Текст книги "Полный медицинский справочник диагностики"

Автор книги: П. Вяткина

сообщить о нарушении

Текущая страница: 76 (всего у книги 78 страниц)

Глава 28. Тошнота

Общее понятие о тошноте

Общая характеристика синдрома тошноты

Тошнота – неприятное ощущение в подложечной области, которое нередко сопровождается чувством дурноты, слюнотечением, бледностью кожных покровов, потоотделением, головокружением. Тошнота возникает в результате возбуждения блуждающего и чревных нервов (парасимпатический отдел вегетативной нервной системы), передающегося в рвотный центр продолговатого мозга с последующей обратной патологической импульсацией.

В зависимости от причин выделяют тошноту мозговую, токсическую, рефлекторную, обменную, двигательную. Тошнота сопровождает многие заболевания желудочно-кишечного тракта, однако не является специфическим симптомом.

Клиническая характеристика мозговой тошноты

Мозговая тошнота сопровождает симптомы повышения внутричерепного давления при сотрясении головного мозга, абсцессах мозга, кровоизлияниях в мозг, менингитах, энцефалитах, гидроцефалии, а также при мигрени.

Кровоизлияния в мозг

При кровоизлияниях в мозг происходит разрыв сосуда при предшествующем высоком артериальном давлении, так как стенка артерии при атеросклерозе неравномерно истончена. Или же кровоизлияние происходит при разрыве мешотчатого образования на стенке сосуда, которое называется аневризмой. Такое кровоизлияние чаще бывает в оболочках мозга и называется субарахноидальным. Субарахноидальное кровоизлияние чаще возникает у мужчин в возрасте до 40 лет. Внезапно возникает ощущение удара в голову (иногда его сравнивают с ударом кинжала в голову), сильнейшая головная боль (при этом человек кричит от боли и теряет сознание), могут быть судороги, но сознание, как правило, затем восстанавливается.

Больной сонлив, заторможен, стонет от боли, держится руками за голову, часты тошнота и рвота. Но в отличие от кровоизлияния с образованием мозговой гематомы у такого пациента нет параличей.

Гидроцефалия – это избыточное накопление жидкости, содержащейся в полостях головного мозга и спинномозговом канале. Гидроцефалия бывает врожденной и приобретенной. Врожденная гидроцефалия встречается у детей. У взрослых она может возникать при избыточном образовании жидкости в полостях головного мозга и затруднении ее оттока, например при опухолях, спайках после воспалительного процесса.

Состояние проявляется признаками повышения внутричерепного давления: головной болью, тошнотой, периодической рвотой, нарушением различных функций: слуха, зрения (последние 3 признака могут отсутствовать). У детей младшего возраста выбухает родничок. В зависимости от причины, вызвавшей заболевание, возникают и другие симптомы.

Различают острую и хроническую фазы болезни. В острой стадии проявляются симптомы основного заболевания, вызвавшего гидроцефалию, в хронической – признаки самой гидроцефалии, которая при отсутствии лечения прогрессирует.

В случае врожденной гидроцефалии заболевание развивается внутриутробно. Дети рождаются с большой головой (до 50–70 см в окружности при норме в среднем около 34–35 см). В дальнейшем, при прогрессировании водянки головного мозга, окружность черепа может стать еще больше. Голова при этом принимает форму шара с выдающимся вперед лбом, роднички увеличиваются в размерах, выбухают, кости черепа становятся тоньше, черепные швы расходятся.

Отмечается задержка в физическом развитии ребенка – дети позже начинают держать голову, садиться, ходить, наблюдается слабость конечностей, преимущественно ног. Иногда снижается острота зрения, могут возникать эпилептические припадки. Нередко дети отстают в умственном развитии. В дальнейшем после закрытия родничков появляются типичные признаки внутричерепной гипертензии – головные боли, тошнота, рвота, а также различные симптомы, характер которых зависит от расположения препятствия, нарушающего отток спинномозговой жидкости.

Мигрень

Рвота может возникать и при мигрени. Мигренью считают не всякую головную боль. Имеется ряд признаков истинной мигрени. Приступам головной боли всегда предшествуют предвестники: сонливость, внезапно возникающая утомляемость и желание прилечь, иногда кажется неприятным запах, появляются туман в глазах, расстройство ориентировки, раздражительность.

Предвестники сменяются головной болью, постепенно нарастающей, часто в одной половине головы (затем может вовлекаться вся голова или боль может менять свою локализацию). На высоте приступа головной боли типично появление тошноты или даже рвоты, которая не приносит облегчения. Боль длится определенное время (сутки и более), часто заканчивается продолжительным тяжелым сном. Приступы различаются тяжестью и частотой, отмечаются в любом возрасте, женщины страдают в 3–4 раза чаще.

Неврозы и психозы

Нередко причиной мозговой тошноты являются изменения психики – неврозы и психозы. Тошнота как невротическая реакция возникает у чрезмерно возбудимых людей со слабым типом нервной системы. Она может появляться при виде неприятных, вызывающих отвращение предметов, а иногда лишь от одного представления о них.

Вегетативные дисфункции

Нередко тошнота развивается при вегетативной дисфункции – избирательном нарушении функции (неврозе) внутренних органов. Вегетативно-сосудистые нарушения бывают в разных органах и системах. Однако тошнотой чаще сопровождаются пищеварительные дисфункции, для которых, помимо тошноты, характерны отсутствие аппетита, отрыжка воздухом, трудности при глотании, икота. Любые из вышеперечисленных расстройств имеют общую основу – вегетативные дисфункции развиваются у людей со слабой, неуравновешенной нервной системой.

Любое проявление вегетативной дисфункции, в том числе и тошнота, – это срыв взаимодействия между сосудистой и вегетативной системами, где огромную роль играют структуры, ответственные за регуляцию эмоций. Поведение больных часто бывает назойливым, множество (помимо тошноты) предъявляемых ими несуразных жалоб может привести врача в недоумение. Иногда же при установленном диагнозе вегетативной дисфункции остается нераспознанным действительно имеющееся заболевание. Поэтому данный диагноз является диагнозом исключения и выставляется только после того, как будут проведены ЭКГ, исследование полей зрения, ЭЭГ, осмотры окулистом, эндокринологом, психотерапевтом, сделаны клинические анализы мочи и крови.

Клиническая характеристика токсической тошноты

Токсическая тошнота может быть вызвана ядами или некоторыми другими веществами, циркулирующими в крови. Они могут попадать в организм при дыхании (угарный газ), при приеме внутрь (многие лекарственные средства), острых отравлениях.

Помимо этого, тошнота может быть вызвана токсинами, образующимися в самом организме при различных заболеваниях (уремия при почечной недостаточности, сахарный диабет, распространенные тяжелые ожоги).

Острая почечная недостаточность

Тошнота и последующая рвота возникают при развернутой картине острой почечной недостаточности (ОПН). Это состояние, характеризующееся внезапно развившейся азотемией, изменением водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия. Такие изменения являются результатом острого тяжелого нарушения кровотока в почках, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции.

Выделяют:

1) преренальную («допочечную»);

2) ренальную (почечную);

3) постренальную («послепочечную») ОПН.

К первому типу относится острая почечная недостаточность, развивающаяся при резком падении артериального давления (шок, кардиогенный шок при инфаркте миокарда), а также при резком обезвоживании.

К ренальной ОПН приводят токсические воздействия непосредственно на почки (сулема, свинец, четыреххлористый углерод, анилин, бензин, антифриз). Кроме того, причиной ренальной ОПН могут быть токсико-аллергические реакции на антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, салицилаты, введение рентгеноконтрастных веществ, а также острые заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит).

Постренальная ОПН развивается при закупорке мочеточников камнем, опухолью, при острой задержке мочи (аденома предстательной железы, опухоль мочевого пузыря и др.). Часты ми причинами ОПН бывают акушерская патология (септический аборт, патологические роды), синдром длительного раздавливания, заболевания сердца и магистральных сосудов (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты).

В течении ОПН выделяют 4 периода:

1) период начального действия причины, вызвавшей ОПН;

2) олигоанурический период (резкого снижения количества мочи и полного ее отсутствия);

3) период восстановления отхождения мочи (диуреза);

4) период выздоровления.

В первом периоде могут быть повышение температуры, озноб, падение давления, снижение уровня гемоглобина, гемолитическая желтуха при сепсисе, связанном с внебольничным абортом. Второй период – резкого уменьшения или полного прекращения диуреза – наступает уже после воздействия причинного фактора. Нарастает уровень азотистых шлаков в крови, в результате чего и появляется тошнота, рвота, может развиться кома (бессознательное состояние). Из-за задержки в организме ионов натрия и воды возможны разнообразные отеки (легких, мозга) и асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Спустя 2–3 недели постепенно восстанавливается мочеотделение (диурез). Количество мочи в этот период может превышать 2 л в сутки. Через 3–4 недели уровень азотистых шлаков в крови снижается и начинается период восстановления длительностью 6–12 месяцев.

В распознавании ОПН должны быть использованы клиническая картина, исследование диуреза, уровня азотистых шлаков крови, уровня электролитов и кислотно-щелочного равновесия крови.

Клиническая характеристика «лекарственной» тошноты

Часто тошнота возникает при приеме внутрь некоторых лекарственных средств. Иногда это может быть связано с индивидуальной высокой чувствительностью к препарату, иногда у лекарства отмечается побочный эффект в виде тошноты. Например, индометацин (метиндол) – один из представителей нестероидных противовоспалительных лекарств, оказывает также анальгезирующее и жаропонижающее действие. Применяют при неспецифическом полиартрите, подагре, бурсите и др. заболеваниях, сопровождающихся воспалением. При его приеме возможно развитие побочных явлений – головной боли, головокружения, в редких случаях – сонливости, спутанности сознания, других психических явлений, исчезающих при уменьшении дозировки. Также бывают тошнота, реже рвота, потеря аппетита, боли в подложечной области. Для предупреждения и уменьшения диспепсических явлений препарат следует принимать во время или после еды, запивать молоком. Противопоказаниями являются язвенные процессы в кишечнике и пищеводе, бронхиальная астма, беременность и кормление грудью, работа на транспорте, у станка из-за возможного головокружения.

Побочные явления в виде тошноты отмечаются также и при назначении дихлотиазида внутрь в таблетках. Препарат хорошо переносится, однако лечение им следует проводить на фоне диеты, богатой калием. Соли калия содержатся в большом количестве в картофеле, моркови, свекле, абрикосах, фасоли, горохе, овсяной крупе, пшене, говядине, икре. При применении больших доз препарата возможны слабость, тошнота, рвота, понос, которые проходят при уменьшении дозы или коротком перерыве в приеме (1–2 – 3–4 дня).

Тетрациклин и другие антибиотики тетрациклинового ряда обычно хорошо переносятся, но могут вызвать и следующие побочные явления: понижение аппетита, тошноту, рвоту, понос, изменения со стороны слизистых оболочек рта и желудочно-кишечного тракта (глоссит, стоматит, гастрит). Может повыситься чувствительность кожи к действию солнечных лучей. Длительное применение в период образования зубов (назначение детям в первые месяцы жизни, а также женщинам в последние 3 месяца беременности) может вызвать темно-желтую окраску зубов. При лечении тетрациклином необходимо тщательно следить за состоянием больного, при признаках повышенной к нему чувствительности делать перерыв или переходить на антибиотики другой группы. Для предупреждения побочных явлений, развития кандидамикоза (поражения кожи и слизистой оболочки грибком) рекомендуется применять одновременно поливитамины и противогрибковые средства (нистатин, леворин). Тетрациклин противопоказан при дистрофических заболеваниях печени, нарушении функции почек, осторожность нужна при беременности и повышенной чувствительности к нему и родственным антибиотикам.

Эритромицин также может вызывать тошноту, однако побочные явления (кроме нее – рвота, понос) встречаются относительно редко. При длительном употреблении возможны реакции со стороны печени (желтуха).

Соли лития используют для терапии некоторых психических заболеваний. Лечение солями лития проводят под контролем его содержания в сыворотке крови. Побочное действие и осложнения обычно появляются при передозировке препарата или при наличии сопутствующих тяжелых соматических заболеваний (болезни почек, сердца и кровеносных сосудов, тиреотоксикоз, нарушения обмена). Наиболее часто, помимо тошноты, встречаются мелкий тремор рук, мышечная слабость, усталость, которые легко устраняются путем снижения дозировки препарата.

При приеме трихопола у некоторых больных появляются горечь во рту, тошнота, боли в желудке и в области печени, обложенность языка – в этом случае следует уменьшить суточную дозу препарата и добавить к лечению алмагель, аллохол, но-шпу, нистатин.

Аспирин, аскофен и другие салицилаты могут вызвать смертельное отравление в дозе 30–50 г, для детей достаточно 10 г. При приеме внутрь салициловой кислоты, особенно спиртового раствора, возникают жжение и боль по ходу пищевода, в желудке, повторная рвота, часто с кровью, иногда жидкий стул с примесью крови. При отравлении таблетками аспирина чаще возникает тошнота, характерны шум в ушах, ослабление слуха, расстройство зрения. Больные возбуждены, эйфоричны. Дыхание шумное, учащенное, может наступить коматозное состояние.

Салицилаты снижают свертываемость крови, поэтому постоянный признак отравления – точечные кровоизлияния на коже, профузные (массивные) носовые и маточные кровотечения. Прогноз обычно благоприятный для жизни.

Анальгин, амидопирин и другие производные пиразолона в дозах 10–15 г также могут вызвать серьезное отравление с угрозой жизни пациента. Симптомами отравления являются шум в ушах, тошнота, рвота, общая слабость, снижение температуры, одышка, сердцебиение. При тяжелых отравлениях – судороги, сонливость, бред, потеря сознания и коматозное состояние. Возможно развитие периферических отеков, желудочных кровотечений, геморрагической сыпи.

Препараты группы кофеина (теофиллин, теобромин, эуфиллин, аминофиллин, теофедрин, дипрофиллин и др.). Из всей группы наибольшим стимулирующим действием обладает кофеин, токсическая доза которого находится на уровне 1 г, а смертельная доза – около 20 г с большими индивидуальными различиями. При внутривенном введении эуфиллина бывают случаи смерти от дозы порядка 0,1 г, летальные дозы у детей при введении в свечах – 25–100 мг/кг.

Основными признаками токсического действия при длительном употреблении относительно больших доз (например, у людей, злоупотребляющих кофе и чаем) проявляются в раздражительности, беспокойстве, возбудимости, в устойчивой головной боли, мало поддающейся лекарственной терапии, расстройствах сна. Влияние на желудочно-кишечный тракт проявляется ощущением жжения в подложечной области, тошнотой, рвотой, резким повышением желудочной секреции, что особенно опасно для язвенных больных.

Отравление организма продуктами распада собственных тканей происходит при значительных ожогах. Эти повреждения вызываются воздействием термической, химической или лучевой энергии. Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. Выделяют четыре степени тяжести: I степень – гиперемия (покраснение) и отек кожи; II степень – образование пузырей, заполненных прозрачной жидкостью желтоватого цвета; IIIА степень – распространение некроза на весь или на почти весь эпидермис (верхний слой кожи); IIIБ степень – некроз всех слоев кожи; IV степень – омертвение не только кожи, но и глубжележащих тканей (фасции, сухожилия, кости).

Для определения тяжести ожога большое значение имеет измерение площади поражения. Для быстрого, но приблизительного выяснения применяют «правило ладони» или «девяток». Вся площадь тела человека делится на величины, кратные девяти: ладонь пострадавшего приблизительно составляет 1%, голова и шея – 9%, грудь и живот – 18%, спина и ягодицы – 18%, верхние конечности – по 9%, нижние конечности – по 18%, промежность – 1%.

Небольшие ожоги протекают как местный процесс, без интоксикации. При большей площади либо большей глубине повреждения тканей у обожженных наблюдаются серьезные общие расстройства. В течении этой болезни различают периоды ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и реконвалесценции (выздоровления).

Шок развивается в связи с раздражением огромного количества нервных элементов в области поражения. Чем больше площадь ожога, тем чаще и тяжелее шок. При ожогах более 50% поверхности тела он наблюдается у всех пострадавших и является основной причиной их смерти.

Токсемия (отравление организма продуктами распада тканей) начинается с первых часов после ожога, постепенно усиливается и после выхода из шока определяет в дальнейшем состояние больного. Причиной тошноты при токсемии и септикотоксемии является циркуляция в крови собственных и микробных токсинов. При ожогах отмечаются гипопротеинемия (недостаток белков), нарушения обмена веществ.

С развитием инфекции на обнаженной поверхности повышается температура, появляются ознобы, нарастает лейкоцитоз и нейтрофилез, развивается анемия, нарастают септические явления (септическая фаза течения ожога).

Тяжелые и обширные ожоги практически сразу сопровождаются вялостью, сонливостью, тошнотой и рвотой, судорогами, появляется холодный пот. Артериальное давление снижается, пульс делается частым и малым, снижается температура, нарастают тяжелая интоксикация, обезвоживание и гипопротеинемия, что связано с большой потерей плазмы. В особо тяжелых случаях имеются нарушения функции печени и почек, появляется кровотечение из слизистых оболочек, иногда образуются язвы на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта.

Клиническая характеристика рефлекторной тошноты

Рефлекторная тошнота развивается при наличии у пациента хронического фарингита, что связано с постоянным раздражением слизью и гнойным отделяемым задней стенки глотки. Хронический фарингит бывает простым, гипертрофическим, атрофическим.

Причинами возникновения хронического воспаления глотки могут быть частые воспаления горла и носа, нарушение обмена веществ, диабет, болезни кишечника, желудка, сердца, легких, печени и почек, вредные факторы внешней среды (сухость воздуха, пыль, химические вещества, дым, алкоголь и т. п.).

Пациенты предъявляют жалобы на боли в горле при глотании, сухость или обильное слизистое отделяемое, покашливание, отхаркивание, тошноту по утрам, иногда возникает рвота.

Рефлекторная тошнота может появиться также при любом раздражении корня языка, зева, глотки, трахеи, бронхов, плевры, а также при поражении органов брюшной полости. В последнем случае тошнота является одним из наиболее частых симптомов. Например, при остром гастрите – воспалении слизистой желудка, развившемся под воздействием химических, механических и бактериальных факторов, тошнота бывает практически всегда.

Заболевание начинается остро. Появляются боли в подложечной области, на их фоне или чуть раньше возникают тошнота, иногда рвота съеденной пищей с примесью слизи, желчи, общая слабость. В тяжелых случаях – снижение артериального давления, частый пульс, бледность кожных покровов, иногда повышение температуры.

При гастроскопии можно выявить отечность, покраснение слизистой, точечные кровоизлияния и эрозии. Больному необходимо сделать электрокардиограмму, потому что иногда с подобными симптомами (боли в животе, тошнота, рвота) может протекать острый инфаркт миокарда, так называемая абдоминальная его форма.

Тошнота бывает и при хронических гастритах, причем она характерна для гастритов с пониженной секрецией, а также для редкой формы заболевания – гигантского гипертрофического гастрита (другое название – болезнь Менетрие). Основными клиническими проявлениями являются боли в подложечной области, на их фоне возникает тошнота, периодически – рвота, при длительном течении заболевание приводит к истощению. Появляются безбелковые отеки нижних конечностей, поясничной области, анемия (малокровие). Снижение уровня белка в крови происходит из-за потери белков через измененную слизистую желудка.

В диагностике заболевания ведущая роль принадлежит гастроскопии. При исследовании слизистая желудка выглядит в виде широких набухших складок. В анализах крови определяется анемия – пониженный гемоглобин, гипопротеинемия – пониженный уровень белка. Лечение только в условиях стационара.

Тошнота характерна также и для болезней оперированного желудка. Они развиваются после резекции желудка в различные по длительности периоды. Некоторые из них, как, например, гастрит культи желудка, или демпинг-синдром, лечатся диетой и обычными медикаментозными средствами. Другие требуют повторного оперативного вмешательства, как при синдроме приводящей кишки (демпинг-синдроме). Последний может развиться только после резекции желудка, произведенной по Бильроту-2. Причиной возникновения синдрома приводящей кишки является обратный заброс содержимого кишки с примесью желчи в желудок. Пациенты жалуются на тяжесть под ложечкой, тошноту, горечь во рту, возможна рвота через 1–3 ч после еды с примесью желчи. Частота болей и наличие рвоты зависят от степени тяжести. Лечение оперативное.