается в результате тяжелой формы вирусного гепатита с выраженными воспалительно-некротическими изменениями. Больных беспокоят общая слабость, утомляемость, значительное снижение трудоспособности, тошнота, ухудшение аппетита, тяжесть и боли в правом подреберье. Кроме этих жалоб, у больных могут развиться в зависимости от тяжести заболевания геморрагический синдром (кровотечения из десен и носа, подкожные кровоизлияния), повышение температуры от низких субфебрильных до высоких цифр, появляются на груди и плечах сосудистые звездочки. Нередко присоединяются поражения других органов: боли в суставах, воспалительные процессы в легких, почках, сердце. Печень при ХАГ увеличена, болезненная, плотная, в большинстве случаев увеличена и селезенка.
При биохимическом исследовании крови определяется повышение активности трансаминаз в 5–10 раз в зависимости от степени тяжести процесса, нарушается соотношение между белковыми фракциями крови – снижаются альбумины, значительно возрастают гамма-глобулины. Длительно сохраняется высокий уровень билирубина крови. Протромбин снижается. УЗИ, сканирование (радиоизотопное исследование органов) выявляют увеличенные печень и селезенку, их диффузные изменения. Примерно у половины больных наблюдается переход в цирроз печени, периоды ремиссии могут протекать от нескольких лет до нескольких месяцев.
Хронический холестатический гепатитотличает от ХАГ наличие диффузного воспаления вдоль мелких желчных ходов и застоя желчи в ткани печени. Проявления и жалобы обычно те же, что и при ХАГ, тошноту больные ощущают периодически, но значительнее выражена желтуха, которая обусловливает появление кожного зуда иногда еще до желтушности кожи. Под кожей, в углах глаз появляются желтые плотные пятна – ксантомы и ксантелазмы.
При биохимическом исследовании крови отмечается более высокий уровень связанного билирубина и щелочной фосфатазы (в 5 и более раз выше нормы), холестерина, желчных кислот, меди. Принципы диетического питания и лечения те же, что при хроническом активном гепатите, однако основные усилия должны быть направлены на выявление и устранение причины холестаза. Только в этом случае лечение будет иметь успех. Обязательно используются витамины А, Е, В, викасол, с целью уменьшения кожного зуда – препараты, связывающие желчные кислоты (билигнин, холестирамин), желчегонные средства.
Помимо описанных заболеваний, существуют другие формы гепатитов, также протекающие при наличии тошноты, но вызванные токсическими или лекарственными веществами.
Лекарственный гепатитразвивается на фоне лечения медикаментами в результате токсического воздействия лекарственного средства на печеночную клетку. В настоящее время известно более 1000 медицинских препаратов, вызывающих в процессе лечения лекарственные гепатиты, которые могут развиться ост ро.
Проявления гепатита маскируются основным заболеванием, по поводу которого и назначалось данное лечение. Наиболее часто возникает развитие лекарственного гепатита при приеме следующих медикаментов: мерказолила, аймалина, бекломета, 6-меркаптопурина, метилтестостерона, хонвена (урология), вольтарена, индометацина, реопирина, скутамила-С, сульфадиметоксина, левомицетина, фурадонина, 5-НОК (если его принимать в течение нескольких лет), кордарона. Токсичность их действия увеличивается в случае совместного применения 2–3 препаратов. Время от начала приема препаратов до развития лекарственного гепатита колеблется от нескольких дней до нескольких лет.
Обычно на фоне приема лекарств появляются общая слабость, тошнота, тяжесть в правом подреберье, желтуха с кожным зудом, увеличивается печень. Иногда признаком лекарственного гепатита могут быть только изменения в биохимических анализах крови.
Диагностика лекарственного гепатита проводится после исключения вирусного гепатита, желчнокаменной болезни, опухолей печени, поджелудочной железы и желудка и при наличии приема соответствующего лекарственного средства. Изменения в биохимических анализах крови характерны для гепатитов – повышается уровень билирубина, активность трансаминаз и щелочной фосфатазы, значительно возрастают фракции глобулинов белка плазмы.
Выздоровление наступает после отмены препаратов, вызвавших лекарственный гепатит. При их повторном приеме гепатит может развиться вновь.
Тошнота развивается и при остром алкогольном гепатите. Это заболевание возникает после приема большого количества алкоголя, а также при хроническом злоупотреблении алкогольными напитками как при неизмененной ранее печени, так и на фоне имеющегося уже заболевания (жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз печени).
Пациенты предъявляют жалобы на боли в правом подреберье или верхней половине живота различной интенсивности, обязательно возникает тошнота, иногда рвота, может повышаться температура до 38 °C. Через 1–2 суток появляется желтуха. Асцит (накопление жидкости в брюшной полости) может появляться, но не у всех больных. Одновременно могут наблюдаться явления хронического алкоголизма: дрожание рук, полиневриты (боли, слабость, нарушение чувствительности в нижних конечностях), психические расстройства в виде эмоциональной неустойчивости.
Причиной развития алкогольного гепатита является токсическое воздействие алкоголя на печеночные клетки (гепатоциты), вызывающее в них дистрофию – нарушение внутриклеточных структур, в более тяжелых случаях – некроз, т. е. полное их разрушение. В зависимости от глубины процесса гепатит длится от 1 до 3 месяцев и заканчивается выздоровлением или переходом в цирроз печени.
В диагностике большую роль играет четкая связь с алкогольным эксцессом, выявление увеличения печени при пальпации и ультразвуковом исследовании с диффузными изменениями структуры. При биохимическом анализе крови наблюдается повышение уровня активности специфических проб: аланинаминотрансферазы, гамма-глутаминпептидазы, повышение билирубина, нарушение белкового состава в виде понижения альбуминов и повышения фракции гамма-глобулинов. Точный диагноз можно поставить при лапароскопии (осмотр печени через лапароскоп) с биопсией печени.
Тошнота является наиболее постоянным симптомом цирроза печени. Циррозом называют общее заболевание с хроническим течением, обусловленное прогрессирующим поражением печени с полной перестройкой ее ткани, что приводит к нарушению всех ее функций и развитию хронической печеночной недостаточности.
Цирроз может развиться после перенесенного вирусного гепатита, на фоне хронического алкоголизма, холестаза, иногда установить его причину не удается. Чаще страдают мужчины, преимущественно в среднем и пожилом возрасте. Различают микронодулярный, макронодулярный, смешанный, билиарный (первичный и вторичный) циррозы печени. По степени функциональных нарушений циррозы делят на компенсированные и декомпенсированные.
При обследовании больного определяются увеличение размеров печени, плотность, нередко бугристость, селезенка, как правило, тоже увеличена. Больные жалуются на ощущение тяжести или боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту, отрыжку, вздутие живота, общую слабость, снижение работоспособности. Отмечается желтуха различной интенсивности, «печеночные знаки»: покраснение ладоней, сосудистые звездочки на груди, спине, плечах, выраженная сосудистая сеть на лице, «печеночный» язык.
При билиарном циррозе на фоне выраженной желтухи больные отмечают упорный кожный зуд. По мере прогрессирования цирроза появляются признаки портальной гипертензии: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, передней брюшной стенки, прямой кишки (геморроидальных вен). В связи с нарушением белкового обмена появляются отеки нижних конечностей, поясничной области, передней стенки живота. Развивается геморрагический синдром (кровотечения из носа, десен, геморроидальных узлов, варикозно-расширенных вен пищевода).
Данные лабораторных исследований позволяют выявить повышение СОЭ, анемию, снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов, при билиарном циррозе – значительное повышение билирубина. При желтухе в моче обнаруживают уробилин и билирубин. Выражено нарушение соотношения между белковыми фракциями крови – альбуминами и глобулинами, причем в пользу последних, показатели печеночных проб аналогичны таковым при ХАГ и зависят от активности процесса. Ультразвуковое исследование брюшной полости, сцинтиграфия выявляют изменения в печени и селезенке, характерные для цирроза. При рентгеноскопии желудка и гастроскопии – варикозное расширение вен пищевода. Установить точный диагноз позволяет лапароскопия с прицельной биопсией печени.
При первичной диагностике билиарного цирроза печени необходимо исключить механическую желтуху, обусловленную желчнокаменной болезнью, раком головки поджелудочной железы и фатерова соска.
Тошнота присутствует как один из типичных симптомов при наличии холангита – воспаления желчных протоков. По течению и структурным изменениям в протоках холангит может быть острым, подострым и гнойным. Часто протекает как сопутствующее поражение при остром холецистите, постхолецистэктомическом синдроме, а также может быть самостоятельным заболеванием.
Основными проявлениями холангита являются:
1) боли в правом подреберье;
2) лихорадка с ознобами, потами;
3) типичны тошнота, рвота;
4) печень увеличена и болезненна. По мере прогрессирования болезни может увеличиваться и селезенка;
5) частый симптом – желтуха, которая сопровождается кожным зудом.
При гнойном холангите все клинические признаки воспаления более выражены, температура повышается до 40 °C, возможно развитие поддиафрагмального абсцесса, сепсиса. Заболевание может осложниться гепатитом, в тяжелых случаях развивается печеночная кома.
Диагноз ставится на основании характерных симптомов. Вспомогательную роль оказывают лабораторные данные: повышенное количество лейкоцитов, ускорение СОЭ, изменения в биохимических анализах. Используют холангиографию, гастродуоденоскопию, ретроградную холангиографию, реже лапароскопию (осмотр органов брюшной полости через лапароскоп).
Патология желчного пузыря – острый и хронический холецистит – тоже сопровождается жалобами на тошноту. Острый холецистит – это воспаление стенки желчного пузыря при проникновении в нее микробов. Заболевание может развиться как на фоне желчнокаменной болезни, так и при отсутствии камней. Чаще страдают женщины.
Для острого холециститахарактерно острое начало после погрешности в диете – приема обильной, жирной, жареной или острой пищи, употребления алкоголя, кондитерских изделий с кремом, грибов и др. Боли в правом подреберье обычно сильные (как при желчной колике), отдают в спину, правую лопатку, правую надключичную область. Если присоединяется панкреатит, то они распространяются до левого подреберья. У пожилых людей, страдающих ишемической болезнью сердца, одновременно могут возникать боли слева от грудины или за грудиной – рефлекторная стенокардия. У больных возникают тошнота и рвота, сначала съеденной пищей, в дальнейшем – с примесью желчи или желчью. Температура повышается от низких субфебрильных цифр до высоких. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье и под ложечкой, мышцы брюшной стенки напряжены, через 2–4 дня начинает прощупываться болезненно напряженный желчный пузырь в виде округлого образования, а также увеличенная болезненная печень. Пульс учащен, артериальное давление обычно снижается. У большей части больных на 2–3 сутки появляется желтушность кожных покровов, склер и слизистых.
Различают следующие формы течения острого холецистита. Катаральная формапротекает с невысокой температурой, умеренными болями длительностью от 2 до 7 дней, незначительными изменениями в анализах крови – лейкоцитоз до 12 тыс. Своевременная и правильная медикаментозная терапия приводит к выздоровлению, в противном случае возможен переход во флегмонозную форму.
Флегмонозный холециститпротекает тяжелее: сильные боли, тошнота, частая рвота, не приносящая облегчения, высокая температура (38–39 °C), ознобы, выраженная общая слабость, потеря аппетита, в анализах крови – выраженное повышение количества лейкоцитов.
Гангренозный холецистит– наиболее тяжелая форма острого холецистита. Температура поднимается выше 39 °C, часто присоединяется перитонит – воспаление брюшины. Без своевременной операции может закончиться смертельным исходом.
Необходимо принять во внимание, что у пожилых и ослабленных людей даже флегмонозный и гангренозный холецистит не всегда имеют четко очерченную картину, повышение температуры может быть незначительным, боли и симптомы раздражения брюшины слабо выражены или совсем отсутствуют.
Несвоевременно диагностированный острый холецистит может осложниться перфорацией (нарушением целостности стенки) желчного пузыря с последующим развитием гнойного или желчного перитонита, образованием свищей или абсцессов, острыми холангитами.
Закупорка шейки пузыря или его протока при вклинивании большого камня (при наличии сопутствующей желчнокаменной болезни) приводит к растяжению желчного пузыря: если его содержимое – преимущественно слизь, то развивается мукоцеле; прозрачное содержимое невоспалительного характера – водянка; гной – эмпиема. Сопутствующее воспаление поджелудочной железы – реактивный панкреатит – является довольно частым осложнением.
Распознавание острого холецистита представляет определенные трудности, потому что его проявления напоминают другие заболевания органов брюшной полости: острый аппендицит, панкреатит, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, правостороннюю почечную колику и острый пиелонефрит.
Диагноз ставится на основании клинической картины. Из лабораторных данных имеет значение количество лейкоцитов. УЗИ позволяет выявить камни в желчных путях, отек стенки желчного пузыря, его размеры, состояние магистральных желчных протоков.
Из рентгенологических методов имеет значение обзорный снимок брюшной полости.
Хроническое воспаление стенки желчного пузыря называется хроническим холециститом. Заболевание встречается часто, особенно у женщин.
Выделяют:
1) хронический калькулезный холецистит при наличии камней в желчном пузыре;
2) хронический бескаменный холецистит.
Нередко холецистит сопровождается другими хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта: гастритом, панкреатитом, гепатитом.
Пациенты предъявляют жалобы на тупые ноющие боли или дискомфорт в правом подреберье, тошноту, горечь во рту, вздутие живота, метеоризм. Имеется четкая связь с употреблением жирной, жареной пищи, копченостей. При ручном обследовании живота определяется болезненность в правом подреберье при поколачивании по правой реберной дуге.
При обострении имеется сходство с клиникой острого холецистита: боли носят выраженный, интенсивный характер, отмечается температурная реакция. Желтуха не характерна, появляется только при осложненном течении – закупорке общего желчного протока камнем, слизью, холангите, гепатите, реже – панкреатите. В анализах крови наблюдается увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ.
Диагностика заболевания строится на основании объективного исследования, данных УЗИ брюшной полости, холецистографии, анализа дуоденального содержимого. В период обострения больные должны находиться в стационаре, впервые возникший приступ необходимо дифференцировать с острым холециститом, что на дому просто невозможно.
