Текст книги "Полный медицинский справочник диагностики"
Автор книги: П. Вяткина
Жанры:
Справочники
,сообщить о нарушении
Текущая страница: 66 (всего у книги 78 страниц)
Глава 24. Сердцебиение
Общее понятие о сердцебиении
Сердцебиение является частым симптомом различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, эндокринных заболеваний, нервных болезней, болезней системы крови, инфекционных болезней и др.
Клиническая характеристика сердцебиения при заболеваниях сердечно-сосудистой системыСердцебиения могут ощущаться больными с такими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, как артериальная гипертония, вегетативно-сосудистая дистония, аритмии, пороки сердца, атеросклеротический кардиосклероз, кардио миопатия, ревмокардит, бактериальный эндокардит и др.
Ощущение сердцебиения беспокоит больных с пароксизмальными тахикардиями. Пароксизмальная тахикардия – внезапное развитие эктопической тахикардии (учащение сердечных сокращений до 140–240 в минуту) с таким же ее прекращением. В зависимости от расположения эктопического очага выделяют предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую тахикардию.
Предсердная пароксизмальная тахикардия
Предсердная пароксизмальная тахикардия характеризуется частотой ритма 140–240 (чаще 160–190) в минуту, нормальной строгой ритмичностью. Если предсердная тахикардия не носит приступообразного характера, устанавливается предсердная непароксизмальная тахикардия с частотой ритма менее 140 в минуту.
В большинстве случаев невозможно электрокардиографически отличить предсердную форму пароксизмальной тахикардии от атриовентрикулярной, поэтому при неуширенных комплексах QRS используют термин «суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия».
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Желудочковая пароксизмальная тахикардия характеризуется частотой ритма 140–220 в минуту. На ЭКГ ширина комплекса QRS более 0,14 с, комплекс ORS деформирован, напоминает желудочковую экстрасистолу, фиксированную вне пароксизма; уширенные комплексы QRS имеют преимущественную одинаковую направленность во всех грудных отведениях.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия, в отличие от суправентрикулярной, возникает преимущественно на фоне органических поражений миокарда, чаще у людей пожилого возраста мужского пола. Нередко обусловлена инфарктом мио карда с локализацией в области межжелудочковой перегородки.
Начало приступа пароксизмальной тахикардии ощущается как толчок в груди, после которого отмечается частое усиленное сердцебиение. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия сопровождается проявлениями вегетативной дисфункции – потливостью, мышечной дрожью, головокружением, позывами на мочеиспускание с выделением большого количества мочи, возбуждением, чувством тревоги. Объективно определяется частый пульс малого наполнения, ритмичный. Первый тон сердца усилен, вены шеи набухшие, иногда повышено артериальное давление. При желудочковой пароксизмальной тахикардии больные нередко ощущают одышку, боли в грудной клетке, слабость, могут развиться обморочное состояние, отек легких, аритмический шок.
Частое сердцебиение ощущают больные при пароксизмальной мерцательной аритмии. При пароксизмальной мерцательной аритмии на ЭКГ предсердные волны мелкие, разной формы, а ритм желудочковых сокращений неправильный. Трепетание предсердий характеризуется более крупными волнами одинаковой формы. При правильной форме трепетания предсердий соотношение предсердных волн и желудочковых комплексов кратное, постоянное, а ритм желудочков правильный. При неправильной форме число предсердных волн перед желудочковыми комплексам различно, а ритм желудочков неправильный.
Субъективные ощущения могут отсутствовать (особенно при бради– или нормосистолической форме нарушения сердечного ритма) или ощущается частое сердцебиение. Объективно при мерцании предсердий и неправильной форме трепетания определяются аритмичный пульс с его дефицитом, поскольку часть сокращений сердца не дает пульсовой волны. При тахисистолической форме мерцательной аритмии возникают признаки сердечной недостаточности.
Сердцебиение может возникнуть у больных с пароксизмами наджелудочковой тахикардии или мерцательной аритмии на фоне синдрома Вольфа – Паркинсона – Уайта. При этом синдроме функционируют дополнительные пути проведения возбуждения между предсердиями и желудочками. Желудочки вначале возбуждаются импульсом, пришедшим по добавочному короткому пути, а уже затем по обычному. Этот синдром проявляется на ЭКГ характерной электрокардиографической картиной: интервал P – Q укорочен (менее 0,12 с), комплекс QRS уширен за счет добавочной дельта-волны в начальной части желудочкового комплекса, в отведениях с широким положительным комплексом QRS отражаются вторичные нарушения реполяризации в виде смещения вниз сегмента ST и отрицательного или двухфазного зубца Т. Ощущения сердцебиения могут возникнуть у больных с синдромом брадитахикардии.
На фоне синусовой брадикардии, связанной с синдромом слабости или дисфункции синусового узла, возникают экстрасистолы и пароксизмы тахикардии, которые нередко протекают с относительно небольшой частотой сердечных сокращений, но сразу после прекращения тахикардии или после экстрасистолы может возникать депрессия активности синусового узла, и тогда развивается синкопальное состояние (резкая слабость, обморок, приступ Морганьи–Адамса–Стокса).
Постоянно ощущают сердцебиение больные с нейроциркуляторной дистонией (вегетативно-сосудистой дистонией). Нейроциркуляторная дистония (НЦД) – это особая форма невроза высших сосудодвигательных центров с возможным нарушением периферических регуляторных систем. В возникновении НЦД основное значение придается длительному психоэмоциональному напряжению, психической травме, закрытой травме головного мозга. Клиническая картина проявляется сочетанием вегетативно-сосудистых и нейроэндокринных нарушений. Больные ощущают сердцебиение, которое исчезает во время сна, перебои в работе сердца, испытывают чувство нехватки воздуха, плохо переносят смену погоды, нервные перегрузки. У женщин четко прослеживается ухудшение состояния перед менструацией. Объективно отмечаются «игра вазомоторов», повышенная потливость, изменение дермографизма (чаще красный стойкий дермографизм), тремор век и пальцев рук. У 1/5 больных выявляется гипертензивный синдром (нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу). Эмоциональное или физическое перенапряжение, изменения метеорологических условий могут привести к развитию вегетативного криза (симпато-адреналового, парасимпатического или смешанного).
При объективном обследовании выявляются нормальные размеры сердца, над верхушкой прослушивается дующий систолический шум, дыхательная аритмия, экстрасистолия. На ЭКГ – признаки нарушения метаболических процессов в миокарде (снижение сегмента ST, уплощение зубца Т), обусловленные симпатоадреналовыми влияниями.
НЦД по гипертоническому типу проявляется повышением лишь систолического давления. При НЦД по гипотоническому типу наблюдается снижение как систолического, так и диастолического давления. Для НЦД по гипотоническому типу характерен определенный суточный ритм – после сна больные чувствуют себя вялыми, неотдохнувшими. Через 1–2 ч самочувствие улучшается, повышаются работоспособность и настроение. В 14–15 ч вновь появляется усталость, потребность «полежать». Короткий дневной отдых улучшает самочувствие. НЦД по гипертоническому типу может быть отнесена к пограничным артериальным гипертензиям, поскольку характеризуется небольшими преходящими подъемами артериального давления в пределах 140/90–159/94 мм рт. ст. с разнообразными нейровегетативными симптомами. Типична спонтанная смена повышения и нормализации артериального давления. НЦД по кардиальному типу проявляется преимущественно симптоматикой со стороны сердца, нередко выраженной кардиалгией, нарушением сердечного ритма по типу экстрасистолии.
Диагноз ставится на основании данных анамнеза, изучения физического и психологического статуса больного. Яркость и многочисленность жалоб больных НЦД, отчетливая «игра вазомоторов», эмоциональная неадекватность позволяют предположить функциональный характер заболевания.
Ощущение сердцебиения беспокоит больных с такими пороками сердца, как митральный стеноз и недостаточность аортального клапана.
Пороки сердца – морфологические изменения клапанного аппарата, ведущие к нарушению их функции и гемодинамики. Врожденные пороки сердца регистрируются уже в детском возрасте. Причиной приобретенных пороков сердца чаще всего является ревматизм. Реже к поражению клапанного аппарата сердца приводят затяжной септический эндокардит, атеросклероз, сифилис и некоторые вирусные инфекции.
При сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) препятствие для тока крови приводит к гипертрофии левого предсердия. Ретроградно повышается давление в системе легочной артерии. Увеличивающаяся нагрузка на правый желудочек способствует его гипертрофии, а в дальнейшем приводит к развитию декомпенсации в большом круге кровообращения. При уменьшении площади митрального отверстия в 2 раза и больше против нормы появляются одышка при физической нагрузке, учащенное сердцебиение, кашель, иногда кровохарканье, боли в области сердца, перебои в работе сердца. Возникновение экстрасистолии обычно является предвестником мерцательной аритмии. При осмотре отмечаются цианоз губ, кончика носа, румянец щек. Верхушечный толчок ослаблен.
При пальпации над областью верхушки при выраженном стенозе определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). При гипертрофии правого желудочка появляется пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на вдохе. Границы относительной сердечной тупости смещаются вверх и вправо. Выслушивается усиленный (хлопающий) I тон, сразу после II тона может определяться щелчок (тон) открытия митрального клапана, что создает мелодию «ритма перепела».
На верхушке сердца выслушивается диастолический шум, как правило, с пресистолическим усилением. Шум грубый, лучше выслушивается после физической нагрузки, в положении на левом боку в фазе выдоха с задержкой дыхания. У большинства больных над верхушкой выслушивается и систолический шум, являющийся признаком одновременно имеющейся митральной недостаточности.
На ЭКГ – признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, нередко блокады правой ножки пучка Гиса, экстрасистолия, мерцание предсердий. При рентгеноскопии отмечаются сглаживание талии сердца за счет гипертрофии левого предсердия (митральная конфигурация), смещение контрастированного пищевода увеличенным левым предсердием вправо и назад по дуге малого радиуса, на поздних стадиях – гипертрофия правого желудочка. К важным признакам митрального стеноза относят венозный застой крови в легких, что проявляется расширением корней легких с нечеткими контурами.
Клиническая характеристика сердцебиения при ревмокардитеОщущение сердцебиения является одним из симптомов ревмокардита. Ревматизм – системное воспалительное поражение соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе и опорно-двигательном аппарате.
Ревматический процесс может поражать эндокард, миокард и перикард. В связи с тем, что на практике нередко трудно выделить симптомы, свойственные ревматическому миокардиту, эндокардиту или перикардиту, используется термин «ревмокардит», под которым подразумевается одновременное поражение ревматическим процессом мио– и эндокарда, что чаще наблюдается при первой атаке ревматизма в первые недели от ее начала.
Диагностическими критериями ревмокардита являются:
1) боли или неприятные ощущения в области сердца;
2) одышка;
3) сердцебиение;
4) тахикардия;
5) ослабление I тона на верхушке сердца;
6) шум на верхушке сердца: систолический (слабый, умеренный, сильный); диастолический;
7) симптомы перикардита;
8) увеличение размеров сердца;
9) данные ЭКГ: удлинение интервала P – Q; экстрасистолия,
узловой ритм; другие нарушения ритма;
10) симптомы недостаточности кровообращения;
11) снижение или потеря трудоспособности.
При наличии у больного 7 из 11 критериев диагноз ревмокардита считается достоверным.
Из общепатологических симптомов у значительной части больных отмечаются повышенная потливость и субфебрильная температура по вечерам.
Объективным признаком первичного ревмокардита является ослабление I тона на верхушке сердца, определяемое аускультативно и на ФКГ, а также смещение левой границы относительной тупости сердца за счет увеличения левого желудочка. На 2–3-й неделе заболевания часто возникает непостоянный дующий систолический шум с низким тембром. Шум лучше выслушивается в лежачем положении над областью верхушки сердца и в точке Боткина – Эрба. Различают первичный ревмокардит, отражающий начальные проявления ревматизма, и возвратный, возникающий при рецидивах ревматического процесса, чаще на фоне поражения клапанного аппарата сердца.
При выраженной степени активности ревматического процесса может наблюдаться лейкоцитоз до 10–12 Г/л с нейтрофилезом и сдвигом влево, увеличение СОЭ до 50–60 мм/ч. Важное значение для определения степени выраженности воспалительного и деструктивного процессов имеет уровень белковых фракций, фибриногена, гексоз, нейраминовых или сиаловых кислот, серомукоида, церулоплазмина, С-РБ, содержания некоторых энзимов и их изоэнзимов (ЛДГ, МДГ, КФК и др.). У большинства больных увеличивается титр противострептококковых антител: АСГ, АСК более 1 : 300 и АСЛ-О более 1 : 250, содержание иммуноглобулинов А, G, М. Электрокардиография у 1/3 больных активным ревматизмом выявляет изменения зубца Р в виде зазубренности, двугорбости (снижение или увеличение вольтажа). Для ревмокардита характерно нарушение атриовентрикулярной проводимости I или II степени, реже – III степени.
Фонокардиографически при первичном ревмокардите выявляется снижение амплитуды I и II тонов, иногда – расщепление I тона. У многих больных над областью верхушки сердца или в точке Боткина регистрируется систолический шум.
Клиническая характеристика сердцебиения при эндокринных заболеванияхОщущение сердцебиения является одним из важных симптомов токсического зоба. Зоб токсический (тиреотоксикоз, базедова болезнь) – заболевание всего организма, обусловленное избыточной продукцией гормонов щитовидной железы. Тяжелые отрицательные эмоции – основная причина заболевания. Болезнь может развиться в связи с перенесенными инфекционными заболеваниями, хроническим тонзиллитом, перегреванием и т. д. Иногда выявляется семейный характер заболевания.
Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще у 20–40-летних. Больные предъявляют много жалоб: утомляемость, общая слабость, рассеянность, повышенная раздражительность, сердцебиение, дрожание, потливость, похудение. Наиболее характерными из них являются сердцебиение, уменьшение массы тела при сохраненном или повышенном аппетите и мышечная слабость.
При внешнем осмотре выявляют блеск глаз (симптом Краузе), широкое раскрытие глазных щелей (симптом Дальримпля), редкое мигание (симптом Штелльвага), может быть экзофтальм, отставание верхнего века от радужки при движении глазного яблока сверху вниз (симптом Грефе), слабость конвергенции (симптом Мебиуса), гиперпигментация кожи век (симптом Еллинека).
На фоне тиреотоксикоза может развиться офтальмопатия – экзофтальм с нейродистрофическими и вазомоторными проявлениями. Выпячивание глазного яблока вперед и выход его из орбиты происходит в результате увеличения объема ретробульбарной ткани, что обусловлено лимфоцитарной и жировой инфильтрацией, венозным застоем и увеличением объема глазных мышц за счет их отека. При экзофтальме больные жалуются на боль и давление в глазных яблоках, светобоязнь, ощущение песка в глазах, двоение и слезотечение. В результате паралича глазных мышц возникает ограничение движения глаз вверх и в стороны.
Кожа у больных эластичная, тонкая, теплая, влажная. При тяжелой форме иногда наблюдается пигментация кожи век, гениталий и ануса. Волосы тонкие, ломкие, легко выпадают. Может быть повышенная ломкость ногтей. У больных тиреотоксикозом наблюдаются постоянные нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Тахикардия стойкая, но резко возрастает при волнениях, небольших физических нагрузках. У лиц старше 25 лет может наблюдаться нарушение ритма типа мерцательной аритмии. Тоны сердца усилены, почти постоянно прослушивается систолический шум. Максимальное артериальное давление повышено, минимальное снижено. Граница сердца расширяется влево. На ЭКГ при легкой форме заболевания увеличены зубцы Р и Т, при нарастании тяжести заболевания они уменьшаются. Зубец Т становится двухфазным и отрицательным. Интервал S – T опускается ниже изоэлектрической линии, нередки нарушения внутрипредсердной и предсердно-желудочковой проводимости.
Различают легкую, среднюю и тяжелую формы тиретоксикоза. При легкой форме превалируют неврологические симптомы: повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, частота пульса не превышает 100–110 ударов в минуту, ритм его сохранен, больной трудоспособен, основной обмен – +30–40%, поглощение J131 щитовидной железой – до 40% через 24 ч. При средней тяжести частота пульса до 120 ударов в минуту, ритм его сохранен, хорошо выражены основные симптомы заболевания, основной обмен – +50% и более. Трудоспособность снижена. Тяжелая форма характеризуется нарушением функции внутренних органов, дефицитом массы тела, тахикардией свыше 120 ударов в минуту, нарушением ритма, нередко декомпенсацией сердечной деятельности. Основной обмен – +80% и более. Поглощение J131 щитовидной железой высокое в первые 6 ч, а к 24 ч может снижаться. При этой форме больные нетрудоспособны, должны быть госпитализированы.
Диагноз основывается на клинических проявлениях, высоких показателях основного обмена и высоком поглощении J131 щитовидной железой. В ряде случаев необходимо прибегать к определению тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). В норме Т4 находится в пределах 51–141 нмоль/л, Т3–1,54–3,85 нмоль/л.
Ощущение сердцебиения возникает и у больных с феохромоцитомой. Феохромоцитома – опухоль, исходящая из хромаффинной ткани мозгового слоя надпочечника или имеющая вненадпочечниковую локализацию, продуцирующая большое количество катехоламинов (адреналина, норадреналина). Феохромоцитома как у женщин, так и у мужчин встречается в любом возрасте, но чаще – в 20–40 лет. Наиболее постоянный симптом болезни – гипертензия, которая может быть пароксизмальной или постоянной. Во время криза появляются резкая головная боль, сердцебиение, боли в области сердца и за грудиной, одышка, чувство страха смерти, особенно при первых кризах, может нарушаться зрение, иногда бывают тошнота и рвота. На высоте криза могут наблюдаться гипергликемия, лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, повышение температуры тела, альбуминурия.
В начале заболевания кризы могут быть редкими, непродолжительными (10–20 мин). С увеличением размеров опухоли кризы становятся более продолжительными. Криз могут провоцировать эмоциональное возбуждение, физическая нагрузка, прием пищи, охлаждение или перемена положения тела в постели. Часто он развивается без видимой причины. Во время криза артериальное давление может быть очень высоким, могут произойти кровоизлияния в мозг, в сетчатую оболочку глаза, инфаркт миокарда, отек легких и т. д. После криза выделяется большое количество светлой мочи с низкой относительной плотностью, в течение одного или нескольких часов сохраняются общая слабость, разбитость.
При другой (стабильной) форме заболевания отмечается постоянно высокая гипертония, возможны нарушения функционального состояния почек, изменения глазного дна. Наблюдаются повышенная возбудимость, лабильность настроения, утомляемость, головные боли.
Феохромоцитому при типичных гипертонических кризах можно заподозрить на основании клинических проявлений. Однако необходимо определить содержание адреналина, норадреналина и их метаболита – ванилинминдальной кислоты (ВМК) в суточной моче.
В норме суточное выделение с мочой адреналина составляет 11–76 нмоль, норадреналина – 47–236 нмоль, ВМК – в пределах 15–45 мкмоль. В распознавании феохромоцитомы помогают диагностические пробы с гистамином, вызывающим повышение артериального давления, и с тропафеном, снижающим артериальное давление.
Пробу с гистамином можно проводить при исходном артериальном давлении, не превышающим 150/100 мм рт. ст.
При гипертоническом кризе или стойкой гипертонии (артериальное давление 170/100 мм рт. ст. и выше) больному внутривенно медленно вводят 5 мг фентоламина (регитина) или 0,02 г тропафена. При феохромоцитоме артериальное давление в течение 2–3 мин снижается на 40 мм рт. ст. и больше.
Для определения месторасположения феохромоцитомы проводят рентгенологическое исследование надпочечников путем оксигеносупраренорентгенографии.
