Текст книги "Полный медицинский справочник диагностики"

Автор книги: П. Вяткина

сообщить о нарушении

Текущая страница: 74 (всего у книги 78 страниц)

Раны

Раны – повреждения тканей организма вследствие механического воздействия, сопровождающиеся нарушением целости кожи и слизистых оболочек. Часто наблюдаются в быту. Различают колотые, ушибленные, резаные, скальпированные и огнестрельные раны. Раны сопровождаются кровотечением, болью, нарушением функции поврежденного органа и могут осложняться инфекцией.

Виды ран

Колотые раныхарактеризуются небольшой зоной повреждения тканей. Раны в области грудной клетки и живота могут представлять большую опасность, так как при длинном ранящем орудии возможны повреждения внутренних органов груди и живота. При колотых ранениях конечностей оказание неотложной помощи необходимо в случаях, когда имеется повреждение магистральных сосудов и нервов.

Ушибленные ранывозникают под воздействием тупого ранящего орудия большой массы или обладающего большой скоростью. Форма их неправильная (извилистая, «звездчатая»), края неровные. Наблюдается при автотравмах, сдавлении тяжелыми предметами. Обычно такие раны сильно загрязнены. Наличие в ране большого количества омертвевших ушибленных тканей делает эти раны особенно опасными в отношении развития инфекции. Разновидностью ушибленных ран являются рваные и рвано-ушибленные раны.

Скальпированные раны– раны, при которых наблюдается отслойка кожи и клетчатки с полным отделением их от подлежащих тканей. Часть кожи обычно утрачена.

Резаные раны– результат воздействия острого режущего орудия (нож, стекло, металлическая стружка). Размер их не менее 0,5 см. Эти раны наиболее благоприятны в плане заживления. Могут сопровождаться значительной кровопотерей. Разновидностью резаных ран являются рубленыераны.

Укушенные ранынаносят чаще всего собаки, редко дикие животные. Раны неправильной формы загрязнены слюной животных. Особенно опасны раны после укусов бешеных животных.

Огнестрельные раны.Встречаются дробовые ранения, пулевые и осколочные. При дробовом ранении, нанесенном с близкого расстояния, образуется огромная рваная рана. При пулевых ранах входное отверстие округлой формы и немного больше диаметра пули. Осколочные ранения бывают неправильной формы и сопровождаются большим разрушением ткани. При наличии артериального кровотечения осуществляют мероприятия по временной остановке кровотечения – накладывают жгут. Жгут подводят под конечность выше места ранения, сильно растягивают и, не уменьшая натяжения, затягивают вокруг конечности.

Клиническая характеристика укушенных повреждений

Ядовитые животные имеют ядоносный аппарат: змеи – ядопроводящие зубы; каракурт – челюсти; скорпион, пчелы, осы – жало; рыбы – заостренные лучи, колючки и шипы. Яды этих животных способны вызывать отравление, воздействуя на все системы организма.

Укусы змей

Встречаются укусы гадюки – рогатой и обыкновенной, песчаной эфы и др. Змеиный яд содержит несколько компонентов: геморрагин, нейротоксин, цитотоксин, гемолизин и др.

У пострадавшего на месте укуса обнаруживают следы ядовитых зубов в виде двух больших точек. За ними следует два ряда менее выраженных точек, расположенных параллельно, возникающих при укусе от неядовитых зубов. Развиваются мест ные и общие признаки укуса змеи, которые зависят от места и глубины укуса, времени года и других факторов. Яд змеи наиболее токсичен по сле зимней спячки, в последующем токсичность его уменьшается после каждого укуса. Местно определяются ощущение укуса, усиливающаяся жгучая боль, которая распространяется за пределы укуса. Одновременно возникает и распространяется отек мягких тканей; кожа, вначале гиперемированная вокруг места укуса, становится синюшной, увеличиваются близлежащие лимфатические узлы. Затем появляются общие симптомы: общая слабость, вялость, сонливость, бред, судороги, тошнота, рвота, повышение температуры тела, расширение зрачков, одышка, сердцебиение, слюнотечение, ощущение сухости и горечи во рту, понос, подкожные кровоизлияния.

Действие яда змей многостороннее и зависит от преобладания того или иного токсического компонента, что и обеспечивает степень выраженности и характер местных и общих проявлений отравления. Так, в яде кобры преобладает нейротоксический компонент, обусловливающий влияние его на дыхательный и рвотный центры, проявляющееся затруднением дыхания, одышкой, тошнотой, рвотой, головокружением, помрачением и кратковременной потерей сознания. Несколько сходна клиника отравления ядами эфы, щитомордника, гадюки – отек, кровотечение из ранки, кровоточивость десен, подкожные кровоизлияния, кровохарканье и гематурия; в моче и желудочном соке – алая кровь, кал дегтеобразен. Яд гюрзы оказывает гиперкоагулирующее действие с развитием тромбозов. Несмотря на большую выраженность местных проявлений, при укусах гадюковыми и ямкоголовыми змеями нарастают и общие явления, что может привести к смерти в зависимости от токсичности яда в срок от 30 мин до нескольких суток.

Ужаление пчел, ос, шмелей

Одиночные ужаления вызывают лишь ограниченную местную болевую и воспалительную реакцию, характеризующуюся чувством жжения и боли, гиперемией, отечностью (особенно выражен отек при ужалении в лицо, шею, слизистую оболочку рта). Общетоксические явления отсутствуют или слабо выражены (озноб, тошнота, головокружение, сухость во рту). Все более тяжелые поражения связаны не с интоксикацией как таковой, а с повышенной чувствительностью (аллергией) к насекомым и их ядам.

Ужаление скорпиона

В состав ядов скорпионов входят нейротоксины. Возникает острая мучительная боль в зоне ужаления, возникающая сразу же после проникновения яда и сохраняющаяся 1–24 ч и более. Резко выражена гиперемия вокруг укуса; в этом месте часто развиваются парестезии. Могут быть единичные крупные пузыри на коже вблизи места введения яда.

У больного могут отмечаться потливость, слезотечение, слюнотечение, учащение дыхания, кашель, тахикардия, «гусиная кожа» в зоне ужаления. Усиление моторики кишечника, урчание в животе, понос, иногда рвота. Температура тела может быть субфебрильной, артериальное давление остается нормальным или слегка повышается. Могут быть легкие мышечные подергивания.

Укус каракурта

Каракурт – ядовитый паук. Для человека и сельскохозяйственных животных опасны только самки паука. Количество пострадавших увеличивается в периоды миграция самок паука в конце мая и начале июня (первая миграция) и в первые 20 дней июля (вторая миграция). Яд каракурта нейротоксичен. Причиной укуса чаще всего служит придавливание паука, случайно заползшего в одежду или постель пострадавшего; в большинстве случаев укусам подвергаются спящие или отдыхающие в затемненных местах люди. Преобладают поражения в сельской местности и в полевых условиях.

Укус малоболезненный и часто не ощущается пострадавшим. Местная реакция на яд отсутствует или весьма слабо выражена – вокруг места укуса может быть зона побледнения кожи (диаметром в несколько сантиметров), окруженная ободком слабой гиперемии. В большинстве же случаев локальных изменений нет и найти место укуса крайне трудно. Иногда укус воспринимается как укол иглой.

Из-за малой болезненности укуса (отличие от ужалений скорпионов, ос!) многие пострадавшие, особенно укушенные в ночное время в период сна, свое внезапно возникшее заболевание не связывают с укусом ядовитого насекомого, обращаются за медицинской помощью в связи с общими проявлениями интоксикации.

Общетоксические явления развиваются быстро (через 5–30 мин после укуса) и бурно прогрессируют. Тяжесть отравления варьируется от сравнительно легких до крайне тяжелых, иногда смертельных случаев. Для выраженных форм характерны мучительные мышечные боли, сочетающиеся с парестезиями в конечностях, пояснице, животе и грудной клетке. Больные возбуждены, часто покрыты холодным потом, выражен страх смерти, лицо напряженное, красное, склеры «налиты» кровью, мимика бедна, выражение лица страдальческое. Нередко наблюдается слезотечение. Уже вскоре после укуса развивается резкая мышечная слабость, особенно нижних конечностей, вследствие чего больные с трудом передвигаются либо вообще не могут стоять на ногах. Мучительный болевой синдром (ломящие, тянущие и рвущие боли разной локализации) сочетается с выраженным напряжением мышц. Мышцы брюшного пресса часто очень напряжены, что вместе с сухостью языка, парезом кишечника, повышением температуры тела до 38 °C и выше имитирует картину острого живота. Могут возникнуть также тошнота и рвота.

Клиническая характеристика химических, термических и электрических поврежденийОжоги

Ожоги возникают вследствие воздействия высокой температуры (термические ожоги), крепких кислот и щелочей (химические ожоги), а также под действием ультрафиолетового и других видов облучения (лучевые ожоги). Основное место занимают термические ожоги в результате неосторожности в быту (обваривание кипятком), пожаров, редко вследствие производственных травм из-за несоблюдения техники безопасности. Наиболее типичными лучевыми ожогами являются солнечные.

Термические ожоги кожи

От воздействия высоких температур клетки кожи погибают и подвергаются некрозу. Чем выше температура травмирующего агента и длительность его воздействия, тем глубже поражение кожи.

Различают четыре степени ожогов:

– I степень – стойкая гиперемия;

– II степень – отслаивание эпидермиса и образование пузырей;

– III степень – выгорание собственно кожи (дермы);

– IV степень – выгорание кожи, подкожной клетчатки и глубжележащих структур.

Ожоги I – II степеней относятся к поверхностным и заживают без образования рубцов. Ожоги III степени являются глубокими, сопровождаются рубцеванием. При ожогах IV степени может наступить некроз конечности, требующий ампутации.

Для ожогов I степени характерна стойкая гиперемия обожженной кожи, сильная боль; при ожогах II степени на фоне гиперемированной кожи различают различной величины пузыри, наполненные прозрачным содержимым; при ожогах III степени на фоне участков гиперемии, вскрытых пузырей видны участки белой («свиной») кожи с обрывками эпидермиса; ожог IV степени – обугливание кожи.

Обширные ожоги (более 30%) осложняются ожоговым шоком, отличающимся психомоторным возбуждением, умеренно повышенным артериальным давлением. Пострадавшие мечутся от боли, стремятся убежать, в месте и обстановке ориентируются плохо. Возбуждение сменяется прострацией с падением артериального давления. Мочи мало, она резко концентрирована, а при тяжелых ожогах темного цвета за счет примеси гемолизированной крови.

Если факт ожога установить нетрудно, то определить глубину и площадь ожога сложнее. Для глубоких ожогов характерно отсутствие пузырей.

На фоне обрывков эпидермиса кожа бледная с четким рельефом («свиная кожа»), волосы отсутствуют. Видны участки темного цвета в местах обугливания кожи. При вдыхании горячего дыма могут быть ожоги дыхательных путей с развитием острой дыхательной недостаточности, отравление угарным газом.

Химические ожоги кожи

Особенностью химических ожогов является длительное действие на кожные покровы химического агента, если своевременно не оказана первая помощь.

Поэтому ожог может существенно углубиться за 20–30 мин. Его углублению и распространению способствует пропитанная кислотой или щелочью одежда.

При химических ожогах редко возникают пузыри, так как в большинстве своем они относятся к ожогам III и IV степени. При ожогах кислотами образуется струп, а при ожогах крепкими щелочами – некроз.

Поражение электрическим током

Чем выше напряжение и продолжительнее действие тока, тем тяжелее поражение (вплоть до летальных исходов). В местах входа и выхода тока (чаще всего на руках и ногах) – тяжелые электроожоги вплоть до обугливания.

В более легких случаях имеются так называемые метки тока – округлые пятна от 1 до 6 см в диаметре, темные внутри и синеватые по периферии.

В отличие от термических ожогов, волосы не опалены. Существенное значение имеет то, через какие органы проходит ток, что можно установить, соединяя мысленно места входа и выхода тока. Особенно опасно прохождение тока через сердце, головной мозг, так как это может вызывать остановку сердца и дыхания.

Клиническая характеристика состояний, связанных с утоплением, ударом, охлаждениемУтопление

Утопление возможно даже в неглубокой воде. Шоковое состояние быстро развивается при утоплении в холодной воде. Смерть может наступить от асфиксии из-за аспирации воды, ила, грязи в дыхательные пути, от шока. Пребывание тела в воде в течение 5–10 мин приводит к полной остановке дыхания и работы сердца. Погружение в воду вначале вызывает непродолжительную остановку дыхания (30–60 с), возобновление которого после потери сознания сопровождается аспирацией воды в альвеолы. При утоплении может развиться бледная или синяя асфиксия.

Бледная асфиксия развивается при быстрой рефлекторной остановке дыхания, когда вода не успевает попасть в легкие. Это случается при одновременной травме черепа, алкогольном опьянении. При этом воды в дыхательных путях и легких нет. Оживление при бледной асфиксии возможно даже после 10–20 мин пребывания в воде, а если вода холодная, даже через 1 ч и более.

При утоплении в пресной воде возникает резкое повышение содержания калия в крови, понижение натрия, ионов кальция и хлора в плазме. После извлечения пострадавшего из воды и оказания ему первой помощи нередко развивается отек легких с выделением из дыхательных путей кровавой пены.

При утоплении в морской воде, которая гипертонична по отношению к плазме крови, развивается сгущение крови с повышением содержания в ней натрия, кальция, хлора. Для истинного утопления в морской воде характерно быстрое развитие отека легких с выделением из дыхательных путей белой, стойкой, «пушистой» пены.

Состояние извлеченных из воды пострадавших во многом определяется длительностью пребывания под водой и видом утопления, наличием психической травмы и охлаждения. В легких случаях сознание может быть сохранено, но больные возбуждены, отмечаются дрожь, частая рвота. При относительно длительном истинном, или асфиксическом, утоплении сознание спутано или отсутствует, резкое двигательное возбуждение, судороги. Кожные покровы цианотичны. Для вторичного утопления характерна резкая бледность кожных покровов. Зрачки, как правило, расширены. Дыхание клокочущее, учащенное или – при длительном пребывании под водой – редкое, с участием вспомогательных мышц. При утоплении в морской воде быстро нарастает отек легких. Выраженное сердцебиение. При длительном и вторичном утоплении развиваются, в результате остановки сердца вследствие попадания пострадавшего в холодную воду, ледяной шок, рефлекторная реакция на по падание воды в дыхательные пути или полость среднего уха при поврежденной барабанной перепонке. Для вторичного утопления характерен выраженный спазм периферических сосудов. Отек легких, как правило, не наступает. Пострадавший может быть извлечен из воды без признаков дыхания и сердечной деятельности.

При истинном утоплении в пресной воде уже в конце первого часа, иногда позже развивается гематурия (появление в моче крови). Пневмония и ателектазы легких могут развиться очень быстро, в конце первых суток после утопления.

Тепловые поражения (солнечный и тепловой удары)

Солнечный удар

Солнечный удар может развиться при длительном пребывании под воздействием прямых солнечных лучей с непокрытой головой. Имеет значение и привычка к инсоляции, в связи с чем особенно легко возникает солнечный удар у приехавших с севера на юг при несоблюдении правил постепенной адаптации к местным условиям. Быстрее подвергаются действию солнечных лучей переутомленные и ослабленные люди, с лабильностью функций нервной системы, эндокринными заболеваниями, ожирением, светловолосые, с бледной нежной кожей. Длительное перегревание приводит к расширению сосудов мозга, отеку и кровоизлияниям в мозговое вещество и мозговые оболочки.

Отмечаются общая слабость, головокружение, разбитость, резкая головная боль, нарушения зрения, шум в ушах, чувство прилива крови к голове, резкая потливость при сухих слизистых оболочках, сильная жажда. Затем присоединяются одышка, тошнота, рвота. Вялость, сонливость, кожа лица гиперемирована. Температура тела повышается до 38–40 °C, отмечается резкое учащение дыхания и пульса.

Приведенные симптомы и жалобы относительно быстро исчезают, если больному оказана помощь и устранено воздействие солнечных лучей. При продолжающемся влиянии их состояние больного ухудшается. Температура тела повышается до 41–42 °C, появляется удушье, чувство тяжести в животе. Тошнота и рвота усиливаются, больной теряет сознание. Лицо резко гиперемированное, одутловатое. Нередко возникают судороги, возбуждение, бред, зрачки сужены, на свет не реагируют. Дыхание аритмичное, пульс, ускоренный вначале, замедляется. Смерть наступает от паралича дыхательного центра, глубокого расстройства функций центральной нервной системы.

Тепловой удар

Тепловой удар возникает в результате перегревания организма и нарушения терморегуляции (нарушение теплоотдачи при высокой влажности воздуха или усилении теплопродукции в организме). Тепловой удар чаще наблюдается при нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы, эндокринных желез, при вегетоневрозе, экссудативном диатезе, у школьников в походах летом при неправильном режиме отдыха, приема жидкости и питания. На передний план выступает неврологическая симптоматика: адинамия, головная боль, рвота, оглушенность, потеря сознания, кома, судороги, возбуждение, бред. Температура тела 40–41 °C, гиперемия кожи, затем – бледность с цианотическим оттенком. В дальнейшем развиваются нарушение дыхания и функции сердца.

Охлаждение

Охлаждение является следствием воздействия холода на организм и развивается при любой температуре окружающей среды (воздуха, воды), если она ниже температуры тела. Патологическая реакция организма усиливается при большой влажности и скорости движения воздуха. Глубина охлаждения зависит также от одежды, состояния организма, кожи, слизистых оболочек, предшествующих и сопутствующих заболеваний, снижающих адаптационные возможности организма, и др. Охлаждение может быть общим или местным.

В ответ на общее охлаждение в организме развивается ряд сдвигов, имеющих защитный характер, направленных на уменьшение теплоотдачи и усиление теплопродукции. Суживаются периферические сосуды, повышается тонус мышц с мышечной дрожью, замедляется дыхание, значительно усиливается обмен веществ. При хорошей выраженности этих механизмов (что зависит от степени закаленности организма) температура тела длительно может сохраняться нормальной. В противном случае она прогрессивно снижается. Умеренная гипотермия – при снижении температуры тела до 30 °C, средняя гипотермия – при снижении температуры тела до 25 °C, глубокая гипотермия – ниже 25 °C.

В зависимости от длительности и характера воздействия холода на организм развивающаяся гипотермия может быть острой (при воздействии холодной воды), подострой (при воздействии холодного воздуха и влаги) и длительной (при воздействии холодного воздуха).

Отмечаются мышечная дрожь тела, головная боль, зябкость. Температура тела понижена, бледность, «гусиная кожа», посинение губ, головокружение, сонливость, слабость. Пульс замедляется, дыхание редкое. Появляются усталость, заторможенность, ослабление памяти, понижение слуха и зрения. Речь может быть бессвязной, скованность и замедленность движений, потеря тактильной и болевой чувствительности.

Галлюцинации с яркой окраской желаемых видений (теплая, ярко освещенная комната, теплая печь и т. д.). При температуре тела до 30–26 °C и ниже – потеря сознания, бред, тонические судороги сгибательных мышц. Пульс еле прощупывается (50–20 ударов в минуту), дыхание поверхностное, редкое, аритмичное. Больной погибает в результате остановки дыхания или фибрилляции сердца.

Лечение травматических поражений

Лечение механических травматических поражений традиционными методамиПереломы

Перелом ребер

Пострадавшему придают возвышенное положение с поднятым изголовьем. Переломы двух и более ребер относятся к тяжелым травмам, также к тяжелым относятся переломы ребер с повреждением органов средостения. Делают обезболивающее (50%-ный раствор анальгина внутримышечно).

Повреждение шейных позвонков

Нельзя переводить больного в сидячее и вертикальное положение, пытаться наклонить или переразогнуть голову. Больного осторожно перекладывают на носилки на спину, голову помещают на плотный валик, сделанный из одежды.

Повреждение грудных и поясничных позвонков

При подозрении на перелом позвоночника передвигать или поворачивать пострадавшего можно только одним приемом; нельзя поворачивать больного только за туловище или конечности, голова и шея должны оставаться строго во фронтальной плоскости во время поворота или перекладывания. Это особенно важно для пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, которые получили травму при падении с высоты.

Для того чтобы переложить пострадавшего, нужно не менее 3 человек: один располагается на уровне головы и шеи, второй – туловища, третий – ног.

Подложив руки, поворачивают пострадавшего на спину по команде «повернули», после укладывания на спину связывают руки на груди за запястья, а ноги – в области коленных суставов и лодыжек.

У головы пострадавшего устанавливают носилки, на которые на уровне поясницы кладут валик из полотенца или одежды. Приподнимают больного, обращая внимание на то, чтобы не было прогиба в области спины. Четвертый помощник продвигает носилки под пострадавшего, которого опускают на них по команде «положили».

При задержке госпитализации, если перелом позвоночника не сопровождается повреждением мозга, пострадавшего укладывают на спину на кровать. Под матрац предварительно помещают деревянный щит. Под поясничную область подкладывают валик в виде мешочка с песком. Под головой должна быть плоская подушка. Дают обезболивающие препараты внутрь.

Перелом костей таза

Пострадавшего укладывают на носилки на спину с валиком под коленями. Колени разводят в стороны («положение лягушки». Дают обезболивающие средства (анальгин и т. д.).

Перелом лопатки

В качестве первой помощи достаточно подвесить руку на косынке, ввести обезболивающие средства.

Перелом ключицы

Иммобилизация заключается в подвешивании руки на косынку или прибинтовывании ее к туловищу.

Перелом плечевой кости

Руку подвешивают на косынку, при сильных болях фиксируют к туловищу повязкой. Вводят обезболивающие наркотические (морфин, промедол, трамал) и ненаркотические препараты (кеторол, 50%-ный раствор анальгина).

Перелом локтевого сустава

Травма локтевого сустава – одна из самых частых в детском возрасте. Травмы сустава всегда сопровождаются гематомой, быстро развивающимся травматическим отеком. Вводят обезболивающие, применяют холод для уменьшения отека.

Перелом бедра

Производят шинирование перелома, вводят обезболивающие средства.

Повреждение менисков

Пострадавшего укладывают на спину, под коленный сустав помещают валик, иммобилизация не требуется.

Повреждение костей голени

Шину накладывают от верхней трети бедра до конца пальцев стопы. Вводят обезболивающее.

Всех больных с переломами необходимо госпитализировать для проведения рентгенографии и специализированного лечения.

Перелом надколенника

Коленный сустав иммобилизуют транспортной шиной, вводят обезболивающие средства.