Текст книги "Полный медицинский справочник диагностики"
Автор книги: П. Вяткина
Жанры:
Справочники
,сообщить о нарушении
Текущая страница: 17 (всего у книги 78 страниц)
Симптомы.Изолированное поражение межпозвонкового диска или тела позвонка следует отличать от туберкулезного поражения. Для последнего характерна локальная боль при движении. На рентгенограмме видно уменьшение высоты межпозвонкового диска в отсутствие остеофитоза. Деструктивные изменения кривой поверхности позвонков и уменьшение их высоты трудно отличить от таковых при спондилите, но при последнем нет выраженного остеохондроза.
Метастазы в позвоночнике сопровождаются уплотнением или участками уплотнения.
При дифференциальной диагностике следует помнить также о возможности опухоли крестца и копчика. В данной области опухоли часто возникают после травмы, а при рентгенографии часто не выявляется четких изменений. При опухоли клинически отмечаются те же симптомы, что и при дегенеративном поражении: боли корешковой топографии, нарушение чувствительности и двигательной функции, снижение рефлексов.
Симптомы.В отличие от дегенеративных поражений при опухолях боли продолжительные, наблюдаются как при движении, так и в состоянии покоя. На рентгенограмме обнаруживаются участки деструкции костной ткани, окруженные склеротической полосой. Более точно определить ее границы позволяет томография. Пункционная биопсия дает возможность гистологически оценить характер поражения.
При дифференциальной диагностике поясничного остеохондроза также необходимо иметь в виду поражения мышц, фасции. В ягодичных мышцах под ретикулярным слоем имеются жировые дольки, покрытые нерастягивающейся фиброзной капсулой. В случае дефекта последней возникают грыжи жировых долек, которые могут вызывать выраженные боли в крестцово-подвздошной области с иррадиацией в поясницу, пах, по ходу седалищного нерва. Для их выявления следует тщательно прощупывать эти точки в указанных местах. Проба с прокаином снимает боли, что и помогает диагностировать грыжи.
Нередко переломы поперечных отростков поясничных позвонков, возникающие вследствие прямой или косвенной травмы, могут сопровождаться симптомами, характерными для межпозвонкового остеохондроза, но с локальной болезненностью у места перелома. Диагноз подтверждается рентгенологически.
Встречается преимущественно у лиц мужского пола старше 40 лет с нарушением жирового обмена и сахарным диабетом. Заболевание характеризуется дегенеративным поражением периферической части фиброзного кольца межпозвонковых дисков и межпозвонковых связок с последующим их окостенением.
Симптомы.Анкилозирующий вертебральный гиперостоз протекает скрыто, часто обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. В отдельных случаях СОЭ повышается до 25 мм/ч. Течение медленно прогрессирующее. Незаметно наступает анкилозирование, прежде всего поясничного отдела позвоночника. На рентгенограммах наблюдается окостенение передней продольной и боковых межпозвоночных связок – синдесмофиты.
Старческий спондилез развивается в результате возрастных изменений в позвоночнике – диффузного остеопороза, и деформация тел позвонков возникает чаще всего в грудном отделе позвоночника. При рентгенографии выявляются также увеличение высоты межпозвонковых дисков и их внедрение в тела позвонков, склеротические изменения и оссификация межпозвонковых связок. У больных остеопорозом могут возникать патологические переломы одного или несколько позвонков.
Болезнь Бехтерева легко дифференцировать, поскольку развитию синдесмофитов или других изменений предшествуют поражения крестцово-подвздошных сочленений и наличие клинико-лабораторных признаков воспаления.
Болезнь Бехтерева – это заболевание, впервые описанное в 1882 г. отечественным невропатологом В. М. Бехтеревым под названием «одеревенелость позвоночника с искривлением». Всех больных с этой патологией беспокоят боли в спине и пояснице. Обращает на себя внимание, что болезнь Бехтерева у родственников больных встречается в 2–3 раза чаще, чем у остального населения. Описаны семейные случаи болезни. Болезнь Бехтерева часто развивается после травмы позвоночника, а также у лиц, страдающих инфекционно-аллергическими заболеваниями (ангинами, инфекциями мочеполовых путей и др.).
Симптомы.Вначале больные жалуются на преимущественно умеренно выраженные боли в пояснице, которые могут отдавать в одну или обе ноги, паховую область, тазобедренные суставы. Эти боли первоначально возникают или усиливаются в ночное время, чего обычно не бывает при клинических проявлениях поясничного остеохондроза. Больные нередко просыпаются ночью из-за болей, вынуждены делать небольшую разминку, после чего их состояние несколько улучшается. Во многих случаях выявляется болезненность в крестцово-подвздошной области.
В дальнейшем, а иногда и в начале заболевания отмечаются общая слабость, повышенная утомляемость, потеря аппетита, плохой сон, небольшое повышение температуры тела. Характерно изменение осанки, которое проявляется нарушением физиологических изгибов позвоночника: возникают гиперлордоз шейного отдела позвоночника, сколиоз, кифоз или кифосколиоз грудного отдела, сглаживается поясничный лордоз. Больные не могут согнуться, повернуть голову в сторону или приподнять ее кверху (поза просителя).
В стадии выраженных клинических проявлений заболевания значительно уменьшаются подвижность грудной клетки при дыхании и жизненная емкость легких.
Ограничение подвижности позвоночника и болезненность в нем изменяют походку больных. Они ходят небольшими шагами, широко расставив ноги. Для болезни Бехтерева характерны также нарушения со стороны мышечной системы: напряжение и болезненность длинных мышц спины, мышц плечевого пояса, грудных, ягодичных и др. Часто поражаются тазобедренные и коленные суставы, несколько реже – голеностопные, лучевые и лучезапястные.
В отличие от ревматоидного полиартрита часто отмечается одностороннее поражение одного из суставов, которое может закончиться тугоподвижностью и даже анкилозом (неподвижностью).
С болей в спине и пояснице, как правило, начинается большинство заболеваний почек. Однако эти боли сочетаются с рядом симптомов, характерных только для заболеваний почек (см. соответствующий раздел).
Боли в поясничной области часто наблюдаются у женщин с заболеваниями женских половых органов (см. соответствующий раздел).
Боль в спине, лопатках, межлопаточном пространстве отмечают больные при расслаивающей аневризме аорты. Боль в спине , в межлопаточном пространстве может беспокоить больных с тяжелыми формами инфаркта миокарда (см. соответствующий раздел).
Боль в пояснице и спине иногда может иметь диафрагмальное происхождение. Часто она появляется в связи с грыжей диафрагмы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы относятся к числу распространенных болезней желудочно-кишечного тракта. Чувствительная иннервация диафрагмы осуществляется через диафрагмальные и межреберные нервы. Поэтому раздражение передней, задней и боковых частей диафрагмы приводит к возникновению острой боли в эпигастральной области, пояснице или одном из подреберий. Боль при грыже пищеводного отверстия диафрагмы сопровождается срыгиванием, чувством жжения, усиленной саливацией. Физические напряжения, сопровождающиеся повышением внутрибрюшинного давления, способны усилить эту боль.
Боль в спине может ощущаться при поддиафрагмальном абсцессе. Заболевание нередко присоединяется к пневмонии. В зависимости от локализации абсцесса боль может ощущаться не только в спине, но и в плечах, подреберьях. Любая плевральная боль усиливается при кашле, глубоком дыхании.
Боли корешкового типа в спине могут появляться при многих опухолях средостения и медиастинитах. Такая боль связана с давлением опухоли на позвоночник. Наряду с болью в спине больного могут беспокоить тяжесть, чувство давления за грудиной, к которым позднее присоединяются кашель и одышка. Изредка может быть лихорадка. При вовлечении в процесс пищевода присоединяются боли при глотании.
Боль в поясничной области может быть при острых и хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, гепато-билиарной системы, поджелудочной железы. На боли в спине, в позвоночнике, в костях жалуются больные с болезнью Иценко–Кушинга.
Боль в пояснице является одним из основных симптомов у больных с акромегалией. Помимо болевого синдрома в поясничной области, каждое из перечисленных заболеваний имеет другие, не менее важные симптомы, основная характеристика которых дана в соответствующем разделе.
Лечение боли в поясничной области
Лечение дегенеративных поражений позвоночника традиционными методамиПеред началом лечения необходимо точно установить диагноз, пройдя необходимое обследование у специалистов – хирурга, терапевта, гинеколога и т. д. При установленном диагнозе остеохондроза можно начать как медикаментозное лечение, назначенное врачом, так и лечиться самостоятельно, используя нетрадиционные методы лечения.
При генерализованном поражении позвоночника, наличии отдельных признаков воспаления, отсутствии острых корешковых признаков проводят антивоспалительную терапию (назначают бруфен, индометацин, реопирин, вольтарен, мовалис (медоксикам). Одновременно рекомендуются физиотерапевтические процедуры:
1) электрофорез новокаина, лидазы;
2) ультразвук;
3) магнитотерапия на соответствующий отдел позвоночника.
При выраженных поражениях межпозвонкового диска с целью его укрепления и предотвращения дальнейшего развития грыжевых выпячиваний вводят внутрь диска растительный протеолитический фермент папаин, обладающий противовоспалительными и дегидратационными свойствами.
Существуют три методики лечения папаином при поясничном межпозвонковом остеохондрозе:
1) нуклеолизис папаином;
2) нуклеолизис в сочетании с предварительной дерецепцией дисков;
3) нуклеолизис в сочетании с блокадой.
Этот метод лечения межпозвонкового остеохондроза является наиболее эффективным. У большинства больных межпозвонковым остеохондрозом поясничного отдела по сле лечения путем введения папаина внутрь диска происходит исчезновение болей и статических нарушений, восстанавливается трудоспособность.
Вместе с тем указанный метод терапии может вызывать различные осложнения и прежде всего аллергические реакции.
Абсолютными противопоказаниями к лечению папаином являются:
1) обызвествление в пульпозном ядре или в задних отделах фиброзного кольца, в задней продольной связке; грубые дегенеративные изменения во всем сегменте (в этих случаях эффекта не будет);
2) спондилолистез вследствие имевшегося раньше спондилеза;
3) паралитические формы дискогенного радикулита при наличии двигательных нарушений, требующих срочного оперативного вмешательства;
4) спаечные процессы в эпидуральном и субхондральном пространствах, поскольку при таких процессах папаин неэффективен;
5) возраст старше 60 лет (папаин действует на неколлагеновый белок, который с возрастом исчезает и к 60–70 годам полностью отсутствует).
Относительные противопоказания:
1) нарушение сердечной деятельности (инфаркт миокарда), так как папаин действует в том числе и на мышцы сердца, вызывая изменения вплоть до появления очагов некроза;
2) аллергические заболевания (сывороточная болезнь, бронхиальная астма);
3) нарушение свертывающей системы.
При лечении больных межпозвонковым остеохондрозом с корешковым синдромом следует более широко использовать эпидуральное введение кортикостероидов. Между III и IV поясничными позвонками эпидурально вводят 10 мл преднизолона и 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Вытяжение как консервативный метод лечения дегенеративных поражений позвоночника занимает важное место. Этот метод особенно часто используется при лечении межпозвонкового остеохондроза шейного отдела позвоночника.
В процессе вытяжения происходит растягивание околопозвонковых эластических тканей, связок, мышц. В результате чего расстояние между отдельными позвонками увеличивается на 1–4 мм (в среднем на 1,5 мм). В случае компрессии нервного корешка или кровеносных сосудов в позвонковом канале хрящевой грыжей или остеофитом вытяжение способствует уменьшению или полному устранению ее и нормализации кровообращения. Лечение указанным методом выгодно тем, что его можно использовать в любых условиях. Одновременно больной может принимать другое лечение.
При дегенеративных заболеваниях суставов и позвоночника всегда имеются те или иные нарушения функций мышц. Особенно часто отмечается напряжение мышц спины, бедер, икроножных мышц. В таких случаях показан пластический массаж.
В острый период с целью расслабления мышц начинают с вибрационного массажа, затем производят легкие касания и растирания. Только после стихания обострения болезни можно переходить к классическим приемам на больших поверхностях. При межпозвонковых грыжах массаж не рекомендуется.
Нарушение мышечных функций, контрактура, статические отклонения при дегенеративных болезнях определяют необходимость постоянно и целенаправленно включать лечебную гимнастику в общий комплекс терапии таких больных. Задача лечебной гимнастики при этих заболеваниях – способствовать улучшению функций суставов и позвоночника или его отделов, устранению мышечных контрактур или улучшению статики, укреплению мышц, связок и других мягких тканей. С этой целью назначают упражнения, в которых совмещены сгибание, разгибание, аддукция, абдукция, ротация.
Для улучшения функции позвоночника особенно показаны упражнения в воде, так как при этом облегчаются движения, уменьшается нагрузка на позвоночник. В теплой воде улучшается периферическое кровообращение: гидростатическое давление, действуя на венозную сеть, облегчает обратный ток крови.
В острой стадии заболевания, особенно если имеются хрящевые грыжи и больной должен соблюдать постельный режим, рекомендуются только дыхательные упражнения. После стихания острых явлений комплекс упражнений постепенно расширяют.
Применение мануальной терапии возможно только после тщательного обследования больного, уточнения характера и локализации патологического процесса при обязательном рентгенологическом исследовании и неврологическом определении сегментов поражения, а также дополнительном функциональном рентгенологическом исследовании. Метод используется для устранения функционального блока, который возник в результате механического воздействия и хорошо виден на рентгенограмме. Успех лечения зависит от точной локализации, опыта и умения врача.
Правильным манипуляционным приемом можно снять функциональный блок за доли секунды. Проведение приема всегда должно сопровождаться треском, после чего сразу наступает расслабление мускулатуры. Треск при манипуляции говорит о том, что сустав вышел из границ физиологической подвижности.
К манипуляционной терапии имеются строгие показания (только функциональный блок межпозвонковых суставов в отсутствие межпозвонковых дисковых грыж и компрессии нервных корешков). Этот метод лечения противопоказан при всех воспалительных формах поражений суставов и позвоночника, посттравматических повреждениях, сверхмобильности позвонка как компенсации соседних блокированных позвонков.
Неумение врача и пренебрежение противопоказаниями к проведению этой процедуры может привести к тяжелым последствиям.
Санаторно-курортная терапия имеет важное значение при лечении больных дегенеративными поражениями суставов и позвоночника.
Минеральные воды оказывают десенсибилизирующее, антивоспалительное, обезболивающее, общеукрепляющее действие на организм. Улучшение кровообращения в пораженном суставе или позвоночнике способствует процессам восстановления органических структур и нормализации функции тканей и организма в целом.
Лечение дегенеративных поражений позвоночника нетрадиционными методами леченияИз нетрадиционных методов лечения остеохондроза рекомендуют использовать для компрессов следующие средства:
1) взять несколько листьев алоэ, промыть, пропустить через мясорубку. К 50 г сока добавить 100 г меда и 150 г водки. Готовый состав можно хранить долгое время в темном месте. Делать компрессы на ночь;
2) 1 ст. л. полыни цитварной (цветочные корзинки) залить 300 г кипятка и настаивать в течение 2 ч. Процедить, применять наружно для компрессов;
3) для растирания взять 1 стакан цветков сирени и настоять на 0,5 л водки в течение 10 дней. Из настоя делать компрессы, пока боль не пройдет;
4) лечение «царской водкой». Взять 0,25 стакана водки, добавить туда 1 ст. л. меда и 1 ст. л. сухой горчицы. Все хорошо перемешать. Затем взять кусок фланели, намазать одну сторону полученной смесью и приложить к пояснице. Через 3–5 мин материю снять. Сделать это так, чтобы остатки мази остались на коже, эти влажные места накрыть волчьей шкурой, которую не следует снимать 8–10 ч. При недостаточном эффекте процедуру повторить не ранее чем через 2 недели.
Для втирания используют следующие средства:
1) взять 200 г соли, 100 г сухой горчицы, добавить столько керосина, чтобы получилась смесь консистенции сметаны. Полученную мазь втирать на ночь досуха в больные места;
2) измельченную в порошок смесь лаврового листа (6 частей) и игл можжевельника (1 часть) растереть со свежим сливочным маслом (12 частей). Полученную мазь использовать для втирания в больные места как успокаивающее средство;
3) 1 ст. л. порошка шишек хмеля растереть с 1 ст. л. сливочного масла. Полученной мазью растирать болевые точки;
4) смешать 250 г подсолнечного масла, 250 г керосина, 10 измельченных стручков красного перца. Хорошо взболтать. Настаивать в теплом месте 10 дней, ежедневно взбалтывая. Втирать в болевые точки на ночь. Утром надеть шерстяное белье.
Для лечения остеохондроза используют и другие средства:
1) взять сухой песок, желательно крупный, нагреть его в духовке и ссыпать в продолговатые мешочки. Эти мешочки прикладывать к больным местам. Целебная сила песка заключается в том, что он имеет большое количество примесей различных металлов и минералов;
2) сырой сок одуванчика, полученный из листьев и корней, в сочетании с морковным соком и соком листьев репы помогает при недугах позвоночника;
3) корни лопуха отваривать в течение 5–10 мин на слабом огне в 0,4 л воды, добавить траву душицы и чабреца и снять с огня, настаивать 2–3 ч. Принимать натощак, за 15–20 мин до еды либо через 2–3 ч после еды на ночь. Корни лопуха – 1 ст. л. с верхом; душица (трава) – 1 ст. л. с верхом; чабрец (трава) – 1 ст. л. с верхом.
Прогноз при своевременно начатом и рациональном лечении остеохондроза благоприятный. В запущенных случаях возможна инвалидность из-за нарушения опороспособности позвоночника и неврологических расстройств.
Лечение боли в поясничной области при внутренних заболеванияхКупирование болевого синдрома при других заболеваниях (желудка, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, женских половых органов) описано в соответствующих раз делах.
Болезненные менструации (альгодисменорея)
Различают первичную и вторичную альгодисменорею.
Первичная альгодисменорея представляет собой своеобразный гипоталамический синдром, развивающийся в результате инфекционных заболеваний, физической и психической травмы, патологических родов и абортов.
Существенную роль в генезе альгодисменореи играет также повышение продукции простагландинов.
К факторам, вызывающим вторичную альгодисменорею, относятся: фибромиома матки, воспалительные заболевания половых органов, эндометриоз и т. д.
Лечение альгодисменореи
Лечение болевого синдрома при нарушениях менструаций традиционными методамиОсновными средствами лечения альгодисменореи являются препараты ингибиторов синтеза простагландинов. К ним относятся: ацетилсалициловая кислота (аспирин), назначается по 0,25–0,5 г 3–4 раза в день; парацетамол – по 0,2–0,4 г 2–3 раза в день; напросин (напроксен) – по 0,25 г 2 раза в день; вольтарен (ортофен) – по 0,025–0,05 г 1–3 раза в день; индометацин (метиндол) – по 0,025 г 3–4 раза в день внутрь в течение 3 дней или ректально 2 раза в день; ибупрофен – по 0,2–0,4 г (1–2 таблетки) 3–4 раза в день.
Гормональное лечение предусматривает назначение прогестерона – по 5 мг в сутки внутримышечно в течение 7–8 дней во вторую фазу цикла; прегнина – по 0,01–0,02 г 2–3 раза в день сублингвально.
Синтетические прогестины (нон-овлон, бисекурин и т. д.) принимают по 1 таблетке с 5 по 25-й дни цикла в циклическом режиме. В составе комплексного лечения показана витаминотерапия (витамин Е – альфа-токоферола ацетат) – по 300 мг в сутки ежедневно в течение первых 3 дней болезненных менструаций.
Симптоматическое лечение включает в себя назначение анальгетиков, спазмолитиков, седативных средств. Внутримышечно вводят: анальгина 50%-ный раствор – 2,0 мл, но-шпы 2,0 мл (или папаверина 2%-ный раствор – 2–4,0 мл, галидора – 100 мг, платифиллина гидротартрата 0,2%-ный раствор – 1,0 мл), раствора седуксена 2,0 мл (или сибазона, реланиума, элениума), антигистаминные препраты (димедрола 1%-ный раствор – 1,0 мл, пипольфена 2,5%-ный раствор – 1–2,0 мл). Данное сочетание препаратов оказывает наиболее положительный эффект. В отдельных случаях возможно введение 5,0 мл баралгина внутримышечно или внутривенно (или максигана) – 1–2 раза в день.
При вторичной альгодисменорее лечение должно быть направлено на купирование основного заболевания.
Немедикаментозная терапия применяется в виде электрофореза на низ живота, область солнечного сплетения с 0,25%-ным раствором новокаина, 1%-ным раствором тримекаина, 1–2%-ным раствором сульфата магния, антипирина; применяются шейно-лицевая гальванизация, гальванический воротник (по А. Е. Щербаку) с кальцием, бромом, никотиновой кислотой. Физиопроцедуры показаны во вторую фазу менструального цикла или накануне менструации.
Также используются ультразвук в импульсном режиме, импульсные токи низкой частоты с 5–7-го дня цикла с окончанием курса после очередной менструации; применяют коротковолновую диатермию, центральную электроанальгезию, грязи, ЛФК.
