Текст книги "Полный медицинский справочник диагностики"
Автор книги: П. Вяткина
Жанры:
Справочники
,сообщить о нарушении
Текущая страница: 14 (всего у книги 78 страниц)
Гастралгическая форма с иррадиацией болей в надчревную область, верхнюю часть живота наблюдается у больных инфарктом миокарда.
Важное диагностическое значение имеет сочетание боли в животе с болью в области сердца.
Симптомы.Особенности болевого синдрома при гастралгической форме инфаркта миокарда, возникновение его иногда после погрешности в пище или совпадение с обострением заболевания желудка приводят к тому, что больные поступают в стационар с ошибочным предположением о наличии пищевой токсикоинфекции, острого аппендицита, острого холецистита или другой формы острой хирургической болезни живота. В некоторых случаях обострение заболевания пищеварительного аппарата может быть провоцирующим фактором развития острой коронарной недостаточности.
Боль в верхних отделах живота возникает при инфаркте, осложненном мерцательной аритмией, перикардитом. Механизм возникновения боли в животе при инфаркте миокарда частично совпадает с механизмом возникновения боли при заболеваниях органов дыхания.
Кроме того, при инфаркте миокарда могут возникнуть импульсы, нарушающие деятельность пищеварительного аппарата.
В сравнительно редких случаях причиной абдоминального синдрома при инфаркте миокарда бывает не только необычная иррадиация боли, но и возникновение острого панкреатита, острой язвы пищевода, желудка, кишок. Эрозии, язвы в пищеварительном аппарате развиваются чаще в первые дни инфаркта миокарда в связи с аноксией стенки желудка и кишок, обусловленной общими расстройствами гемодинамики, повышением тонуса сосудов внутренних органов, ишемической их аноксией в начальный период болезни, сменяющейся затем застойной аноксией.
Боль при таких осложнениях инфаркта миокарда носит упорный характер, сопровождается тошнотой, рвотой, кровотечениями из желудка и кишок, иногда перфорацией язв. Аналогичную клиническую картину можно наблюдать и при хронической недостаточности кровообращения.
Возможно сочетание патологии органов брюшной полости и хронической или острой коронарной недостаточности. При язвенной болезни, заболеваниях печени, желчных путей, желудка, поджелудочной железы боль может иррадиировать в область сердца. Калькулезный холецистит и коронарный атеросклероз нередко развиваются параллельно.
Симптомы.Чаще приступ почечной колики проявляется внезапной, острой, мучительной болью в поясничной области, иррадиирующей по ходу мочеточников в пах, половые органы, ногу. Приступ сопровождается дизурическими явлениями, тошнотой, рвотой, метеоризмом.
При камнях почек, мочеточников приступ чаще возникает без видимой причины, при нефроптозе – после физического напряжения, длительной ходьбы. Приступ обусловлен растяжением лоханки мочой при задержке ее оттока. Кроме указанных причин, он может быть связан с наличием в мочевыводящих путях сгустка крови. Продолжается приступ обычно несколько часов. В межприступный период может сохраняться тупая боль в поясничной области.
Иногда боль при почечной колике локализуется в надчревной или подвздошной области, распространяется на весь живот. Сопутствующие диспепсические явления, парез кишок, задержка стула и газов, повышение температуры усиливают сходство с заболеваниями органов пищеварения, в частности с такими, как острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колит и др.
Такая почечная колика с гастроинтестинальным синдромом наблюдается чаще при камнях мочеточников и очень трудно диагностируется.
От перечисленных заболеваний органов пищеварения почечную колику с гастроинтестинальным синдромом позволяют отличить следующие признаки: внезапное начало и окончание, беспокойное поведение больных, отсутствие нарастания тяжести клинических проявлений во время приступа и др.
Симптомы.При абдоминальной форме геморрагического васкулита наблюдается схваткообразная боль в животе, напоминающая кишечную колику.
Локализуется она преимущественно в околопупочной области, сопровождается кровавой рвотой, иногда с кишечным кровотечением, геморрагией (табл. 7).
Таблица 7
Дополнительные критерии абдоминального синдрома
Описаны случаи развития абдоминального синдрома у больных ревматизмом.
Симптомы.При этом резкая боль в животе может быть обусловлена перитонитом, являющимся частью ревматического полисерозита. Боль чаще летучего, нестойкого характера.
Тиреотоксикоз может протекать с сильной болью в животе, диспепсическими расстройствами и, таким образом, симулировать острые заболевания органов брюшной полости.
Боль в животе при мезоадените может быть причиной ошибочного диагноза острого аппендицита, реже холецистита, острой кишечной непроходимости. При мезоадените обращает на себя внимание несоответствие сильной боли в животе общему удовлетворительному состоянию больных. В отдельных слу чаях боль в животе во время движения усиливается, живот становится напряженным, болезненным при пальпации, появляется слабо выраженный симптом раздражения брюшины, у больных повышается температура.
Брюшная жаба – приступ ишемической боли в области живота в момент наибольшей функциональной активности органов пищеварения, возникающей вследствие несоответствия между повышенной их потребностью в доставке крови и возможностями сосудистого русла.
Наиболее выражена брюшная жаба при тромбоэмболии мезентериальных сосудов. В основе ее возникновения лежит атеросклероз.
Симптомы.Основные клинические симптомы брюшной жабы: боль, диспепсические явления, дисфункция кишок, прогрессирующее нарушение питания, появление сосудистых шумов в надчревной области.
При выраженном приступе брюшной жабы обычно появляется резкая судорожная (жгучая, режущая) боль в животе (главным образом в надчревной области).
Боль возникает на высоте пищеварения и продолжается 1–3 ч. Иногда боль настолько интенсивна, что больной кратковременно теряет сознание в связи с рефлекторным спазмом мозговых артерий.
Боль может быть и кратковременной (от 1–2 до 15–20 мин). Она не связана с физическим напряжением, локализуется в области живота, обычно прекращается после приема нитроглицерина.
Болью в животе сопровождаются различные острые инфекционные заболевания: пищевые токсикоинфекции, дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз, вирусный гепатит и т. д.
Для диагностики этого синдрома используют дополнительные данные (анамнестические, данные объективного исследования и инструментальных и лабораторных методов исследования). Не следует заниматься самодиагностикой и самолечением, если у вас нет достаточной компетенции в этом вопросе. Необходима срочная консультация специалиста, так как за незначительными, казалось бы, симптомами могут скрываться серьезные осложнения.
Лечение боли в животе
Лечение боли в животе при различных заболеваниях традиционными методамиВажную роль в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся болевым синдромом, играет диетическое питание, которое способно само оказывать лечебное воздействие на болезненный процесс и усиливать действие других видов лечения.
Лечение гастрита зависит от состояния больного с учетом прежде всего морфологического варианта заболевания и уровня кислотной продукции.
При остром (катаральном) гастрите в легких случаях достаточно удалить содержимое желудка, вызвав рвоту. Для этого больному дают выпить несколько стаканов теплой воды или раствора питьевой соды и поголодать 1–2 дня. В тяжелых случаях больным рекомендуется постельный режим, и лечение следует начать с промывания желудка через зонд теплой водой с 0,5%-ным раствором соды или физиологическим раствором. Рекомендуется обильное питье. После 1–2 голодных дней с большим количеством несладкого чая, настоя шиповника, теплого щелочного питья (боржоми или славяновской минеральной воды) в диету включают жидкую пищу (слизистые супы, нежирный куриный бульон, кефир), затем дают жидкие каши (манную, овсяную, рисовую), кисели, яйцо всмятку, яблочное пюре, протертое мясо.
В период обострения хронического гастрита, когда появляются болевые ощущения, большое значение имеет принцип механического, химического и термического щажения. Применяют дробное питание (5–6 раз). При этом учитывают состояние кислотообразующей функции желудка.
При гастрите с повышенной или сохраненной кислотностью рекомендуют стол № 1. Из рациона исключают продукты, возбуждающие секрецию соляной кислоты и раздражающие слизистую оболочку – крепкие бульоны (грибные, мясные, рыбные), копчености, жареную пищу, специи (чеснок, лук, перец и др.), маринады, соленья, кофе, крепкий чай, алкогольные напитки, газированную воду.
Рекомендуются отварные мясо и рыба, яйцо всмятку, макаронные изделия, каши, черствый белый хлеб, молочные супы. Овощи тушат или готовят в виде пюре и паровых суфле. Разрешаются также кисели, муссы, желе, печеные яблоки, какао с молоком, слабый чай.
При гастрите с секреторной недостаточностью назначают стол № 2. Пища должна быть разнообразной по составу, полноценной и содержать продукты, стимулирующие секреторную функцию и улучшающие аппетит.
Рекомендуют супы на обезжиренном рыбном или мясном бульоне, укроп, петрушку, вымоченную сельдь, нежирную рыбу и мясо. Разрешается черствый ржаной хлеб (при его переносимости), тушеные и вареные овощи, каши на воде или с добавлением молока или яйца всмятку, неострые сорта сыра, фруктовые и овощные соки, кисломолочные продукты (кефир, простокваша), творог (свежий или в виде запеканки, пудинга).
При выборе диеты необходимо учитывать сопутствующие заболевания кишечника, поджелудочной железы, желчного пузыря. При наличии симптомов хронического холецистита или панкреатита назначают диету № 5 с исключением цельного молока и ограничением свежих овощей и фруктов, при наклонности к поносам назначают диету № 4. Длительность диетического лечения определяется индивидуально.
Применение лекарственных препаратов также определяется уровнем желудочного кислотовыделения.
Больным, страдающим гастритом с сохраненной и повышенной секрецией соляной кислоты, назначают антацидные, адсорбирующие и обволакивающие препараты, позволяющие купировать воспалительный процесс, в том числе и болевой синдром. Рекомендуется использовать нитрат висмута основного (по 0,5–1 г на прием), обладающего хорошим вяжущим действием. Эти препараты применяют часто в виде антацидных взвесей. Состав их может варьировать в зависимости от характера стула пациента. При наклонности к запорам увеличивают дозу окиси магния и уменьшают дозу карбоната кальция или же полностью исключают этот препарат. При поносах увеличивают содержание карбоната кальция и уменьшают дозу окиси магния.
Также используют антацидные лекарственные средства, адсорбирующие соляную кислоту: трисиликат магния (по 0,5–1 г на прием), гидроокись алюминия и фосфат алюминия, входящие в состав алмагеля, алмагеля А и фосфалюгеля и назначаемые по 1–2 дозированные ложки 3–4 раза в день. Антацидные и обволакивающие препараты принимают обычно после еды.
При болевом синдроме больным, страдающим хроническим гастритом с сохраненной и повышенной секреторной секрецией соляной кислоты, назначают холинолитики периферического действия: атропина сульфата (по 0,5–1 мл 0,1%-ного раствора 2–3 раза в день подкожно и по 6–10 капель 3–4 раза в день до еды и перед сном внутрь), платифиллина гидротартрат (по 1–2 мл 0,2%-ного раствора парентерально и по 0,0025–0,005 г внутрь), метацин (по 0,5–1 мл 0,1%-ного раствора парентерально и по 0,002–0,004 г внутрь перед едой и на ночь).
При эрозивном (геморрагическом) гастрите назначают обволакивающие препараты алюминия (альмагель А с анестезином), блокаторы протонной помпы (омепразолол), препараты, способствующие регенерации слизистой облочки (актовегин). Также при этом гастрите оправдано использование цитопротективных препаратов (в течение 2–3 недель), повышающих устойчивость слизистой оболочки желудка. С этой целью применяют коллоидный субцитрат висмута (де-нол) по 2 таблетки 2 раза в день за 0,5–1 ч до еды или через 2 ч после приема пищи, а также сукральфат (антепсин, вентер), назначаемый по 1 г 3–4 раза в день до еды или через 2 ч после еды и на ночь.
При хроническом гастрите со сниженной секреторной функцией желудка назначают препараты, усиливающие секрецию соляной кислоты – плантаглюцид (по 0,5–1 г 2–3 раза в день перед едой), сок подорожника (по 15 мл 2–3 раза в день за 30 мин до еды), различные горечи (настойку травы горькой полыни, настой корня одуванчика и т. д.).
При лечении атрофического гастрита назначают натуральный желудочный сок (по 1–2 ст. л. во время еды), ацидинпепсин или остацид (по 1 таблетке 3 раза в день) и препараты, содержащие протеолитические ферменты, – пепсидил (по 1–2 ст. л. 3 раза в день) и абомин (по 1 таблетке 3 раза в день во время еды).
Также применяют полиферментные препараты: дигестал, фестал, мезим-форте, панкреатин и другие, содержащие набор различных ферментов поджелудочной железы и экстракт желчи и назначаемые по 1–2 драже 3 раза в день во время еды.
Можно использовать лечение минеральной водой. Из минеральных вод рекомендуются Ессентуки № 4 или 17, Старорусская, Витаутас, Друскининкай, Машук № 19 и др. Гидрокарбонатные минеральные воды назначают при хроническом гастрите с сохраненной и повышенной секрецией. Принимают через 2–3 ч после еды, при хроническом гастрите с пониженной секреторной функцией желудка – хлоридные, натриевые, гидрокарбонатно-хлоридные минеральные воды, которые принимают за 15–20 мин до еды в подогретом виде – до 40–42 °С. Пить рекомендуется маленькими глотками. Вне обострения хронического гастрита можно лечиться в санатории, выбор которого определяется типом секреции. Лечение проводится на курортах Железноводска, Ессентуков, Пятигорска, Боржоми (при гастритах с нормальной и повышенной секрецией), Старой Руссы, Друскининкая, Арзни, Витаутаса (при пониженной кислотообразующей функции желудка). Тепловые процедуры (парафиновые аппликации, грязелечение) показаны лишь больным с сохраненной и повышенной секрецией соляной кислоты.
В случае, если мы имеем дело с кишечными расстройствами, протекающими с замедленным опорожнением кишечника, необходимо точно установить природу запора, т. е. является ли он спастическим или атоническим, поскольку от этого зависит соотношение животных и растительных компонентов в диете. При спастическом запоре пища должна содержать примерно равное количество животного белка и клетчатки, при этом грубая клетчатка может присутствовать в незначительном количестве. При атоническом же запоре, для которого характерна сниженная активность кишечных сокращений, желательно употребление в пищу значительного количества клетчатки – свежих фруктовых и овощных соков, салатов из свежих овощей, отварных овощей; хлеба из муки грубого помола или с примесью отрубей. При атонических запорах часто хороший эффект дает употребление пареных отрубей перед едой (1 ст. л. отрубей заливается кипятком и оставляется накрытой в течение 5 мин, после чего необходимо, слив воду, съесть отруби с первой порцией пищи – первым глотком утреннего кефира, первой ложкой супа и т. д.).
Очень хорошо стимулирует работу кишечника отварная или, лучше, пареная очищенная тыква, отварная свекла. Также способствует активизации работы кишечника употребление таких сухофруктов, как чернослив, инжир и, в несколько меньшей степени, финики. Эффект от их приема объясняется способностью набухать в просвете кишки, побуждая к ускоренному их изгнанию.
Медикаментозное лечение описано в соответствующей главе. С целью ослабления бурной перистальтики и снятия часто сопровождающих ее спазмов кишки, проявляющихся, как правило, болевым синдромом, необходимо применение мягких спазмолитиков, как, например, но-шпа (по 1–2 таблетки 2–3 раза в день).
Ряд авторов указывает на высокую эффективность применения холинергических средств и адреноблокаторов, однако применение их возможно только под контролем врача в стационаре – они могут оказаться далеко не безобидными с точки зрения сердечно-сосудистых и некоторых других заболеваний. Следует также отметить, что клетки слизистой оболочки кишки, ответственные за выработку слизи, в условиях воспаления начинают усиленно продуцировать слизь. Большое количество слизи в просвете кишки само по себе является сильным раздражителем, побуждающим кишку к ускоренному изгнанию содержимого, но, кроме того, эта слизь химически несколько отличается от нормальной, она более агрессивна, что также оказывает раздражающее действие на стенку кишки, – возникает порочный круг. Для того чтобы этот круг разорвать, необходимо применить вяжущие и обволакивающие средства для защиты слизистой оболочки кишки от раздражающего воздействия слизи, результатом чего должны стать уменьшение раздражения и снижение продукции этой самой слизи. Лучшими средствами считаются препараты висмута основного, алюминия и ряд средств растительного происхождения. Принимают их по 1–1,5 г внутрь через 1,5–2 ч после приема пищи. Если у больного с синдромом раздраженной толстой кишки доказано снижение кислотности желудочного сока, целесообразно принимать во время еды соляную кислоту или ацидинпепсин; если же достоверных данных о снижении кислотности нет, предпочтительнее прием ферментных препаратов, например панзинорма-форте.
Учитывая, что нормальная микрофлора кишечника погибает как вследствие возникновения неблагоприятных условий обитания, так и в результате антибактериального лечения, необходимо ее восполнение путем приема бактериальных препаратов (по понятным причинам начинать их прием нужно после завершения приема антисептиков); использование этих препаратов уменьшает как сам болевой синдром, так и частоту его возникновения.
Начинать бактериальную терапию лучше с колибактерина (по 5 доз 2 раза в день в течение месяца, затем для закрепления эффекта можно перейти на бифидум-бактерин или бификол).
Поскольку частый понос, сопровождающийся мучительными болями в животе, весьма угнетающе воздействует на психику больного, желательно применение мягких успокаивающих средств.
При спастическом колите медикаментозное лечение состоит в приеме спазмолитиков (но-шпы по 1–2 таблетки 2–3 раза в день), уменьшающих болевой синдром, витаминотерапии (чередующихся через день инъекциях витаминов В 1и В 6по 7–10 инъекций на курс или приеме поливитаминных препаратов «Декамевит» или «Комбевит» по 1 драже 2–3 раза в день в течение 10–14 дней), применении слабительных средств (из которых, на взгляд автора, предпочтительны масляные и растительные слабительные, поскольку они, будучи достаточно эффективными, не оказывают в отличие от химических слабительных раздражающего действия на слизистую).
Из масляных слабительных предпочтительнее вазелиновое масло (применяется внутрь по 1–2 ст. л. в день; не раздражая кишечную стенку, смазывает ее, размягчает каловые массы, способствуя тем самым ускорению продвижения каловых масс «к выходу»), оливковое масло (принимается внутрь по 50–100 мл натощак с последующим приемом 200–300 мл минеральной воды), очень хороший эффект оказывает прием внутрь 15–30 мл касторового масла, однако при длительном применении кишечник перестает реагировать на него, поэтому применение касторового масла более целесообразно при периодически возникающих запорах.
Постановка клизм.При болевом синдроме при колите применяются очистительные и лекарственные клизмы. Очистительные клизмы подразделяются на действующие сразу и с последующим действием. При клизмах, действующих сразу, стимуляция кишечной деятельности происходит за счет температуры и объема жидкости. Для таких клизм используется от 0,5 до 1 л воды при температуре 22–23 °С. Используя очистительные клизмы, действующие сразу, нужно учитывать, что клизмы из холодной воды могут вызывать спазм кишечника, поэтому при спастических запорах следует назначать более теплые клизмы (до 35–36 °С). Воду необходимо вводить постепенно, равномерно, не под большим давлением во избежание спазма кишки и быстрого извержения не полностью введенной жидкости.
При клизмах с последующим действием жидкость, введенная в кишку, остается в ней, и ее действие сказывается только спустя некоторое время. Для достижения такого действия в качестве рабочей жидкости используется растительное масло (в количестве до 150–200 мл) или водно-масляная взвесь (объемом от 500 мл и более), при комнатной температуре или подогретые до 30 °С. Введенное в прямую кишку масло вследствие отрицательного давления в толстой кишке постепенно распространяется вверх по ходу толстой кишки, отделяя плотный кал от стенок кишки, и в то же время мягко стимулируя перистальтику.
Цель лекарственных клизм – подведение местнодействующего вещества непосредственно к воспаленной поверхности. Чаще всего и с наибольшим эффектом в качестве рабочей жидкости используются настои либо другие препараты лекарственных растений, оказывающие вяжущее, обволакивающее или местное противовоспалительное действие. В отличие от очистительных клизм, применяемых преимущественно при спастических и атонических колитах, местное воздействие дает хороший эффект при всех типах колита.
Пожалуй, наиболее выраженное лечебное действие оказывают вводимые в клизмах настои ромашки или календулы (возможно их сочетанное применение) и водный раствор препарата «Ромазулан». Рекомендуемый объем клизм – 500–700 мл, при этом температура рабочей жидкости должна соответствовать температуре тела (36–38 °С), что будет обеспечивать оптимальное всасывание жидкости воспаленной стенкой кишки, в то время как при меньшей температуре всасывание будет значительно хуже, а при более высокой – возможен ожог слизистой. Разведение препарата «Ромазулан» производится в пропорции 1,5 ст. л. препарата на 1 л воды.
Приготовление настоя ромашки: 1 ст. л. сухих цветов ромашки аптечной на 200 мл воды. Необходимое количество ромашки с соблюдением данной пропорции залить кипятком (не кипятить!), настоять, процедить. После введения стараться задержать на 5 мин.
Приготовление настоя календулы: 1 ч. л. на 200 мл воды. Настаивать аналогично настою ромашки.
После введения клизмы желательно задержать рабочую жидкость до 5 мин для более полного всасывания. Помните, что предпочтительнее использовать мягкие наконечники клизм, которые, хоть и могут вызывать некоторые сложности с введением, но исключают возможность травматизации стенки кишки, что не редкость при использовании жестких наконечников (пластиковых или стеклянных), особенно при самостоятельном выполнении клизм. Обычно курс лекарственных клизм составляет от 7 до 21 дня (в зависимости от состояния больного) по 2–3 раза в день.
